ARTICLE PREMIER

Inflammation du tissu cellulaire de l'orbite (phlegmon de l'orbite) et de la capsule de Tenon (tenonite). Périostite, carie et nécrose des parois de l'orbite.

1° \J inflammation du tissu cellulaire de V orbite se manifeste dès le début par la tuméfaction érysipélateuse des paupières, et un chémosis séreux de la conjonctive. Le malade accuse des douleurs localisées dans la profondeur de l'orbite et des névralgies sus et sous-orbitaires. En même temps survient une protrusion progressive du globe oculaire dont les mouvements sont gênés dans toutes les directions. Quand le mal atteint un haut degré de développement, l'œil devient complètement immobile et le chémosis parfois si considérable qu'il empêche l'occlusion des paupières. La sensibilité est très grande et le malade atteint de fièvre, quelquefois de délire.

(Des symptômes analogues accompagnent la thrombose du sinus caverneux qui, cependant, se propage souvent sur l'autre côté, tandis qu'un phlegmon orbitaire des deux yeux serait tout à fait une exception. Enfin, la thrombose du sinus s'observe avec des phénomènes cérébraux graves et la terminaison est fatale.)

Ce développement de la maladie est généralement très rapide, rarement très lent; dans ce dernier cas tous les symptômes sont moins accusés. Exceptionnellement, rinflammation du tissu orbitaire se termine par résolution ; dans la grande majorité des cas, par suppuration. La peau des paupières devient alors violacée, la tuméfaction se localise sur un point déterminé, et l'on y constate une fluctuation plus ou moins prononcée. Enfin, l'abcès s'ouvre sur la paupière ou dans le sinus conjonctival.

La vision peut rester intacte ; cependant, il survient aussi une névrite optique avec atrophie consécutive du nerf. On a observé aussi le décollement de la rétine ou une choroïdite feuppurative, complications qui s'expliquent par la communi-

INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE DE l'oRBITE. 773

cation des voies lymphatiques de l'espace sous-choroïdien et de la capsule de Tenon (Schwalbe).

Une forme plus bénigne de cette affection et dans laquelle l'inflammation siège exclusivement dans l'enveloppe fibreuse de l'œil a été décrite sous le nom de capsulite^ ou inflammation de la capsule de Tenon [tenonite). Les symptômes, moins prononcés que dans le phlegmon de l'orbite, se résument dans une légère tuméfaction des paupières qui, d'ailleurs, peut aussi faire défaut, dans une injection sous-conjonctivale avec chémosis, une légère exophtalmie et une diminution de la mobilité de l'œil qui peut provoquer de la diplopie, lorsque la vision est intacte. Cette capsulite a été observée à la suite de traumatisme de la capsule (strabotomies), ou de la présence d'un cysticerque intra-orbitaire, dans les cas de panophtalmite, avec Térysipèle de la face et, sous forme idiopathique, à la suite de refi'oidissement.

2° La périostite de l'orbite dans sa forme aiguë présente beaucoup d'analogie avec le phlegmon du tissu orbitaire. Comme caractères distinctifs, nous signalons dans la périostite des douleurs vives, quand on exerce un certain degré de pression sur le bord de l'orbite ; puis les paupières ne montrent pas dès le début un gonflement et une rougeur aussi vive que dans l'inflammation du tissu cellulaire; enfin, l'inflammation est souvent plus circonscrite, de sorte que le globe de l'œil est déplacé d'un côté ou de l'autre et sa mobilité plus gênée dans un sens que dans un autre. Les douleurs sont très vives et accompagnées d'une grande prostration des forces générales du malade.

La suppuration s'établit quelquefois très rapidement et le pus peut décoller le périoste, produire la nécrose des parois osseuses et une perforation dans les cavités voisines.

La périostite chronique présente une marche beaucoup plus lente. Des douleurs périorbitaires, et un léger gonflement de la paupière supérieure accompagnent la maladie. Elle peut se terminer par un abcès intra-orbitaire avec carie et nécrose de la paroi osseuse, ou par résolution, en laissant après elle unépaississement du périoste ou une exostose.

3° Carie et nécrose de V orbite. — Ces affections, nous venons

774 MALADIES DE l'oRBITE.

de le dire, peuvent survenir comme conséquence de la périostite. Cependant la maladie débute souvent dans l'os même et siège tantôt vers son bord et de préférence à ga partie inférieure et externe, ou supérieure et externe.

Lorsque l'affection occupe le fond de l'orbite, elle pourra produire de l'exophtalmie, des douleurs et une réaction fébrile générale. Les caries du bord orbitaire se révèlent d'abord par l'œdème et le gonflement de la paupière intéressée, accompagnés plus tard d'une inflammation de la conjonctive. Au bout d'un temps assez prolongé, la collection purulente produit le symptôme de la fluctuation et finit par percer à travers le tégument de la paupière, ou dans le cul-de-sac conjonctival. Le pus de ces abcès a l'odeur fétide caractéristique de la carie osseuse.

