Archiv fur Ophtalmologie, 1864, X, 2, p
Fig. 228. — Opération de rectropion (procédé de de Graefe).
cédé suivant : Après avoir soigneusement nettoyé la paupière renversée, on tâche de découvrir le point d'implantation des cils et Ton pratique une incision horizontale derrière ces points,
c'est-à-dire dans la partie de la paupière qui constitue le bord intramarg-inal. Cette incision doit aller du point lacrymal inférieur jusqu'à la commissure externe (voy.
fig\ 228, c/, e) ; des extrémités de cette incision on fait descendre deux sections verticales (c?, b et e, f) de 1 centimètre et demi à 2 centimètres de longueur.
Le lambeau quadrangulaire que l'on obtient ainsi est dégagé dans toute son étendue et, au besoin, au delà des extrémités inférieures des sections verticales, lorsque la rétraction cutanée est notable.
On saisit alors ce lambeau par son bord supérieur, au moyen de deux pinces larges, pour l'attirer fortement en haut, et l'on fait dans cette position la réunion des sections verticales, en commençant les sutures par en bas. Les extrémités du lambeau dépassent maintenant de beaucoup les angles de la paupière et doivent être raccourcies autant que cela est nécessaire. De Graefe conseille de pratiquer ce raccourcissement au moyen de deux sections A, A, qui se réunissent à l'angle obtus c, et de fixer cet angle dans le point occupé précédemment par l'angle interne du lambeau. Plus le point c se trouve placé près du bord palpébral, plus la section raccourcit le bord et moins elle relève le lambeau.
Lorsque l'ectropion résulte d'une cicatrice adhérente à l'os, on peut se servir de différents procédés. Il suffît quelquefois de détacher la cicatrice de l'os par la méthode sous-cutanée et de mobiliser ainsi toute la paupière; quand cette dernière est remise dans sa position normale, on peut l'y maintenir facilement par la suture des paupières (voy. Blépharoraphie de Mirault, p. 701).
Lorsque la cicatrice est large, on emploie avantageusement /e procédé de de Ammon^ qui propose d'opérer de la manière sui-
EGTROPION.
vante : Il circonscrit par une incision la cicatrice de la peau qu'il laisse adhérente à l'os (voyez fig". 229) ; puis il détache les tég-uments voisins, tout autour de l'incision, de manière à
Fig. 229 et 230. — Opération de l'ectropion cicatriciel (procédé de de Ammoji),
mettre la paupière en liberté, et à permettre au malade de fermer l'œil. Il rapproche ensuite les lèvres de la plaie par-dessus l'ancienne cicatrice préalablement avivée (voy. fig". 230).
Dieffenhach * entourait les cicatrices de ce genre d'une
Fig. 231. — Opération de l'ectropion cicatriciel (procédé de Dieffenhach).
incision triangulaire ayant sa base tournée vers le bord palpébral et les extirpait en totalité (voy. fig. 231) ; ensuite, il prolon-
1. Voy. Zeis, Ilandbuch der pLisiischen Chîrurcfie, etc., p. 378. Berlin,
geait des deux côtés l'incision horizontale qui représente la base du triangle. Il dégageait alors la peau tout autour de la section pour en faciliter le glissement, et après avoir placé la
Fjg. 232. — Opération de Dieffenbach. Réunion des lèvres de la plaie.
paupière dans la position normale, il appliquait les sutures, comme l'indique la figure 232.
Procédé de A. Giiérin. — Une incision est pratiquée en forme de V ouvert du côté opposé au bord renversé de la paupière ; deux incisions partant de l'extrémité inférieure des premières sont faites dans la direction des bords palpébraux. On dissèque ensuite les deux lambeaux triangulaires qui résultent des incisions, et l'on peut les relever de façon que leurs bords représentant les incisions primitives du V renversé se confondent. On unit entre eux les lambeaux par la suture à points séparés, de façon que leur point le plus inférieur soit au-dessus du sommet du triangle, qui reste à la place qu'il avait avant l'opération.
