Conjonctivite catarrhale. — Catarrhe folliculaire
Diagnostic. — La conjonctivite catarrhale se compose de l'hyperhémie de la conjonctive accompagnée de sécrétion. Nous
y rencontrons, par conséquent, seulement à un degré plus prononcé, tous les symptômes déjà décrits deThyperhémie : l'injection de la conjonctive palpébrale est si intense que Ton n'y distingue plus les traces des glandes de Meibomius, la muqueuse prend un aspect brillant très rouge, turgescent; il en est de même sur les sinus palpébraux. Le blanc de l'œil est plus ou moins injecté, et le réseau vasculaire d'autant plus prononcé que l'affection est plus intense.
La sécrétion varie selon le degré du catarrhe ; purement liquide, elle peut augmenter seulement l'humidité normale de l'œil ou s'exagérer jusqu'à produire un larmoiement continuel. Tantôt, on ne voit que quelques filaments de mucosités entre les plis du sac conjonctival ou sur la cornée ; tantôt, on la trouve en plus grande quantité réunie à l'angle interne, toujours séparée du liquide lacrymal avec lequel, et c'est là un symptôme distinctif, le mucus ne se mélange pas. Si l'irritation de l'œil est considérable, il existe en même temps une hypersécrétion de la glande lacrymale (dacryorrhée), et les larmes entraînent les filaments muqueux vers l'angle interne, le bord des paupières et sur la peau externe de la paupière inférieure ; de là des excoriations de la peau en ces endroits, surtout chez les individus qui ont la peau fine, ou qui ne peuvent s'empêcher de frotter leurs paupières.
Pendant la nuit, les matières muqueuses sécrétées s'accumulent, se dessèchent, et il se fait sur le bord ciliaire un dépôt de croûtes qu'il faut savoir distinguer de celles que produit la blépharite ciliaire. Ces dernières sont situées à la base des cils qu'elles réunissent en forme de pinceaux ; elles sont grosses, molles, tandis que les premières recouvrent le bord palpébral d'une couche plus générale, sont sèches et cassantes.
D'autres fois, et surtout à la fin de la maladie, la sécrétion diminue tellement pendant la nuit, que les malades accusent une grande sécheresse, avec raideur des paupières et difficultés de les entr'ouvrir. Le catarrhe de la conjonctive n'est pas accompagné de douleurs vives, mais de sensations désagréables, de picotement, de sable dans l'œil, qui augmentent quand le malade se trouve dans des conditions défavorables, telles que la fumée, la poussière, l'air vicié, etc.
La photophobie se fait surtout sentir lorsque les yeux se trouvent exposés à un fort éclairage ; lorsqu'elle est permanente.
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très prononcée, et que les malades accusent des douleurs vives, il y a tout lieu de soupçonner l'existence simultanée d'une affection de la cornée.
La maladie se termine souvent par la guérison au bout d'une semaine au plus, même sans autre traitement qu'une hygiène rationnelle des yeux. Plus souvent, elle prend la forme chronique et l'injection disparaît sur la conjonctive bulbaire. Les complications sur la cornée sont rares, sauf chez les vieillards ; de plus, chez ceux-ci, la tuméfaction prolongée de la muqueuse produit aussi facilement réversion des bords palpébraux, surtout à la paupière inférieure. Lorsque ceci a lieu, le déplacement des points lacrymaux empêche l'écoulement normal des larmes, et le séjour prolongé de ce liquide devient une nouvelle source d'irritation pour la muqueuse qui se tuméfie de plus en plus, et conduit ainsi à un véritable ectropion.
Le catarrhe conjonctival n'est souvent qu'une phase préliminaire plus ou moins longue ou une complication d'autres affections de la muqueuse, telles que les granulations, la conjonctivite phlycténulaire ; et ce fait mérite notre attention à cause des différentes indications thérapeutiques.
Nous reconnaissons à cette affection les caiz^e^ déjà énoncées à l'occasion de l'hyperhémie, auxquelles il faut ajouter les traumatismes de la conjonctive, le manque de protection de l'œil comme dans l'ectropion, la contagion ou l'inoculation directe de matières infectieuses, la participation de la membrane muqueuse aux affections cutanées de la face, telles que l'érysipèle, l'impétigo, l'eczéma et les divers exanthèmes aigus, rougeole, scarlatine, etc., enfin une prédisposition générale au catarrhe des muqueuses qu'on observe chez beaucoup de personnes et qui date souvent de l'enfance.
Le pronostic est absolument bon ; tout au plus y a-t-il à faire remarquer, au début de la maladie, l'incertitude oii l'on se trouve si elle ne constitue pas la première période d'une affection plus grave, et à la fin la crainte de la voir devenir chronique.
Traitement. — En dehors de l'hygiène, l'affection doit être traitée au début par l'application modérée de compresses froides
faites avec une solution d'acide borique à 3 pour 100 ou sublimé (1 p. 5000) appliquées toutes les deux heures pendant 15 à 20 minutes, et, s'il est nécessaire, par l'administration de quelques légers purgatifs.
Il est indispensable de prescrire au malade une très grande propreté et des soins attentifs pour débarrasser l'œil, sans l'irriter par des attouchements maladroits, des mucosités qui s'y amassent. Dans ce but on emploie des lotions avec le liquide antiseptique indiqué, coupé à parties égales d'eau chaude.
Ce n'est que lorsque la conjonctive se relâche, se plisse, perd sa rougeur vive et devient bleuâtre, qu'il est bon d'employer les astringents, tels que le sulfate de zinc, de cuivre, l'alun, la pierre divine à la dose de Os^,5 à 0°'',15 pour 15 grammes d'eau distillée, appliqués à l'aide de compresses plusieurs fois par jour.
Lorsque le catarrhe est limité aux paupières et tend vers la guérison, on peut en accélérer la marche par des instillations avec les mêmes collyres, à une dose plus faible (Os'',02 pour 30 grammes), répétées deux ou trois fois par jour.
Ces applications amènent parfois une irritation assez sensible dont il faut combattre l'excès par des compresses froides ou des douches.
Contre le catarrhe chronique, on emploie des lotions astringentes chaudes surtout avec une solution de sous-acétate de plomb (4 gr. pour 300 gr. d'eau), ou des instillations de quelques gouttes d'un collyre composé de :
Sulfate de zinc 25 centigr.
Teinture d'opium 10 gouttes.
Eau distillée 20 j; ramnies.
On fait aussi un usage avantageux de l'application directe de solutions fortes de nitrate d'argent (0^%25 à 0^'*,50 pour 30 grammes d'eau), ou de la cautérisation de la muqueuse des sinus palpébraux avec le sulfate de cuivre ou le crayon mitigé ; on neutralise soigneusement l'excès du nitrate d'argent par un lavage avec de l'eau salée.
En général, je préfère le nitrate d'argent aussi longtemps qu'il existe un excès de sécrétion, et le sulfate de cuivre lorsqu'il n'y a que du gonflement sans sécrétion de mucosités.
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Chez les malades sensibles à la douleur, on fait précéder la cautérisation de l'application de quelques gouttes de cocaïne.
Contre la formation des croûtes, on emploie la vaseline boriquée (1 p. 10) ou la crème céleste, composée de :
Cire blanche 1 gTamme.
Pluile cramandes douces IS firammes.
Spermaceti 1 {gramme.
La sécheresse désagréable des paupières avec raideur et difficulté de les ouvrir après le sommeil cède généralement à l'emploi de la teinture d'opium et d'eau distillée à parties égales, dont on met une goutte ou deux dans l'œil tous les soirs.
Nous avons hâte d'ajouter que le nombre des médicaments simples ou mélangés employés contre la conjonctive catarrhale est bien plus grand que ceux que nous avons énumérés ; mais le succès dépend bien moins du médicament choisi entre tous que de son mode d'application. Celui-ci se règle sur l'observation attentive des phénomènes qui suivent l'usage de la médication employée, et doit varier nécessairement avec le résultat obtenu.
Lorsque le catarrhe de la conjonctive est entretenu par un état analogue de la muqueuse du nez, ce qui n'est pas rare chez les enfants et même chez les adultes, nous ordonnons des injections nasales d'eau salée chaude ou d'une solution d'alun chaude, à l'aide d'un siphon ou d'une seringue ad hoc. Nous avons également soin de combattre par les moyens appropriés (frictions cutanées, hydrothérapie) la prédisposition générale au catarrhe des muqueuses.
La conjonctivite folliculaire ou catarrhe folliculaire de la conjonctive se distingue dès le début de l'affection que nous venons de décrire, par la présence sur la conjonctive de petites saillies rondes de couleur rosée et de la grandeur d'une tête d'épingle (follicules lymphatiques tuméfiés), situées de préférence dans le sinus soit isolément, soit en rangs parallèles au bord de la paupière. Elles se distinguent des papilles hypertrophiées parce qu'elles sont plus plates, moins saillantes, moins rouges; des granulations aiguës parce que celles-ci sont presque blanches et ne s'élèvent point au-dessus du niveau de la muqueuse. La conjonctivite catarrhale qui accompagne l'apparition des follicules est souvent peu prononcée, et les malades (pour
la plupart des enfants et des jeunes gens) n'accusent alors que de la photophobie ou des sensations pénibles qui empêchent tout travail prolongé.
Cette afïection est souvent de longue durée, mais elle guérit sans laisser de traces sur la muqueuse. Occasionnée par des mauvaises conditions hygiéniques, elle est quelquefois endémique dans les écoles et chez les détenus.
Le traitement consiste dans les précautions hygiéniques (changement d'air et de séjour), l'abstention de toute médication active, lorsque la présence des follicules n'incommode pas le malade; dans le cas contraire, des lotions avec de l'eau chlorurée (liqueur de Labarraque et eau chaude en parties égales) et l'emploi d'une pommade au sulfate de cuivre (2 à 5 centigr. pour 5 gr. de vaseline) dont le malade introduit gros comme une tête d'épingle entre les paupières, le soir, un quart d'heure avant de se coucher. Suivant le degré de l'irritation produite, cette application doit se faire journellement ou tous les deux jours, et plus rarement encore à mesure que les follicules disparaissent.
3. — Conjonctivite purulente. — Blennorrhée de la conjonctive. — Ophtalmie des nouveau-nés.
Diagnostic. — La limite qui sépare la conjonctivite purulente de celle que nous venons de décrire n'est pas très nettement tranchée au début. Les symptômes de ces deux affections peuvent différer plutôt par leur intensité que par leurs caractères propres. Dans la conjonctivite purulente, le réseau vasculaire de la muqueuse est plus développé et plus turgescent^ l'injection de la conjonctive palpébrale est plus forte, les sinus palpébraux font saillie facilement lorsqu'on renverse les paupières, grâce à la plus grande turgescence de leur tissu, ils paraissent couverts de papilles tantôt pointues, tantôt pkis larges, ou de vraies excroissances papillaires qui saignent facilement et au moindre attouchement. Cet état de la conjonctive imprégnée de liquide et comme ramollie, et dont Tinliltration séreuse se propage jusque dans le tissu sous-jacent, produit une tuméfaction des paupières. L'œdème est si considérable que les plis de la peau externe disparaissent, et qu'il amène la chute plus ou moins
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complète de la paupière supérieure, par Fau^mentation de son poids et l'insuffisance relative du muscle releveur.