Après l'ouverture de l'abcès, les symptômes inflammatoires de la peau et de la conjonctive ne disparaissent pas complètement, la suppuration continue. Il se forme un trajet fistuleux qui conduit sur la surface rugueuse de l'os dénudé, ou sur une esquille osseuse mobile. L'orifice externe de la fistule se couvre de bourgeons charnus ; ses bords se renversent et, lorsque le gonflement de la paupière a cessé, ils contractent des adhérences avec l'os. Enfin, le fascia tarso-orbitaire est souvent également attiré vers la portion malade du bord osseux et son raccourcissement devient la cause d'un ectropion de la paupière.

La fistule peut s'oblitérer passagèrement ; l'écoulement du pus s'arrête alors et les phénomènes inflammatoires (exophtalmie, douleurs, fièvre) reparaissent. La maladie peut durer ainsi pendant des années, avant que la suppuration ne tarisse. Cependant, elle prend parfois une marche plus rapide, à la suite de l'élimination d'un séquestre.

Etiologie. — Le phlegmon orbitaire s'observe à la suite de maladies graves (fièvres typhoïdes, scarlatines graves, fièvres puerpérales, la morve, la méningite purulente), après la pénétration d'un corps étranger ou la présence d'hydatides dans le tissu orbitaire et après des opérations pratiquées sur le sac ou la glande lacrymale. Il accompagne parfois l'érysipèle de la face et des paupières. Enfin, il se déclare à la suite de la périostite orbitaire.

La périostite survient à la suite de contusions et de blessures de la région orbitaire, ou par propagation de l'inflammation du

INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE DE l'oRBITE. 775

périoste des cavités voisines : les sinus frontaux, maxillaires, la cavité crânienne. Elle est plus fréquente dans la jeunesse que dans Tâge adulte.

La carie des parois orbitaires s'observe souvent chez les enfants scrofuleux, à la suite d'une cause occasionnelle comme des contusions, des chutes par exemple. Quelquefois la carie des os du nez, si fréquente dans la diathèse syphilitique, se propage jusqu'à la cavité orbitaire. De même, d'autres altérations, siégeant dans les cavités voisines, peuvent déterminer la suppuration et la perforation des parois orbitaires. Enfin, on a observé chez des vieillards la carie ou la nécrose de la paroi supérieure de l'orbite, sans cause connue.

Le pronostic du phlegmon orbitaire, sans périostite, n'est pas grave en lui-même, car la maladie s'éteint vite après l'évacuation des produits purulents. Il devient grave par la possibilité de voir l'inflammation se propager vers la cavité crânienne, et par son influence sur l'œil, dont la vision peut se perdre de la façon indiquée plus haut.

Dans la périostite, la gravité varie avec la siège et la phase de la maladie. Lorsqu'elle a été reconnue dès le début^ qu'elle siège près du bord orbitaire et que l'on a ouvert rapidement l'abcès, l'afî'ection peut s'éteindre sans se propager aux parties voisines. Mais quand la périostite est localisée vers la profondeur de l'orbite, elle menace de gagner la cavité crânienne, ou de produire un épaississement du périoste ou une exostose avec exophtalmie permanente, une cécité plus ou moins complète, ou une paralysie des muscles de l'œil.

Le pronostic de la carie et de la nécrose des parois orbitaires est toujours grave. Lorsqu'elle siège au bord de l'orbite^ elle peut donner lieu à un ectropion ; dans la profondeur de cette cavité, elle peut se propager à travers le trou optique, les fentes sphénoïdales et sphéno-maxillaires : enfin le pus, après la destruction de la voûte de l'orbite^ peut pénétrer dans la cavité crânienne. Chez les enfants faibles, la suppuration prolongée peut devenir mortelle par épuisement.

Traitement. — Sauf dans les cas de traumatisme de l'orbite^ il faut s'abstenir du traitement antiphlogistique. Des cataplasmes chauds, des fomentations aromatiques, des frictions avec

776 MALADIES DE l/oRBITE.

l'onguent mercuriel belladone, constituent le traitement local. La médication générale doit remplir les indications fournies par l'état -des forces du malade et par l'existence d'une diathèse (syphilitique ou scrofuleuse).

Dès qu'on est en droit de supposer la présence du pus, il est urgent de l'évacuer par une incision. En cas de doute sur la présence du pus, on peut pratiquer une ponction exploratrice, à l'aide d'un bistouri éti^oit, dans le sillon oculo-palpébral^ au niveau du bord orbitaire. Lorsque la fluctuation est manifeste, il faut ouvrir l'abcès par la muqueuse, si cela est possible, ou h travers la paupière.

L'ouverture de ces abcès est d'autant plus pénible, qu'ils siègent plus profondément et qu'ils donnent moins de fluctuation. On peut être forcé parfois de pénétrer profondément dans la cavité orbitaire, laquelle, on le sait, ofl're chez l'adulte environ 4 centimètres et demi de profondeur. Dans ces cas on enfonce un bistouri aig-u entre le globe oculaire et la paroi de l'orbite, à l'endroit où le g-onflement phleg-moneux paraît avoir mis plus d'écart entre le g-lobe et l'orbite.

