Voy. Archiv fur Ophtalmologie, 1861, VIII, 1, p

en employant des sondes assez fortes dont l'extrémité est conique.

Quel que soit le procédé employé, il est bon de faire suivre son emploi d'injections d'eau fraîche dans le sac et dans le canal nasal. Si l'on ne parvient pas à faire passer l'injection par le nez, il faut se servir de sondes creuses auxquelles on adapte une poire de caoutchouc remplie d'eau ou une seringue. La sonde introduite dans le canal, on applique la petite poire, et l'on fait passer le courant d'eau à travers la sonde que l'on retire prog-ressivement du canal et du sac lacrymal. On peut employer aussi des injections d'eau tiède ou des liquides antiseptiques pour nettoyer le canal nasal et pour diminuer l'engorgement de la muqueuse, et de la même manière des liquides astringents comme la solution de sulfate de zinc ou de cuivre. Pendant l'injection il faut engager le malade à incliner la tête eh avant pour que le liquide, arrivé dans la cavité du nez, s'écoule par les narines.

Le cathétérisme du canal nasal doit être continué jusqu'au rétablissement de sa perméabilité. Lorsque l'inflammation est arrêtée, lorsque les larmes reprennent leur cours régulier et que le malade se trouve notablement soulagé, on fera bien de ne pas cesser le traitement tout d'un coup, mais d'espacer déplus en plus l'introduction des sondes, et de combattre ainsi la tendance à la récidive qui survient fréquemment. Habituelr lement je n'emploie pas de sondes plus fortes que les nuraé> ros 3 ou 4 de Bowman.

Chez les malades qui ne peuvent se présenter assez souvent k la consultation, ou chez ceux chez lesquels une application de quelques minutes ne paraît pas suffisante, j'ai pris pour habitude de laisser les sondes pendant im ou plusieurs jours en place. Je me sers alors de petites sondes à bouts olivaires et dont l'autre extrémité très mince est courbée à angle droit et repose dans le conduit lacrymal inférieur. Si cet attouchement irrite la conjonctive, je donne à l'extrémité la forme d'un angle aigu qui s'appuie sur la peau de la commissure interne. MM. Bowman, Critchett et Schiveiffger ont employé des sondes pareilles, et n'ont eu qu'à se louer de cette dilatation permanente du canal nasal. Cependant, si le résultat se fait trop attendre, j'essaye pendant quelques jours l'introduction des sondes les plus fortes de Bowman et de Weber, et je continue leur usage selon l'effet produit.

Quelquefois la continuation du larmoiement est due au volume exagéré de la caroncule lacrymale qu'il faut alors réduire à son volume normal par une ablation partielle. D'autres fois, Tétat de la muqueuse seul peut être incriminé et exig-e des injections astringentes dans le canal et des injections d'une solution de nitrate d'argent dans le sac lacrymal.

Dans un certain nombre de cas on obtient, il est vrai, l'introduction et le passage facile des sondes dans le canal, mais ni les larmes, ni le liquide injecté au moyen de la sonde creuse ne passent par la narine. Il faut penser alors à l'obstruction de l'ouverture inférieure du canal nasal. Pour le déboucher, j'introduis une sonde cannelée aussi bas que possible dans le canal, puis je fais glisser le long de cette sonde un petit couteau très étroit et pointu avec lequel je perce l'obstacle. Cela fait, les injections passent régulièrement et doivent être continuées pendant quelques jours.

Il faut prêter aussi une attention toute particulière à l'altération qu'a subie le sac sous le rapport de ses dimensions. Lorsque, par exemple, le sac a été très dilaté et que ses parois sont fortement amincies ou distendues par le séjour prolongé des matières qui s'y sont accumulées, il arri^^e souvent, après que l'on a triomphé du rétrécissement du canal, que le sac, dont les parois sont relâchées et dilatées, ne reprend pas ses dimensions normales. Cette dilatation du sac peut devenir un obstacle sérieux à la guérison du malade.

Dans ces cas, il faut recommander au malade de vider fréquemment le sac avec le doigt, et de le comprimer aussi souvent et aussi longtemps que possible, afin de ne plus permettre qu'il se remplisse de nouveau. Pour combattre cette réplétion pendant la nuit, on peut avoir recours à une compression à l'aide de quelques compresses superposées que l'on i\xe d'une manière convenable, au moyen de bandelettes agglutinatives ou d'un bandeau compressif.

Je ne me suis jamais ser\â ni du moyen conseillé par M. Bowmaii^ et qui consiste à enlever par la dissection une portion de la paroi antérieure du sac, ni de celui de M. Ciu'tchett qui ouvre largement le sac, et applique dans son intérieur de la potasse à la chaux, de façon à en détruire une portion considérable sans endommager la peau.

