EXPLORATION DES PARTIES INTERNES DE L OEIL

De rophtalmoscope et de son usage.

Le corps vitré et les membranes profondes de Tœil ne peuvent être explorés qu'avec Tophtalmoscope.

Le problème d'éclairer le fond de l'œil et de le rendre accessible à nos investigations directes a été résolu par Helmholtz. Il a démontré en même temps la façon d'éclairer le fond de l'œil et celle d'observer exactement l'ensemble des rayons lumineux que le fond de l'œil réfléchit, c'est-à-dire l'image même du fond de l'œil, telle qu'elle se forme à l'extérieur.

Pour éclairer l'intérieur de l'œil, de sorte que le regard de l'observateur puisse y plonger, il était indispensable que son œil fût placé dans la même direction que celle des rayons lumineux qui y pénètrent, par la raison que, d'après une loi optique recherchée et trouvée par l'inventeur même de l'ophtalmoscope, la lumière suit la même direction pour sortir de l'œil que pour y entrer. Dans ce but, on se sert d'un miroir réflec-

Fig. 4. — Miroir ophtalmoscopique.

leur percé au milieu (fîg. 4). En effet, lorsqu'on place à côté du malade à examiner une lampe dont la flamme se trouve à la hauteur de l'œil, il est facile d'en éclairer le fond en y projetant la lumière de la lampe réfléchie par le miroir et d'observer l'œil ainsi éclairé, à travers l'ouverture centrale (fig. 5).

La pupille de l'œil paraît alors rouge, et si les milieux de l'œil sont transparents, on voit tout l'hémisphère postérieur du globe oculaire fortement éclairé, sans être pourtant en état d'y distinguer le moindre détail.

Le miroir réflecteur doit remplir certaines conditions pour que son usage soit utile. Le premier dont on s'est servi, un simple miroir plan, parut bientôt insuffisant dans son éclairage; on essaya successivement, soit une combinaison de ce miroir avec un verre biconvexe, soit un miroir convexe, soit enfin un miroir concave, et c'est ce dernier qui est maintenant le plus usité. Son foyer est généralement de 20 centimètres.

Pour percevoir les détails du fond de l'œil examiné, il faut qu'une image nette de ce fond se forme sur la rétine de l'observateur. Quelles sont les conditions à remplir pour réaliser ce but de l'ophtalmoscopie?

Si l'œil examiné est emmétrope^ c'est-à-dire possède une réfraction normale, et que son accommodation se trouve à l'état de repos, les rayons lumineux doivent être parallèles pour se réunir sur la rétine. Tous les rayons qui émanent de la rétine

Fig. 6. — Formation de l'image ophtalmoscopique dans des yeux emmétropes.

de cet œil sont également parallèles à leur sortie. — Si l'œil de l'observateur est aussi emmétrope et son accommodation au repos, les rayons lumineux qui arrivent ainsi à sa cornée parallèlement entre eux se réunissent sur sa rétine, il y reçoit une

DE L EXPLORATION DE L OEIL

imag-e nette du fond de l'œil examiné, par conséquent il voit nettement les détails du fond de cet œil (fig". 6).

Si l'œil examiné est myope^ c'est-à-dire possède un pouvoir réfringent relativement trop grand, il ne réunit sur sa rétine que des rayons divergents, et les rayons qui émanent de sa rétine sont à leur sortie convergents. L'œil emmétrope de l'observateur ne pourra réunir ces rayons sur sa rétine dans une

Fig. 7. — Formation de l'image ophtalmoscopique d'un œil myope.

image nette qu'à la condition de les rendre préalablement parallèles à Taide d'un verre concave (fig. 7).

Si l'œil examiné est hypermétrope^ c'est-à-dire possède un pouvoir réfringent insuffisant, les rayons qui proviennent de sa rétine, sont divergents à leur sortie de l'œil, comme s'ils émanaient d'un point a' situé derrière Tœil. Pour réunir ces rayons divergents sur sa rétine, l'œil emmétrope de l'observateur devra

Fig. 8. — Formation de l'image ophlalmoscopique d'un œil hypermétrope.

les rendre parallèles à l'aide d'un verre convexe (fig. 8) ou remplacer l'action de ce verre par son accommodation.

Dans tous ces cas, nous avons supposé l'œil de l'observateur comme étant emmétrope. S'il ne l'est pas, il doit corriger l'anomalie de sa réfraction par des verres appropriés. Cette correction est indispensable pour le myope ; l'hypermétrope la remplace souvent par un effort d'accommodation. Enfin la myopie ou l'hypermétropie de l'observateur peuvent être compensées