Lorsque les téguments externes de la paupière renversée sont changés dans toute leur épaisseur en un tissu cicatriciel, de sorte que la rétraction est très intense et le glissement de la peau qui entoure la cicatrice très difficile, les procédés décrits jusqu'ici sont souvent insuffisants. Il faut alors avoir recours aux suivants :
Procédé de Friche *. — On entoure la cicatrice de deux in-
l.Die Dildnngiieiier Augenlieder(Blepharoplasiik), von J. G. G. Fricke,
Ilamburg, 1829.
ECTROPION,
cisions semi-elliptiques et on l'excise (voy. fig". 233). Dans le cas d'une cicatrice étroite, on pratique une simple incision parallèle au bord libre de la paupière ; puis on coupe les brides cicatricielles, on dissèque la peau avec beaucoup de soin jusqu'au bord ciliaire de la paupière, et l'on arrive ainsi à la rendre aussi mobile que possible. Ceci fait, on remet la paupière dans sa position normale, en exerçant une traction continue dans la direction de la fente palpëbrale, et en détachant soigneusement toutes les adhérences qui paraissent s'opposer à la réduction complète de la paupière.
Il s'établit ainsi une ouverture considérable dans les téguments externes, d'une larg-eur variable et qu'on essaye de com-
Fig. 233. — Procédé de Fricke.
bler par un lambeau cutané pris dans le voisinage. Pour la paupière supérieure, c'est généralement sur la tempe qu'on va le chercher, et sur la joue pour la paupière inférieure. Gomme dans la figure 233, on dessine un lambeau ayant la même forme que l'ouverture qu'il doit combler, tout en lui donnant quelques millimètres de plus en longueur et en largeur, en prévision de la rétraction ultérieure. Ce lambeau, préalablement mesuré et tracé, est disséqué des parties sous-jacentes avec le plus de tissu cellulaire possible, et de manière qu'il reste en rapport avec la région de son origine par un très large pédicule. On adapte alors ce lambeau à la plaie palpébrale et on l'y fixe par des sutures ordinaires.
Pour éviter des répétitions, je voudrais déjà dire ici que,
d'après mon expérience, la greffe de lambeaux cutanés non pédicules pris au bras et de la grandeur nécessaire pour les opérations sur les paupières, remplace de la façon la plus heureuse la transplantation de lambeaux pris dans le voisinage. J'en donnerai les détails dans le chapitre de la hlépharoplastie.
Procédé de Dieffenhach. — Pour la paupière inférieure, DieffenbachàonuRit à la plaie palpébrale qui résulte de la dissection d'une rétraction cutanée ou de l'excision d'une cicatrice la forme d'un triangle ayant sa base tournée en haut (voyezfig. 234, a, A, c). Cet espace triangulaire est alors comblé par un lambeau qu'on obtient par deux incisions, dont l'une est le prolongement direct de l'incision horizontale qui forme la base du triangle et dont l'autre est parallèle au bord externe de ce dernier (voy. fig. 234, bd et de).
Fig. 234. — Blépharoplastie (procédé de Dieffenbach).
La longueur de la ligne bd doit dépasser de quelques millimètres celle de la base du triangle. L'écoulement du sang arrêté, on fait glisser le lambeau détaché sur l'ouverture qu'il est destiné à combler, et on l'y adapte soigneusement, à l'aide de simples sutures (voy. fig. 235). Les lèvres de la plaie de la joue où le lambeau a été pris peuvent être rapprochées, autant que possi-
ECTROl'ION.
ble, par des sutures, le reste doit se cicatriser par granulation. Pour les soins à donner pendant le traitement consécutif, nous renvoyons au chapitre de la blépharoplastie.
Un excellent moyen pour s'opposer à la rétraction du tissu cicatriciel, qui fait échouer souvent les opérations de blépharoplastie les mieux combinées, consiste dans V occlusion tempo-
Fig. 235. — Procédo do Dieffenbach. Réunion des lèvres de la plaie.
raire des paupières d'après le procédé de Mirault. Dans ce but, on enlève des deux paupières la lèvre interne du bord palpébral, en ménageant soigneusement l'implantation des cils et le point lacrymal. Puis on réunit les surfaces avivées par quatre ou cinq points de suture qui doivent traverser la paupière dans toute son épaisseur. Cette hlépharoraphie termine toutes les opérations d'ectropion.
