INDICATION MORBIDE

11 est évident qu'ayant à traiter des affections inflammatoires, cette indication est remplie par les moyens antiphlogistiques, et comme le caractère distinctif de toute inflammation consiste dans l'augmentation de la température, nos efforts doivent tendre à la ramener à son degré normal.

1° Le premier de ces moyens antiphlogistiques est le froid, employé sous forme de compresses froides. Les douches ne peuvent pas servir dans ce but, à cause de leur action mécanique inévitable, et parce qu'on ne pourrait les employer que pendant un temps relativement court qui ne suffit pas pour produire un effet durable, et amène plutôt une réaction.

Les compresses doivent être chang-ées aussi souvent qu'il est nécessaire pour empêcher leur échauffement, et leur application doit être interrompue aussitôt que la température des parties malades ou des parties voisines descend au-dessous de la température physiologique.

On fait bien de laisser les dernières compresses reposer un peu plus longtemps, pour éviter un contraste trop brusque, et de recommencer leur emploi lorsque la température s'élève de nouveau.

Ce n'est que dans les inflammations très intenses qu'il faut les continuer sans interruption. Le meilleur moyen consiste à se servir de compresses refroidies sur un morceau de g'iace, de les faire assez petites pour éviter leur action sur les parties voisines, et laisser le malade couché pendant leur application. Autrement, elles se déplacent facilement, et l'emploi d'un bandage destiné à les fixer doit être rejeté à cause de l'élévation de température qu'il produit.

Le malade ne doit pas les appliquer lui-même, pour éviter le contact perpétuel de ses mains avec le froid, et la personne chargée de le soigner doit éviter les secousses sur l'œil malade, en ayant soin de saisir la compresse par ses deux bouts pour la placer et pour l'enlever. Si l'on emploie des compresses trempées dans l'eau, on doit se servir d'eau distillée et stérilisée et les tordre avant de les employer.

Chez les personnes dont la peau est très sensible, surtout lorsqu'elle est déjà excoriée, on fera bien de couvrir préalablement la peau de graisse ou de glycérine.

On remplace les compresses froides par les tubes de Leiter traversés par un courant continu d'eau froide qu'il est facile de maintenir à l'aide de morceaux de glace dans une température uniforme, et dont l'application est des plus commode sur l'œil et sur le front.

2" Un second moyen de combattre Thyperhémie consiste dans les émissions sanguines. Les saignées, autrefois en faveur, ne

répondent aucunement au but qu'on se propose; les émissions locales mêmes ne peuvent que préparer ou aider utilement le traitement ultérieur. Leur effet est essentiellement passager, et il importe de les employer au bon moment. Il est connu que dans ces affections il existe des exacerbations et des rémissions de rinflammation qui se répètent assez rég*ulièrement. Dans la plupart des cas, l'exacerbation a lieu vers le soir, et c'est ce moment qu'on doit choisir pour l'émission sang^uine quand elle est indiquée.

Si les périodes de l'exacerbation ne peuvent être prévues, on peut en attendre l'apparition, ou, lorsque ce moment est passé, opérer au moment de la plus grande intensité, mais jamais pendant la rémission.

Les moyens de pratiquer l'émission sanguine sont : la scarification de la conjonctive, les sangsues, la ventouse scarifiée de Heurteloup. Les scarifications ne produisent qu'une déplétion insignifiante ; elles sont surtout utiles dans les cas d'engorgement de la muqueuse palpébrale ; les sangsues sont employées de préférence dans les ophtalmies externes, la ventouse de Heurteloup dans les inflammations des membranes profondes de l'œil. Il faut se garder d'appliquer les sangsues sur les paupières ou dans leur voisinage immédiat à cause des extravasations qui en résultent fréquemment et effrayent le malade ; le meilleur endroit de leur application est la tempe au-devant de l'oreille. Leur application à l'apophyse mastoïde n'est utile que lorsque l'inflammation est compliquée d'une hyperhémie méningée de la base du crâne. D'autres fois, l'endroit de leur application est indiqué par des raisons spéciales, telles que l'interruption du flux hémorrhoïdal, ou cataménial, ou d'une épistaxis habituelle.

Le nombre des sangsues à prescrire est en moyenne de six pour Tadulte, de trois ou quatre chez les enfants, et d'une seule chez les nouveau-nés.

Une méthode excellente pour prolonger l'effet des sangsues consiste à n'en employer qu'une seule à la fois et de n'en appliquer une autre qu'après que la première est tombée.