plus OU moins complètement par l'hypermétropie ou la myopie de l'œil examiné, de sorte que l'emploi de verres correcteurs devient inutile.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que pendant cette exploration ophtalmoscopique, on doit reconnaître l'état de réfraction (emmétrope, myope ou hypermétrope) de l'œil examiné, et en même temps on peut déterminer le degré de ces anomalies. Lorsque l'observateur lui-même est emmétrope ou a rendu son œil tel par l'emploi de verres correcteurs et qu'il sait maintenir son accommodation au repos, il ne peut voir distinctement l'image rétinienne que dans un œil emmétrope dont l'accommodation est aussi complètement relâchée. A-t-il besoin d'un verre convexe ou concave, il en conclut que l'œil examiné est hypermétrope ou myope, et le numéro du verre qui fournit l'image la plus nette indique le degré de l'hypermétropie ou de la m^^opie. Afin d'être tout à fait sûr que l'œil examiné ne fait aucun effort d'accommodation, il faut parfois se servir de l'atropine au point de rendre ces efforts inefficaces. Pour faciliter cet examen, quel que soit l'état de réfraction de l'œil explorateur et de l'œil examiné, les miroirs ophtalmoscopiques sont munis d'une série de verres convexes et concaves qui s'interposent à volonté entre les deux yeux. (Voy. le chapitre de la Réfraction.)

Dans cette exploration, l'examinateur voit les détails du fond de l'œil observé dans leur position naturelle, l'image qu'il en reçoit étant droite (agrandie). C'est pour cela qu'on a donné à cette méthode le nom d'examen à V image droite ou aussi à' examen direct. Les milieux réfringents de l'œil examiné servent alors de loupe ; pour que le champ de notre observation ophtalmoscopique soit aussi étendu que possible, il faut se rapprocher autant que possible du diaphragme de la loupe, c'est-à-dire de la pupille de l'œil examiné.

Une autre méthode d'exploration ophtalmoscopique, qui fournit, il est vrai, un grossissement moins considérable, mais une étendue plus grande du champ d'observation, consiste dans V examen à V image renversée ou examen indirect.

Lorsque l'observateur place devant l'œil examiné un verre convexe de 16 ou 12 dioptries, les rayons lumineux qui proviennent de cet œil sont réunis dans une image renversée située dans l'air, entre l'œil de Tobservateur et la lentille convexe.

DE L EXPLORATION DE L GEIL

L'image se trouve aux environs du point focal de cette lentille, et l'observateur doit adapter son accommodation à la dis-

Pig^ 9, — Formalion de l'image ophtalmoscopique renversée ou indirecte.

tance où l'image renversée du fond de l'œil examiné est située

L'examen ophtalmoscopique doit être pratiqué dans une chambre obscure ; la dilatation préalable de la pupille par l'atropine-ne devient nécessaire, pour ceux du moins qui sont exercés à ce genre d'examen, que lorsqu'il s'agit d'explorer soigneusement le fond de l'œil jusqu'à sa périphérie, ou lorsque la pupille est très rétrécie.

Le malade étant assis à côté et un peu en avant d'une lampe dont la flamme se trouve au niveau de l'œil à examiner, le médecin se place vis-à-vis de lui, de façon que ses yeux soient à la hauteur des yeux du malade (fig. 10). Pour éclairer convenablement l'œil qu'il se propose d'examiner, il cherche à faire tomber dans la pupille les rayons de lumière émanant de la lampe et réfléchis par le miroir. Ce miroir doit être appuyé contre l'arcade sourcilière de l'œil, et incliné de façon que la réflexion" puisse s'efî'ectuer dans les conditions de la loi d'optique qui fait que l'angle de réflexion est égal à l'angle d'incidence. Pour ceux qui débutent, il n'est pas toujours facile de trouver sans tâtonnement l'inclinaison convenable du miroir, ou de la maintenir invariablement pendant le temps nécessaire à l'examen. D'autre part, le passage fréquent de l'œil de l'obscurité à un éclairage exceptionnel est très fatigant pour le malade; un exercice suflîsant pour cette partie de l'examen, comme pour le reste, est donc indispensable. D'ailleurs, il n'est pas difficile d'arriver à la sûreté de main nécessaire, lorsqu'on s'habitue à suivre de l'œil libre le reflet du miroir et à modifier l'inclinaison de ce dernier, jusqu'à ce que la lumière pénètre dans la pupille. Ceci obtenu, on en maintient la direction en

appuyant le miroir contre le bord orbitaire et, si l'on veut, le coude sur une table.

A travers l'ouverture centrale du miroir, l'observateur voit maintenant la teinte rouge du fond de l'œil ; il saisit, de l'autre main, un verre biconvexe (de 16 ou 12 dioptries) et le place à une petite distance de l'œil à examiner de façon que le centre du verre corresponde à peu près au centre de la cornée. Une légère rotation de la lentille autour de son axe écartera les reflets du centre de la cornée, où ils gênent le plus. On fera

Fig. 10. — Jb..«...ex. Ja fond de l'œil à l'image renversée.

bien de prendre, avec le petit doigt, un point d'appui sur le front du malade, et d'éloigner le verre de l'œil jusqu'au point où le bord de la pupille disparaît du champ de vision. Puis on cesse de regarder dans le fond de l'œil même, et l'on adapte sa vision pour l'endroit où doit se former l'image du fond de l'œil, c'est-à-dire aux environs du foyer de la lentille du côté de Tobservateur.

