EXPLORATION DES PARTIES EXTERNES

1° 11 faut d'abord examiner l'œil sans y porter la main. Rien de plus habituel que de voir les élèves que nous engageons à examiner un malade, approcher leurs mains des paupières pour les ouvrir. Non seulement cette manière d'agir effraye presque toujours le malade, mais elle provoque aussi, surtout dans le cas d'inflammation, l'afflux du sang, le larmoiement, etc., et peut aisément fausser notre jugement sur l'état réel des parties malades.

Le malade étant assis de façon que les parties à examiner soient convenablement éclairées, on passe successivement en revue les sourcils et les bords de l'orbite, les paupières et la région du sac lacrymal. Si l'on constate pendant cette inspection une irrégularité quelconque, on compare cet état avec ce-

DE L EXPLORATION DE L OEIL

lui des mêmes parties de l'autre œil ; et l'on complète l'examen en promenant convenablement les doig-ts sur cette région.

2° En eng-ag-eant le malade à ouvrir les paupières^ on se rend compte de la facilité plus ou moins grande avec laquelle les bords palpébraux peuvent être éloig-nés l'un de l'autre, de la présence, de la qualité et de la quantité du liquide conjonctival et lacrymal qui peut se trouver entre la surface du g-lobe oculaire et les bords ciliaires des paupières. Si nous y constatons une quantité de sécrétions lacrymales plus que normale, il est utile d'exercer, à l'aide du bout du doigt, une pression dirig-ée en arrière et en dedans sur la paroi antérieure du sac lacrymal, pour examiner si cette pression détermine un reflux de larmes par les points lacrymaux.

Notre examen ne doit pas nég-lig'er les bords libres des paupières. Pour les inspecter convenablement, il faut écarter légèrement les paupières du globe oculaire. On s'y prend le mieux en appliquant la main à plat sur la tempe et en relevant le bord de la paupière supérieure à l'aide du pouce, tandis que l'on attire la paupière inférieure légèrement en bas et en dehors avec l'index et le médius de l'autre main. Les doigts ainsi appliqués doivent éviter toute pression sur le globe de l'œil. On s'y prend de la même façon lorsqu'on veut écarter les paupières pour inspecter la face antérieure du globe oculaire, avec cette précaution que pour ne pas distendre outre mesure les commissures, la paupière supérieure doit être moins soulevée quand l'inférieure est très abaissée, et réciproquement. On examine ainsi la position des points lacrymaux, l'état des bords palpébraux, l'implantation et la direction des cils, et l'on recherche attentivement la présence de ces pseudo-cils fins et pâles, qui, tournés vers la surface du globe de l'œil, le touchent aussitôt que les paupières retournent dans leur position habituelle.

Lorsqu'on se propose d'examiner la face interne de la paupière inférieure y on Téloigne du globe en abaissant la peau de la paupière, et pour mettre le sinus ou cul-de-sac palpébral inférieur bien à découvert, le malade doit tourner le globe en haut pendant que l'on exerce avec le pouce de l'autre main une légère pression sur le globe de l'œil même ; à travers la paupière supérieure abaissée.

Pour explorer la face interne de la paupière supérieure^ il faut renverser cette dernière de la façon suivante : on saisit.

après avoir engagé le malade à regarder en bas, entre le pouce et l'index de la main gauche, les cils et le bord palpébral vers le milieu. Lorsqu'on a solidement saisi la paupière de cette façon, on l'attire en bas en même temps qu'on l'éloigné du globe ; puis on applique l'extrémité d'un doigt de la main libre ou l'extrémité d'un gros stylet sur la surface externe de la paupière, un peu au-dessus du bord supérieur du cartilage tarse; enfin on opère le renversement de la paupière en déprimant le bord du cartilage, en même temps que l'on tire le bord palpébral en avant et en haut. Le renversement ainsi obtenu, si Ton ne veut pas voir retourner la paupière immédiatement dans sa position normale, il faut engager le malade à regarder toujours en bas, appliquer le bord de la paupière renversée contre le bord orbitaire supérieur, et exercer à travers la paupière inférieure une légère pression sur le globe oculaire. On voit alors les plis du sinus conjonctival se développer et s'écarter.

En retournant les paupières, il est facile de s'assurer de l'état de la conjonctive palpébrale, des glandules de Meibomius et de la présence de corps étrangers qui se fixent fréquemment à la face interne de la paupière supérieure.

Enfin, lorsque les paupières ont repris leur position normale, on examine la caroncule lacrymale et le repli semi-lunaire ç{ui se trouve entre celle-ci et le blanc de Fœil, en engageant le malade à diriger son œil vers la tempe, direction qui facilite cet examen.

3° Le globe de Vœil doit être examiné et comparé avec l'autre œil au sujet de sa position dans la cavité orbitaire, de sa direction, de sa mobilité, de sa proéminence et de sa consistance (tension). Pour bien apprécier cette dernière, il faut engager le malade à regarder en haut, appliquer l'index de la main gauche à travers la paupière inférieure sur la sclérotique vers l'angle de l'œil, afin de fixer le globe dans cette position et appuyer l'index de l'autre main sur le côté opposé de la sclérotique.

