Power, On Diseases of the Eye

ARTICLE X Blépharospasme.

Les états spasmodiques du muscle orbiculaire des paupières se présentent sous des formes très différentes. On rencontre ainsi des contractions de courte durée dans quelques fibres du muscle, qui surviennent sans cause connue, et disparaissent de même. Les malades disent habituellement, dans ces cas, qu'ils sentent quelque chose sauter dans leur paupière, et remarquent que ces contractions surviennent ou aug'mentent à la suite d'émotions ou après un travail fatigant pour les yeux.

D'autres fois, on observe des clignements fréquents des paupières, souvent plus désagréables pour ceux qui les voient que pour ceux qui en sont atteints. Ces clignements ont parfois pour cause première une irritation de la conjonctive, ou une excitation des libres sensitives qui appartiennent aux téguments de l'œil. Ils surviennent aussi à la suite d'efforts accommodatifs inaccoutumés, par exemple, chez les enfants, au début des études. Une recherche exacte de la cause (traitement du catarrhe conjonctival, correction des anomalies de la réfraction), et un bon régime général chez des personnes faibles ou nerveuses, suffisent pour faire disparaître ce blépharospasme.

Généralement, on comprend sous le nom de blépharospasme l'occlusion spasmodique de la fente palpébrale, soit qu'elle apparaisse seulement d'une façon intermittente, ou qu'elle s'établisse d'une manière continue.

Ce blépharospasme survient par différentes causes. Il est dû tantôt à la pénétration d'un corps étranger dans le sac conjonctival ; tantôt il coïncide avec certaines inflammations de la conjonctive et de la cornée [blépharospasme s crofuleux) ; tantôt il n'est qu'un symptôme d'une névrose réflexe de la cinquième paire. Il faut encore citer la présence de vers intestinaux dans le tube digestif, ainsi que l'hystérie, comme cause du blépharospasme.

Quelle qu'en soit d'ailleurs la cause, les contractions forcées des paupières persistent souvent après la guérison de la maladie qui les a provoquées.

BLÉPIIAROSPASME. 689

Souvent le blépharospasme n'est d'abord qu'intermittent ; puis il devient continu et s'étend même à des muscles voisins et éloignés. Cette dernière complication survient surtout dans le blépharospasme dû à une névrose générale. C'est aussi dans ce cas que l'on constate dans les parties innervées par la cinquième paire l'existence d'un point précis où la compression du nerf contre l'os suffît pour faire cesser le blépharospasme.

Pronostic. — Si l'on excepte les cas où le blépharospasme est occasionné par l'hystérie, par un traumatisme, ou par une conjonctivite ou une kératite, la guérison est incertaine, et la contraction prolongée des paupières peut avoir des suites fâcheuses pour l'œil, car on a observé quelques cas d'amaurose, heureusement passagère, chez des enfants. En outre, le moral et la santé générale de ces malades souffrent de l'impossibilité dans laquelle ils se trouvent de se servir de leurs yeux.

7'raitement. — Pour le traitement de cette affection, il importe avant tout d'en déterminer exactement la cause. Autrefois l'examen du sac conjonctival et de l'œil malade obligeait habituellement à avoir recours au chloroforme pour vaincre la résistance du spasme musculaire ; actuellement nous obtenons souvent le même résultat par l'instillation de quelques gouttes de cocaïne. La durée de son effet varie de quelques minutes jusqu'à plusieurs jours (chez les hystériques), et il devient ainsi pour beaucoup de cas un puissant adjuvant du traitement de la cause. L'écartement forcé des paupières et son maintien, à l'aide d'écarteurs à ressort, m'a valu des cures remarquables et rapides chez les hystériques.

Reconnaît-on la présence d'un corps étranger ou une affection de la cornée qui peuvent expliquer le blépharospasme, on dirigera le traitement contre ces causes, et on pratiquera, si nécessaire, l'élargissement de la fente palpébrale par la section du ligament palpébral externe. (Voy. plus loin la description de la cantoplastie.)

Si le blépharospasme persiste, ou s'il est déterminé par une névrose d'une branche de la cinquième paire, il faut examiner si la compression exercée sur le trajet d'un de ces nerfs ne réussit pas à faire cesser ou à modérer les contractions spasmodiques. Le nerf sus-orbitaire est celui qui contribue le plus MEYER, 4® édit. 44

à la sensibilité du muscle orbiculaire, et c'est par lui que nous commençons nos essais de compression ; mais Texpérience a prouvé qu'il ne faut pas s'arrêter là, et tenter également l'effet de la compression sur le sous-orbitaire, la branche temporale du malaire, le nerf dentaire inférieur, etc.