En ponctionnant, il faut avoir présente à l'esprit la direction de la paroi orbitaire, le long de laquelle on s'avance.

Ainsi, du côté interne de l'œil, par exemple, le bistouri doit être dirigé obliquement en arrière et en dehors ; du côté extex^ne, obliquement en dedans et en arrière, suivant une direction horizontale. Toujours faut-il pousser le bistouri avec modération, de manière à éviter la perforation d'une lamelle osseuse.

En général, il vaut mieux faire la ponction trop tôt que trop tard.

Si l'on opère trop tôt, de façon que la ponction ne soit suivie que de l'évacuation d'une très petite quantité de pus ou seule-, ment de sang, on diminue par cela même l'intensité du processus, par le débridement partiel du tissu enflammé, ainsi que par la déplétion sanguine et l'ouverture de quelques petites cavités remplies de pus. En outre, ces petits abcès s'ouvriront plus facilement dans le canal de la plaie qu'à la surface des téguments, et l'on peut s'attendre à voir le pus se vider à travers l'incision, lors même qu'il ne s'en serait pas produit au moment de la ponction.

Une fois l'abcès vidé, on fera bien de s'abstenir de faire des

BLESSURES ET CORPS ETRANGERS DE l/oRBITE. 777

injections avec de l'eau tiède qui pourrait se répandre dans le tissu cellulaire, et augmenter l'inflammation et la suppuration. En revanche, on cherchera, au moyen d'explorations prudentes avec le stylet, à se renseigner sur Tétat du périoste et de l'os qu'il recouvre. Si l'on sent le périoste épaissi ou même décollé par le pus, une incision profonde fait cesser la tension très douloureuse du périoste et empêche un décollement plus étendu. Lorsque le sondage a révélé la présence d'une esquille d'os, il faut l'extraire et, au besoin, agrandir la plaie extérieure.

Dans tous ces cas il faut introduire dans l'orbite un petit tube de drainage (en caoutchouc fenêtre). Si la suppuration fournit un pus de mauvaise nature et traîne en longueur, on emploie des injections de solutions antiseptiques (acide borique ou sublimé), plus tard de solutions astringentes faibles. Lorsque la surface de l'os carié cesse d'être rugueuse et que l'on sent l'abcès se remplir de bourgeons, il est permis de cesser le drainage et de laisser la plaie externe se fermer.

La proéminence du globe oculaire^ qui persiste parfois après la guérison, doit être combattue par l'emploi d'un bandage compressif. La rétraction cicatricielle des téguments ne peut donner lieu à une opération qu'après la guérison de l'abcès ; on peut aussi essayer de la prévenir par l'occlusion temporaire des paupières (voy. Blépharoraphie^ p. 701).

ARTICLE II

Blessures et corps étrangers de l'orbite. Emphysème, Hémorrhagies,

1° Les blessures de l'orbite sont dangereuses par les inflammations consécutives du tissu orbitaire, par la périostite, ou par la pénétration directe de l'instrument vulnérant^ soit dans le nerf optique, soit dans la cavité crânienne. Nous en devons dire autant des corps étrangers qui se sont logés dans l'orbite. Cependant, des corps même assez volumineux restent parfois longtemps dans l'orbite, sans provoquer des symptômes inquiétants.

Lorsque le traumatisme a produit une fracture des parois orbitaires^ sa gravité dépend surtout du siège et de l'étendue de

778 MALADIES DE l'oRBITE.

la fracture. Une lésion simple du rebord de l'orbite peut guérir sans complication ; une fracture simultanée des cellules ethmoïdales ou frontales s'accompagne habituellement d'emphysème de l'orbite et des paupières. Si la voûte de l'orbite a été lésée^ le danger est grave à cause du voisinage du cerveau et de ses enveloppes, dont l'inflammation peut survenir encore au bout de quelques jours après la blessure.

Le traitement des blessures de l'orbite consiste, au début, dans l'antiphlogose (sangsues, compresses froides), et si nous ne pouvons éviter la suppuration^ dans l'évacuation rapide du pus. Tout corps étranger doit être extrait aussitôt que sa présence est constatée. Lorsqu'on a reconnu son siège et sa nature^ il faudrait^ au besoin, élargir la plaie par laquelle il a pénétré, ou, si elle est fermée depuis longtemps^ se frayer un chemin à travers une incision du sac conjonctival, en évitant soigneusement toute lésion du globe de l'œil.

2° \J emphysème résulte de la pénétration de l'air dans le tissu cellulaire de l'orbite. Il produit une propulsion du globe de l'œil et la sensation particulière delà crépitation au toucher. Il s'accompagne souvent d'emphysème des paupières^ et d'ecchymoses lorsque sa cause est de nature traumatique.

Cette aff'ection peut dépendre d'un emphysème généralisé, d'une déchirure du sac lacrymal, et d'une fracture des sinus frontaux ou des cellules ethmoïdales.