Cet examen doit être pratiqué successivement aux deux yeux, pour comparer leur tension. Si l'on veut examiner de la même façon, à travers la paupière supérieure, la tension sur la partie supérieure de la sclérotique et dans la région équatoriale supérieure, il faut faire attention, en comparant la tension des deux yeux, à ce qu'ils se trouvent exactement dans la même position, le regard dirigé en bas.

Enfin, en engageant le malade à tourner l'œil fortement en

DE l'exploration DE l'œIL.

dedans et en écartant les paupières vers l'angle externe, on juge facilement la courbure de la sclérotique vers l'équateur du globe, et par cela même la longueur de son axe antéro-postérieur.

4° Pour explorer la partie antérieure du globe de l'œil, il faut le découvrir en écartant les paupières. Nous avons décrit plus haut la manière dont il faut s'y prendre pour incommoder le malade le moins possible. Cependant les difficultés de cet examen sont souvent assez grandes lorsque les paupières sont tuméfiées, et surtout chez les enfants qui contractent les orbiculaires de façon que les paupières se renversent ; nous arrivons ainsi à voir la muqueuse palpébrale, mais le globe oculaire en est entièrement couvert.

Pour des yeux très sensibles, quelques gouttes de cocaïne appliquées sur la muqueuse rendent dans ces occasions les plus

Fig. 1. — Écarteurs des paupières en écaille.

grands services, en faisant disparaître la sensibilité locale, et permettent d'ouvrir les paupières sans causer de souffrance. Cependant, chez les petits enfants, lorsque le médecin juge l'inspection du globe de l'œil nécessaire, il ne faut pas tarder à vaincre toutes les difficultés de cet examen, en y procédant avec de grands ménagements et pourtant avec beaucoup de fermeté; car l'ennui que le malade éprouve de cet examen ne dure que quelques instants, tandis que l'omission de cet examen peut avoir les conséquences les plus funestes. Dans ces cas difficiles, le médecin doit s'asseoir sur une chaise, ayant une serviette sur les genoux. Sur une autre chaise, en face de lui et un peu à sa gauche, se place l'aide, qui tient l'enfant de manière que sa tête repose entre les genoux du chirurgien, qui peut ainsi le maintenir solidement. Tandis que l'aide tient les membres de l'enfant, le médecin écarte les paupières avec les doigts, comme nous l'avons dit plus haut, et maintient l'œil ouvert en appliquant les bords palpébraux contre l'orbite avec l'index et le pouce. Lorsque le renversement des paupières se produit et cache

b CONSIDERATIONS GENERALES SUR LE DIAGNOSTIC.

l'œil, on se sert avec avantage d'écarteurs de petites dimensions en métal, ou mieux en écaille (Voy. fig. 1, modèle de Mathieu).

Dans l'inspection de la surface sclérale de Toeil, il importe de fixer d'abord son attention sur l'état de la conjonctive qui la recouvre, sur la présence ou l'absence de rougeur, sa vascularisation, son adhérence à la sclérotique dont elle est séparée par un tissu cellulaire qui peut devenir le siège d'une extravasation de sang ou d'une accumulation de sérosité. A travers la demi-transparence de la conjonctive, on observe facilement les altérations dans la coloration de la sclérotique^ ainsi que l'ectasie partielle ou générale de cette membrane. Les parties de la conjonctive et de la sclérotique qui entourent directement la circonférence de la cornée, ainsi que le limbe conjonctival^ demandent un examen particulier au sujet de leur vascularité, de la présence d'exsudations partielles ou d'épaississement de la conjonctive.

5° Pour bien examiner la cornée^ il faut placer le malade de manière que la lumière arrive obliquement, du côté temporal, sur l'œil à explorer. On évite ainsi le miroitement qui se produit à la surface de la cornée, et Ton y recherche les altérations de son aspect brillant, poli, de sa transparence, de sa courbure, de sa sensibilité. — - On juge le mieux du degré de sensibilité de la cornée en touchant légèrement la moitié inférieure de cette membrane avec l'extrémité de l'index ou d'un bout de papier mou enroulé, tandis que le malade regarde en haut, et en évitant d'effleurer les cils de la paupière inférieure que l'on fait bien d'abaisser un peu. Lorsque le malade ne cherche pas à se dérober à cette expérience, en reculant la tête ou en refermant les paupières, on peut être sûr d'une diminution de l'excessive sensibilité dont jouit la cornée, symptôme précieux pour le diagnostic de certains états morbides.

