Marseille médical
blépharospasme (voy. p. 689) et enfin, lorsqu'on veut diminuer la pression des paupières sur le globe de l'œil, à cause de la présence de g-ranulations palpébrales (voy. p. 104).
L'opération est exécutée de la manière suivante : On pratique une section de la commissure externe dans toute son épaisseur et dans le prolongement direct de la fente palpébrale. Cette section peut être faite à l'aide d'un bistouri dont on fait glisser la pointe entre le globe de l'œil et la commissure externe. On traverse alors, avec la pointe de l'instrument, toute l'épais-
Fig. 205. — Gantoplastie.
seur des téguments de dedans en dehors et, poussant le bistouri en avant, on divise facilement toute la commissure. On opère plus facilement encore à l'aide de ciseaux droits, dont on introduit une des branches derrière la commissure ; toujours estil que la plaie de la peau doit avoir une étendue de quelques millimètres de plus que celle de la conjonctive.
La section de la commissure ainsi faite, on fait exercer, par un aide, une traction modérée en haut et en bas sur les bords de la plaie, de sorte que la section horizontale est transformée en une section verticale. L'opérateur saisit alors la conjonctive au centre de la section, la traverse d'une aiguille très fine munie d'un fil de soie, ôte la pince, saisit la peau externe éga-
KCARTEMENT ANORMAL DE LA FENTE PALPEBRALE. ()99
lement au centre de la section, la traverse à cet endroit avec l'aiguille et, en fermant la suture, réunit les bords correspondants de la muqueuse et de la peau. On peut appliquer encore deux sutures de la même manière vers les angles de la plaie (voy. fig. 205).
Lorsque l'opération n'a pour but que de diminuer la pression des paupières sur le globe oculaire, les deux dernières sutures sont inutiles. Il est dans ce cas très avantageux de sectionner, après la commissure palpébrale externe, le fascia tarso-orbitaire [Agneio) comme nous l'avons décrit page 89.
ARTICLE XII
Écartement anormal de la fente palpébrale. Tarsoraphie. Blépharoraphie.
La fente palpébrale peut être élargie par la déchirure de Tune ou l'autre des commissures, par la paralysie du muscle orbiculaire [lagophtalmos) ^ par l'exophtalmie qui accompagne la maladie de Basedow, ou par d'autres cas de propulsion réelle ou apparente du globe de l'œil.
En cas de paralysie du muscle orbiculaire (symptôme d'une paralysie faciale), le traitement doit être dirigé d'abord contre la cause de cette paralysie. S'agit-il d'une paralysie rhumatismale, on prescrit des transpirations méthodiques soit par des bains de vapeur, soit par des injections de pilocarpine répétées deux ou trois fois par semaine, et l'on fait prendre le salicylate de soude ou l'iodure de potassium. Ce médicament est encore indispensable lorsqu'on soupçonne une cause syphilitique, et on y ajoute alors des frictions mercurielles. Comme traitement local, on recommande une pommade de vératrine, des injections de strychnine dans la tempe et la faradisation. Si la paralysie est déjà ancienne et si les traitements médicamenteux ont échoué, il faut par une opération protéger la cornée en diminuant l'étendue de l'ouverture palpébrale.
On réduit la fente palpébrale à son étendue normale par une opération désignée sous le nom de tarsoraphie.
Cette opération, indiquée d'abord par Walther et modifiée
MALADIES DKS PAUPIKRES.
par de Graefe ^, doit être exécutée de ia manière suivante ( voY. fîg". 20G) : Après avoir engagé le malade à fermer les paupières, .on saisit ia commissure externe entre les branches d'une pince, ou mieux encore entre le pouce et l'index de la main gauche, de manière à rétrécir la fente palpébrale de la quantité qui semble convenable. On détermine ainsi le point
auquel doit correspondre la nouvelle commissure, et, pour plus de sécurité, on indique sur les deux paupières ce point par un trait à l'encre.
Après avoir introduit une plaque d'ivoire entre les paupières, on enlève du bord libre de chacune d'elles, et près de externe, un
Fig. 206, — Tarsoraphie.
la commissure lambeau ayant en hauteur 1 millimètre et demi, et en longueur 3 à 6 millimètres, selon les circonstances. Les deux plaies doivent se réunir derrière la commissure (au point a), et se terminer en avant perpendiculairement au bord libre des paupières (au point h). Le lambeau enlevé doit renfermer tous les bulbes des cils.
Pour assurer une réunion plus intime, on avive encore, tout en ménageant les cils, le bord ciliaire à partir de l'extrémité interne du lambeau, dans une étendue de 2 à 3 millimètres (de A jusqu'à c). Ceci fait, on réunit les bords de la plaie par une ou deux sutures ; on applique un bandage compressif. On enlève les sutures le deuxième ou le troisième jour, et l'on continue l'occlusion des paupières jusqu'à la cicatrisation complète. L'effet, d'abord excessif, arrive bientôt au degré voulu.