Il s'ensuit une certaine difficulté pour le malade à ouvrir la fente palpébrale. La peau externe des paupières est rougie et sa température élevée. La conjonctive bulbaire est également injectée, luisante, et l'infiltration du tissu sous-jacent devient la cause du chémosis qui, dans les cas très prononcés, entoure la cornée d'un épais bourrelet.
La sécrétion est plus abondante que dans la conjonctivite catarrhale, elle déborde entre les paupières et. coule le long- de la joue. Sa qualité varie suivant la période de l'affection. Au début, c'est une forte dacryorrhée, et les matières muqueuses sont nettement séparées des larmes. Puis il s'y mêle une certaine quantité d'éléments purulents qui se mélangent avec le liquide lacrymal. Enfin, elle devient uniformément purulente (pyorrhée).
Les plaintes du malade s'appesantissent au début sur la sensation de chaleur et de cuisson, puis surviennent des douleurs ciliaires plus ou moins vives, avec irradiation dans la tête.
Chez les personnes nerveuses, on constate même parfois un mouvement fébrile. Ces symptômes cessent ordinairement lorsque la sécrétion est franchement établie, et reparaissent lorsque l'ophtalmie purulente se complique d'affection de la cornée.
Marche et terminaison, — La blennorrhagie de la conjonctive dure généralement trois ou quatre semaines, abstraction faite des complications ou de son passage à l'état chronique. La première période de raffection, celle qui précède l'établissement de la sécrétion, peut être si courte qu'elle peut passer presque inaperçue.
Lorsque la maladie se termine directement par la guérison, on voit, comme par exemple chez les nouveau-nés, tous les symptômes diminuer progressivement, et la conjonctive revient lentement à son état normal. D'autres fois, l'affection passe insensiblement à la forme chronique caractérisée surtout par la tuméfaction de la conjonctive, des excroissances papillaires à sa surface, avec plis plus ou moins volumineux dans la région des sinus palpébraux. Enfin, et c'est là surtout ce qui constitue la malignité de cette affection et la distingue de la conjonctivite
catarrhale, elle se complique dans un ^rand nombre de cas de kératites graves.
Nous pouvons distinguer trois manières différentes suivant lesquelles la cornée est atteinte :
1° Il se forme à divers endroits des facettes, c'est-à-dire de petites pertes de substance dans l'épi thélium de la cornée, qui passent facilement inaperçues, surtout au début, lorsque la cornée conserve encore toute sa transparence.
Si ces pertes de substance surviennent dans la période finale de la conjonctivite, et que la maladie soit bien soignée, Faltération peut s'arrêter là et aboutir à une régénération complète de la substance détruite. Si cette complication du côté de la cornée se déclare lorsque l'inflammation est à son point culminant, les pertes de substances se propagent dans la profondeur de la cornée, se rejoignent, et il se forme ainsi Lin ulcère couvert de matière jaunâtre, qui devient de plus en plus profond et conduit à la perforation de la membrane.
2° Il apparaît, vers le centre de la cornée dont la transparence générale est amoindrie, des points grisâtres (infiltrations) qui s'étendent en largeur, fusionnent ensemble, et tendent à former un abcès.
3° L'infiltration a lieu au bord de la cornée sous forme d'anneau plus ou moins complet; cette altération, si elle occupe une partie considérable de la périphérie cornéenne (plus d'un tiers), porte un trouble profond dans la nutrition de cette membrane, et devient le point de départ d'une nécrose générale qui amène presque inévitablement la perte de l'œil.
La cause de la participation de la cornée doit être recherchée, tantôt dans Finflammation du tissu sous-conjonctival, et la compression des vaisseaux nourriciers de la cornée qui en résulte, tantôt dans l'action directe de la matière virulente sur la cornée, tantôt dans le frottement de la conjonctive palpébrale boursouflée et couverte de saillies papillaires.
A la suite de ces complications, la conjonctivite purulente peut amener des opacités permanentes de la cornéef, des déformations staphylomateuses, et même la destruction complète de l'œil. Ajoutons encore que, surtout chez les personnes âgées, les paupières restent quelquefois sans reprendre leur élasticité, et si l'inflammation se propage jusque sur le cartilage tarse, on voit survenir des ectropions très tenaces.
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L'importance de raffection dont nous nous occupons et le danger d'un traitement insuffisant ou mal dirigé nous engagent à établir le diagnostic différentiel de la conjonctivite purulente. Elle pourrait être confondue : 1° au début, avec le catarrhe de la conjonctive lors qu'il n'existe encore qu'une différence d'intensité de symptômes entre ces deux affections, dont le traitement est alors à peu près identique ; 2° avec la conjonctivite granulaire aiguë ; dans cette affection la sécrétion est de beaucoup moins copieuse, l'injection bien moins prononcée ; mais ce qui constitue surtout la différence caractéristique des granulations aiguës, c'est la présence de petites taches blanchâtres entourées de vaisseaux et qui se trouvent d'abord au niveau de la conjonctive, tandis que dans l'ophtalmie purulente nous avons remarqué l'existence de papilles pointues ou môme larges, qui forment de vraies excroissances. Une erreur de diagnostic serait fatale, en ce sens que les cautérisations, souveraines dans la conjonctive purulente, ne feraient qu'aggraver la conjonctivite granulaire aiguë ; 3° avec la conjonctivite diphtéritique. Ici la muqueuse est tendue, raide, couverte de membranes jaunâtres, sans aucune trace de vaisseaux. On y constate des ecchymoses isolées, une température très élevée des paupières et des douleurs violentes. La sécrétion ne présente pas d'homogénéité puriforme, mais plutôt un sérum sanieux dans lequel nagent des lambeaux de membranes diphtéritiques. Ajoutons encore que la diphtérie ne se rencontre jamais chez les nouveau-nés, le plus souvent chez les enfants de six mois à six ans.
Enfin dans les cas douteux, on doit avoir recours à l'examen microscopique de la sécrétion ; dans la blennorrhée gonorrhéique on constate régulièrement la présence de microcoques, les gonocoques de Neisser, sous forme de diplocoques sur les globules de pus ou en colonies ayant l'aspect de mûres.
he pronostic de la conjonctivite purulente en elle-même n'est pas absolument mauvais aussi longtemps qu'elle reste exempte de complications. Cependant, comme ces dernières sont excessivement fréquentes et qu'elles peuvent se déclarer à toutes les périodes de l'affection, nous devons toujours nous tenir sur la réserve. Obligé de nous prononcer, il faut tenir compte de la période et de l'intensité du mal, et, en cas d'épidémie, du caractère de cette dernière. La cornée une fois atteinte, le pronostic devient beaucoup plus grave.
Étioloffie. — Chaque conjonctivite catarrhale peut devenir blennorrhagique, l'état morbide des tissus fournissant alors un
MEYER, 4e édit. 5
terrain particulièrement propice à toute influence infectieuse, et, par conséquent, nous n'avons qu'à nous reporter aux causes attribuées à cette affection (p. 59). Toute matière infectieuse — et elle le devient surtout par la présence de microcoques — mise en contact avec la muqueuse de l'œil, peut y déterminer la blennorrhée de la conjonctive. Et en effet, nous trouvons cette affection le plus souvent produite par inoculation directe, comme dans la blennorrhag-ie gonorrhéique et dans l'ophtalmie des nouveau-nés ; dans celle-ci par le contact des yeux avec la sécrétion vaginale, dans celle-là par la transportation, à l'aide des doigts, de la sécrétion uréthrale.
On voit fréquemment l'ophtalmie purulente se développer simultanément chez un grand nombre d'individus exposés aux mêmes influences épidémiques, dans les casernes, les prisons, les écoles, etc., et se propager rapidement par la contagion. La question de savoir si la transmission se fait exclusivement par le contact direct des produits de la sécrétion, ou si elle peut avoir lieu par l'air, est toujours discutée. Pour notre part, adoptant à ce sujet la manière de voir de M, de Graefe, nous croyons à ce dernier mode de transmission d'éléments contagieux entraînés par l'expiration.
Ce qui nous paraît plus important à constater, c'est que l'inoculation des produits de la sécrétion n'amène pas toujours la même forme d'afîection, et ces différences pourraient s'expliquer par les dispositions variables du terrain qui reçoit la matière infectieuse.
Ainsi nous voyons dans un cas d'inoculation survenir une simple conjonctivite catarrhale ; dans un autre, une conjonctivite purulente ; dans un troisième, une ophtalmie diphtéritique surtout en temps d'épidémie de cette nature.
Traitement. — Au commencement de l'affection, lorsque la muqueuse est encore tendue, la sécrétion insignifiante, et que les saillies papillaires font encore défaut, il faut s'abstenir de l'emploi de tout médicament astringent ou caustique sur l'œil. Des compresses glacées, appliquées jusqu'à l'abaissement normal de la température; en cas d'hyperhémie considérable, des scarifications répétées de la muqueuse des sinus palpébraux, ou encore une incision horizontale pratiquée à l'angle externe des paupières, à travers la peau, le muscle et le fascia, en mé-
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nageant la conjonctive pour éviter tout danger d'ectropion (Z)e Graefe).
Cette incision, qui intéresse quelques petits vaisseaux artériels en rapport direct avec la conjonctive, a le double avantage d'une déplétion énergique et d'une diminution de la pression des paupières sur l'œil (par la section de l'orbiculaire). On peut remplacer cette petite opération, lorsque l'état général du malade le permet, par l'application successive de quelques sangsues.
La méthode dite abortive^ et qui consiste dans l'emploi énergique d'une solution concentrée de nitrate d'argent, doit être rejetée, ne serait-ce que par la considération qu'à cette période de l'affection nous ignorons si nous ne sommes pas en présence du début d'une conjonctivite diphtéritique, auquel cas la cautérisation serait très nuisible à l'œil. Il est plutôt permis d'essayer", dans ce but, l'effet d'une exclusion systématique de l'air par l'emploi d'un bandeau protecteur, avec la précaution de le changer matin et soir pour se rendre compte de l'état de TœiL
On obtient d'ailleurs aussi l'exclusion de l'air en appliquant sur l'œil de grandes rondelles de lint borate que l'on maintient bien appuyées contre le bord orbitaire et mouillées à l'aide d'une solution glacée de sublimé. En tous cas, on prescrit dès le début de la sécrétion, des lotions antiseptiques avec une solution de sublimé (1/5000), ou avec de l'eau chlorurée (liqueur de Labarraque, une grande cuillerée dans une tasse d'eau), et on s'arrête à ce traitement accompagné de scarifications, mais à l'exclusion de toute application caustique, si la sécrétion présente dès le début ou à une période quelconque de l'affection une tendance à la plasticité. Cette tendance se révèle par la présence d'un dépôt grisâtre, parfois membraneux sur la muqueuse tuméfiée, qui, au-dessous de ce dépôt, n'est ni aussi rouge et ne saigne pas aussi facilement que dans les autres cas.
La purulence une fois déclarée, le moyen considéré comme souverain contre cette maladie consiste dans l'emploi des caustiques. Comme tel, on se sert de fortes solutions de pierre divine et, surtout, de nitrate d'argent.
Pierre divine ou nitrate d'argent 50 centigr.
Eau distillée 3o grammes.
Mais ceux qui ont l'habitude de manier le crayon de nitrate d'argent mitigé le préfèrent, et à bon droit, aux autres moyens nommés.