La ventouse de Heurteloup joint à l'effet d'une déplétion rapide celui d'une forte succion, en même temps qu'elle permet de limiter exactement la quantité de sang que Ton veut extraire. Ce qu'il y a de plus important à observer dans

l'emploi des émissions sanguines, c'est qu'elles sont suivies inévitablement d'une réaction qui consiste dans un afflux plus considérable de san^ et qui précède la rémission que l'on veut obtenir. Le degré de cette réaction est excessivement variable, selon la constitution et la nature des individus. Pour la maintenir dans de justes limites, il faut éviter pendant toute sa durée toute cause d'excitation générale ou d'irritation des yeux. Dans ce but, nous posons comme règle absolue de faire ces applications dans la soirée et de laisser le malade au moins pendant vingt-quatre heures au repos et à Tabri du jour. Chez les personnes nerveuses, ce temps doit être quelquefois encore plus long.

3^ Le principe chirurgical général, d'après lequel la compression doit compter parmi les moyens antiphlogistiques, en ce sens qu'elle diminue mécaniquement le calibre des vaisseaux et s'oppose aux phénomènes secondaires de l'hyperhémie tel que la transsudation, par exemple^ trouve aussi son emploi dans Tophtalmologie. Le bandeau compressif n'est qu'une modification du bandage contentif que nous avons décrit plus haut.

Il se compose d'une bande de 3 mètres et demi de longueur et de 3 centimètres de largeur, toute entière de flanelle fine ou de crêpe, aussi élastique que possible.

Après avoir garni de charpie ou de ouate le pourtour de Tœil et les bords de l'orbite, suivant la manière indiquée et de façon à en faire une surface complètement unie, on applique le bandage de la manière suivante : on commence par un tour oblique sur l'œil à couvrir, montant du point situé entre l'oreille et l'angle de la mâchoire inférieure pour se diriger vers le front du côté opposé ; ce tour doit surtout immobiliser la charpie. La bande, ramenée autour de l'occiput vers le front, décrit un circulaire complet pour arriver à la nuque, où commence un second tour oblique sur l'œil malade en comprimant plus fortement qu'au premier tour. On continue par un deuxième circulaire de la tête, et puis un troisième tour montant au-dessus de l'œil. Ce dernier tour doit surtout empêcher les deux premiers de se déplacer. On termine le bandage par un troisième circulaire de la tête.

4° Le régime antiphlogistique Ripoiir but de modérer la quantité des principes nutritifs contenus dans le sang, et d'éviter tout ce qui peut exciter le système nerveux ou accélérer la

i6 CONSIDÉRATIONS GENERALES SUR LE DIAGNOSTIC.

circulation. Ce n'est que lorsque l'inflammation est très grave et suraiguë que nous avons à ordonner un régime sévère, c'est-à-dire un repos absolu de corps et d'esprit, la quantité de nourriture indispensable et exclusivement végétale.

En général, il suffît de conseiller la modération sous tous les rapports, de proscrire les boissons alcooliques ou aromatiques, ainsi que les mets épicés. Il faut bien se garder d'affaiblir les malades par un régime insuffisant, surtout dans les affections inflammatoires chroniques, où il est même souvent nécessaire d'ordonner aux individus faibles un régime tonifiant et même stimulant.

5° Médication antiphlogistique . — Parmi le grand nombre de médicaments de cette catégorie, tels que les mercuriaux. les iodures, le tartre stibié, les composés nitrés, les acides dilués, il y en a peu d'un emploi général dans les ophtalmies proprement dites.

Les préparations mercurielles ont été considérées pendant longtemps comme de véritables spécifiques contre les maladies des yeux. On emploie de préférence le calomel lorsqu'on veut obtenir un effet rapide dans certaines affections aiguës et le mieux est de le donner alors à doses fractionnées, 1 à 2 centigrammes d'heure en heure, ou plus rarement suivant l'âge des malades et la durée du traitement. On peut le remplacer par le protoiodure, à la dose de 5 à 15 centigrammes par jour, et par le sublimé sous forme de liqueur de van Swieten ou de combinaison albumineuse à dose progressive, en commençant par 5 milligrammes par jour en deux fois. On augmente tous les deux jours d'autant jusqu'à 3 centigrammes, dose que l'on maintient un certain temps pour diminuer ensuite progressivement.

Cependant, lorsqu'il s'agit de faire pénétrer le mercure vite et en grande quantité dans l'organisme, pour obtenir un effet rapide, comme par exemple dans les ophtalmies syphilitiques, on arrive plus sûrement à ce résultat par la méthode des frictions. On fait frictionner avec 1 ou 2 grammes d'onguent napolitain (mélange d'onguent simple et double dans la proportion de 3 à 1) en ayant soin de faire précéder la friction d'une lotion savonneuse. Le premier jour, on fait la friction aux mollets, au pli du genon; le second, à la face interne des cuisses; le troisième, sur la poitrine et l'abdomen; le quatrième, sur la

face interne du bras, et l'on recommence de la même façon, tout en évitant les régions couvertes de poils. Après la friction, qui doit avoir lieu une heure environ avant le sommeil, on entoure la partie frictionnée de taffetas gommé; le lendemain matin, on provoque chez le malade une légère transpiration par des tisanes sudorifiques. La quantité d'onguent employée par friction peut être augmentée tous les deux jours d'un demigramme, jusqu'à la dose de 8 à 10 grammes et au-dessus pour les adultes.