Si toutes ces conditions sont bien remplies, on ne manquera

DE L EXPLORATION DE L OEIL

pas de reconnaître quelque détail du fond de l'œil, soit un vaisseau de la rétine, soit une partie de la papille du nerf optique. Cette dernière, que Ton recherche toujours en premier lieu, étant située en dedans du pôle postérieur de l'œil, il est nécessaire d'eng-ag"er le malade à dirig-er l'œil examiné lég"èrement en dedans.

La nécessité d'observer exactement et minutieusement tous

Fig. 11. — Ophtalmoscope binoculaire.

les détails qui composent l'examen ophtalmoscopique, la difficulté d'adapter son œil pour une distance autre que celle où se trouve la partie à explorer, expliquent pourquoi l'emploi de cet instrument exige un exercice assidu et persistant pour arriver à s'en servir utilement. L'œil artificiel de M. Perrin présente, à ceux qui débutent dans ces études, un moyen précieux pour s'exercer à ces recherches.

Il nous paraît superflu de parler du grand nombre d'ophtal- MEYER, 4® édit. 2

moscopes construits depuis la première publication de Helmholtz sur cet instrument ; ils sont tous basés sur le même principe. Mentionnons seulement l'ophtalmoscope à miroir oblique (inclinaison sur son axe vertical) qui facilite l'examen de l'image droite, et le petit appareil construit par Coiirsserant qui, appliqué derrière l'ophtalmoscope usuel, fournit pendant l'examen de Timage renversée une seconde image bien dis-

Fig. 12. — Examen du fond de l'œil avec l'ophtalmoscope binoculaire.

tincte pour un autre observateur. L'innovation la plus importante est celle qu'a introduite M. Giraud-Teulon^ dont l'ingénieux instrument permet d'examiner avec les deux yeux et réalise ainsi tous les avantages attachés à la vision binoculaire, et, en particulier, la reconnaissance du relief. La figure cijointe indique comment les rayons lumineux sont déviés par deux rhomboèdres, de façon à être portés vers les deux yeux munis de deux prismes qui font fusionner les deux images dans une seule (fig. 11). Lorsqu'on emploie cet ophtalmoscope,

DE l'exploration DE l'oEIL. 19

la lampe doit être placée derrière et au-dessus de la tête de la personne examinée (fig. 12).

Dans l'intérêt de l'enseignement et pour ceux qui ne se sont pas encore familiarisés avec les ophtalmoscopes dont nous venons de parler, on a composé, avec les diverses pièces qui les constituent, des appareils fixes à l'aide desquels on peut donner

Fig. 13. — Ophtalmoscope fixe de Liebreich.

au miroir réflecteur, ainsi qu'à la lentille biconvexe, des distances déterminées en rapport avec l'œil à examiner. L'imag-e du fond de l'œil, qui se trouve ainsi projetée à un endroit invariable, est facilement perçue et peut être étudiée et dessinée à loisir. Le premier de ces instruments a été construit par M. Liebreich, modifié d'une manière presque insignifiante par M. Follin, et simplifié par MM. Cusco, Donders et d'autres. Nous faisons sui-

vre ici la figure descriptive de l'ophtalmoscope fixe de Liebreich (fig. 13). L'instrument binoculaire de M. Giraud-Teulon a été également établi en ophtalmoscope fixe.

L'ophtalmoscope également fixe de M. Sichel (fig. 14) est surtout destiné à montrer à plusieurs personnes à la fois l'image du fond de l'œil. Ce résultat est obtenu à l'aide de prismes rec-

Fig. 14. — Ophtalmoscope de Sichel.

tangles qui reçoivent une partie de la lumière provenant de l'image ophtalmoscopique et la réfléchissent vers l'œil d'un second et d'un troisième observateur, tandis qu'une autre partie de cette lumière entre directement dans l'œil du premier observateur. Cet ophtalmoscope, établi d'abord par M. Sichel pour deux observateurs, a été construit depuis, d'après les mêmes principes, pour trois observateurs par M. Monoyer,

DE l'exploration DE l'oEIL. 21

Il est bien évident que ces instruments ne peuvent aucunement remplacer les ophtalmoscopes mobiles, avec lesquels un observateur exercé arrive aisément à un examen complet et d'autant plus rapide qu'il suit facilement les mouvements que le malade imprime à son œil. On ne peut en dire autant de l'ophtalmoscope fixe, en ce sens que le moindre changement dans la direction de l'œil observé, fait disparaître l'image que l'on voyait un instant auparavant, et exige une nouvelle disposition de l'appareil.

Fig. 15. — Image ophtalmoscopique de la papille du nerf optique.

Il résulte de cet exposé qu'une condition essentielle de l'examen ophtalmoscopique réside dans la transparence des milieux réfringents de l'œil. La moindre opacité qui se trouve sur le chemin des rayons lumineux projette une ombre distincte sur le fond éclairé de l'œil, et le simple miroir réflecteur devient ainsi le moyen le plus sûr d'en reconnaître l'existence et d'en déterminer l'étendue. Nous sommes ainsi en mesure de constater avec précision la moindre opacité qui se trouve, soit sur la cornée, soit dans le champ pupillaire ou dans le cristallin, soit

enfin dans le corps vitré ; ces opacités deviennent surtout visibles lorsqu'on fait usag"e d'un miroir concave à très court foyer (8centim.)munid'un verre grossissant (convexe lOà 20 dioptr.).

