PHLEGMON DU SAC LACRYMAL

la carie des os du nez, chez les individus scrofuleux ou syphilitiques, produisent également la dacryocystite aiguë. Cette affection apparaît aussi à Tétat idiopathique, parfois accompagnée d'érysipèle des paupières et de la face, à la suite de refroidissement.

Traitement. — Tout au début de Taffection, on applique des fomentations chaudes sur la partie malade ; on prescrit le repos, et Ton agit sur les intestins par un laxatif. Dès qu'on perçoit la fluctuation du sac, il est indispensable de le débarrasser d'une manière ou de l'autre de son contenu purulent. Autrefois on pratiquait, dans ce but, une incision à travers les téguments externes ; on vidait le sac et l'on profitait de l'ouverture ainsi faite pour appliquer sur la muqueuse du sac les médicaments nécessaires. Actuellement, nous ménageons, autant que possible, les téguments externes du sac, et nous réussissons à le débarrasser de son contenu morbide en ouvrant un des conduits lacrymaux, et en sectionnant le ligament interne, ce qui permet au pus de s'échapper librement par l'ouverture conjonctivale. L'application de cataplasmes ou compresses chaudes favorise l'écoulement du pus, et, au besoin, on emploie ultérieurement des injections dans le sac, et le cathétérisme du canal (voy. l'article précédent).

M. Snellen (d'après une communication écrite) institue le traitement suivant : Lorsqu'en cas de phlegmon du sac lacrymal le pus menace de perforation ou a déjà perforé, il pratique à travers la peau et la paroi antérieure du sac une incision étendue, introduit dans le sac un morceau aussi grand que possible d'épongé préparée et le laisse 12 à 24 heures en place. La plaie est alors suffisamment agrandie, et après avoir enlevé l'éponge il badigeonne toute la muqueuse du sac avec une solution de nitrate d'argent. La guérison se fait alors rapidement, et on commence, au besoin, le cathétérisme du canal nasal de la façon habituelle.

En cas de fistules du sac lacrymal, il faut avant tout rétablir, par le cathétérisme pratiqué à travers les conduits lacrymaux, l'écoulement des larmes par les voies normales. Ceci seul suffit, dans un certain nombre de cas, pour amener l'occlusion de la fistule. Si, cependant, cette dernière restait ouverte malgré le rétablissement de l'état normal dans l'excrétion des larmes, il

faudrait avoir recours à un des procédés opératoires qui tendent à fermer le trajet fistuleux et son orifice externe.

Ces procédés consistent dans l'incision du trajet fistuleux, dans l'excision de la membrane qui le tapisse à l'intérieur, et dans la réunion des bords de la plaie par une ou deux sutures. J'ai tiré, dans ces cas, un grand avantage de l'emploi de la méthode galvanocaustique, en introduisant dans le trajet fistuleux un fil de platine recourbé sur lui-même qu'on ne fait chauffer que lorsqu'il est bien mis en place et que les téguments externes sont soigneusement préservés du contact des fils. J'ai été obligé, quelquefois, d'appliquer cette méthode à plusieurs reprises; mais, même dans ces conditions, je la préfère à toute autre, parce que les malades n'éprouvent pas la moindre douleur, et peuvent retourner immédiatement après cette petite opération, à leurs occupations ordinaires.

La destruction du sac lacrymal est réservée pour les cas les plus graves dans lesquels l'intégrité des parties est tellement compromise, que l'on ne peut plus espérer rétablir, même incomplètement, la liberté du canal nasal. Ce sont les cas où l'os et le périoste sont attaqués, où le sac a été le siège d'inflammations répétées, où il existe une suppuration continue des trajets fistuleux, où la peau est décolorée et altérée et où enfin on ne découvre plus de traces du canal nasal.

Les procédés pour la destruction du sac sont multiples; mais, en somme, pour être rationnels, ils doivent tous aboutir aux mêmes points, à savoir : 1° à oblitérer les conduits lacrymaux pour empêcher les larmes d'arriver jusque dans le sac ; 2° à détruire la muqueuse du sac pour amener son oblitération.

Pour détruire les conduits, je me sers de la méthode galvanocaustique avec un excellent résultat. Le fil de platine, recourbé sur lui-même, est introduit dans les conduits et chauffé à blanc; on presse alors le fil contre la paroi interne du conduit jusqu'à ce qu'elle soit détruite. L'occlusion se fait ainsi rapidement, et, au besoin, cette manœuvre peut être répétée.