Le pronostic de l'emphysème lui-même est tout à fait bénin, et ne peut devenir grave que par les lésions traumatiques qui l'ont provoqué.

Le traitement doit se borner à l'application d'un bandage compressif.

3° Les épanchements sanguins dans Torbite produisent l'exophtalmie, gênent la mobilité de l'œil, lorsqu'ils sont considérables, et s'accompagnent souvent d'ecchymoses palpébrales et conjonctivales.

On a observé quelques cas où ces hémorrhagies étaient survenues spontanément et sans cause connue. Le plus souvent

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

elles sont dues à des traumatismes (contusion de la région orbitaire, chute sur la tête avec fracture des os du crâne, etc.).

Le traitement consiste dans l'emploi de compresses froides au moment de l'hémorrhagie ; plus tard dans l'usage du bandeau compressif. Les incisions pratiquées dans le but d'évacuer le sang- épanché sont inutiles, sauf dans les cas où la compression prolongée du globe de l'œil devient un danger sérieux pour cet organe. Ces cas sont rares, car le globe se déplace facilement et sans danger, et d'ailleurs les collections sanguines rétro-bulbaires se résorbent avec une grande facilité.

ARTICLE III

Goitre exophtalmique, maladie de Graves ou de Basedow. Enophtalmie. Phtisie essentielle du globe (ophtalmomalacie).

Les symptômes du goitre exophtalmique, encore mal expliqué dans sa nature et dans ses causes, consistent dans des troubles cardiaques, le gonflement de la glande thyroïde et dans Texophtalmie. *

Les palpitations sont souvent très pénibles, car le nombre des contractions du cœur monte jusqu'à 200 par minute. Au début de l'affection, le cœur n'offre pas de lésions ; plus tard, on y constate l'hypertrophie avec dilatation, surtout du ventricule gauche. On y perçoit aussi un bruit de souffle qui se propage dans l'aorte et dans les carotides.

L'augmentation de volume de la glande thyroïde, qui, d'ailleurs, n'existe pas dans tous les cas, est produite au début par une turgescence des vaisseaux de la glande dans laquelle on constate quelquefois des bruits et des pulsations diastoliques. Plus tard, il se développe un véritable goitre avec dégénérescence gélatineuse ou cystoïde et induration fibroïde de la glande.

L'exophtalmie doit être attribuée à une hyperhémie et plus tard à une hypertrophie du tissu cellulaire de l'orbite. Elle existe généralement au même degré des deux côtés, mais parfois ce symptôme atteint un œil seul, ou à un degré moindre que l'autre. La propulsion de l'œil est quelquefois à peine pro-

780 MALADIES DE l'orBITE.

noncée; d'autres fois, elle est si considérable qu'elle empêche l'occlusion des paupières.

Un symptôme caractéristique de cette maladie, et d'autant plus important qu'il existe dès le début de l'affection et même avant l'apparition de l'exophtalmie, consiste dans un trouble d'innervation de la paupière supérieure [de Graefe). Celle-ci ne descend plus autant que de coutume, surtout lorsque le malade dirig-e le regard en bas, de sorte que dans cette position de l'œil, une partie de la sclérotique au-dessus de la cornée devient visible.

A côté des symptômes énumérés, il faut mentionner une grande prédisposition aux transpirations, le tremblement des mains, des troubles de digestion, surtout au début de la maladie, des vomissements fréquents, un abattement général, tous les signes de l'anémie. Lorsque l'exophtalmie est si considérable que les paupières ne recouvrent plus la cornée pendant le sommeil, on observe des conjonctivites, l'ulcération de la cornée comme dans la kératite neuro-paralytique et la perte de l'œil. En général la vision reste tout à fait normale. Avec l'ophtalmoscope on voit des pulsations très étendues des vaisseaux rétiniens (0. Becker),

Etiologie. — La maladie est beaucoup plus fréquente chez les femmes, surtout chez les jeunes femmes chlorotiques, que chez les hommes. Elle atteint ceux-ci à un âge plus avancé et prend alors un caractère plus dangereux.

Pronostic. — L'affection, presque toujours de longue durée, peut guérir au début complètement^ ou elle s'arrête, en laissant après elle un léger degré d'exophtalmie ou de gonflement de la glande thyroïde. Tant que la fréquence anormale des battements du cœur persiste, il faut craindre une rechute. Le pronostic est plus grave chez les hommes, chez lesquels les complications cornéennes et une terminaison mortelle de la maladie ont été observées plus souvent.

Traitement, — Il faut se garder de toute médication débilitante. Les préparations iodées ont été rarement utiles, les bromures et la digitale servent pour modifier l'action excessive du cœur. On a vu de bons résultats de l'emploi de la teinture de

GOITRE EXOPHTALMIQUE

vératrum vert, des ferrugineux, d'une hydrothérapie modérée, d'une cure de petit-lait et d'un changement d'air. L'application du courant constant paraît en certains cas diminuer la protrusion du globe oculaire.