Cette combinaison oblige l'observateur à rapprocher son œil jusqu'à proximité de l'œil examiné.

Dans l'exploration du fond de Vœil^ tel qu'il se présente à l'état normal, le premier but de nos investigations est l'entrée du nerf optique, qui porte le nom de/)api7/eoj[)/iy«e.(Voy.fig, 15.)

Nous la rencontrons, soit en suivant un vaisseau rétinien vers son point d'émergence, soit en engageant le malade à diriger son œil de façon que la papille optique se trouve dans la direction du regard de l'observateur. Elle se présente alors sous la forme d'un disque rond ou légèrement ovale, d'une coloration rose jaunâtre. En y regardant plus attentivement, on distingue que la coloration n'est pas la même sur toute la surface de la papille ; elle est plus blanche au centre et à la circonférence que dans le cercle intermédiaire.

La circonférence est formée par la gaine du nerf optique, qui, en traversant l'ouverture de la sclérotique, fusionne ses fibres avec celles de cette membrane. Le centre de la papille présente quelquefois un pointillé grisâtre correspondant à la lame criblée. Un œil exercé distingue fréquemment à la surface de la papille optique une dépression plus ou moins profonde, située soit au centre, soit plus rapprochée du bord externe ; celte dépression a reçu le nom d'excavation physiologique.

Le pourtour de la papille est quelquefois limité par un cercle étroit blanchâtre qui n'est pas autre chose que le bord de l'ouverture scléroticale laissée à découvert par la choroïde. D'autres fois, on y observe une ligne noire nettement définie et due à une accumulation du pigment choroïdien dans ce point.

Au centre de la papille apparaissent les artères et les veines centrales de la rétine, qui se répandent de là, en se divisant, sur toute la surface du fond de l'œil. Les veines se distinguent par leur trajet sineux, leur volume plus considérable et une coloration plus foncée.

Lorqu'on quitte la papille pour porter son attention sur le fond de l'œil en général, on observe des variations notables dans la nuance que présente sa coloration rougeâtre, selon que Ton examine un individu blond ou brun. En effet, la rétine étant complètement transparente, la teinte qui frappe l'observateur

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dépend essentiellement de la choroïde : cette dernière renferme dans les diverses couches qui la composent une quantité plus ou moins grande de pigment disposée, soit dans les interstices des vaisseaux, soit au-dessus d'eux. On conçoit donc facilement que lorsque la couche qui recouvre les vaisseaux de la choroïde est très riche en pigment, le fond de l'œil est généralement foncé, et l'on y distinguera difficilement les vaisseaux de la choroïde ; ces derniers apparaissent, au contraire, très nettement, sous forme de réseau dont les interstices sont également remplis de pigment, lorsque la couche la plus interne en est relativement privée. Lorsque la choroïde dans sa totalité est très pauvre de pigment, comme, par exemple, chez les albinos, tout le fond de l'œil paraît d'autant plus clair que les rayons de lumière ont pu pénétrer jusqu'à la sclérotique et nous sont renvoyés par cette membrane.

Quant à la rétine même, elle ne peut être perçue que fort rarement. On la distingue surtout dans les yeux dont le fond est très foncé et où elle apparaît alors comme un voile semi-transparent finement pointillé, étendu devant la choroïde. L'endroit de la rétine qui doit être l'objet d'une investigation particulière est celui où se trouve la macula lutea. Nous devons la rechercher au pôle postérieur de l'œil, en engageant le malade à regarder directement dans le miroir réflecteur. On ne la voit en somme que dans un certain nombre de cas, sous la forme d'une petite tache rouge plus foncée que le reste du fond de l'œil, avec un petit point plus clair au milieu, et entourée d'un anneau brillant dont le diamètre est un peu plus grand que celui de la papille optique.

Cet aperçu concis de l'aspect normal du fond de l'œil étudié à l'ophtalmoscope sera complété avec plus de détails lorsque nous nous occuperons de la pathologie de chacune des parties qui le constituent.

Le miroir ophtalmoscopique sert aussi de la façon la plus simple à la détermination objective de la réfraction de l'œil, suivant le procédé inventé par Cuignet et pour lequel le nom de skiascopie^ proposé par Chibret, est généralement adopté. Voici en quoi il consiste : lorsqu'on se place à un mètre de distance du malade et qu'on projette, à l'aide du miroir réflecteur, la lumière dans son œil, on voit la pupille s'éclairer en rouge. Une légère rotation du miroir fait apparaître au bord de la pu-

pille une ombre noire qui se répand sur toute la pupille à mesure que l'on accentue la rotation du miroir. C'est la direction dans laquelle cette ombre avance qui permet de reconnaître la réfraction de l'œil examiné. Lorsqu'on se sert d'un miroir plan et que l'ombre se meut de droite à gauche, tandis que le miroir tourne de gauche à droite, l'œil examiné est myope; il est emmétrope ou hypermétrope si l'ombre se meut dans le même sens que le miroir. Lorsqu'on se sert d'un miroir concave, le mouvement de l'ombre en sens opposé à celui du miroir indique l'hypermétropie ; le mouvement dans le même sens de l'ombre et du miroir indique la myopie. Pour déterminer le degré de la myopie ou de l'hypermétropie, on place devant l'œil examiné des verres concaves ou convexes de plus en plus forts, jusqu'à celui avec lequel l'ombre change sa direction. Le verre concave (en ajoutant ID., l'examen ayant lieu à un mètre de distance), donne le degré de la réfraction myopique; le verre convexe (diminué de ID). donne le degré de la réfraction hypermétropique de l'œil. Nous indiquerons tous les détails sur cette méthode, ainsi que son emploi pour l'astigmatisme, au chapitre de la Réfraction.