Pour s'assurer du degré de courbure de la cornée, il est bon de l'examiner de profil en faisant la comparaison avec l'autre œil. Mais dans les degrés faibles d'anomalie de courbure, on ne peut prétendre obtenir ainsi un résultat incontestable. 11 vaut mieux alors s'attacher à l'observation des reflets cornéens, en examinant attentivemeift la grandeur de l'image que forme un objet quelconque, les barreaux d'une fenêtre par exemple, sur l'œil droit et sur l'œil gauche, ainsi que sur les diiTérentes parties delà cornée, en variant la direction du regard. Les dimensions des reflets formés par un même objet, situé à une distance

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constante, sur un miroir convexe (et nous pouvons regarder la cornée comme tel), sont, comme on sait, directement en rapport avec la courlDure de la surface réfléchissante. Pour comparer les courbures des deux cornées, on placera donc un même objet, la flamme d'une bougie par exemple, alternativement devant chacun des yeux et à la même distance, puis on comparera la grandeur des images réfléchies à la surface de la cornée. La plus grande courbure sera du côté de l'image la plus petite. Lorsque en promenant la flamme d'une bougie devant la cornée, on observera que la grandeur de l'image réfléchie présente des variations, selon que l'on place la bougie devant diff'érents points de la cornée, il faut en conclure une déformation irrégulière de cette membrane. Pour éviter les reflets autres que ceux de la flamme, on fait cette expérience dans une chambre obscurcie.

Ce même examen devient plus commode, en même temps qu'il donne des résultats plus exacts, plus variés et faciles à mesurer, lorsqu'on se sert comme objet à réfléchir d'un disque en métal ou carton couvert de cercles concentriques noirs et blancs (fig. 2) [Kératoscope de Placido, Javal-Schiotz, Hirschberg, etc.); Fig- -• — Kératoscope. on le place devant l'œil du malade,

tourné le dos à la fenêtre, et on observe à travers l'ouverture qui se trouve au centre du disque l'image des cercles concentriques réfléchis par la cornée.

6*^ L'examen de la cornée doit être suivi immédiatement de celui de la chambre antérieure^ de ses dimensions et de son contenu. La grandeur et la forme de la chambre antérieure sont déterminées par la distance qui sépare la cornée de l'iris, que nous aurons par conséquent à étudier en même temps.

Pour Viris^ l'attention du médecin se dirigera sur sa couleur, sa texture, sa courbure et sa position. Quant à cette dernière, il faut l'envisager d'abord en général, c'est-à-dire se rendre compte de la distance qui sépare cette membrane de la cornée, s'assurer si cette distance est fixe ou si l'iris tremble, et puis examiner attentivement l'insertion scléroticale de l'iris et son

bord pupillaire. L'un et Tautre se trouvent, dans diverses affections, tantôt poussés en avant vers la cornée, tantôt attirés en arrière vers le cristallin.

L'examen du bord central de l'iris nous conduit à celui de la pupille. Nous étudions en premier lieu sa forme et sa grandeur. La première, ronde à l'état normal, peut subir les variations les plus différentes lorsque le bord adhère en un ou plusieurs endroits à la capsule cristallinienne (Synéchie postérieure) ou à la cornée (Synéchie antérieure) ; les synéchies postérieures ne deviennent souvent visibles que lorsqu'on dilate artificiellement la pupille (voyez plus loin). — Le diamètre de la pupille varie selon l'âge, la quantité de lumière qui pénètre dans l'œil, l'adaptation et la position du globe oculaire. A l'état normal, elle est d'autant plus dilatée que l'individu est plus jeune, son œil moins exposé à la lumière et qu'il regarde à une plus grande distance. Il faut attribuer une aussi grande importance à l'examen attentif de la mobilité du bord pupillaire. Pour cet examen, le malade doit se placer en face de la lumière : le médecin, debout ou assis devant lui, lui ferme les deux yeux en abaissant les paupières supérieures. Après un instant de repos, il découvre subitement un œil et note le degré de dilatation de la pupille, ainsi que la rapidité avec laquelle elle se contracte quand elle est exposée à la lumière. Après avoir de nouveau fermé les deux yeux, il découvrira subitement l'autre œil et le soumettra au même examen.

La coloration de la pupille, profondément noire dans la jeunesse, varie avec l'âge dans ce sens que chez les vieillards elle prend un aspect grisâtre ou jaunâtre, et peut faire croire à l'existence d'une cataracte.

A l'état normal^ nous ne pouvons pousser cet examen plus loin que la pupille ; voir exactement dans l'œil derrière l'ouverture irienne exige l'aide d'instruments dont nous aurons à parler dans un autre chapitre. Mais déjà pour l'exploration des parties superficielles du globe, on peut se servir avec avantage de quelques moyens excessivement utiles pour mieux distinguer les détails d'une lésion, je veux parler de la loupe avec éclairage oblique ou avec le miroir réflecteur (ophtalmoscope).

La première, dont l'usage est très répandu, amplifie convenablement l'image des différents points sur lesquels porte notre investigation; on se sert avec avantage de la loupe de Bruecke^

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construite de façon qu'elle donne un grossissement considérable (de 3 à 8 fois), et que l'observateur ne soit pas obligé de trop se rapprocher de l'œil du malade.

lu éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé les rayons d'une lampe que l'on fait converger à l'aide d'une lentille biconvexe sur le point que l'on veut observer. Comme la figure 3 ci-jointe le démontre, il faut placer la lampe du côté externe de l'œil, la lentille sur le trajet des rayons lumineux, et concentrer ces derniers sur la surface à observer,

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