Procédé de Denonvilliers^ . — Il commence par disséquer les cicatrices et adhérences de façon que le bord palpébral puisse être remis en place. Puis il pratique l'avivement et la suture des bords palpébraux. Ayant ainsi reconnu exactement la perte de substance à combler, l'opérateur trace le lambeau dans la région malaire et le dissèque de la pointe à la base. Quand on arrive à la base, on écarte les incisions pour confondre, si cela est possible, le bord de la plaie avec le bord voisin du lambeau. Le
1. De VEctropion, thèse de concours, par Cruveilhier. Paris, 1.S66.
premier point de suture est mis au sommet du lambeau; on
Fi
g. 236. — Avant l'opération. — Celte figure représente l'ectropion de la paupière inférieure et les fongosités qui s'élevaient de la surface de l'os de la pommette, a, paupière inférieure renversée en dehors et maintenue en cet état par la cicatrice vicieuse; 6, commissure externe entraînée en bas et en dehors à près d'un demi-centimètre au-dessous de la commissure interne ; c, cul-de-sac conjonctival renversé, exposé au contact de l'air et hérissé de fongosités rouges et saignantes; d, fongosités s'élevant de la surface de l'os de la pommette. — Là existe une dépression profonde au fond de laquelle on rencontre l'os découvert ; tout autour de cette ouverture les téguments sont amincis et frangés par l'ulcération.
Fig. 237. — Après le premier temps de l'opération. — aa' , double incision libératrice dont le but est de détacher et de libérer de toute adhérence à l'os, non seulement la paupière inférieure, mais aussi la commissure externe, et par suite, la paupière supérieure; bb\ les deux paupières, dont le bord libre a été avivé, sont suturées (blépharoraphie) ; cc\ est l'espace laissé à découvert par le détachement de la commissure et des paupières ; c", représente la surface de l'os ruginé et aplani ; dd\ le lambeau supérieur simplement tracé mais non encore disséqué ; ee', sera le lambeau inférieur.
s'adresse ensuite au bord le plus éloigné de la paupière, puis au plus rapproché (méthode parpiro/eme/?i).
BLEPHAROPLASTIE .
Procédé de Richet. — Il commence par libérer la paupière pour la remonter à son niveau normal; puis il pratique l'occlusion des paupières. Enfin, il trace deux lambeaux, l'un pour fixer
Fig. 238. — Après l'opération. — aa'a'' , les trois fils qui réunissent les deux paupières sont ramenés et maintenus sur le front; dd' , le lambeau supérieur dd' de la figure 237 a été disséqué de son sommet à sa base et ramené sous la paupière inférieure* qu'il est destiné à soutenir : ee\ le lambeau inférieur ee' de la figure 237, également disséqué, a été remonté et suturé. Il occupe la surface restée libre par le déplacement du lambeau supérieur.
et maintenir la paupière, l'autre dont la configuration est inverse de celle du précédent, afin que sa rétraction neutralise celle du premier lambeau (voy. fig. 236, 237, 238 avec légendes).
ARTICLE XVI
Blépharoplastie,
La destruction des paupières, soit par la gangrène, comme après la pustule maligne et les brûlures, soit à la suite d'un lupus ou d'un épithélioma, soit enfin après l'extirpation des tumeurs dans cette région, exige des opérations plastiques pour combler la perte de substance ou même pour remplacer entièrement la paupière perdue.
Comme je l'ai dit plus haut, je pratique exclusivement la
greffe du lambeau non pédicule pris dans la peau du bras que j'ai transplanté jusqu'à la grandeur de 10 centimètres et audessus avec plein succès (voy. Bulletin de la Société de chirurgie de Paris^ 27 juillet 1881). Cette méthode permet d'opérer même lorsque toute la peau qui entoure les paupières est tellement altérée qu'elle n'aurait pu servir pour y prendre un lambeau pédicule ; en second lieu, on évite les cicatrices du front et de la face ; enfin, si la greffe ne réussit pas, elle peut être renouvelée sans inconvénient, tandis qu'un insuccès de la blépharoplastie par transplantation d'un lambeau cutané du voisinage aggrave sensiblement la situation et permet rarement d'en renouveler la tentative.