Il a l'avantage de porter Faction du caustique là où l'on veut, ce qui est important dans une affection où la muqueuse n'est pas toujours uniformément atteinte.
Le crayon de nitrate pur, dont l'action est très profonde, et laisse facilement des cicatrices, ne doit être employé que dans les cas où l'infiltration de la conjonctive est très profonde, les excroissances papillaires excessives et la sécrétion très copieuse.
Généralement, nous nous servons du crayon de nitrate d'argent mélangé avec parties égales de nitrate de potasse, que nous employons de la manière suivante : La paupière supérieure étant renversée de façon que le sinus palpébral soit largement développé, nous relevons la paupière inférieure pour protéger la cornée, et nous promenons le crayon sur cette région de la muqueuse en appuyant plus ou moins, selon le degré d'action que nous voulons exercer. Nous neutralisons immédiatement l'excédent de caustique à l'aide d'un pinceau de ouate trempé dans de l'eau salée, et nous lavons toute la surface de la muqueuse avec de l'eau pure avant de remettre la paupière dans sa position normale. La même opération est pratiquée pour le sinus inférieur, tandis que la paupière supérieure abaissée sert à protéger la cornée.
Mode d^action du caustique. — Sur une muqueuse saine, il se forme après la cautérisation une eschare dont les tissus cherchent à se débarrasser, parce qu'elle fait Teffet d'un corps étranger. Il se produit alors une exsudation séreuse dans les tissus, au-dessous de Teschare, qui est ainsi soulevée et frotte contre la muqueuse du globe oculaire. La douleur, jusque-là modérée, augmente jusqu'à ce qu'enfin Feschare se détache, et fait place à une douleur sourde qui persiste jusqu'à la régénération du tissu détruit par la cautérisation. — Sur la muqueuse blennorrhagique, la cautérisation produit également une eschare ; la douleur qui s'ensuit est plus forte à cause de la plus grande sensibilité des parties ; mais en réalité l'effet d'une cautérisation au même degré est moindre que sur une muqueuse saine, à cause de Fengorgement de la conjonctive^ qui produit une neutralisation plus rapide du caustique. Pendant que l'exsudation séreuse cherche à détacher Feschare du tissu sous-jacent,
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la température est très élevée, et la rémission n'a lieu que pendant la période de régénération. A ce moment, la muqueuse est encore privée par places de son épithélium et saigne en divers points ; mais on constate un collapsus des tissus et une cessation presque complète de la sécrétion. Celle-ci ne recommence que lorsque la période de régénération est terminée, et c'est alors qu'il faut renouveler la cautérisation.
Ces différentes périodes (hyperémie et exsudation séreuse, élimination de Teschare, régénération de Tépithélium) comprennent généralement à peu près vingt-quatre heures, mais il ne faut pas croire que ce soit là une règle absolue, et il est indispensable d'observer attentivement son malade après les premières cautérisations, de s'informer à quel moment la sécrétion a recommencé, pour savoir exactement le temps qu'il faut laisser passer entre deux cautérisations. Si on les répétait trop souvent, on augmenterait naturellement l'irritation de l'œil d'une manière permanente ; trop rarement, "au contraire, la maladie reprendrait chaque fois de nouvelles forces, et l'efficacité du traitement serait amoindrie.
Lorsqu'un oeil seul est atteint, il faut protéger l'autre contre la contagion par un pansement composé de charpie étendue sur une compresse fixée par du diachylon et rendue imperméable par une couche épaisse de collodion. Il va sans dire qu'il faut changer souvent ce bandage pour inspecter l'état de l'œil. Aussi, on se sert encore avec très grande commodité pour le médecin et pour le malade d'un verre à lunettes assez grand, rond, et en forme de coquille. Le verre est entouré d'un large ruban de cuir qui s'appuie sur le bord orbitaire et se fixe derrière la tête à l'aide d'une boucle. Pour plus de sécurité, on peut rendre l'occlusion encore plus complète en fixant le ruban de cuir sur le bord de l'orbite avec une bande de taffetas ou de baudruche recouverte d'une couche épaisse de collodion.
Il faut recommander au malade la propreté la plus absolue; l'œil malade doit être nettoyé fréquemment et débarrassé des produits de la sécrétion dont la présence irrite le globe oculaire. Dans ce but, le meilleur moyen est d'employer avec précaution un courant d'eau projeté à courte distance à l'aide d'une éponge ou d'une seringue. On remplace l'eau pure par la solution dé sublimé (1/5000), l'eau chlorurée ou une autre des solutions antiseptiques indiquées plus haut.
Il est important de faire connaître au malade et à son entourage le danger de la contagion et la manière de Téviter.
Immédiatement après la cautérisation, on combat avantageusement la réaction quelquefois assez forte par des compresses froides, et, en cas de boursouflement de la muqueuse, le malade éprouve un grand soulagement par des scarifications faites après la cautérisation ou avant que l'eschare ne soit détachée, parce qu'à ce moment la congestion est plus forte. L'eschare se détache alors plus vite, et la douleur est moindre. Ces conséquences favorables donnent une importance particulière aux scarifications dans les cas de complications du côté de la cornée, où il s'agit d'empêcher les frottements nuisibles de l'eschare contre cette membrane. On les exécute à l'aide d'un scarificateur particulier (fîg. 21), avec lequel on fait de
Fig. 21. — Scarificateur de Desmarres.
petites incisions superficielles et parallèle^ l'une à l'autre. On entretient l'écoulement du sang en tiraillant légèrement la paupière dans le sens opposé à la direction des incisions, et en épongeant soigneusement avec un tampon de ouate les endroits scarifiés. Il faut se garder de faire ces scarifications trop profondes pour ne pas donner lieu à des rétractions cicatricielles.
Lorsqu'un bourrelet chémotique entoure la cornée et gêne l'occlusion palpébrale, il est utile de donner issue à la sérosité qui le produit. Dans ce but, on pratique dans le bourrelet chémotique, à l'aide de ciseaux courbes, des incisions parallèles au bord de la cornée. Lorsque la pointe des ciseaux a pénétré dans le tissu sous-conjonctival, on débride ce dernier dans toute l'étendue du chémosis; puis on facilite l'écoulement du liquide en exerçant à travers les paupières une légère pression, dirigée du sommet du chémosis vers l'incision.
L'excision d'un pli conjonctival à l'endroit du chémosis doit être généralement évitée, d'abord parce qu'elle peut devenir la cause de cicatrices fâcheuses de la conjonctive, ensuite parce qu'elle ne
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remplit pas efficacement le but proposé ; en effet, l'excision de la conjonctive ne peut donner issue qu'au liquide qui se trouve immédiatement au-dessous de la muqueuse enlevée, carl'épanchementest renfermé dans la trame cellulaire du tissu sous-conjonctif, et y restera tant qu'on ne débridera pas ce tissu.
Lorsque rophtalmie purulente se complique d'affection de la cornée, il faut continuer néanmoins le traitement antiblennorrhagique, puisque la blennorrhée en elle-même favorise l'extension de la maladie de la cornée. Il faut seulement, après la cautérisation, neutraliser soig^neusement par l'eau salée, laver à plusieurs reprises la surface cautérisée, faciliter par des scarifications la prompte élimination de l'eschare, et enlever cette dernière aussitôt qu'elle est détachée. On applique sur la cornée et sur la muqueuse palpébrale Tiodoforme ou la pyoctaniné sous forme de poudre ou de pommade (1 pour 10) une ou plusieurs fois par jour. Cependant, si l'ulcération de la cornée pénètre profondément dans le tissu, le traitement le plus soig-neux ne réussira pas toujours à empêcher la perforation de cette membrane. Seulement cette perforation pourra être restreinte dans son étendue (voy. plus loin), et par conséquent moins dangereuse, pour des raisons faciles à comprendre, que la perforation d'une large partie de la cornée.
La pression intra-oculaire, même si elle n'est pas augmentée dans cette affection, agit naturellement avec une force relativement plus grande sur la partie ulcérée de la cornée qui lui oppose moins de résistance que les autres parties normales de cette membrane. Il s'agit donc d'employer tous les moyens que Texpérience nous enseigne comme étant propres à diminuer dans ces cas la tension interne. En premier lieu, la pilocarpine (0^%20 p. 10) ou le sulfate d'ésérine (08%05 p. 10), dont on instille à trois ou quatre reprises uue goutte dans l'œil. Les avantages de ces alcaloïdes sur l'emploi de l'atropine, avantages surtout remarquables dans les ulcérations étendues de la cornée [Ad, Weber)^ proviennent soit du rétrécissement de la pupille, soit de la contraction des vaisseaux, qui diminue l'excrétion de sérosité dans l'intérieur de l'œil et réduit ainsi la pression intra-oculaire.
Un second moyen d'y arriver est la paracentèse de la chambre antérieure pratiquée au fond de l'ulcère, en prenant la
précaution de ne faire sortir l'humeur aqueuse que très lentement. On fait suivre cette petite opération par l'application d'un bandag"e compressif qui vient en aide à la résistance de la cornée. Cette diminution de la tension oculaire présente en outre l'avantage d'accélérer la nutrition de la cornée, ce qui se reconnaît à la régénération plus rapide du tissu détruit, régénération qui débute par le dépôt de matières grisâtres au fond de l'ulcère. La ponction de la chambre antérieure est toujours indiquée lorsque la partie la plus mince de l'ulcération montre par sa proéminence qu'elle est prête à céder à la pression venant de la chambre antérieure; car il importe de prévenir la perforation spontanée qui, se faisant d'une manière plus ou moins tumultueuse, provoque facilement un prolapsus considérable de l'iris, la projection du cristallin en avant, une perte d'humeur vitrée, des hémorrhagies ex vacuo^ et peut causer ainsi la perte de l'œil. En tous cas, la cicatrice qui se forme après une perforation spontanée, par son étendue et sa forme irrégulière, laissera une opacité bien plus préjudiciable à la vision que la cicatrice insignifiante de la paracentèse.
Les instruments nécessaires pour cette petite opération sont une aiguille à paracentèse (fig, 22), une pince à fixation et un petit sty-
Fig. 22. — Aiguille à paracentèse.
let convexe à pointe mousse (fig. 23). Après l'emploi de quelques gouttes de cocaïne, la tête du malade étant bien fixée, et les paupières suffisamment écartées, on fera bien d'immobiliser Tœil à l'aide de la pince à fixation, toutes les fois que le malade ne sera pas capable de tenir son œil complètemement tranquille. C'est de cette manière seulement que l'on peut être sûr d'éviter, soit des tâtonnements ennuyeux avant de réussir à ponctionner juste à l'endroit nécessaire, soit à pratiquer la paracentèse à un autre endroit que celui où nous aurions désiré la faire, soit enfin à donner une mauvaise direction à l'instrument.
L'aiguille à paracentèse doit être enfoncée obliquement, de façon à faire une plaie linéaire de 3 à 4 millimètres de largeur. C'est en faisant pénétrer de la manière indiquée l'instrument à travers la cornée qu'on évite le plus sûrement le prolapsus consécutif de l'iris.