Le régime doit être approprié anx forces du malade, chez lequel il faut maintenir le ventre libre, en lui faisant avoir une selle par jour. Il faut prescrire au malade les soins les plus minutieux pour la propreté de sa bouche et de ses dents, et, en cas de salivation, employer le chlorate de potasse et toucher les gencives, si elles présentent des excoriations, avec la teinture d'opium. La durée de ce traitement varie, d'après l'effet produit, de 20 à 60 jours.

Un autre mode de traitement hydrargyrique auquel nous avons fréquemment recours et avec les plus grands avantages, consiste en injections sous-cutanées (dans le dos et au-dessous) répétées tous les jours ou tous les deux jours d'une solution de sublimé (sous forme de peptone) ou de cyanure de mercure à dose progressive jusqu'à 5 milligrammes et au-dessus.

A côté du traitement mercuriel général, on emploie dans les derniers temps le traitement mercuriel local sous forme d'injections sous-conj onctivales de sublimé. Une ou deux gouttes d'une solution au millième sont introduites à l'aide d'une seringue de Pravaz sous la conjonctive bulbaire entre l'équateur de l'œil et le bord de la cornée. Il en résulte un chémosis circonscrit avec une irritation passagère et des douleurs variables suivant les individus. Lorsqu'une série de 4 à 6 injections employées tous les 2 ou 3 jours ne donne pas de résultats appréciables, il est inutile de continuer cette médication préconisée surtout par Darier.

6° Les drastiques ne trouvent qu'un emploi très restreint, et servent exclusivement lorsqu'il s'agit de débarrasser complètement et rapidement le tube intestinal.

Dans les cas de constipation habituelle, on a recours aux purgatifs ordinaires et surtout aux eaux minérales.

7^ Quant aux révulsifs cutanés^ sous forme de moxas, fonta-

nelles ou sétons, qui autrefois jouaient un rôle considérable dans la thérapeutique des affections oculaires, d'après l'idée que rirritation produite devait éloigner le sang- de l'œil, leur emploi dans les ophtalmies idiopathiques est en général plus nuisible que la maladie elle-même. Nous les réservons pour les indications qui peuvent résulter d'une maladie générale dont l'affection oculaire ne serait qu'une des manifestations. Les vésicatoires volants, les sinapismes aux jambes, les pédiluves sinapisés, les ventouses sèches à la nuque, les frictions générales de la peau, constituent un traitement dérivatif dont nous trouverons souvent d'utiles applications dans le courant des maladies oculaires.

8° Les narcotiques ^ qui combattent efficacement les douleurs, quelquefois si intenses dans les ophtalmies, procurent en même temps aux malades un repos salutaire, et calment l'irritation des nerfs, qui entretient la maladie et en favorise les progrès. Les médicaments les plus employés sont sans contredit la morphine, dont l'injection sous-cutanée mérite la préférence, et le chloral à l'intérieur ou sous forme de lavement (chez les petits enfants).

Les injections se font avec une solution de sulfate ou d'hydrochlorate de morphine (au 1/20) dont on injecte 8 à 16 gouttes, ou la capacité de 8 à 16 divisions de la seringue de Pravaz, modifiée par Luer.

Le meilleur endroit pour ces injections est la tempe. On n'y observe ni ecchymoses étendues ni irritation de la peau, même après un grand nombre d'injections pratiquées à un ou deux jours d'intervalle. La sensibilité paraît aussi moindre à la tempe qu'à d'autres parties de la peau. Enfin il est facile d'y soulever un pli cutané, le tissu cellulaire qui sépare la peau du fascia étant très lâche. Pour la même raison, ce tissu permet l'injection même d'une assez grande quantité de solution, sans produire une tension désagréable de la peau.

Avant l'injection il faut soulever fortement un pli de la peau temporale et enfoncer résolument la pointe de la canule dans le tissu cellulaire; lorsqu'on sent qu'elle s'y meut librement, on abandonne le pli cutané et l'on pousse le piston en avant.

L'injection terminée et la canule retirée, on exerce sur la peau au-dessus de l'injection une légère compression sous

forme de frictions avec les doigts pour répandre le liquide injecté dans le tissu cellulaire environnant.