M. Dujardin-Beaiimelz préconise des injections hypodermiques de 1/4 à 1/2 milligramme de duboisine.

L'exophtalmie peut devenir l'objet d'un traitement particulier, soit qu'elle persiste après la guérison de la maladie, soit qu'il s'agisse de prévenir les complications cornéennes. De Graefe conseille, pour remplir ces indications, la tarsoraphie (voy. p. 700), ou la ténotomie partielle du tendon du releveur de la paupière. Voici son procédé opératoire : On pratique d'abord une incision parallèle au bord palpébral supérieur, à une demi-ligne environ du bord supérieur du cartilage tarse. Après avoir excisé quelques fibres de l'orbiculaire, on met à nu le fascia tarso-orbitaire, dans lequel on remarque l'épanouissement du tendon du releveur. Au moyen d'un couteau mince et très pointu, on traverse cette couche, en prenant bien soin de ne pas traverser la conjoij^ctive sous-jacente. La section doit s'étendre des deux côtés jusqu'aux limites du tendon, en laissant au milieu un pont d'une ligne de largeur. On détermine ainsi une sorte de demi-ptosis qui rétrograde dans la première quinzaine pour amener l'effet thérapeutique désiré ^.

On appelle enophtalmie renfoncement du globle de Tœil dans l'orbite qui a été observé à la suite de diminution du tissu graisseux (par de Graefe^ chez les cholériques), après la paralysie du sympathique cervical et après des traumatismes, surtout du bord orbitaire supérieur.

La phtisie essentielle du globe ou ophtalmomalacie est caractérisée par une diminution rapide et considérable du tonUs de l'œil (T — 2 ou ^ — 3). L'œil devient subitement et sans cause très mou, se rapetisse, avec photophobie et accès neuralgiques. Cet état dure quelques heures ou quelques jours pour faire place à l'état normal. Lorsque la cause en est dans une lésion du grand sympathique cervical, il existe en même temps du

1. Voy. Compte rendu du Congrès ophialnioloffiqué inter national, 1S61 .

782 MALADIES DE l'oRBITE.

myosis et une chute de la paupière supérieure. Dans d'autres cas on a invoqué un traumatisme ou des lésions des centres nerveux.

ARTICLE IV Tumeurs de l'orbite.

Les tumeurs qui se développent dans l'orbite déplacent le globe oculaire en avant, et en même temps souvent latéralement, selon le volume et le siège du néoplasme. Les mouvements de Tœil sont presque toujours gênés, soit que la tumeur les empêche directement d'une façon mécanique, soit qu'elle atteigne les muscles ou leurs nerfs qui peuvent être seulement comprimés ou envahis par la dégénérescence. D'ailleurs le néoplasme, en grossissant, devient parfois adhérent au globe oculaire, ou même il continue à se développer dans l'intérieur de l'œil, après avoir traversé ses enveloppes. Cependant, il est de beaucoup plus fréquent de voir des tumeurs intra-oculaires perforer la sclérotique et se propager dans l'orbite.

Comme l'exophtalmie produite par une tumeur augmente assez lentement, les fonctions visuelles de l'œil ne sont pas exposées à un danger immédiat : d'une part, parce que le nerf optique supporte assez bien un certain degré d'extension, et, d'autre part, parce que la paupière supérieure s'allonge considérablement dans ces cas et continue à protéger la cornée. Ainsi, la vision peut se conserver assez longtemps, jusqu'à ce que l'irritation, la compression ou la distension du nerf optique amènent une névrite ou la dégénérescence atrophique. Si le nerf optique lui-même est atteint par la tumeur, l'atrophie de la papille et la cécité s'établissent d'emblée (voy. p. 368).

L'examen direct des tumeurs de l'orbite n'est pas possible, aussi longtemps qu'elles siègent très profondément. Le moyen de les atteindre est de pénétrer avec le petit doigt entre la paupière et le globe de l'œil, et d'explorer l'orbite à travers le sac conjonctival. D'autres fois, on peut être obligé de faire une ponction exploratrice pour s'assurer de la nature du néoplasme.

Les tumeurs qui se développent dans la partie antérieure de l'orbite sont naturellement plus accessibles au diagnostic ;

TUMEURS DE l'oRBITE. 783

lorsqu'elles se propagent en même temps derrière le globe de l'œil et deviennent la cause d'exophtalmie, il n'est pas toujours possible de déterminer jusqu'où la tumeur s'étend.

Il importe, dans tous les cas, de prendre en considération les circonstances étiologiques, le mode de développement de la tumeur et les conclusions à tirer de l'état général du malade.

1*^ Kystes et hydatides. — Les kystes folliculaires de l'orbite peuvent prendre leur origine dans toutes les parties de Torbite; mais le plus souvent ils sont primitivement en rapport avec un des follicules du derme palpébral, d'où ils peuvent s'enfoncer profondément dans la cavité orbitaire. D'autres fois on y a reconnu des kystes dermoïdes produits par l'invagination congénitale de la peau dans l'orbite. En se présentant à l'extérieur, le kyste forme entre le globe et le bord orbitaire une saillie arrondie et élastique, plus ou moins fluctuante et cédant sous la pression, de manière à rentrer dans la cavité orbitaire.