DES CONJONCTIVITES. 73
Aussitôt que la pointe de Taiguille est arrivée dans la chambre antérieure, on abaisse le manche de Tinstrument, afin que la pointe n'aille pas blesser Tiris ou le cristallin, projeté en avant à la suite de révacuation de Fhumeur aqueuse. En retirant l'aiguille, on voit le plus souvent suivre l'humeur aqueuse, qui, selon l'état de la pression interne de l'œil et suivant la direction de la plaie cornéenne, sortira avec plus ou moins de force. Mais il arrive aussi que l'humeur aqueuse ne sort que lorsque nous entr'ouvrons un peu les lèvres de la petite plaie, soit par une légère pression avec la pointe de l'aiguille, soit à l'aide du petit stylet (fig. 23). C'est encore au
Fig. 23. — Stylet convexe à pointe mousse.
moyen de ce dernier, dont nous appuyons légèrement la pointe arrondie et aplatie sur le bord de la plaie, que nous pouvons renouveler, en cas de besoin, l'évacuation de l'humeur aqueuse avant que la petite plaie de la cornée soit complètement cicatrisée.
Lorsque la perforation de la cornée a déjà eu lieu, et que nous constatons la présence de l'iris dans la plaie, il faut essayer, par un emploi énergique de la pilocarpine et de l'atropine, de le ramener dans sa position normale. L'application alternative de ces deux médicaments y réussit parfois, mais souvent le prolapsus est trop considérable pour qu'on puisse avoir confiance dans le succès du moyen indiqué. Cependant, s'il ne montre pas d'action irritante et s'il n'empêche pas la sortie de l'humeur aqueuse, il vaut mieux l'abandonner à la cicatrisation naturelle, et seulement dans le cas contraire, il est nécessaire d'en pratiquer l'ablation ou l'excision, de crainte de voir augmenter la tension de l'œil. Souvent même il devient nécessaire, lorsque le cristallin est projeté en avant, de le faire sortir de l'œil par une incision transversale de la cornée. Si le corps vitré, après l'extraction du cristallin, fait hernie dans la plaie cornéenne, on en fait couler quelques gouttes en pratiquant la ponction de la membrane hyaloïdienne. Cette manière d'agir facilite la formation de la cicatrice. On prévient ainsi la perte complète de Tœil, et l'on se ménage même la possibilité dans les cas les plus favorables de restituer plus
tard au malade une partie quelquefois assez notable de sa vision, par l'opération de la pupille artificielle.
On redoute généralement une perte d'humeur vitrée à laquelle se rattache, pour beaucoup de médecins, la crainte d'une phtisie inévitable du globe oculaire. Cependant, cette dernière ne résulte aucunement d'une sortie même considérable de l'humeur vitrée, qui est vite remplacée, mais plutôt de la choroïdite, qui peut survenir, lorsque le trouble jeté dans la circulation y produit des altérations de nutrition.
Le traitement de la blennorrhée conjonctivale devenue chro nique se résume, à part les précautions hygiéniques déjà indiquées, dans l'emploi méthodique des collyres astringents et des caustiques. Si la sécrétion est modérée, on se sert d'une solution d'acétate de plomb (1 ou 2 grammes pour 100 grammes d'eau) ; si elle est plus copieuse, d'un collyre au nitrate d'argent (1 à 3 grammes pour 100 grammes d'eau) ou du crayon mitigé. Le sulfate de cuivre en substance mérite d'être préféré dans les cas où, la sécrétion ayant cessé, on veut agir contre l'hypertrophie persistante du corps papillaire. Seulement, comme la muqueuse s'habitue au bout d'un certain temps à l'action du même médicament qui perd ainsi son effet, il convient d'alterner le crayon de nitrate d'argent avec le sulfate de cuivre ou l'acétate de plomb.
Les deux formes de la conjonctivite purulente auxquelles on accorde d'habitude une place particulière dans la classification des conjonctivites, Vophtalmie des nouveau-nés et la conjonctivite gonorrhéique^ présentent cependant la même série de symptômes, et les principes du traitement restent également les mêmes.
Pour Vophtalmie des nouveau-nés^ nous voulons seulement faire observer qu'elle se présente tantôt, surtout au début, sous l'aspect de la conjonctivite catarrhale, et réclame alors les soins propres à cette afTection ; tantôt sous la forme franchement purulente ; tantôt enfin les sécrétions affectent une certaine tendance à la plasticité qui la rapproche de la conjonctivite diphtéritique, dont nous parlerons au chapitre sui-
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vant. Cependant la vraie diphtérie n'a jamais été observée chez les nouveau-nés ; ce que nous y trouvons n'est pas, comme dans celle-ci, l'infiltration de la muqueuse par la matière diphtéritique, mais le dépôt d'exsudations fibrineuses sur la conjonctive sous forme de membranes. Néanmoins, cet état de choses nous engage à une grande précaution dans l'usage des caustiques, en nous bornant aux lotions antiseptiques, à l'emploi du jus de citron ou du crayon de pyoctanine sur la m.uqueuse malade.
Si les conjonctivites catarrhales des nouveau-nés peuvent être attribuées à différentes causes isolées ou réunies, telles qu'une lumière trop irritante, le refroidissement, le manque de propreté, l'ophtalmie grave trouve sa cause dans l'infection directe de la sécrétion leucorrhéique vaginale ou cervicale soit pendant la parturition soit plus tard par le linge ou les éponges. Il importe donc d'user à' une prophylaxie sévère à l'aide de lotions et d'injections désinfectantes prescrites pour la mère avant et après l'accouchement, et de recommander la plus minutieuse propreté pour le linge et les éponges, ainsi que pour les mains de tous ceux qui s'occupent directement de la mère et de l'enfant. Quant à celui-ci, on a obtenu une diminution remarquable dans la fréquence des ophtalmies (de 10 à 2 p. 100) par des lotions conjonctivales avec une solution de sublimé (1 pour 5000) et l'instillation de quelques gouttes d'une solution de nitrate d'argent à 2 p. 100 pratiquée immédiatement après la naissance (procédé de Crédé). Tout enfant atteint d'ophtalmie doit être isolé et soigné d'après les préceptes donnés plus haut (p. 66).
On rencontre aussi assez fréquemment la conjonctivite purulente chez de petites filles atteintes de leucorrhée ou chez d'autres enfants qui vivent auprès d'elles : la fréquence et le danger de cette contagion doivent engager le médecin dans ces cas à l'examen des parties génitales pour attirer l'attention des mères et prescrire le traitement local et les mesures hygiéniques nécessaires.
Dans la blennorhée gonorrhéique^ l'infection a lieu par transmission directe de la sécrétion à l'aide des doigts ; il n'est pas rare d'observer en même temps des arthrites multiples et prolongées. Le processus inflammatoire, généralement très
intense, suit une marche très rapide. La tuméfaction des paupières est considérable, la conjonctivite palpébrale très boursouflée ; celle du globe oculaire est le siège d'une vive injection et d'un chémosis très fort. La sécrétion s'établit rapidement et d'une manière très abondante.
C'est dans ces cas surtout qu'il ne faut pas négliger de protéger convenablement l'œil non atteint, à cause du caractère excessivement contagieux de la sécrétion, circonstance dont il faut prévenir le malade et son entourage. Si la maladie prend une marche suraiguë, il faut appliquer des compresses glacées imbibées de solutions antiseptiques (sublimé), jour et nuit, et provoquer une déplétion sanguine par des scarifications ou par des sangsues. Aussitôt que le caractère purulent de l'ophtalmie est déclaré, il faut commencer les cautérisations, que l'on est obligé parfois de répéter une ou deux fois par jour, parce que l'eschare se détache d'autant plus vite que la congestion est plus considérable. Il y a lieu de recommander dans ces cas la plus grande propreté, des lotions fréquentes avec la solution de sublimé ou l'application permanente du lint borate maintenu humide avec le même liquide antiseptique.
Conjonctivite diphtéritique.
La conjonctivite diphtéritique, une des affections les plus terribles parmi les maladies de Fœil, et dont on observe de véritables épidémies dans les pays du Nord, est excessivement rare en d'autres pays, notamment en France.
Il est vrai que l'on a prétendu l'y avoir observée assez fréquemment, mais on l'a confondue alors avec la forme croupale ou pseudo-membraneuse des conjonctivites ordinaires, dans laquelle on trouve la conjonctive recouverte de légères membranes blanchâtres ou grisâtres que l'on peut enlever parfois en bloc, et au-dessous desquelles on trouve la muqueuse congestionnée, turgescente, saignante, et d'un rouge brillant ; c'est ainsi qu'on l'observe, par exemple, chez les petits enfants, comme une variété de l'ophtalmie des nouveau-nés, et aussi à
DES CONJONCTIVITES. 77
un âge plus avancé, quelquefois même comme une forme épidémique de la conjonctivite catarrhale. Aussi le pronostic y est loin d'être aussi funeste que dans la diphtérie des paupières et elle n'exige guère d'autre traitement que le catarrhe conjonctival (p. 59) avec cette restriction qu'il faut s'abstenir rigoureusement de toute cautérisation aussi longtemps que l'on observe la tendance de la sécrétion à former des dépôts membraneux.
La vraie conjonctivite diphtéritique présente des symptômes tout différents. Elle est caractérisée par une infiltration fibrineuse dans toute l'épaisseur du tissu delà muqueuse, infiltration qui y interrompt la circulation et donne une raideur particulière à ce tissu.
La diphtérie de la conjonctive se développe avec une sensation de chaleur et de douleur très vive accompagnée de dacryorrhée ; en peu de temps, la paupière supérieure se tuméfie, les plis cutanés disparaissent, la peau devient lisse, brillante et prend une teinte d'un rose pâle à partir du bord palpébral. Le malade éprouve une difficulté et bientôt une impossibilité de la relever, ainsi qu'une crainte excessive de l'attouchement lorsqu'on s'approche dans le but de soulever la paupière qui descend et recouvre l'autre.
La conjonctive bulbaire est le siège d'un réseau vasculaire à grandes mailles sans rougeur vive ; le chémosis qui s'y développe rapidement présente un aspect jaunâtre entremêlé d'un grand nombre de points rouges qui sont autant de petits foyers apoplectiques. Le chémosis incisé ne laisse écouler aucun sérum, le tissu sous-conjonctival étant infiltré de fibrine coagulée, gélatineuse.
Le renversement de la paupière supérieure présente de grandes difficultés, non seulement à cause des douleurs, mais parce que la paupière est excessivement raide. Après le renversement, on voit une surface lisse, jaunâtre, due à une exsudation épaisse, fibrineuse, qui est profondément infiltrée dans la conjonctivite même, y a suspendu presque toute circulation et menace la membrane et l'œil tout entier d'une destruction complète. Si nous enlevons des lambeaux de cette exsudation, nous trouvons au-dessous toujours la même surface lisse et jaune, c'est-à-dire le tissu conjonctival si étrangement infiltré. Ce qui frappe le plus, c'est l'absence des vaisseaux, et si l'on
pratique une incision dans le tissu, même à une grande profondeur, on voit à peine apparaître une gouttelette de sang-. Cet état donne à la muqueuse un aspect lardacé que l'on constate encore mieux dans les parties de la membrane qui recouvrent le cul-de-sac conjonctival. La paupière inférieure présente le même aspect.
Chez les enfants, on constate souvent sur la peau externe des angles de l'œil des plaques blanches diphtéritiques nettement limitées. Chez eux aussi, l'affection diphtéritique n'est pas toujours généralisée sur toute la surface muqueuse de l'œil, et occupe seulement des points limités de la conjonctive (diphtérie en plaques).