Exploration subjective de TœiL

EXAMEN DE l'ÉTAT DE LA VISION.

L'examen fonctionnel des yeux doit débuter par l'étude de l'acuité visuelle. Autrefois le médecin était obligé de se borner à déterminer si le malade était encore en état de lire ou s'il ne distinguait plus que des objets très gros, ou enfin si sa force visuelle était réduite à la perception du jour.

Aujourd'hui, nos moyens d'examen sont arrivés, sous ce rapport, à une précision bien plus grande, et nous nous trouvons dans la position heureuse de pouvoir contrôler exactement les dires des malades, parmi lesquels il y en a toujours un certain nombre qui sont disposés à se faire illusion sur leur état dans un sens ou dans l'autre.

L'étude fonctionnelle doit débuter par l'examen de chaque œil k pari. Nous y devons rechercher : 1*^ la force de la vision directe ou centrale ; 2° l'état du champ visuel ; 3° la sensibilité

DE l'exploration DE l'oeil. 25

rétinienne en général et le sens de lumière ; 4° la faculté de distinguer les couleurs.

Ceci fait, il nous reste à étudier l'action commune des deux yeux, la vision binoculaire,

V Examen de la force visuelle centrale (Vc). — Nous possédons une série de types d'imprimerie de grandeur déterminée pour la distance à laquelle ils doivent être lus par un œil doué d'une vue moyenne. Ces types, calculés d'après un angle visuel fixe, et dont la justesse a été vérifiée par l'expérience, varient entre des caractères qui doivent être vus à 60 mètres de distance jusqu'à ceux qui doivent être reconnus à 20 centimètres. Ils ont reçu le nom d'échelles et remplacent avantageusement ceux de Jœger^ qui ne remplissent ce but qu'approximativement. Nous nous servons des échelles de Giraud-Teu Ion ou des optotypes de Snellen^ de ces dernières de préférence, parce qu'elles ne se composent que de lettres placées les unes à côté des autres, sans former des mots qu'un malade intelligent devine parfois sans même les voir exactement.

Ces échelles sont placées à une distance connue. On les suspend ordinairement à un mur faisant face à la fenêtre à laquelle le malade tourne le dos pendant l'examen. Mieux vaut encore examiner la force visuelle dans une chambre obscure et éclairer les lettres par une lumière invariable (lampe ou bec de gaz d'intensité constante). Le malade ayant fermé un de ses yeux en le couvrant du creux de sa main, on l'engage à lire la série des lettres en commençant par les plus grosses, jusqu'à ce qu'il arrive à celles qu'il ne peut plus distinguer. Les dernières qu'il lit encore facilement nous indiquent, par un calcul très facile, le degré de sa force visuelle. Supposons, par exemple, que cette dernière série soit celle qu'un œil normal doit distinguer à la distance de 6 mètres, et que l'œil dont nous voulons étudier la force visuelle les lise à cette distance même, nous reconnaîtrons que sa force visuelle est normale (V = 6/6=1). Par contre, s'il est obligé de se rapprocher à 3 mètres pour les lire, sa force visuelle serait égale à 3/6 (V=3/6), c'est-à-dire serait réduite à la moitié.

On comprend facilement de quelle manière on peut multiplier ces épreuves et les contrôler l'une par l'autre. Si le malade ne voit réellement le n° 6 des échelles (celles qu'un œil normal

disting-ue à 6 m.), qu'en se rapprochant à 3 mètres, il ne verra le n° 12 qu'à la distance de 6 mètres, le n° 24 à la distance de 12 mètres, etc.

Lorsque la force visuelle est descendue au-dessous de 1/10° de la moyenne, on la détermine en recherchant jusqu'à quelle distance l'œil peut encore compter les doigts écartés, et on considère cette faculté comme égale à n° LX des échelles de Snellen; de sorte que si les doig"ts sont comptés exactement à 2 mètres de distance, la force visuelle est égale à 2/60. Si l'œil ne peut plus compter les doigts, on examine à quelle distance il peut reconnaître les mo^ivements de la main et on considère cette faculté comme ég-ale à un numéro CGC de Snellen. Dans les cas où l'œil ne disting-ue plus que le jour de la nuit, on dit qu'il ne possède qu'une perception quantitative de la lumière, et si celle-ci même fait défaut, l'œil est considéré comme absolument aveugle, V = 0.