Quand on a ainsi déterminé le point où la compression du nerf agit favorablement sur les contractions, on essaye généralement le massage de cette région et des injections sous-cutanées de morphine, pratiquées à ces mêmes endroits.

Il ne faudra pas oublier que le résultat dépend souvent de ce que la solution doit être portée exactement sur ce point et injectée dans la direction centrifuge du nerf. Des exemples frappants m'ont prouvé que les insuccès doivent être souvent attribués à des erreurs commises à cet égard.

Tantôt les injections de morphine suffisamment répétées produisent une guérison complète : tantôt elles ne sont suivies que d'une amélioration passagère; d'autres fois, enfin, elles ne se montrent efficaces que comme moyens palliatifs et indiquent la nécessité d'autres essais thérapeutiques dirigés sur le point où la compression du nerf et l'injection de la solution calmante ont fait cesser passagèrement, ou du moins ont modéré les contractions spasmodiques. C'est alors que nous sommes autorisés à avoir recours à la névrotomie ou à la neurectomie.

Le choix du nerf à sectionner dépend naturellement de la recherche préalable des points sur lesquels la compression de certaines branches de la cinquième paire réussit à arrêter le blépharospasme. Parmi ces branches nous devons citer, en commençant par les moins fréquentes : le nerf dentaire inférieur \ qu'on sectionne dans la bouche, en dirigeant le névrotome contre la branche montante de l'os maxillaire inférieur; la branche temporale du filet malaire, que l'on atteint dans la fossette temporale même; enfin le nerf sus-orbitaire, dont la section a été pratiquée déjà un très grand nombre de fois, avec des résultats différents, selon la cause qu'il fallait attribuer au blépharospasme ^.

1. Voy. A. de Graefe^ dans le Compte rendu des travaux de la Société médicale de Berlin^ séances du 16 décembre 1863 et du 6 avril 1864.

2. Foy. A. de Graefe^ Observations de section du nerf sus-orbitaire avec remarques sur les résultats obtenus par cette opération. Archiv fur Ophtalmologie, 1857, IV, 2, p. 184.

SYMBLÉPIIARON ET AMvVLOBLÉPHAROX. BLÉPHAROPHIMOSIS. 691

L'exécution exacte de cette opération exig-e l'emploi du chloroforme, surtout pour les enfants. L'opérateur, placé en face du malade ou derrière lui, relève fortement de la main gauche le sourcil, en tendant la peau en haut et en dehors; puis il enfonce le ténotome de dehors en dedans sous la peau, et le fait glisser le long" du bord de l'arcade orbitaire. Arrivé à 25 millimètres environ en dehors de la racine du nez, un peu en dedans de l'union du tiers interne avec les deux tiers externes du rebord orbitaire supérieur, il tourne le tranchant de l'instrument vers l'os et y pratique une incision en pénétrant jusque dans le périoste. Si l'on examine la sensibilité cutanée immédiatement après l'opération, on ne trouve parfois qu'une anesthésie assez imparfaite et très restreinte, même lorsque la section du nerf a été complète ; mais cette anesthésie augmente dans le courant de la journée ou du lendemain qui suit .l'opération.

Il est utile d'appliquer un bandeau compressif serré pour empêcher la formation d'ecchymoses sous-cutanées. Généralement, les malades peuvent quitter leur chambre quelques jours après l'opération. La sensibilité de la peau, détruite par la section du nerf sus-orbitaire, ne revient que très lentement, mais cette anesthésie partielle gêne fort peu les malades.

Si on n'a pu trouver un point où la compression du nerf fait cesser le blépharospasme ou si la névrotomie a été faite sans résultat, il faut essayer le courant constant, soit en applications d'un courant de force moyenne et de courte durée, soit en se servant seulement d'un ou deux éléments que l'on laisse agir pendant plusieurs heures durant le sommeil. Le pôle négatif est appliqué sur les paupières, le pôle positif dans le voisinage de la cinquième vertèbre cervicale. — En cas de disposition hystérique on peut essayer aussi la métallothérapie.

ARTICLE XI Symblépharon et ankyloblépharon. Blépharophimosis.

V Uankylobléphaî'on^ c'est-à-dire l'adhérence des paupières l'une à l'autre par leurs bords libres, peut occuper une étendue plus ou moins grande de la fente palpébrale. On l'observe,

soit comme vice cong-énital, soit à la suite d'une lésion traumatique, surtout des brûlures, soit enfin comme résultat d'une vive inflammation de la muqueuse et du bord ciliaire.

Traitement. — L'opération consiste à séparer l'adhérence avec le bistouri, ou, ce qui vaut mieux, d'un coup de ciseaux. Il est prudent de passer une sonde cannelée derrière la partie où les bords de la paupière sont adhérents.