La sécrétion est sanieuse, grisâtre, mélangée de nombreux flocons détachés de la matière diphéritique ; il y a en outre une forte dacryorrhée qui produit la sensation d'une chaleur excessive.
Cet ensemble de symptômes constitue la première période de l'affection, période dite à' infiltration. C'est pendant cette première période, dont la durée peut être très courte, mais qui peut aussi se prolonger pendant six, huit et même dix jours, que l'existence de l'œil est surtout menacée par des complications du côté de la cornée. Si les affections kératiques ne surviennent que pendant la période suivante, ou si celle-ci se déclare avant que la cornée soit sérieusement atteinte, le danger est bien moindre.
Au début de la seconde période, appelée période de purulence^ les paupières commencent à perdre leur raideur, et il s'établit une élimination copieuse de masses fîbrineuses. On voit alors reparaître des vaisseaux à la surface de la muqueuse et la circulation se rétablit par places, de façon qu'il ne reste que des plaques blanches isolées, et entourées d'une muqueuse dont l'aspect rappelle celui de la conjonctivite purulente. Tandis que ces plaques blanches perdent progressivement la physionomie caractéristique de l'infiltration diphtéritique, le reste de la conjonctive, encore dépourvu d'épithélium, se couvre d'excroissances pa,pillaires qui finissent par l'envahir en entier, de sorte qu'en fin de compte nous nous trouvons en présence d'une ophtalmie purulente nettement établie. En même temps le chémosis perd son aspect jaunâtre et sa raideur, et se rapproche du chémosis ordinaire. Malheureusement, l'affec-
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tion ne se termine pas comme la blennorrhagie de la conjonctive, mais entre dans une troisième période^ dite de cicatrisation.
Nous assistons alors à une modification rég-ressive du tissu conjonctival qui se transforme en tissu cicatriciel produisant, selon rintensité de Taffection, des adhérences plus ou moins étendues entre la conjonctive palpébrale et celle du g^lobe oculaire. Lorsque l'infiltration de la muqueuse a été modérée, l'altération cicatricielle peut se réduire à un simple rétrécissement du sac conjonctival; mais dans les cas plus prononcés, on voit s'établir une véritable xérophtalmie et la perte consécutive de Toeil.
L'ensemble du tableau que présente TafTection diphtéritique varie selon la durée de chaque période. Après une première période de longue durée, la période de purulence est en général rapide, tandis que la cicatrisation dure longtemps. L'inverse a lieu quand la première période est courte, et elle peut l'être assez pour passer presque inaperçue.
Le danger le plus considérable de cette afTection pernicieuse vient du côté de la cornée, et malheureusement ces complications ne sont que trop fréquentes. On comprend facilement qu'une interruption si complète de la circulation dans les tissus conjonctival et sous-conjonctival, comme celle qui accompag-ne la période d'infiltration, ne peut durer long-temps sans attaquer profondément la nutrition de la cornée. En effet, cette dernière ne tarde pas à s'altérer si la période d'infiltration dépasse trente-six ou quarante-huit heures. Et si cette même période continue à durer, la perte de l'œil n'est que trop certaine.
Il y a des différences notables selon que la kératite se déclare pendant la première période ou pendant celle de la purulence.
Dans le premier cas, la cornée, normale et même d'un brillant exceptionnel, jusque-là, devient tout d'un coup le siège d'une légère opacité exsudative qui s'étend de plus en plus ; l'épithélium qui la recouvre se détruit, et il s'établit un ulcère qui gagne en largeur et en profondeur, et dont le fond est couvert d'un dépôt tantôt jaunâtre, tantôt transparent. Les bords de cette ulcération sont escarpés, et l'on se trompe facilement sur sa profondeur lorsque le fond de l'ulcère, cédant à la pression interne, s'élève presque au niveau du reste de la
cornée. C'est alors que survient la perforation qui, si elle se fait sur une large surface, est suivie de la rupture de la cristalloïde et de panophtalmie. Dans le cas de perforation moins large, le prolapsus de l'iris qui bouche la plaie de la cornée se couvre d'un exsudât épais, et la maladie suit sa marche destructive sur cette membrane.
Si l'on prévient la perforation par une paracentèse, l'ouverture se referme immédiatement, et si l'on excise un morceau de la cornée, pour établir une fistule permanente, on n'y réussit pas facilement à cause de la grande plasticité de la sécrétion qui oblitère immédiatement l'ouverture et recouvre le prolapsus de l'iris.
L'affection kératique n'apparaît pas toujours sous la même forme: elle débute parfois par des facettes presque transparentes, d'autres fois par une infiltration générale jaunâtre, qui se transforment l'une et l'autre en ulcération large, profonde et tendant à la perforation.
Si la période de purulence survient dans le courant de l'affection cornéenne, il y a bien plus de chances de voir cette dernière se limiter, et l'on peut espérer alors la conservation d'une partie de la vision.
Les kératites qui débutent seulement pendant la seconde période sont les mêmes que nous avons décrites en parlant de l'ophtalmie purulente.
Pronostic. — Nous avons déjà dit que la diphtérie de la conjonctive est peut-être l'affection la plus dangereuse dont l'œil puisse être atteint, parce qu'elle ne se termine que trop souvent par la perte de l'œil, et parce que l'influence des traitements expérimentés jusqu'ici s'est montrée tout à fait insuffisante.
Elle est plus grave chez les adultes que chez les enfants. Les cas où l'affection n'atteint la conjonctive que partiellement et à peu de profondeur, permettent naturellement un pronostic plus favorable. Celui-ci reste cependant toujours douteux, jusqu'à l'établissement de la purulence.
Pendant la durée de la première période, nous jugerons de la gravité du cas par la quantité de l'infiltration dans le parenchyme du tissu, quantité qui se révèle par le degré de raideur de la paupière, par la suppression plus ou moins com-
DES CONJONCTIVITES,
plète de la circulation, et par la couleur g-risâtre du chémosis.
L'état de la cornée décide de Favenir de l'œil : plus le moment où cette membrane est atteinte est rapproché du début de la maladie, plus le pronostic est grave. Si la kératite ne survient qu'à l'approche ou au commencement de la seconde période, le pronostic est bien plus favorable, La préexistence d'une affection kératique vasculaire est une circonstance très avantageuse pour des raisons faciles à comprendre. Il faut aussi tenir compte du caractère général de l'épidémie.
L'expérience a démontré que les cas survenus par contagion directe sont de beaucoup les plus graves.
Etiologie, — La nature et l'étiologie de la diphtérie conjonctivale ne diffèrent pas de celles de la diphtérie d'autres muqueuses et proviennent de la même cause bacillaire. La maladie est excessivement contagieuse et se montre souvent pendant les épidémies d'angine diphtéritique. Parfois, elle n'est qu'une manifestation de l'affection générale, avec apparition simultanée d'affections diphtéritiques dans d'autres parties du corps et de symptômes généraux, tels qu'une fièvre violente avec exacerbation périodique, l'inappétence et un affaiblissement général considérable.
Ce qui corrobore cette opinion, c'est que l'on voit l'autre œil fréquemment atteint, même lorsqu'il a été mis à l'abri d'une contagion directe ; l'influence d'une médication générale parle dans le même sens. Dans le courant des épidémies, on observe que les enfants de faible constitution sont frappés de préférence, et parmi eux se trouve un nombre relativement grand de ceux qui sont atteints de syphilis congénitale.
Sous l'influence de l'épidémie diphtéritique, les inflammations de la conjonctive et les traumatismes de l'œil revêtent facilement le caractère spécial de la maladie. Il arrive alors fréquemment qu'un emploi trop énergique des topiques irritants, surtout des caustiques, contribue à son développement, dans les cas où la plasticité de la sécrétion y prédispose.
Si la diphtérie est éminemment contagieuse, il faut cependant ajouter que l'inoculation ne reproduit pas toujours la même maladie, mais une affection catarrhale ou purulente de la conjonctive, comme, d'autre part, l'inoculation de rnatières purulentes peut produire la diphtérie. Les enfants nouveau- MEYER, 4e édit. 6
nés ne sont jamais atteints de conjonctivite diphtéritique ; elle se rencontre même rarement entre six mois et un an, puis sa fréquence augmente progressivement jusqu'à trois ans et diminue alors jusqu'à huit ans; elle est exceptionnelle chez les adultes.
Traitement. — Si un traitement agissant d'une façon spécifique contre la diphtérie de la conjonctivite est encore à trouver, du moins pouvons-nous indiquer d'une part les moyens certainement nuisibles et, d'autre part, ceux qui paraissent agir favorablement sur la marche de la maladie.
Pendant la première période de la maladie, l'emploi des caustiques doit être énergiquement proscrit; ils détruisent l'œil, à coup sûr. Lorsque la maladie débute avec les symptômes d'une violente inflammation, chaleur et rougeur des paupières; on commence le traitement local par l'emploi de compresses glacées faites avec de l'eau chlorurée ou une solution de sublimé (1 p. 5000), qui doivent être changées aussitôt qu'elles s'échauffent, et par l'application d'une sangsue à l'angle interne de l'œil, sur l'os du nez.
Aux malades robustes, il faut prescrire une diète sévère et un traitement mercuriel constitué par 5 centigrammes de calomel pour les adultes, et de 1/2 à 2 centigrammes chez les enfants, toutes les deux heures. On peut y ajouter des frictions avec 2 à 4 grammes d'onguent napolitain pour les adultes, 1/2 à 1 gramme chez les enfants, renouvelés tous les jours. Ce traitement énergique, indiqué seulement pour des malades très robustes et dans les cas très graves, doit être naturellement interrompu aussitôt que le danger diminue.
L'œil malade doit être nettoyé fréquemment avec un liquide désinfectant mélangé avec du lait ou de la glycérine mélangée d'acide borique ou salicylique, qui présente l'avantage d'englober les flocons isolés de la sécrétion. La muqueuse nettoyée, on la saupoudre de pyoctanine ou d'iodoforme pulvérisé ou on y applique, à l'aide d'un pinceau d'ouate, du jus de citron (Fieuzal) ou une solution de sublimé à 1 p. 100 (Leber). Si le second œil n'est pas atteint, on doit le protéger contre une moculation directe par un verre protecteur (voy. plus haut, p. 69), ou à son défaut par un bandage, en évitant cependant toute espèce de pression qui deviendrait dangereuse par le trouble de circulation qu'elle produit. De toute façon, il faudrait
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abandonner l'usage du bandeau protecteur aussitôt qu^apparaît la plus légère tuméfaction des paupières.
Dès que la période de purulence paraît imminente, il faut la favoriser en interrompant les compresses glacées, qu'il peut même être utile de remplacer alors par des fomentations aromatiques chaudes.
Dans ces dernières années, on a même commencé à combattre la conjonctivite diphtéritique dès le début par des compresses chaudes humectées d'un désinfectant, par exemple, une solution modérée de sublimé, de permanganate de potasse ou de benzoate de soude (5 p. 100). Les résultats paraissent si satisfaisants que cette méthode mérite imitation. Il faut en outre rappeler que toute médication affaiblissante dans la diphtérie générale rencontre de plus en plus d'adversaires ; en sorte qu'il est permis de mettre aussi en doute l'utilité de la mercurialisation et des déplétions sanguines coup sur coup contre la conjonctivite diphtéritique. Assurément, il ne serait plus justifié d'employer un traitement aussi énergique sans égard pour l'état individuel.