Les kystes se développent généralement assez lentement, sans que le malade en souffre beaucoup et sans que sa vue s'affaiblisse sensiblement. Plus rarement, le kyste s'accroît rapidement, atteint vite un développement très considérable et peut exercer une influence fâcheuse sur les fonctions de l'œil.

On les rencontre plus souvent chez les jeunes sujets que chez les adultes, et l'on a quelquefois signalé une contusion de la région orbitaire comme cause de cette maladie.

La paroi du kyste est, dans quelques cas, mince et séreuse ; dans d'autres, épaisse et fibreuse, contenant des dépôts cartilagineux et même osseux. Le contenu peut être de la sérosité (hygronia)^ ou semblable à de la graisse (stéatome)^ ou à de la bouillie [athérome)^ ou enfin à du miel [mélicéris) . Des poils, et même des germes dentaires, se sont trouvés dans le contenu de ces tumeurs de l'orbite, comme souvent dans les kystes dermoïdes.

Les deux formes d'hydatides observées dans l'orbite sont le cysticerque et l'échinocoque. Les caractères diagnostiques sont ceux des tumeurs orbitaires enkystées en général. Le cysticerque n'atteint guère des dimensions plus élevées que celles d'une grosse fève. Les échinocoques étaient tantôt isolés, tantôt

en assez grand nombre. L'un et l'autre donnent parfois lieu à une suppuration circonscrite du tissu orbi taire ou à une tenonite.

2° Le lipome de l'orbite est le produit d'une hypertrophie du tissu cellulo-graisseux, et siège tantôt dans l'espace intramusculaire, tantôt en dehors des muscles. Il se développe avec une lenteur excessive et donne à la palpation la sensation d'empâtement et de fausse fluctuation. En cas de doute, une ponction exploratrice indiquera la nature de la tumeur.

Le lipome survient généralement chez des jeunes gens et a été rencontré même à l'état congénital.

3° Le fibrome^ qui d'ailleurs se trouve assez rarement dans l'orbite, prend son point de départ dans le périoste et s'y implante tantôt avec une large base, plus souvent avec un pédicule étroit. 11 se développe lentement, se dirige du côté de la cavité orbitaire, en refoulant le globe oculaire, et s'y trouve presque toujours entouré d'une enveloppe de tissu cellulaire condensé. Le fibrome contient quelquefois des noyaux osseux, et donne, si notre doigt peut l'atteindre, la sensation d'une petite tumeur circonscrite, consistante et mobile. Très rarement son contenu se ramollit et occasionne alors la sensation de la fluctuation.

Lorsque le fibrome atteint des proportions considérables, il peut excaver ou même détruire la paroi de l'orbite*

A^ Les exostoses se développent assez fréquemment dans l'orbite, à la suite de périostites et d'ostéites. Les tumeurs de cette nature se composent tantôt d'une enveloppe osseuse qui renferme une substance molle ; tantôt d'un noyau osseux entouré d'une substance cartilagineuse; tantôt, enfin, d'un vrai tissu osseux parfaitement développé dans toute l'épaisseur de la tumeur et excessivement dur [exostose éhiirnée). hci dernière forme est celle qui se rencontre le plus fréquemment dans l'orbite.

Les tumeurs éburnées s'accroissent lentement et peuvent rester stationnaires; mais souvent leurs progrès, quoique lents, sont continuels, et elles envahissent alors les cavités voisines. Leur point de départ se trouve presque toujours dans l'eth-

TUMEURS DE l'oRBITE. 785

moïde ou le frontal. Leur surface est irrégulière, noduleuse et, comme le nom de ces tumeurs l'indique, elles sont dures comme de ri voire.

5^ Sarcome et carcinome de V orbite. — Les tumeurs présentant le type du carcinome et du cancer médullaire sont souvent largement pourvues de pigment, et ont alors le caractère des tumeurs mélaniques. Les sarcomes sont tantôt de nature bénigne, tantôt de nature maligne. Dans le premier cas, ils se développent lentement, n'agissent sur le globe de Tœil que par la compression mécanique et ne donnent pas de récidives après l'extirpation.

Les tumeurs cancéreuses se développent parfois lentement, d'autres fois rapidement avec plus ou moins de douleurs. Elles s'attaquent aussi au jeune âge.

La "forme du cancer dur, squirrheux, est rare dans l'orbite. Ces tumeurs sont généralement molles et peu résistantes, et peuvent communiquer au toucher une sensation trompeuse de fluctuation.

Les tumeurs carcinomateuses de Torbite prennent naissance dans les cavités voisines de Torbite, dans les parois orbitaires elles-mêmes, dans le tissu cellulo-graisseuxrétrobulbaire, et plus souvent dans le globe oculaire, d'où elles se propagent dans l'orbite, soit en perforant la sclérotique, soit le long du nerf optique. Ce n'est que très rarement qu'un cancer orbitaire envahit, en se propageant, le globe de l'œil.