Pour déterminer l'oblitération du sac, on peut se servir du grattage à l'aide d'une curette tranchante [curettage de Mandelsiainra)^ du galvano- ou thermocautère ou des caustiques solides, tels que la pâte de Vienne, la pâte de Ganquoin, ou le nitrate d'argent.

Inflammation de la glande lacrymale. 767

D'une manière ou d'une autre, il faut ouvrir d'abord larg-ement la paroi antérieure du sac lacrymal, de façon que, les bords de l'ouverture écartés, on puisse faire le curettage très complètement, porter la cautérisation sur tous les points de la muqueuse, et surtout sur les orifices internes des conduits lacrymaux. Ces opérations ne donnent pas lieu à une réaction excessive, que Ton pourrait toujours prévenir d'ailleurs, en appliquant des compresses froides et un bandeau compressif.

L'insuccès de la cautérisation dépend quelquefois de l'altération de la muqueuse épaissie sur laquelle le caustique agit difficilement. Il peut devenir nécessaire alors de faire précéder la cautérisation de l'excision de la membrane qui tapisse le sac.

M. Berlin a publié un certain nombre de cas dans lesquels il avait obtenu l'oblitération du sac par l'excision seule de la muqueuse, qu'il a enlevée tantôt dans sa totalité^ tantôt par petits lambeaux en plusieurs séances ^

ARTICLE IV

Inflammation de la glande lacrymale fDacryoadénite). Hypertrophie et tumeurs de la glande lacrymale.

P Uinflammation de la glande lacrymale, d'ailleurs assez: rare, produit un gonflement plus ou moins considérable au bord supérieur et externe de l'orbite. La paupière supérieure est tuméfiée et hyperhémiée, la conjonctive injectée avec chémosis. Si le gonflement est considérable, le globe de l'œil peut être déplacé en bas et en dedans, et ses mouvements sont gênés lorsque le malade veut diriger le regard en haut et en dehors.

L'inflammation de la glande lacrymale est rarement aiguë. Dans ces cas, le toucher delà région indiquée est excessivement douloureux, le gonflement considérable ; on y perçoit d'abord une dureté circonscrite, puis de la fluctuation ; la peau se perce et le pus s'échappe de cette ouverture. Celle-ci peut se fermer au

1. Voy. Compte rendu des séances de la Société ophtalmologique de Heidelherg (session de 1868), dans les Annales d'oculistique de janvierfévrier 1869, p. 63.

bout de quelque temps, ou persister, et une fistule de la cf lande lacrymale s'établit, à travers laquelle des larmes s'échappent. La même terminaison peut aussi survenir dans l'inflammation chronique de la glande lacrymale.

L'inflammation aiguë, que l'on observe parfois des deux côtés en même temps, est due surtout à des traumatismes ou à des refroidissements, ou encore à un état infectieux, en même temps que les oreillons et à la suite de l'influenza. A l'état chronique, elle a été observée sur des sujets qui avaient longtemps souffert de conjonctivites et de kératites accompagnées d'un larmoiement considérable.

Le traiienient de l'inflammation aiguë réclame une antiphlogose énergique sous forme de sangsues, puis des cataplasmes chauds ; lorsque la suppuration menace, il faut pratiquer une large incision de l'abcès. Dans l'inflammation chronique, on emploie des pommades iodurées et mercurielles.

2° L'hypertrophie de la glande lacrymale produit, avec un développement très lent et sans la moindre douleur, une tumeur circonscrite, lobulée, quelquefois assez dure, qui peut atteindre des dimensions considérables. Elle devient alors une cause de gêne pour les mouvements du globe de l'œil et de la paupière supérieure.

Cette hypertrophie survient sans cause connue ; on l'a vue aussi chez des enfants et même chez des nouveau-nés. On peut tenter un traitement résolutif par des frictions avec des pommades iodurées et mercurielles ; mais l'excision de la tumeur deviendra toujours nécessaire lorsque son volume produit une gêne notable pour le malade.

3° On a observé, dans la glande lacrymale, des adénomes (des deux côtés), des tumeurs fibreuses et des sarcomes, des kystes hydatiques, et, très rarement, des cancers. On les enlève en même temps que l'on pratique l'extirpation de la glande (voy. plus loin).

Le dacryops a été décrit parmi les tumeurs des paupières (p. 684).