Si l'on constate l'apparition du changement caractéristique que la deuxième période produit dans l'aspect de la muqueuse conjonctivale, il est permis d'agir sur les endroits rouges et saignants, par de légères cautérisations dont il faut surveiller activement l'effet. Pour éviter le frottement de l'eschare sur la cornée, on fait bien de commencer par la paupière inférieure.
Si l'eschare se détache facilement et vite, on peut faire la seconde cautérisation plus énergique et la faire suivre de scarifications profondes qui accélèrent la circulation et l'élimination de l'eschare.
Il faut au contraire s'abstenir de renouveler ces cautérisations d'essai si l'on observe une nouvelle exsudation fîbrineuse.
Une fois la purulence franchement déclarée, le traitement rentre dans ce que nous avons dit au sujet de la conjonctivite purulente, avec les modifications indispensables, telles qu'une certaine prudence dans la cautérisation et l'emploi restreint des compresses froides, qui ne seraient utiles que passagèrement après la cautérisation.
Pendant la période de cicatrisation, il faut supprimer la cautérisation et pallier autant que possible à la dessiccation de l'œil
par des instillations de lait, de glycérine, et d'une solution de carbonate de soude (1 gramme pour 30 grammes d'eau).
Les complications du côté de la cornée exigent l'emploi de la pilocarpine et de la paracentèse de la chambre antérieure pratiquée au fond de l'ulcère et sur .une grande étendue, pour tâcher d'établir une fistule.
Pendant la durée et après la guérison de l'affection diphtéritique, l'état général du malade exige, dans la plupart des cas, une médication tonique et un régime fortifiant.
Conjonctivite pustuleuse, phlycténulaire.
Cette affection, qui n'existe que sur la conjonctivite bulbaire, est caractérisée par des exsudations nettement limitées et très circonscrites qui soulèvent l'épithélium et forment des pustules dont le contenu se compose d'un liquide gélatineux ou tout à fait transparent. Selon le siège, le développement et les complications de ces phlyctènes, on distingue plusieurs formes de l'affection.
1° Dans la forme la plus simple, on voit apparaître sur un point de la conjonctivite bulbaire une injection de forme triangulaire qui s'élève un peu au-dessus du niveau de la conjonctivite et dont le sommet, dirigé vers la cornée, porte une phlyctène grosse comme une tête d'épingle ou comme un grain de millet. Il peut en exister plusieurs sur différents points de la conjonctive. Au début, l'injection augmente, puis le faisceau vasculaire s'aplatit, pâlit et disparaît en même temps que la phlyctène, dont le contenu est résorbé sans laisser de trace.
D'autres fois, la petite phlyctène se rompt, laisse échapper son contenu et forme un petit ulcère qui se recouvre bientôt d'une couche épithéliale et guérit en peu de temps. Tout ce travail s'effectue en 8 à 10 jours, et cela d'autant plus vite que la phlyctène était plus éloignée de la cornée.
Assez souvent l'injection s'avance en forme de bandelette vers la cornée, poussant toujours l'infiltration devant elle; arrivée au bord de la cornée, elle se courbe sous forme de fer
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à cheval, ou se partage en deux parties; d'autres fois, plusieurs injections avec leurs exsudats atteignent ainsi presque le centre de la cornée [kératite en bandelettes).
Si la maladie s'arrête alors, l'injection pâlit et disparaît, mais l'exsudation grise de la cornée reste longtemps visible par l'opacité de cette membrane. D'autres fois, les A^aisseaux de la conjonctive se propagent en nombres sur la cornée, qui se trouble légèrement, et il se forme alors une kératite vasculaire superficielle qui a reçu le nom de pannus phlycténulaire ou scrofuleux.
2° Dans une autre forme, l'injection conjonctivale ou sousconjonctivale est beaucoup plus étendue, l'hyperhémie et l'infiltration se localisent dans le voisinage de l'anneau conjonctival, qui forme alors un léger bourrelet autour de la cornée. On y découvre quelquefois, non sans peine, un grand nombre de toutes petites phlyctènes transparentes dont l'anneau conjonctival est couvert comme d'un sable très fin. Au bout de quelques jours, l'injection pâlit, l'anneau périkératique s'affaisse et les petites pustules disparaissent, sans laisser de traces. Il est du moins bien rare qu'elles s'excorient et forment de petits ulcères qui en tout cas guérissent assez vite, en se couvrant d'épithélium. Cette forme ne se complique presque jamais de pustules cornéennes.
3° Une injection plus considérable accompagne la formation de larges exsudations sous-épithéliales de la conjonctive situées dans le voisinage de la cornée, sur l'anneau conjonctival même, et parfois à moitié sur la cornée. Ces boutons aplatis peuvent se former plusieurs à la fois ou successivement; leur couche épithéliale s'excorie, et ils présentent alors des ulcérations larges de plusieurs millimètres, qui ne guérissent qu'au bout de quelques semaines. Si l'ulcération gagne en profondeur, elle peut donner lieu à une perforation au bord de la cornée, qui, mal soignée, peut devenir le point de départ d'un staphylome partiel. Plus rarement, la maladie s'accompagne d'infiltrations circonscrites dans la cornée (infiltration jaune) qui se changent en abcès par transformation purulente des tissus infiltrés.
4° De larges phlyctènes se forment sur la conjonctive bul-
baire, rinflammation gag-ne en profondeur et se communique à la sclérotique. On constate alors une large pustule saillante, d'un rouge violet, nettement circonscrite, et dont l'injection disparaît sous la pression. Cette phlyctène s'ulcère assez souvent, la maladie peut traîner en longueur, mais le processus inflammatoire n'atteint que les couches superficielles de la sclérotique.
La conjonctivite phlycténulaire parfois n'est accompagnée d'aucun symptôme subjectif; d'autres fois les malades accusent un larmoiement considérable, des douleurs assez violentes, une photophobie des plus intenses, associée au blépharospasme. Ce dernier symptôme se rencontre surtout, et presque exclusivement, lorsque la cornée est atteinte. Lorsque, à l'aide des élévateurs et non sans grand'peine, on écarte les paupières, pour explorer l'état de l'œil, il s'échappe une grande quantité de larmes chaudes, et le malade dirige son œil en haut pour éviter la lumière. On arrive d'ailleurs à voir cesser momentanément le blépharospasme ainsi que la photophobie, de façon à pouvoir soumettre l'œil à l'examen nécessaire, par l'emploi de quelques gouttes de cocaïne. La sécrétion n'est altérée que lorsque l'affection se complique d'une conjonctivite catarrhale.
Un caractère marquant de l'ophtalmie phlycténulaire consiste dans sa prédisposition à des récidives fréquentes.
Pronostic, — Le pronostic est très bon dans le cas de petites phlyctènes sur la conjonctive et sur l'anneau conjonctival, sans participation de la cornée. Même la kératite en forme de bandelettes n'aggrave le pronostic qu'en ce sens que l'opacité consécutive est quelquefois très opiniâtre. Dans les cas de conjonctivite pustuleuse avec épisclérite, il ne faut pas oublier la durée prolongée du mal qui cependant ne présente pas de danger. Les larges phlyctènes de l'anneau conjonctival durent aussi plus longtemps ; mais, bien surveillées, elles guérissent sans laisser de trace.
En cas d'infiltration jaune de la cornée, le pronostic dépend du degré d'inflammation qui accompagne cet état. Si elle fait complètement défaut (état torpide), le pronostic est mauvais, il est bien meilleur si l'inflammation est vive.
Etiologie. — L'ophtalmie phlycténulaire atteint surtout les enfants et peut être considérée comme la plus fréquente parmi les conjonctivites de cet âge.
DES CONJONCTIVITES. 87
Nous la rencontrons aussi bien chez des enfants bien portants que chez ceux qui sont mal nourris ou scrofuleux. Le nom d'ophtalmie scrofuleuse qu'on lui a donné n'est donc nullement justifié.
Nous la voyons apparaître à la suite de toutes les influences irritantes qui provoquent aussi d'autres conjonctivites. L'apparition simultanée, avant ou après son début, d'éruptions cutanées des paupières ou de la peau environnante, sous forme d'eczéma ou d'impétigo, a fait envisager la conjonctivite phlycténulaire comme une maladie exanthématiqué de la muqueuse sous la dépendance des nerfs ciliaires, et lui a valu le nom d'herpès conjonctival. Très fréquemment on constate, chez les petits malades, un catarrhe chronique du nez, même des ulcérations ou des croûtes sur la muqueuse nasale. Aussi longtemps que dure cet état, Fafl'ection oculaire se maintient ou récidive.
M. le D'^ Martin (de Bordeaux) a attiré l'attention sur la coïncidence fréquente de cette ophtalmie dans les yeux astig-mates ; il y voit une relation de cause à efl*et et conseille l'emploi de verres cylindriques pour prévenir les rechutes si fréquentes de la maladie.
Traitement. — ^Très souvent, surtout dans les formes lég-ères qui n'atteig-nent pas la cornée, la g"uérison est spontanée; il faut par conséquent se g-arder d'intervenir intempestivement par une médication locale irritante qui ne pourrait qu'ag-graver le mal. Il faut surtout proscrire énergiquement deux moyens très en faveur dans le public et chez les médecins : les vésicatoires et le nitrate d'arg-ent.
Les premiers augmentent l'irritabilité nerveuse des petits malades ; le second pourrait être employé tout au plus lorsque l'affection se complique de catarrhe conjonctival, et même alors, de crainte d'une irritation trop forte, il peut être remplacé par des solutions d'alun ou de borax.
Par contre, une solution concentrée de nitrate d'arg-ent est souvent utilement employée pour badigeonner la muqueuse du nez, lorsqu'on y constate les ulcérations si fréquentes chez les enfants scrofuleux.
Les moyens principaux et, pour ainsi dire, spécifiques contre l'ophtalmie phlycténulaire consistent dans l'emploi local du calomel à la vapeur et de l'oxyde de mercure. Le premier doit
être appliqué à l'aide d'un pinceau très sec manié de la manière suivante : on écarte les paupières et l'on projette la poudre sur la conjonctive malade, par un coup sec porté par l'indicateur contre le pinceau tenu entre le pouce et le médius.
Il se dépose ainsi une couche très fine de calomel sur la cornée et sur la conjonctive. Au bout de quelques minutes, le calomel se retrouve roulé en filaments dans le cul-de-sac conjonctival, d'où on récarte facilement à l'aide d'un pinceau de ouate mouillée.
On répète ces insufflations journellement jusqu'à la disparition des phlyctènes, puis à des intervalles de plus en longs, pendant plusieurs semaines.
Le mode d'action du calomel est difficile à expliquer : il peut enlever mécaniquement la couche épithéliale des pustules et provoquer ainsi leur rupture. Cependant des expériences ont démontré que d'autres poudres ne produisent pas le même effet. Son action chimique ne pourrait s'expliquer que par sa transformation en bichlorure, car le calomel même n'est pas soluble. Elle aurait alors pour effet de diminuer le calibre des vaisseaux et même d'en oblitérer les branches les plus fines.
Dans les cas d'ulcères sur la cornée, il faut prescrire des lotions chaudes avec de l'eau chlorurée et des frictions de la région sus-orbitaire avec la pommade :
Précipité blanc 5o centigr.
Extrait de belladone 1 gramme.