Lorsque la tumeur atteint celui-ci, elle le chasse devant elle et le détruit par compression; ou, lorsque les paupières ne peuvent plus recouvrir la cornée, cette membrane devient le siège d'ulcérations, et l'œil s'atrophie progressivement. Le cancer se propage aussi dans les cavités voisines, après avoir détruit les parois osseuses de l'orbite ou à travers les fentes naturelles de l'orbite.

6° Les tumeurs vasculaires de l'orbite se présentent sous forme de tumeurs caverneuses ou variqueuses, ou sous forme d'anévrismes.

Les tumeurs caverneuses comme les tumeurs variqueuses débutent presque toujours dans les paupières, d'où elles se pro-

MEYER, 4e édît. 50

786 MALADIES DE l'oRBITE.

pagent dans Torbite. Cependant, on a aussi rencontré des tumeurs caverneuses ayant leur point de départ dans l'orbite même. Dans ce cas, elles étaient pour ainsi dire enkystées par une couche de tissu cellulaire condensé.

Les tumeurs vasculaires ont pour symptôme caractéristique de gonfler et d'augmenter de volume dans toutes les circonstances qui occasionnent une hyperhémie mécanique ou une gêne de circulation en général, par exemple lorsque le malade crie, ou fait des efforts musculaires, ou baisse la tête.

\J anévrisme vrai a été observé dans l'orbite dans quelques cas rares, comme anévrisme des artères ophtalmiques et de l'artère centrale de la rétine. Ces anévrismes sont toujours excessivement petits et ont peu d'influence sur l'état de vision et sur la position du globe oculaire.

Uanévrisme faux ou diffus est bien plus fréquent que le précédent. Il résulte d'une lésion d'une artère de l'orbite, soit que cette artère ait été auparavant le siège d'un anévrisme vrai qui vient à se rompre, ou que ses parois soient atteintes de dégénérescence athéromateuse (anévrisme consécutif on par anastomose)^ soit que la lésion porte sur une artère jusque-là saine (anévrisme diffus primitif].

Les anévrismes intraorbitaires, surtout fréquents en Angleterre, n'ont été observés que chez des adultes, généralement après un coup ou une chute, et sans ces causes chez des femmes. Dans les cas traumatiques, on observe parfois au début les symptômes d'une fracture de la base du crâne : dans les cas spontanés, les malades perçoivent subitement dans l'orbite ou dans la tête comme un claquement de fouet ou le bruit d'un chien de fusil qui s'abat. La conjonctive s'injecte, les paupières présentent de l'œdème et s'ouvrent avec peine. Le malade éprouve une sensation de tension et de douleurs, des pulsations pénibles dans l'orbite et la tête.

Dans tous les cas il survient de l'exophtalmie ; quelquefois on voit apparaître une tumeur bosselée, mollasse, élastique, animée de pulsations très évidentes qui disparaissent lorsqu'on comprime la carotide du même côté. Lorsque le malade baisse la tête, les pulsations deviennent encore plus visibles et la coloration de la tumeur plus foncée. A l'aide du stéthoscope appliqué sur l'œil ou à côté, on entend distinctement un bruit de souffle d'intensité variable, ou des bruits particuliers de siffle-

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ment, ou de battements qui gênent considérablement le malade lui-même, et qui sont quelquefois si forts qu'on peut les entendre encore à une certaine distance de Torbite.

Tous ces symptômes peuvent survenir immédiatement après le traumatisme, ou quelque temps après, en aug'mentant lentement et progressivement. La compression de la carotide du côté malade produit une diminution sensible ou même la disparition des symptômes indiqués.

Traitement des tumeurs orhitaires, — Lorsqu'il s'agit d'exostoses ordinaires, il faut essayer l'usage prolongé de l'iodure de potassium à dose progressive jusqu'à 8 et 10 grammes par jour; j'en ai vu disparaître ainsi de très considérables. — L'opération des tumeurs orbitaires est indiquée pour les tumeurs malignes, et pour les autres lorsqu'elles gênent déjà les fonctions de l'organe visuel, ou lorsque l'augmentation rapide de leur volume menace l'existence de l'œil, ou nous fait prévoir des difficultés plus grandes dans leur opération ultérieure.

Le procédé opératoire est déterminé en général par la nature, le siège et l'étendue du néoplasme. On préfère habituellement pratiquer l'opération à travers la paupière, parce que l'opération à travers la conjonctive est plus pénible, et que l'on doit redouter des cicatrices vicieuses. Quelquefois, il suffît d'élargir la commissure externe des paupières ; il peut aussi être nécessaire de séparer la paupière supérieure par deux incisions verticales montant de l'extrémité de chaque commissure vers l'arcade sourcilière et de la renverser ensuite sur le front.

D'habitude, on pratique, à l'endroit de la plus forte proéminence de la tumeur, une incision parallèle au bord orbitaire, qui doit pénétrer jusqu'à la surface de la tumeur, que l'on met ainsi à nu. Lorsque la tumeur a une grande étendue, il peut devenir nécessaire de faire une incision en forme de T. En tout cas, on sépare soigneusement la tumeur des parties environnantes, on l'attire à l'aide de pinces ou du tenaculum de Museux, et l'on finit par la détacher de toutes ses adhérences à J'aide du bistouri ou des ciseaux.