M. Weher^ dans le but d'empêcher pendant quelque temps

l'entrée des larmes dans le sac, produit une éversion temporaire du conduit lacrymal inférieur, à l'aide d'une ligature dans laquelle il comprend le point lacrymal et un petit repli de la peau externe. La faradisation du muscle orbiculaire paraît activer aussi le retour du sac à ses anciennes dimensions.

Dans la grande majorité des cas, la combinaison de ces différents moyens combat efficacement l'affection contre laquelle ils sont dirigés. Il faut avouer cependant que nous rencontrons des cas où, malgré un retour apparent des voies lacrymales à leur état normal, un certain degré de larmoiement persiste encore. Il faut, en outre, remarquer que, dans un certain nombre de cas, le cathétérisme du canal nasal doit être continué pendant longtemps, et qu'un traitement de plusieurs semaines, de plusieurs mois même, n'est pas possible dans toutes les circonstances, et n'est pas toujours suivi par les malades.

Dans ces cas on emploie avec avantage le procédé de Stilling qui consiste dans l'incision interne des rétrécissements du canal nasal, et s'exécute de la manière suivante: On incise tout d'abord le conduit lacrvmal, et l'on introduit dans le canal une sonde exploratrice pour préciser le siège du rétrécissement. Après avoir retiré la sonde, on introduit le petit couteau de

Fig. 261. — Couteau de Stilling.

Stillinçf (fig. 261), avec son tranchant en avant, et Ton glisse l'instrument jusqu'au rétrécissement. Si l'on sent distinctement celui-ci, on enfonce l'instrument jusqu'au manche; puis on le retire un peu, et l'on pratique des incisions dans trois directions différentes, jusqu'à ce que l'instrument, qui d'abord était emprisonné, puisse être tourné sur lui-même dans tous les sens. On retire le couteau, et l'opération est terminée. D'après l'auteur de la méthode, on doit se garder de faire suivre cette opération d'une introduction de sonde. D'autres chirurgiens préfèrent employer immédiatement après la section des rétrécissements, le cathétérisme du canal nasal à l'aide des sondes de Weber.

Je me sers du procédé de Stilling dans tous les cas de rétrécissement isolé difficile à dilater, où il m'a toujours donné

d'excellents résultats. Je ne l'emploie jamais lorsque la pertnéabilité du canal est g'ênée à la suite d'un gonflement général de la muqueuse que l'on guérit plus facilement et avec moins de danger pour l'avenir à l'aide d'injections astringentes. Pour inciser un rétrécissement isolé, j'introduis une sonde cannelée et je fais glisser le long de sa rainure un petit couteau étroit convexe et sans pointe. Après avoir retiré la sonde, je pratique les incisions, je fais passer immédiatement après une sonde forte et je termine l'opération par des injections d'eau froide.

La cause du larmoiement doit être recherchée aussi, en l'absence de tout rétrécissement du canal lacrymal, dans une position vicieuse des bords palpébraux accompagnée d'une occlusion insuflisante des paupières avec action défectueuse du muscle orbiculaire. Cette étiologie a été surtout démontrée par Ad. Weber \ qui a inventé en même temps des procédés très ingénieux pour y remédier.

Dans certains cas on constate un rétrécissement de la fente palpébrale par raccourcissement cicatriciel du bord libre des paupières (à la suite de blépharites). La paupière inférieure est alors tendue entre les ligaments palpébraux externe et interne et n'exécute plus pendant l'occlusion palpébrale le déplacement en dedans qui a pour eff'et de comprimer le sac lacrymal. La peau paraît alors plissée à l'angle interne comme dans les cas d'épicanthus. Lorsque le malade essaye de fermer son œil, les points lacrymaux font saillie en avant. — Pour y remédier, on pratique la section du ligament palpébral externe de la façon suivante : On excise un ovale vertical allongé, comprenant la peau et la couche musculaire, dans une zone intermédiaire à la commissure palpébrale externe et à l'insertion du ligament palpébral externe sur le bord orbitaire. Après avoir dégagé les iDords de la plaie en haut et en bas, on prend le ligament palpébral externe sur un crochet aigu et on le détache à coups de ciseaux. Cela fait, si l'occlusion palpébrale est encore imparfaite, on incise des deux côtés du ligament palpébral externe l'aponévrose tarso-orbitaire dans une direction parallèle au bord palpébral. Enfin, on réunit la plaie dans la direction horizontale par deux ou trois sutures. S'il y a en même temps une tendance à Tectropion, on pratique l'excision seulement