Vaseline blanche 8 grammes.
Lorsque la première irritation est passée et la cornée vascularisée, on emploie avec grand avantage la pommade à l'oxyde de mercure préconisée, à si juste titre, par M. Pagenstecher. Je la prescris à la dose suivante :
Oxydejaune de mercure, préparé par voie humide. 15 à 20 centigr. Glycérolé d'amidon 5 grammes.
On en introduit gros comme une tête d'épingle ou un peu plus dans le sac conjonctival, à l'aide d'un petit pinceau ; on l'y laisse séjourner quelques minutes et on l'enlève en lavant soigneusement la conjonctive et le cul-de-sac inférieur avec un tampon de ouate mouillée.
La photophobie a été combattue d'une façon particulière par
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les badigeonnages de teinture d'iode sur le front et sur les paupières fermées ; mais ce symptôme disparaît souvent à l'aide du traitement que nous venons de décrire. Pendant sa durée, il ne faut pas favoriser la tendance des enfants à cacher leur figure et à rechercher les endroits obscurs. Il vaut mieux appliquer un bandage protecteur, qui présente en outre l'avantage d'empêcher les petits malades de se frotter les yeux.
Il est nécessaire de changer souvent le bandage, de nettoyer les yeux, et de le remplacer, aussitôt que l'état le permet, par des lunettes à verres foncés.
Dans la kératite en forme de bandelettes on peut tenter de couper court à la marche de la maladie par l'attouchement prudent de la petite exsudation avec un crayon de nitrate d'argent mitigé, bien pointu , suivi de neutralisation immédiate avec de l'eau salée, ou par la section des vaisseaux près des bords de la cornée. Cette petite opération s'exécute à l'aide du scarificateur ordinaire.
Comme la circulation se rétablit très facilement dans les vaisseaux ainsi sectionnés , on préfère l'excision , que l'on exécute en soulevant un pli de la conjonctive qui les renferme, et en le coupant avec des ciseaux courbes. Il faut s'en abstenir dans le pannus scrofuleux, qui cède très rapidement à l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune de mercure.
Les ulcères et les abcès de la cornée ne permettent ni l'emploi du calomel ni l'emploi de cette pommade; leur traitement sera exposé dans le chapitre des Kératites.
Lorsqu'un blépharospasme intense empêche les soins à donner ou devient nuisible par la pression exercée sur la cornée, il faut en débarrasser l'œil par la section du ligament palpébral externe, en y joignant, au besoin, d'après la méthode d'AgneiL\ le débridement du fascia tarso-orbitaire. La section du ligament palpébral externe se pratique à l'aide d'un coup de ciseaux droits qui fend la commissure externe horizontalement sur une longueur de 10 à 15 millimètres. Pour débrider le fascia, on tire fortement la paupière supérieure en haut et en dehors ; on fait glisser une des branches des ciseaux entre la peau et le fascia tarso-orbitaire pendant que l'autre branche pénètre dans le cul-de-sac supérieur. On coupe alors par un coup de ciseaux brusque, et dans une étendue de 4 à 5 centimètres, le fascia tendu par la traction exercée sur la paupière.
Contre les excoriations de la peau, si fréquentes dans le voisinage des narines et les lèvres, on se sert de vaseline, d'une solution de nitrate d'argent appliquée avec le pinceau et d'une pommade au zinc ou au plomb. Il faut aussi soigner la muqueuse nasale par des injections et des applications locales, soit d'une solution astringente ou caustique, soit d'une pommade à l'oxyde blanc de zinc.
Lorsque la maladie se prolonge outre mesure ou reparaît fréquemment, Critchett a recommandé l'application d'un séton filiforme au-dessus de Toreille sous les cheveux, et vante les bons effets qu'il en a obtenus.
Le traitement général ne doit pas être négligé, parce que la constitution des malades l'exige souvent, et qu'il est alors indispensable pour éviter les récidives fréquentes de cette affection. Des prescriptions hygiéniques convenables, le séjour dans un air pur et un exercice fréquent à l'air y jouent un grand rôle. De légères purgations sont souvent nécessitées et surtout une médication altérante. Nous prescrivons volontiers les poudres suivantes :
Sulfure noire d'antimoine j
Rhubarbe en poudre . aa 1 à 2 grammes.
Bicarbonate de soude ^
Diviser en vingt parties égales et faire prendre deux par jour dans de l'eau sucrée.
On peut y ajouter, si on le juge utile, de petites doses de calomel.
Des frictions générales avec de l'eau salée, continuées pendant longtemps, nous ont paru d'un bon effet, et, selon la nature des enfants, de l'huile de foie de morue, ou des stimulants, comme l'alcool par petites cuillerées après le repas.
Une variété assez rare de conjonctivite a été désignée sous le nom de catarrhe printanier ou de conjonctivite printanière. Elle est caractérisée par des éruptions plycténoïdes sur le limbe conjonctival, qui le transforment en un bourrelet proéminent plus ou moins large, rouge pâle, d'aspect gélatineux, dont le plus grand développement se trouve dans l'espace de la fente palpébrale, où il y a aussi une injection péricornéale bien marquée. Plus rarement, cette altération du limbe conjonctival se
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trouve aux bords supérieur et inférieur de la cornée. La muqueuse des paupières paraît pâle comme s'il y avait une couche mince de lait, et dans la rég-ion du tarse on trouve souvent des hypertrophies papillaires très proéminentes et de petites taches rondes blanchâtres qui ne s'élèvent pas au-dessus du niveau de la conjonctive.
Cette conjonctivite atteint de préférence les enfants de six à huit ans jusqu'à l'époque de la puberté, récidive souvent au printemps, disparaît presque entièrement à l'automne de chaque année et n'a d'autre inconvénient que de mettre les enfants atteints dans l'impossibilité de se livrer à des études rég-ulières pendant plusieurs mois.
Sauf une légère photophobie, les malades n'accusent pas de douleurs, excepté au moment d'exacerbations inflammatoires qui provoquent aussi une légère sécrétion catarrhale. Le pronostic est absolument bon, car la maladie finit par guérir sans endommager la cornée.
Il faut s'abstenir de tout traitement irritant, se borner à faire des insufflations de calomel ou d'iodoforme et agir sur la constitution des petits malades par l'hygième (changement d'air et de séjour) et les médicaments appropriés (préparations ferrugineuses et arsenicales). Si l'hypertrophie du limbe conjonctival est considérable, ou peut sans inconvénient en pratiquer Tablation jusqu'au niveau de la conjonctive environnante.
Conjonctivite granulaire.
La pratique a démontré qu'il faut distinguer deux formes sous lesquelles l'ophtalmie granulaire se présente : 1° les granulations aiguës, accompagnées souvent de symptômes inflammatoires très prononcés; 2^ les granulations chroniques, où l'inflammation fait entièrement défaut ou ne survient que plus tard. Il est vrai que dans un certain nombre de cas les deux formes peuvent se montrer combinées, mais il importe néanmoins d'en maintenir la distinction exacte, à cause des différences importantes que présente le traitement.
1° Granulations aiguës. — La maladie débute par le gonfle-
ment de la paupière supérieure et par une injection conjonctivale et sous-conjonctivale qui s'étend sur toute la conjonctive du ^lobe oculaire jusqu'à l'anneau conjonctival, et même sur celui-ci. Sur la conjonctive palpébrale, on constate la vascularisation ainsi que la turg-escence de la muqueuse couverte de petites papilles proéminentes, rouges et tuméfiées, comme dans le catarrhe conjonctival. Entre les papilles, on découvre de petites taches blanchâtres, rondes, de la grandeur d'une petite tête d'épingle, sans vaisseaux, et qui ne s'élèvent pas au-dessus du niveau de la conjonctive. Ces taches, dont est parsemée la muqueuse, constituent le symptôme caractéristique des g-ranulations aiguës. La sécrétion est relativement faible à ce moment, mais l'affection est souvent accompagnée de larmoiement et de photophobie telle que les malades ne sont pas capables d'ouvrir les paupières qui laissent échapper un flot de larmes brûlantes, si l'on écarte leurs bords l'un de l'autre. En même temps, il existe des douleurs assez fortes dans l'œil, dans le front et même dans la moitié de la tête.
L'injection sous-conjonctivale indique la disposition de l'inflammation à se propager sur la cornée ; en effet, on y constate souvent des opacités grisâtres situées au-dessous de Tépithélium et une vascularité superficielle qui prend son origine dans les vaisseaux du limbe conjonctival qui se propagent sur la cornée, ce que Ton reconnaît facilement à l'éclairage latéral. D'autres fois, il se produit des ulcérations superficielles vers le bord de la cornée.
La marche de l'affection est la suivante : après huit ou dix jours, il survient une inflammation de la conjonctive, qui se tuméfie, en même temps que les papilles deviennent turgescentes ; la vascularisation recouvre les petites taches blanchâtres, qui sont résorbées et finissent par disparaître. L'affection prend alors les caractères d'une conjonctivite catarrhale avec sécrétion puro-muqueuse, et marche assez rapidement vers sa guérison. Cette forme de granulations, qui dure en tout à peu près de trois à quatre semaines, est celle que Ton désigne sous le nom d'ophtalmie d'Egypte.
Malheureusement la maladie ne se termine pas toujours aussi vite ni aussi bien ; le processus inflammatoire, indispensable pour la résorption et la guérison des granulations, peut dévier dans deux sens opposés.
DES CONJONCTIVITES.
L'inflammation peut devenir tellement vive qu'elle constitue une ophtalmie purulente qui se substitue aux granulations aig-uës et dont il faut craindre les conséquences funestes. D'autres fois, elle n'atteint pas à un degré suffisant pour amener la résorption des granulations ; ces dernières se développent de plus en plus, deviennent proéminentes sur la surface de la conjonctive et prennent la forme caractéristique des granulations trachomateuses.
La terminaison de cette maladie est donc très variable : tantôt les granulations guérissent sans laisser de traces, tantôt, lorsqu'elles deviennent chroniques et que l'œil a été plusieurs fois atteint de la même aff'ection, elles laissent des cicatrices superficielles qui, par la suppression d'une partie de la sécrétion conjonctivale, deviennent la cause d'une sécheresse de l'œil. Cet état prédisp.ose au catarrhe chronique de la conjonctive et l'expose plus facilement à subir toutes les influences atmosphériques qui peuvent y développer des inflammations aiguës. Enfin les complications sur la cornée peuvent devenir le point de départ d'altérations qui peuvent disparaître en même temps que les granulations, ou suivre une marche indépendante.
Pronostic. — Dans les cas simples, lorsque l'inflammation secondaire se maintient dans les limites nécessaires à la résorption des granulations, le pronostic est bon, surtout lorsque la cornée n'est pas atteinte ou ne Test que légèrement. Les cicatrices sont d'autant moins à craindre que la première période, c'est-à-dire celle qui précède la réaction inflammatoire, a été de courte durée et que le nombre des granulations a été plus restreint.
Les granulations elles-mêmes étant sans danger, la gravité du pronostic dépend uniquement des complications, soit qu'il survienne une ophtalmie purulente, soit que la maladie passe à la forme chronique (Voy. celle-ci).
Etiologie, — Les causes précises des granulations aiguës sont difficiles à déterminer. L'affection se développe à la suite de toutes les influences nuisibles citées à Toccasion des conjonctivites catarrhales et purulentes.