Pour arriver facilement à une tumeur située dans la profondeur de l'orbite et quand l'on veut conserver le globe de l'œil, Kronlein [Beitr. zur klin. Chir. IV. l. Tûbingen, 1887) pra-

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tique la résection ostéop] astique de la paroi externe de Torbite de la façon suivante : Incision courbe à convexité antérieure, s'étendant de la ligne semi-circulaire du frontal au bord supérieur de l'arcade zygomatique ; cette incision comprend les parties molles et le périoste. Introduisant une spatule sous ce dernier, on en détache tout le feuillet externe jusque dans la fente sphéno-maxillaire. Section cunéiforme de Tos au moyen d'un ciseau, comprenant en haut l'apophyse externe du frontal, en bas l'apophyse orbitaire de l'os malaire et aboutissant à la partie la plus antérieure de la fente sphéno-maxillaire. On fait basculer le lambeau ostéo-musculaire en dehors, ce qui permet de mettre à nu tout le côté externe de l'orbite, sans que le nerf optique et le sous-orbitaire soient intéressés, et après extirpation du néoplasme, on remet ce lambeau en place et on le suture. Les suites de cette opération sont si simples, qu'on peut même la pratiquer lorsqu'il est nécessaire d'inspecter le fond de l'orbite.

La règle est d'enlever la tumeur aussi complètement que possible, si l'on veut prévenir les récidives ; en cas de rapports intimes entre la tumeur et le périoste, on fait bien de gratter ce dernier avec une rugine. Cette précaution devient même inévitable, lorsqu'on est à se demander si l'on n'a pas affaire à une tumeur carcinomateuse.

Dans les cas de kystes^ il importe de les enlever dans leur enveloppe, car on a observé des cas où, après l'extirpation incomplète d'un kyste dermoïde, la suppuration s'est prolongée pendant des années jusqu'à ce qu'une nouvelle opération ait enlevé les derniers restes de l'enveloppe du kyste.

D'ailleurs, le traitement opératoire des kystes de l'orbite dépend absolument de la consistance de leur contenu, lequel peut être liquide, semi-liquide ou dense. Pour fixer définitivement ce diagnostic, on sera obligé, dans bien des cas, lorsque l'auscultation, la palpation et les commémoratifs ont démontré qu'il ne s'agit pas d'une tumeur anévrismale, de procéder à une ponction exploratrice. Ce moyen ne donne une certitude absolue que lorsqu'il s'écoule par la canule un liquide plus ou moins fluide. En ce cas, une simple ponction, suivie au besoin d'injections irritantes, ou une incision de plus d'étendue suffisent pour la guérison, qui est déterminée alors par une inflammation adhésive.

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Lorsque ces kystes à contenu fluide sont très considérables et s'étendent dans la profondeur de l'orbite, il serait dangereux de provoquer la suppuration, car on en a vu qui étaient en contact direct avec les enveloppes du cerveau. Dans ces cas, les injections irritantes ou l'introduction de charpie dans le kyste ne doivent pas être mises en usage; et il est plus prudent de répéter les incisions et les ponctions, et d'employer le bandage compressif.

Quand les kystes ont un contenu dense et sont de dimension moyenne, il faut en pratiquer Textirpation, en ayant soin, lorsqu'on est arrivé dans la dissection près de la membrane d'enveloppe, de se servir plutôt du doigt et du manche du scalpel que du tranchant, pour ne pas ouvrir la membrane d'enveloppe, ce qui rendrait très difficile et môme impossible l'énucléation complète du kyste.

Pendant toutes ces opérations, il faut préserver avec soin le globe oculaire de tout tiraillement et même de toute secousse inutile. Ce n'est que lorsqu'une extirpation complète du néoplasme ne serait pas possible sans excision simultanée de l'œil, et que ce dernier aurait subi déjà des altérations matérielles, que Tenlèvement du globe oculaire est indiqué (voy. plus loin). Mais, dans la plupart des cas de tumeurs, et toujours lorsque la tumeur est située en dehors des muscles oculaires, le globe doit rester intact, lors même que l'on serait obligé de le mettre à nu dans une grande étendue. L'expérience a, en effet, démontré que, même dans ces circonstances, le globe oculaire peut être conservé et reprendre ses fonctions.

Les tumeurs vasculaires de l'orbite ont été soumises à différents traitements. Dans les cas rares de tumeur caverneuse circonscrite, on pratique l'excision. Les tumeurs anévrismales ont été soumises tantôt à la compression, tantôt à la ligature, tantôt enfin à la coagulation du sang par des moyens directs. Parmi ces derniers, il faut nommer l'injection de perchlorure de fer [Motteggisi^ Désormeaux^ Bourguet) *, de lactate de fer [Brainard] ^, l'acupuncture, l'électrolyse.

La compression a été exercée tantôt directement sur l'anc-