Il ne nous reste plus qu'à déterminer si la diminution de la force visuelle n'est peut-être qu'apparente et sous la dépendance d'une anomalie du pouvoir réfringent de l'œil. Dans ce but, nous plaçons devant l'œil du malade alternativement un verre convexe ou concave (de 0,50 ou 0,75 D.) pour nous rendre compte si ces verres amènent une amélioration ou une diminution de sa vue. Si le verre concave n'améliore pas la vue, si le verre convexe la rend plus trouble, il faut en conclure qu'il s'agit réellement d'un affaiblissement de l'acuité visuelle. Si, au contraire, la vision s'améliore sous l'influence d'im verre, il faut tenir compte de l'anomalie de la réfraction et la corriger à l'aide de verres appropriés, comme nous l'indiquerons plus loin dans le chapitre des Anomalies de la réfraction, avant de juger l'état réel de la force visuelle.

Pour les malades qui ne savent pas lire, on a remplacé les échelles typographiques par une série de chiffres, de crochets, de raies ou de points, de dimensions graduées d'après le principe qui a servi de base à ces échelles. (Échelles de chiffres de Mstyerhausen., géométriques de Boeitcher^ et échelles internationales de Burchardt.)

Lorsqu'il est nécessaire, comme dans certaines affections du nerf optique et de la rétine, de déterminer l'influence de l'éclairage sur la force visuelle [examen du sens de lumière)^ on peut y arriver en diminuant progressivement l'intensité de la lumière

DE l'exploration DE l'oEIL. 27

(artificielle) qui éclaire les lettres, ou en plaçant devant l'œil examiné des verres fumés de plus en plus foncés. L'observateur compare chaque fois la diminution de la force visuelle qui en résulte avec celle de son œil normal placé dans les mêmes conditions.

L'acuité de la vision ainsi constatée dans chaque œil, nous pouvons immédiatement examiner la. puissance accommodative dont le malade peut disposer. Dans ce but, nous avons à déterminer les points, le plus éloig'né et le plus rapproché, de sa vision distincte. On présente au malade les n°^ 0,50 ou 0,60 des échelles typographiques, en les éloignant à la plus grande distance où l'œil les perçoit encore nettement, puis on les approche progressivement jusqu'au point où le malade cesse de les distinguer. L'espace compris entre ces deux lirnites nous donne, pour l'examen habituel des malades, des indications suffisantes sur l'état du pouvoir accommodatif.

Pour un examen plus minutieux de l'accommodation, il faudrait se servir d'objets plus fins, tels que les fils de soie dans l'optomètre de Graefe^ ou les petits points lumineux dans celui de Landolt.

2° Examen de la vision périphérique. — Nous appelons champ visuel d'un œil tout l'espace que la vision embrasse, tout en restant Hi^ée sur un même point.

Pour en déterminer l'étendue, on place le malade devant un tableau noir et à une petite distance de ce tableau, à 0'",30 par exemple. La tête du malade doit être immobilisée. On trace sur ce tableau, à la craie, une petite croix blanche sur laquelle le malade doit toujours fixer l'œil que l'on veut examiner, après avoir fermé l'autre avec la main. Dès que les choses sont bien disposées de la sorte, on promène la craie sur le tableau dans toutes les directions, en partant de la petite croix blanche comme d'un centre. On note les points où le malade ne distingue plus que confusément et ceux où il ne voit plus du tout le crayon blanc que conduit la main. On dessine ainsi très complètement le champ visuel jusqu'à peu près 40° du point de fixation. (Examen campimétrique.) Pour l'exploration complète du champ visuel, on se sert avec avantage du périmètre indiqué d'abord par Auhert et introduit dans la pratique ophtalmologique par Fœrsier. Dans le but de réunir dans un seul examen

les avantages de la campimétrie et de la périmétrie, j'ai fait construire chez Collin l'instrument suivant : Mon périmètre consiste en un arc de cercle de la valeur d'un quart de circonférence (fig. 16) qui, en tournant autour du sommet, décrit dans l'espace un hémisphère au centre duquel se trouve l'œil examiné. Celui-ci doit fixer invariablement le point marqué au sommet de Tare, tandis que l'autre œil est recouvert d'un bandeau.

Fig. 16. — Périmètre de Meyer.

L'arc du périmètre étant placé dans un plan déterminé, par exemple dans le plan vertical, l'explorateur fait avancer progressivement de la périphérie vers le sommet le curseur G qui glisse sur l'arc et dans lequel on a préalablement introduit, selon le but de l'examen, un carré blanc ou coloré, une figure ou lettre typographique. Le glissement du curseur G est obtenu à l'aide d'une chaîne sans fin qui se trouve derrière l'arc et qui est mise en mouvement par une petite manivelle M, placée de

DE L EXPLORATION DE L OEIL

telle façon que le malade ne peut apercevoir la main de l'explorateur. Celui-ci arrête le mouvement au moment où le malade reconnaît l'objet placé sur le curseur; il lit à côté du curseur le chiffre de la division en degrés, tracé à l'extérieur de l'arc, et marque par un trait de craie sur le dos de l'ardoise R, à laquelle l'arc de cercle est adossé, le degré trouvé dans cet examen.