Les adhérences divisées, toute l'attention de l'opérateur doit se porter sur les moyens d'empêcher la réunion nouvelle des bords palpébraux. Dans ce but, on a proposé un grand nombre de moyens tendant à combattre la difficulté que l'on éprouve à empêcher les adhérences de se reproduire. Ainsi on a cherché à maintenir les paupières écartées, en les fixant, soit au moyen de bandelettes ag-glutinatives, soit à l'aide d'un fil passé à travers la peau de chaque paupière et maintenu sur le front et la joue. On a aussi proposé d'interposer entre les bords palpébraux des corps étrangers, de recouvrir les lèvres de la plaie de couches de coUodion souvent renouvelées, ou enlin la cautérisation d'un des bords seulement avec le nitrate d'argent. Une ressource précieuse et facilement applicable est la suture de la conjonctive palpébrale, disséquée et attirée au dehors, avec la peau de la paupière inférieure [de Aminon). Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, on enlève les sutures devenues inutiles.

Cette réunion de la muqueuse et des lèvres de la plaie cutanée est tout à fait indispensable si l'on a affaire à des brides cicatricielles siégeant vers les angles de l'œil; car, sans cela, les angles de la plaie se réuniraient toujours et raccourciraient la fente palpébrale. Il est donc nécessaire, après avoir incisé la bride cicatricielle, ou après l'avoir excisée si elle est large, de pratiquer la seconde partie de l'opération du blépharophimosis ou une véritable cantoplastie (voy. plus loin la description de ces opérations).

L'ankyloblépharon se complique fréquemment d'adhérences de la paupière au globe, et il est important de connaître l'étendue de cette adhérence, avant d'entreprendre une opération qui serait inutile si la conjonctive palpébrale était adhérente à toute la surface de la cornée. On en juge surtout par la mobilité de l'œil derrière les paupières^ en engageant le malade à

SYMBLÉPHARON ET ANHYLOBLEPHARON. BJ.KPIIAROPHIMOSIS. 693

remuer le g'iobe et à essayer d'ouvrir et de fermer Foeil. On peut encore, dans le même but, passer un stylet dans une ouverture de l'angle interne ou externe, et examiner si l'instrument peut, ou non, se mouvoir librement en haut et en bas, dans l'espace oculo-palpébral.

2° Le symblépharon^ c'est-à-dire l'adhérence entre la conjonctive de la paupière et celle du globe oculaire, peut être partielle ou totale. Dans le premier cas, il s'agit d'une bride plus ou moins large qui unit la conjonctive palpébrale au bulbe et laisse le cul-de-sac libre; dans l'autre forme, celui-ci participe à la réunion anormale.

Lorsque le symblépharon se présente sous la forme d'une couche épaisse, il porte le nom de symblépharon sarcomateux; si la conjonctive est en même temps atrophiée ou détruite, le symblépharon est membraneux ou fibreux. Cet état survient à la suite de brûlures ou d'ulcérations de la conjonctive bulbaire et palpébrale; il accompagne aussi la xérophtalmie.

Le pronostic du symblépharon est d'autant plus grave qu'il est plus étendu, que le cul-de-sac conjonctival y participe davantage, et que le tissu s'est transformé sur une plus grande surface en tissu cicatriciel.

Traitement, — Le symblépharon devient l'objet d'une opération lorsque son étendue et sa position empêchent les mouvements de l'œil ou des paupières, ou dans les cas où il recouvre une partie de la cornée, et occasionne des troubles de la vue. Le procédé opératoire à employer contre le symblépharon, ainsi que le succès de cette opération, dépendent, en grande partie, du siège et de l'étendue de la portion intermédiaire qui réunit la paupière au globe de l'œil. Ainsi, lorsqu'une simple bride est étendue de la paupière à la conjonctive bulbaire, il est facile d'en obtenir la séparation à l'aide d'une ligature dans laquelle on serre étroitement la bride cicatricielle. S'il arrivait que la bride fût plus large, on pourrait réussir à l'aide du même moyen, en employant deux ligatures, dont chacune embrasserait la moitié de la partie membraneuse qui s'étend de la paupière sur le globe de l'œil. Une fois la séparation obtenue, on enlève la partie de la bride qui adhère à la cornée ou à la conjonctive bulbaire, dont on peut réunir la plaie par quel-

ques points de suture. Ce n'est que lorsque cette plaie est complètement cicatrisée qu'il faut enlever la portion de la bride qui adhère à la conjonctive palpébrale.