Pour réussir, il est de la plus haute importance de conserver la plus grande partie possible de l'ancienne paupière, principalement de son bord libre, et de ménager la muqueuse complètement si cela se peut. En second lieu, il faut que la partie conservée des téguments de la paupière soit libérée jusqu'au bord de la paupière des parties sous-jacentes si complètement que les paupières puissent être facilement réunies et maintenues ainsi par une blépharoraphie. Je taille le lambeau dans la peau fine de la face interne de l'avant-bras du malade ou d'une autre personne (ce que je préfère lorsque j'opère des enfants), et d'une grandeur qui dépasse au moins de la moitié celle de la perte de substance dans la paupière. Aussitôt détaché, je le renverse sur une assiette chaude et enlève soigneusement toutes les particules de graisse ou tissu cellulaire de sorte qu'il devient aussi mince que la peau de gants la plus fine. Je l'adapte alors convenablement dans la perte de substance de la paupière, où je rattache avec un nombre suffisant de points de suture. Il n'y a pas de mal si le lambeau est plissé, tandis que toute tension du lambeau ou des parties voisines peut devenir une cause d'insuccès. Gomme pansement, j'emploie du lint borate enduit du côté du lambeau d'une couche épaisse d'une pommade de vaseline et borax, de la ouate hydrophile et une bande de flanelle qui comprime modérément. Le premier pansement reste en place quatre ou cinq jours. En l'ôtant j'introduis une large spatule entre le lint et le lambeau pour retenir celui-ci en place. J'enlève à peu près la moitié des sutures et, après avoir laissé le second pansement deux ou trois jours, ce qui en reste. L'épiderme du lambeau transplanté se soulève habituellement et peut
BLÉPHAROPLASTIE. 735
être coupé. Le lambeau tout entier se rétracte beaucoup avec le temps et, je le répète, doit être beaucoup plus g-rancl que la perte de substance à combler.
On a aussi comblé les pertes de substance par de petits lambeaux épidermiques de quelques millimètres pris à la surface de la cuisse ou du bras et disposés sur la plaie sous forme d'îlots disséminés [Reverdin] ; ou par des lanières dermo-épidermiques ayant 10 à 15 centimètres de long- sur 1 à 2 de large (Ollier)^ excisées au rasoir aussi superficiellement que possible et appliquées sur la surface cruentée, après avoir raclé tous les bourgeons charnus qui peuvent s'y trouver et assuré l'hémostase ( Thiersch). Eversbusch se sert pour le même procédé de lambeaux épidermoïdaux mesurant 2 à 3 centimètres de long- sur 1 de large, pris à l'aide d'un micro tome. D'autres ont eu l'idée de transplanter même de la peau d'animaux.
Enfin, M. Paul Bei^ger a repris avec succès la méthode italienne (de Tagliacozzi), qui consiste à emprunter le lambeau au bras sans en détacher le pédicule, de façon à exiger du malade une immobilité absolue dans le rapprochement forcé du bras à la tête pendant au moins une quinzaine.
D'après les résultats que j'ai obtenus, je ne doute pas que la méthode, dite indienne, qui a été appliquée aux paupières d'abord par Lefort (1870 et 1872), puis par Wolfe (1874), se répandra de plus en plus et remplacera entièrement la blépharoplastie employée jusqu'ici. Celle-ci consiste à transplanter dans la plaie à couvrir un lambeau pris dans le voisinage immédiat auquel il reste uni par sa base. Nous allons décrire les principaux procédés imaginés dans ce but. Ici aussi la grandeur du lambeau à transplanter doit dépasser celle de l'ouverture dans laquelle il doit être placé : d'abord en prévision de la rétraction qui survient une fois le lambeau détaché, et puis pour qu'il puisse être adapté aux bords de l'ouverture sans ëlTorts et sans tension.