Cette ardoise n'est autre chose que la projection de la sphère du périmètre: noire du côté du malade, l'autre côté, repré-

Fig. 17. — Périmètre de Meyer.

sente dans la figure 17, porte une série de cercles concentriques traversés par des diamètres. Ceux-ci indiquent l'inclinaison méridienne de l'arc de cercle que l'observateur peut reconnaître à chaque moment de l'examen sur le petit cadran D sur lequel se meut une aiguille J, tournant en même temps que l'arc. Lorsque la limite du champ visuel a été déterminée pour le méridien vertical, et marquée par un trait de craie au point cor-, respondant sur l'ardoise, comme nous l'avons dit plus haut, on dispose l'arc de cercle dans un autre méridien, et on détermine.

pour celui-ci comme pour le précédent, le point auquel l'objet placé dans le curseur est revenu en partant de la périphérie. Ce point marqué sur l'ardoise à l'endroit précis de la projection, on passe à un autre méridien, et ainsi de suite jusqu'à ce que Tare ait décrit l'hémisphère complet. Il ne reste plus qu'à réunir par un trait continu les différents points marqués, pour

Fig. 18. — Champ visuel de l'œil gauclie.

avoir le tracé complet du champ visuel sur le schéma tracé au dos de l'ardoise.

L'étendue normale du champ visuel général, ainsi que pour les couleurs rouge, vert et bleu, est représentée dans la figure 18.

Dans les derniers temps, des périmètres enregistreurs ont été construits par Gillet de Grandmont, Mac Hardy, Albertotti et Mayerhausen, qui paraissent d'un emploi très commode et très sûr.

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Pour la pratique habituelle, il peut suffire d'examiner les limites du champ visuel de la façon suivante : On se place en face du malade, qui ferme un œil et regarde avec l'autre dans l'œil du médecin qui lui-même tient son autre œil fermé. A égale distance de son œil et de l'œil du malade, le médecin dirige ses doigts dans tous les sens et engage le malade à indiquer jusqu'à quel point il compte encore les doigts, et jusqu'où il en distingue seulement les mouvements. L'examinateur a ainsi le double avantage de contrôler la fixation exacte de la part du malade et de juger immédiatement la différence entre l'étendue du champ visuel du malade et du sien qu'il examine en même temps.

11 importe souvent de faire cet examen non seulement au jour ordinaire, mais encore dans une chambre obscurcie, à la clarté d'une lampe qui nous permet, par les variations de l'éclairage, de déterminer l'mlïuence de l'intensité de la lumière sur l'étendue du champ visuel (examen du sens de lumière)^ influence variable suivant que la rétine jouit d'une sensibilité normale ou d'un certain degré d'anesthésie. En explorant ainsi de l'une ou de l'autre manière le champ visuel, on le trouve ou normal dans toute sa continuité et dans ses limites, ou bien rétréci par des défectuosités plus ou moins irrégulières à sa périphérie, ou enfin interrompu par des lacunes fixes centrales ou périphériques qu'on désigne sous le nom de scotomes,

3° Examen de la sensibilité rétinienne en général et du sens de lumière. — Lorsque la pénétration de la lumière dans l'œil est empêchée par l'opacifîcation de la cornée ou des milieux transparents, l'examen de la sensibilité rétinienne ne peut se faire par les moyens que nous venons d'indiquer. Et cependant cet examen est dans ces cas souvent d'une nécessité absolue.

Autrefois on cherchait alors ces renseignements sur l'état de la rétine exclusivement dans la réaction de la pupille à la lumière, réaction plus lente ou nulle lorsque la sensibilité de la rétine est émoussée ou anéantie.

Un autre mode d'examen consistait dans la recherche des apparitions lumineuses provoquées par une pression méthodique sur les parties externes du globe oculaire.

Ces apparitions, qui ont été désignées sous le nom de phosphènes par M. Serres^ d'Uzès, peuvent être provoquées assez

facilement lorsqu'on exerce avec la pulpe du petit doigt ou avec Fextrémité arrondie d'un crayon ou d'un porte-plume, un frottement léger sur un des points du globe oculaire et à travers les paupières (fig. 19).

Pendant ce frottement, on engagera le malade à porter son regard du côté opposé à la pression. M. Serres a distingué quatre phosphènes, et les a dénommés d'après le point sur lequel agit la pression qui les produit : phosphènes frontal, jugal, nasal et temporal.

Chez certains individus peu intelligents, il faut renouveler à différentes reprises l'expérience pour parvenir à faire distinguer les anneaux lumineux, tandis que d'autres, se faisant

Fig. 19. — Phosphène temporal.

illusion, affirment des sensations lumineuses qu'ils ne perçoivent pas. — En outre, il ne faut pas oublier que la recherche des phosphènes ne nous renseigne que sur la sensibilité de la rétine à la pression et non à la lumière. D'autre part, elle ne nous dit rien sur le degré de sensibilité conservée par la rétine. Cet examen qui conserve néanmoins son importance dans certains cas sur lesquels nous aurons à revenir, a été avantageusement remplacé par l'examen direct du fonctionnement de la rétine au moyen d'une lampe.