On a employé un procédé analogue même pour les symblépharons complets. On traverse le fond du symblépharon avec une aiguille-lance, dans la direction de la gouttière palpébrale et aussi profondément que possible. Puis on engage dans la plaie ainsi faite un fil de plomb dont les deux bouts peuvent être recourbés aux angles de la fente palpébrale dont ils émergent. D'autres opérateurs réunissent les bouts du fil et, de temps en temps, serrent le nœud un peu plus fortement (voy.

Fig. 200. — Opération du symblépharon par l'introduction d'un fil de plomb.

fig. 200). On doit laisser le lîl en place jusqu'à ce que son trajet soit cicatrisé, et l'on coupe alors l'adhérence comme nous l'avons décrit plus haut pour le symblépharon incomplet.

Un autre procédé plus rapide, mais peut-être moins sûr, employé contre le symblépharon complet est le suivant, indiqué par Arlt : pendant qu'un aide écarte la paupière du globe oculaire, de façon que la portion intermédiaire soit fortement tendue, l'opérateur passe un fil de soie assez fort à travers la portion du symblépharon qui est la plus proche de la cornée ; il l'attire, la coupe aussi près que possible de la cornée, et dissèque avec un bistouri ou avec des ciseaux la surface bulbaire jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival. Ceci fait et l'écoulement du sang bien arrêté, on munit les extrémités du fil d'une

SYMBLEPHARON ET ANKYLOBLEPHARON . BLEPHAROPHIMOSIS.

aiguille que l'on fait passer, de dedans en dehors, à travers la paupière près de son bord orbitaire. On attire les deux extrémités du 111 au dehors et l'on tient ainsi les adhérences abattues sur la face interne de la paupière, de manière que la face cutisée du lambeau soit en contact avec la plaie conjonctivale.

Fig. 20i. — Opération du symblépharoa (inélhodo d'Arlt).

Cette dernière est réunie par deux ou trois points de suture (voy. fig. 201). Lorsque la plaie conjonctivale est cicatrisée, on peut exciser le lambeau laissé sur la paupière.

Une opération bien ingénieuse du symblépharon est celle de

Fig. 202. — Opération du symblépharon par Fig. 203. — Opération du symblépharon par Teale. A, incision à travers la paupière Teale. — Dissection des lambeaux B et G adhérente. dans la conjonctive.

la transplantation, dont nous faisons suivre la description telle qu'elle a été donnée par l'auteur lui-même, M. Teale:

Après avoir fait une incision à travers la paupière adhérente, dans une ligne correspondant au bord de la cornée (voy. A, fig. 202), on dissèque la paupière du globe jusqu'à ce que ce dernier soit aussi libre dans ses mouvements que s'il n'y

avait jamais eu d'adhérence. Ainsi^ le sommet du symblépharon formé par la peau palpébrale reste adhérent à la cornée.

Ceci fait, on dissèque deux lambeaux de la conjonctive bulbaire, de la forme et de la grandeur des lambeaux B et C, représentés dans la figure 203. On détache pour ces lambeaux la conjonctive seule, sans le tissu sous-conjonctival, et il faut avoir soin de les détacher suffisamment pour pouvoir, sans peine et sans tension, les étendre sur l'ancien emplacement du symblépharon. Les deux lambeaux ainsi préparés sont placés dans leur nouvelle situation de la manière suivante (voy. fîg\ 204) : Le lambeau interne B est étendu sur la face dénudée de la paupière, ayant son sommet réuni à la conjonctive saine, vers l'angle externe de la plaie. Le lambeau externe C doit être attaché sur la surface dénudée du g-lobe de l'œil et avoir son sommet réuni à la conjonctive, près de la base du lambeau interne. Si les lambeaux ainsi attachés présentent une tension exag^érée, il faut y obvier par de petites incisions de la conjonctive près de leur base.

En dernier lieu, on réunit la conjonctive au-dessus des endroits où l'on a pris les lambeaux (D, E, fig-. 204), et l'on applique avantageusement quelques points de suture aux bords de la conjonctive transplantée, pour empêcher leur enroulement. La portion du symblépharon (A) laissée sur la cornée s'atrophie et finit par disparaître.

Fig. 204. — Déplacement du lam- Dans d'autrcs cas, M. Teale ^ probeau de la conjonctive sur la sur- j^ prendre le lambeau conionc-

lace dénudée du symblépharon et ^. ^ '^

application des sutures. tival au-dcssus de la cornéc et de le

faire glisser en bas comme un pont, par-dessus cette membrane, à la place où on a détaché la paupière. Il vaut mieux placer les fils avant de disséquer le lambeau.

Knapp ^ aussi avait taillé dans le même but deux larges lambeaux de la conjonctive près des bords externe et interne de la cornée sans détacher leur base supérieure ; après les avoir