Il faut prendre soin également que la peau voisine, après la coaptation, ne soit pas trop tendue et, au besoin, il faut la dégager par des incisions superficielles pratiquées vers la base du lambeau, et en enlevant de bonne heure les sutures qui paraissent occasionner la tension.
La base du lambeau doit toujours être assez large pour assurer la vitalité de la peau transplantée. Cette vitalité est en outre
favorisée par la bonne adaptation de la surface saig-nante du lambeau aux surfaces sous-jacentes. Sous ce rapport, le pansement des parties opérées joue un rôle important. Le bandage doit être fait de manière à assurer le contact intime de toutes ces parties, tout en évitant une pression trop forte du lambeau contre l'os sous-jacent. Les chances de succès sont d'autant plus grandes que le lambeau transplanté est plus près d'une région de peau saine et dépourvue de toute altération inflammatoire ou cicatricielle.
Parmi les opérations qui doivent être rapportées ici, nous avons déjà décrit, à l'occasion de l'ectropion, celles indiquées par Fricke et Dieffenhach (voy. p. 730). Le procédé de ce dernier, qui consiste dans la transplantation immédiate d'un lambeau triangulaire pris dans le voisinage de la plaie à couvrir, a Tinconvénient de laisser tout près de l'ancienne paupière une plaie dont la cicatrisation doit être abandonnée à elle-même. Cette cicatrisation s'opère presque toujours de manière à attirer les parties voisines, et il est facile de comprendre que la nouvelle paupière sera plus sujette à suivre ces tractions.
On évite en grande partie cet inconvénient en employant le procédé si ingénieux de M. 7?arow;^, qui s'exécute de la manière suivante :
On commence, comme dans l'opération de Dieffenbach, par donner à l'ouverture de la plaie palpébrale une forme triangulaire (fig. 239, abc). Après quoi on prolonge l'incision horizontale en ligne droite vers la tempe, et on la donne pour base à un autre triangle ac/e, dont le sommet est dirigé en haut. La longueur de l'incision qui sert de base au triangle circonscrit dans la région temporale doit être égale à celle du lambeau triangulaire de la paupière ; les incisions verticales peuvent être plus courtes. Pour la paupière supérieure, le sommet du triangle latéral doit être dirigé en bas.
Le lambeau temporal B étant excisé, on saisit la peau près du point a, et on la dissèque dans une étendue assez grande pour mobiliser complètement le lambeau cutané acd. Ensuite, on l'attire en dedans, de sorte que son angle a se place en b et que le bord du lambeau ad forme le bord libre de la paupière infé-
1. Beschrelhung einer neuen Transplmitaiionsmeihode. Berlin, 1856.
BLEPHAROPLASTIE.
rieure. On dégage également la peau près de l'incision ec/, et l'on réunit par la suture le bord ca avec cA, et de avec ae, de sorte
Fig. 239. — Blépharoplastie (procédé de Burow).
que les pertes de substance produites sont habilement dissimulées (voy. ï\^. 240).
Fig. 240. — Procédé de Burow. Réunion des lèvres de la plaie.
Les procédés de Fricke, de DiefFenbach et de Burow peuvent être employés pour combler une perte de substance au milieu des paupières, et même pour restaurer une paupière tout en- MEYER, 4^ édit, 47
tière. Dans ce dernier but, Blasius^ et Hasner cVArtha^ ont aussi indiqué des procédés qui permettent de refaire la paupière inférieure par des lambeaux pris dans la peau du front ou du
Fis:. 241. — Blépliapoplastie (procédé de Blasias). Le lambeau est pris dans le front au-dessus du nez.
nez. Les figures 2 il et 242, 243 et 244, 245 et 246 indiquent ces opérations suffisamment, sans qu'une description plus détaillée soit nécessaire.
M. Knapp ^ s'est servi d'un procédé bien ingénieux qui lui
Fig. 242. — Procédé de Blasius. Réunion des lèvres de la plaie.
avait été suggéré par un de ses élèves, le docteur Fr. Pagenslecher^ de Heidelberg, pour restaurer en partie la paupière inférieure, d'où il avait extirpé une tumeur cancroïde(voy. fig. 247) .