9° L'emploi des mydriaiiques et des myotiques dans certaines affections inflammatoires de l'œil est justifié par leur action simultanée sur les vaisseaux et les muscles intrinsèques de l'œil : le sphincter de l'iris et le muscle de l'accommodation. Les mydriatiques combattent efficacement leur irritation spasmodique, et en même temps les névroses ciliaires, par leur action narcotique sur les terminaisons des nerfs ciliaires. Les myotiques agissent contre la paralysie de ces muscles ; ils ont aussi l'effet de contracter les vaisseaux de l'œil et de diminuer par conséquent l'excrétion de sérosité à l'intérieur de l'œil; mydriatiques et myotiques peuvent donc, selon les circonstances, réduire indirectement la tension intra-oculaire.

Comme mydria tique on emploie généralement une solution d'homatropine, de cocaïne, de sulfate neutre d'atropine ou de duboisine et enfin, dans les derniers temps, la scopolamine qui paraît être la plus énergique dans son action sur la pupille et sur l'accommodation ; comme myotique une solution d'ésérine ou de pilocarpine que l'on introduit par gouttes dans le cul-desac inférieur. La cocaïne et l'homatropine ont l'avantage d'une action limitée à la pupille et de moindre durée, de sorte qu'on les emploie de préférence pour faciliter l'examen des milieux et du fond de Tœil ; la duboisine a sans contredit une action plus énergique que l'atropine à dose égale. Je préfère la pilocarpine à l'ésérine, parce que celle-ci subit en peu de temps, souvent en vingt-quatre heures, une modification qui rend sort action inégale, et que son usage provoque aisément une conjonctivite folliculaire, surtout chez les enfants. La pilocarpine échappe à cet inconvénient et peut se conserver pendant des mois.

Après chaque instillation, on fait bien d'exercer pendant quelques instants une légère pression dans la région du sac lacrymal, pour éviter l'absorption du médicament par les points lacrymaux et sa pénétration dans le canal nasal.

On a proposé aussi, toujours dans la crainte d'un empoisonnement par imprudence, de l'employer sous forme de glycérolé^ que l'on introduit dans l'œil, composé de glycérine 5 grammes, sulfate d'atropine ou de duboisine 5 centigrammes.

Dans les cas d'empoisonnement par l'atropine, le moyen le MEYER, 4^ édit. 4

plus rapide et le plus efficace consiste dans l'injection souscutanée d'une solution de morphine.

10° Gomme moyen de produire Vanesthésie locale àe l'œil, la cocaïne^ ce précieux médicament introduit définitivement dans l'ophtalmologie par Koller^ de Vienne, mérite une place à part. Son effet s'exerce le plus activement et le plus rapidement aux endroits du contact, de sorte qu'il faut l'appliquer directement sur la muqueuse, par exemple en renversant la paupière supérieure, ou sur la cornée et empêcher l'écoulement par les angles de l'œil en maintenant la paupière inférieure légèrement écartée du globe oculaire. Dans ces conditions, quelques gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100 produisent l'anesthésie locale pendant cinq à dix minutes, ainsi qu'une légère ischémie, l'élargissement de la fente palpébrale, la mydriase avec conservation des réactions pupillaires à la lumière comme à la convergence, et la diminution de la tension oculaire. La vision n'en paraît nullement altérée. L'anesthésie peut être rendue plus intense et plus durable par des applications renouvelées du médicament. L'emploi de la cocaïne trouve des indications dans les cas où la photophobie ou la sensibilité douloureuse empêchent l'inspection d'un œil par la contracture spasmodique des paupières qu'elle fait disparaître momentanément; dans l'exploration de l'œil qui nécessite une dilatation de la pupille ; lorsqu'on veut soulager les douleurs qui accompagnent les conjonctivites, les kératites, et, par un emploi prolongé, celles produites par des affections plus profondes ; pour enlever leur action douloureuse aux courants électriques ou aux cautérisations de toute sorte ; mais dans tous ces cas, la douleur apparaît à mesure que la sensibilité revient aux tissus. La cocaïne trouve une large application dans la chirurgie oculaire : elle ôte toute trace de douleurs aux opérations qui se pratiquent dans la conjonctive et dans la cornée ; j'obtiens le même résultat pour l'iris, en l'appliquant à l'aide d'une petite seringue ad hoc sur la partie de l'iris que je veux saisir et couper, ainsi que pour l'opération du strabisme en l'introduisant avec un compte-gouttes à travers l'incision conjonctivale dans le tissu cellulaire et sur le muscle. — Il ne faut pas oublier que l'emploi de la cocaïne, par son action mydriatique, impose la prudence pour les yeux prédisposés aux accès glaucomateux.