Pour éviter le tiraillement disgracieux de la nouvelle commissure qui se produit lorsque l'œil se dirige en haut, M. de Grsiefe a aussi proposé de prolonger l'incision supérieure de 3 à 6 millimètres vers la tempe, tout en l'inclinant légèrement en bas ; puis il excise de la paupière supérieure un lambeau cutané triangulaire ayant pour base le prolongement de l'incision supérieure.
Lorsqu'une protrusion du globe oculaire a produit un élargis-
- \. Archiv fiir Ophtalmologie, 1857, III, 1. p. 249, et 1858, IV, î, p. 201,
DiSTICIIlASlS ET THICHÎASÎS. 701
sèment excessif de la fente palpébrale, ainsi que dans certains cas d'ectropion (voy. plus loin), il peut devenir nécessaire pour protéger la cornée de réunir pendant quelque temps les bords palpébraux dans toute ou presque toute leur étendue [hlépharoraphie de Mirault). Dans ce but, on avive le long des paupières supérieure et inférieure tout le bord intramarginal en ménageant soigneusement le bord ciliaire ainsi que les cils et les points lacrymaux. Cela fait, on réunit les paupières par six ou huit sutures qui doivent traverser le bord palpébral dans toute son épaisseur pour ne pas couper trop tôt.
Les opérations si ingénieuses à' Adolphe Weher contre le relâchement du bord palpébral seront décrites plus loin au chapitre des Maladies des voies lacrymales.
ARTICLE XIII Distichiasis et trichiasis.
Ces affections sont caractérisées par l'irrégularité de l'implantation et de la direction des cils. Dans le trichiasis, les cils sont renversés vers le globe de l'œil, le bord libre de la paupière conservant la position normale. Le distichiasis consiste dans l'existence d'une double rangée de cils ; la rangée extérieure se trouve à sa place habituelle, l'autre près du globe oculaire. Tantôt ces anomalies n'existent que sur une partie restreinte d'une paupière, tantôt sur toute une paupière, sur les deux et même sur les quatre. Les cils déviés sont quelquefois en très petit nombre, et ils sont si pâles et si fins qu'ils échappent facilement à l'examen.
Ces anomalies occasionnent une irritation continuelle de la conjonctive oculaire et peuvent devenir la source de kératites graves, de pannus, et d'une perte complète de la vision de l'œil .
La cause la plus fréquente de ces affections doit être recherchée dans des blépharites anciennes. Parfois aussi le cartilage tarse, devenu plus concave par une rétraction cicatricielle provoquée habituellement par des granulations, tire le bord palpébral en dedans vers le globe oculaire.
Le traitement a pour but : ou 1° d'arracher les cils déviés ; ou 2° d'enlever le bord des paupières qui porte les cils ou la
racine de ces derniers ; ou 3° de déplacer seulement le bord palpébral, de façon à donner aux cils une direction plus favorable.
1^ Pour arracher les cils, on se sert d'une pince particulière (sans dents et avec des extrémités larges), avec laquelle on saisit, après avoir lég'èrement retourné la paupière avec la main g-auche, chaque cil à sa racine, en exerçant sur lui une traction lente et pro^a^essive. Lorsqu'il faut opérer sur les deux paupières, il vaut mieux commencer par la supérieure. Je fait suivre habituellement cette épilation d'une cautérisation avec le nitrate d'argent, qui me paraît retarder la reproduction des cils.
On a essayé de remplacer Tépilation en faisant sur le bord des paupières une onction avec le sulfure hydraté de calcium [d^ Argentan^ Diival) ^, après avoir garanti Tœil du contact de ce médicament au moyen de la plaque d'ivoire. Quelques minutes après, il faut laver les paupières à grande eau. Le docteur Williams ^ a proposé, pour la destruction des follicules pileux, d'enfoncer, à l'endroit où l'on a arraché le cil, la pointe d'une aiguille trempée dans la potasse caustique liquéfiée ; on obtient ce résultat plus commodément avec le galvanocautère.
2*^ Les opérations qui ont pour but d'enlever le champ d'implantation des cils consistent dans l'ablation de cette partie du bord palpébral qui porte les cils, pratiquée de façon à conserver toute sa longueur à la paupière.
Le procédé de Flarer ^ divise, par une incision dans la portion intramarginale, le bord palpébral en deux portions (voy. fîg. 207}, dont la partie antérieure doit renfermer tous les bulbes ciliaires. Une seconde incision allant de la surface externe de la paupière jusque sur le cartilage tarse sert à circonscrire la portion externe du bord palpébral avec les cils et follicules pileux. Lorsque la commissure externe n'a pas de cils déviés, cette incision doit être pratiquée de la manière indiquée sur la figure 208, par la ligne ponctuée a.
Lorsqu'il y a, au contraire, des cils déviés jusque dans la commissure externe, il faut d'abord diviser celle-ci par une