Le malade étant placé dans une chambre obscure, on recherche le minimum d'intensité lumineuse sensible à son œil, ou la plus grande distance à laquelle l'œil examiné peut encore distinguer la clarté d'une lampe ordinaire. Veut-on déterminer

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le minimum d'intensité lumineuse sensible à Tœil, on place la lampe à 0"^,80 de distance, à côté et un peu au-devant de l'œi) malade, l'autre œil étant fermé. On met alors la main devant l'œil à examiner, de façon qu'il se trouve complètement dans l'obscurité et on la retire subitement. Si le malade déclare apercevoir la lumière, on diminue progressivement la clarté de la lampe, tout en répétant toujours l'expérience, jusqu'à ce que l'œil de l'explorateur soit juste encore en état de distinguer l'ombre de sa main sur la figure du malade. Ce minimum d'intensité lumineuse doit encore être perçu par le malade, pour qu'on puisse déclarer normal le fond de son œil.

Le même examen se fait aussi très commodément à l'aide du miroir réflecteur de Tophtalmoscope, avec lequel on éclaire Fœil, tout en diminuant progressivement la clarté de la lampe.

Quant à la distance à laquelle la clarté d'une lampe doit être reconnue, nous savons par expérience que pour un œil atteint de cataracte, par exemple, mais du reste normal, cette distance est de 4 ou 5 mètres. Si le malade ne distingue la lampe qu'à 2 mètres, on en conclura que sa rétine n'a conservé qu'un quart de sensibilité normale, d'après la loi optique qui enseigne que l'éclairage diminue en raison inverse du carré des distances.

Pour acquérir dans ces cas une connaissance approximative de la vision à l'endroit de la macula^ je me sers de deux flammes que j'approche l'iine de l'autre jusqu'à ce qu'elles se touchent, en faisant indiquer par le malade quand il cesse de les distinguer Tune de l'autre.

Dans les mêmes conditions on explore la périphérie du champ visuel en faisant fixer avec l'œil une lampe placée en face et à quelques pieds de distance du malade, tandis qu'on promène une autre lampe dans toutes les directions jusqu'aux limites du champ visuel. Le malade doit nous indiquer à chaque moment où se trouve la seconde lampe. On peut aussi faire tomber sur l'œil obliquement la lumière réfléchie par le miroir ophtalmoscopique et demander au malade d'indiquer la direction dans laquelle il «sent provenir l'impression lumineuse. De cette manière, nous serons à même de constater l'affaiblissement de la vision excentrique ou les défectuosités du champ visuel résultant des diverses affections du fond de l'œil dont la recherche directe nous est interdite par le trouble des milieux de l'œil.

MEYER, 4e édit. 3

L'examen du sens de lumière exige en premier lieu la détermination du minimum de lumière sensible à Tœil soit en partant de l'obscurité, comme dans le photomètre deFoerster^ soit en recherchant l'influence de l'éclairage sur la vision centrale et périphérique (voy. plus haut), ou sur la faculté de distinguer les couleurs (méthode de Wolfsberg). En second lieu il faut déterminer le minimum de différence de lumière sensible à l'œil. L'une et l'autre de ces déterminations se fait surtout facilement avec le chromatophotomètre de Chibret.

4° Examen de la faculté de distingue?^ les couleurs. — Pour compléter l'étude fonctionnelle de Tœil, il nous reste à examiner la faculté de distinguer normalement les couleurs, faculté troublée dans certaines affections ou affectée par un état congénital qui a reçu le nom de daltonisme. Pour des expériences exactes et rigoureuses, les couleurs spectrales seraient toujours les meilleures. La difficulté de les produire avec une intensité suffisante et de s'en servir commodément, difficultés d'ailleurs bien amoindries par les appareils à spectres doubles construits par Donders et Hirschberff^ fait qu'on les remplace dans la pratique par une série de laines ou de papiers diversement colorés que nous engageons le malade à ranger par nuances (méthode de Holmgren). Un œil normal fera cette opération en quelques minutes tandis qu'un malade atteint de trouble dans la perception des couleurs s'y prendra avec difficulté, hésitera dans le choix des objets et confondra certaines couleurs ou certaines nuances. Pour contrôler les résultats de cet examen, on pourra se servir avec avantage des caractères imprimés en couleurs diverses (méthode de Stilling)^ ou des couleurs complémentaires produites par la superposition d'anneaux grisâtres sur les papiers colorés [H. Meyer^ Weber), La détermination quantitative (numérique) du pouvoir chromatique d'un œil peut s'obtenir par les disques coloriés d'étendue variable, d'après la méthode de Donders,^ ou par les tables graduées de Dor,, ou enfin par l'appareil de Weber destiné à mesurer la vision chromatique. Le plus recommandable de tous ces instruments pour l'emploi clinique est le chromatophotomètre de Chibret,, qui sert également pour examen du sens de la lumière. Enfin Wolfsberg a indiqué une méthode d'examen qui combine d'une façon ingénieuse l'exploration de l'acuité visuelle, du sens de