Souvent elle se présente sous forme épidémique dans les prisons, casernes, etc., c'est-à-dire partout où il y a de Tencombre-
ment et de mauvaises conditions hygiéniques. Ce qu'il importe de savoir, c'est qu'elle est contagieuse et se propage par le contenu des granulations et par la sécrétion.
M. de Graefe admet la contagion par l'air. Elle paraît se développer plus facilement chez les personnes affaiblies, les scrofuleux, tuberculeux, etc. L'inoculation ne reproduit pas toujours la même affection, mais d'autres formes de conjonctivites. D'autre part, les granulations aiguës peuvent résulter de la contagion provenant du catarrhe ou de l'ophthalmie purulente.
Traitement, — Nous avons vu que les granulations aiguës guérissent spontanément sous l'influence d'une réaction inflammatoire ; de là l'indication rigoureuse de s'abstenir de toute intervention thérapeutique active au début de cette affection.
L'emploi des collyres astringents ou des caustiques, moyens vers lesquels l'habitude pousse les médecins en présence d'une conjonctivite quelle qu'elle soit, pourrait avoir, dans le cas de granulations aiguës, l'influence la plus fâcheuse, en contrariant la marche que suit la nature pour amener la guérison de cette affection, ou en provoquant la transformation en d'autres plus dangereuses.
Il suffît donc, au début de cette affection, d'isoler le malade pour éviter la contagion, de le maintenir au repos dans de bonnes conditions hygiéniques, et de lui conseiller l'emploi périodique de compresses modérément fraîches pour combattre la sensation de chaleur qu'il éprouve. En cas de grande tuméfaction des paupières, on intervient seulement par un badigeonnage des téguments externes avec une solution de nitrate d'argent, d'acétate de plomb ou de teinture d'iode. Si cette première période se prolonge, et que Tinflammation nécessaire pour la résorption se fasse attendre, on peut en favoriser le développement par des compresses chaudes ou l'emploi de l'eau chlorurée chaude.
Une fois la purulence déclarée, il devient nécessaire de la surveiller attentivement; si elle devient excessive, il faut intervenir par des compresses glacées, et en général par les moyens que nous avons conseillés contre Tophtalmie purulente. Toutefois, il ne faudrait pas oublier qu'un certain degré d'inflammation est absolument nécessaire pour la résorption des granulations,
DES CONJONCTIVITES. 95
et si Ton juge utile d'intervenir par des cautérisations, il faudrait, avec la plus grande circonspection, se servir d'abord des solutions de force moyenne d'acétate de plomb, de sulfate de cuivre ou de nitrate d'argent, et surveiller leur effet avant d'employer le crayon mitigé, comme dans les inflammations purulentes génuines. Dans la plupart de ces cas, une cautérisation toutes les quarante-huit heures est suffisante.
Si l'inflammation paraît trop faible, il faut tâcher de produire une hyperhémie artificielle par des compresses chaudes et par des irritations méthodiques à l'aide des caustiques appliqués superficiellement et répétés suivant qu'il est nécessaire. On se sert généralement du sulfate de cuivre, de l'acétate de plomb en solution concentrée et du crayon de nitrate d'argent mitigé.
En cas de récidive, il faut se laisser guider par les mêmes principes, et tenir toujours compte de ce que la guérison des granulations aiguës exige un certain degré d'hyperhémie qu'il faut provoquer lorsqu'il n'est pas suffisant et réprimer s'il est excessif. 11 est bon d'associer au traitement local une médication générale tendant à améliorer la constitution du malade.
2° Granulations chroniques. Trachome. — L'affection décrite sous le nom d'ophtalmie granulaire chronique ou trachomateuse, parcourt diverses phases que nous allons décrire successivement, et dont l'aspect si varié pourrait faire croire à un observateur inexpérimenté à l'existence d'autant de maladies différentes. L'expérience a démontré qu'en réalité elles ne sont dues qu'aux évolutions d'un même processus pathologique, dont les symptômes se combinent avec ceux de l'inflammation qui accompagne et complique la maladie primitive.
Dans la première période de cette maladie, qui se développe d'une manière tout à fait insidieuse, les symptômes inflammatoires peuvent faire complètement défaut. Du moins ils sont si peu sensibles que les yeux peuvent être atteints de granulations sans que les malades s'en doutent. Tout au plus sont-ils sensibles à l'action de la lumière ou d'autres agents irritants, tels que la poussière, la fumée, etc.
Parfois les bords palpébraux sont un peu collés le matin, ou les yeux paraissent un peu plus petits à cause de l'abaissement de la paupière supérieure. Si l'on renverse les paupières, la conjonctive, en général, paraît lisse, blanche, et d'un aspect tout à fait normal. Seulement on y constate la présence de granulations
blanchâtres ou grisâtres, vésiculeuses, dont la grandeur varie suivant leur développement, de celle de petits points à peine visibles à l'œil nu et s'élevant très peu au-dessus de la conjonctive, jusqu'à celle de grains de millet.
Elles sont semi-transparentes et paraissent ou disséminées ou rangées en colonnes serrées parallèlement aux bords du tarse, sur la conjonctive palpébrale qui avoisine le cul-de-sac, ou dans le sinus palpébral même; on en voit bien plus rarement sur la conjonctive oculaire, près des angles de l'œil.
La nature anatomique de ces granulations n'est pas encore déterminée. Des nombreuses suppositions qui ont été faites à ce sujet, je n'indiquerai que les deux principales. D'après les uns, elles sont formées par l'hyperplasie circonscrite des cellules lymphoïdes renfermées à l'état normal dans le tissu connectif réticulaire de la conjonctive. Elles formeraient ainsi de véritables follicules lymphoïdes ^ D'autres considèrent les granulations comme de véritables néoplasies, et cette hypothèse est surtout défendue par nos confrères belges ^.
Ceux-ci, dont la grande autorité et l'expérience à ce sujet ne sauraient être niées, reconnaissent dans les granulations vésiculeuses que nous venons de décrire le caractère pathologique propre et essentiel de l'ophtalmie des armées, qui prend sous Tiniluence des inflammations intercurrentes l'aspect variable des ophthalmies catarrhale, purulente ou granuleuse.
Nous ne pouvons nous étonner que cette forme de la maladie décrite sous le nom de granulations vésiculeuses soit restée longtemps inconnue, ou soit considérée comme excessivement rare, parce que nous n'arrivons que rarement à observer des granulations chroniques dans cette première période où elles existent ou peuvent exister pendant longtemps sans être accompagnées d'aucun symptôme inflammatoire, et sans provoquer les plaintes des malades, qui en ressentent si peu de gêne qu'ils en ignorent l'existence.
Dans la deuxième période, les granulations, devenues, plus volumineuses, se recouvent d'un lacis vasculaire, et forment ainsi un grand nombre de saillies rouges sur la muqueuse pal-
1. Voyez Du trachome au point de vue cellulo-paihologique, par le docteur Paul Blumberg, de Tifïis [Archives dophthalmologie^ J869).
2 Voyez, pour plus de détails, Des granulations palpéhrales^ par le docteur F. Hérion de Louvain, dans les Annales d'oculistique^ février 1870.
DES COXJONCTIVIÏKS. 97
pébrale, croù elles se propag-ent sur les sinus palpébraux, la conjonctive oculaire voisine, le repli semi-lumaire et la caroncule lacrymale. En même temps, la conjonctive devient rouge et infiltrée, elle sécrète un liquide muco-purulent, etquand cet état se prolonge, on voit apparaître, à côté des granulations trachomateuses, des granulations papillaires, suites de l'infitration séreuse du corps papillaire de la conjonctive (granulations mixtes de Siellwac/).
La troisième période se compose du développement de nouvelles g-ranulations, en mênxe temps que les g-ranulations de date antérieure perdent leur forme ronde et circonscrite et deviennent diffuses. Les papilles se gonflent, s'élargissent et se fondent avec les granulations. On observe alors sur la muqueuse des masses rouges gélatineuses ou charnues, dans lesquelles il n'y a plus moyen de distinguer granulations et papilles, et qui affectent les aspects les plus variables.
Tantôt ce sont des excroissances pédiculées, coniques ou polypeuses, formant des villosités isolées ou réunies en colonnes serrées et parallèles, divisées par des sillons profonds qui ne deviennent visibles que lorsqu'on tiraille la muqueuse. Tantôt elles apparaissent comme des fongosités végétantes condylomateuses, qui recouvrent en plaques ou en bandes longitudinales la muqueuse des paupières, les sinus palpébraux et la région oculaire voisine, ainsi que le pli semi-lunaire et la caroncule.
La muqueuse elle-même subit dans cette période une dégénérescence fibreuse, elle s'atrophie et présente l'aspect du tissu cicatriciel (d'un blanc grisâtre, luisant, sans apparence de vaisseaux). Nous voyons alors dans la conjonctive palpébrale des cicatrices parallèles aux bords libres du tarse, et de là rayonnant vers le cul-de-sac. Si la muqueuse qui recouvre ce dernier est atteinte de la même altération, le sinus palpébral diminue de profondeur, se rétrécit de plus en plus et finit par disparaître, de sorte que la muqueuse qui recouvre le tarse se continue directement avec celle du globe oculaire, qui s'altère de la même façon.
Si au début des granulations les malades sont, comme nous l'avons déjà dit, si peu tourmentés qu'ils ignorent l'état de leurs yeux, ils ne tardent pas, aussitôt que les granulations ont ac-, quis un certain développement ou qu'elles entrent dans la seconde période, à se plaindre d'une sensation désagréable de MEVEK, 4^ édit. 7
corps étrangers dans les yeux, d'une sensibilité très prononcée à la lumière, aux causes irritantes, et de l'impossibilité de s'appliquer au travail. La sécrétion, même lorsqu'elle est insignifiante, produit des troubles passagers de la vision, parce qu'elle descend du cul-de-sac supérieur sur la cornée. Ces symptômes augmentent si la maladie atteint la cornée et s'accompagnent alors de douleurs ciliaires violentes. En cas de complication d'ophtalmie purulente, nous retrouvons toute la série des symptômes déjà décrits qui accompagnent cette maladie.
Complications , — L'état rugueux delà conjonctive provoque, surtout lorsque les paupières sont naturellement tendues et fortement appliquées sur le globe oculaire, des altérations notables de la cornée. On y constate une vascularisation superficielle, puis une prolifération des cellules épithéliales et une production considérable de nouvelles cellules entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman [panniis de la cornée). Ces altérations et les opacités qui en résultent occupent au début la partie supérieure de la cornée, et cela si généralement que l'aspect du pannus seul permet de diagnostiquer presque à coup sûr la présence de granulations. Plus tard, l'affection envahit toute la membrane qui se ramollit, perd de sa résistance et cède plus facilement à la pression de la chambre antérieure.
D'autres fois, la cornée participe directement à l'affection trachomateuse : il s'y produit des granulations sous forme de petites bosselures grisâtres, entourées de vaisseaux qui se propagent sur toute la cornée.
Nous aurons à traiter en détail le pannus de la cornée, avec les affections de cette membrane.
L'affection granuleuse peut se compliquer encore, sous de mauvaises influences hygiéniques ou atmosphériques, de conjonctivite catarrhalc, d'ophtalmie purulente aiguë ou chronique, et la cornée peut alors être atteinte d'ulcères et d'abcès, comme nous l'avons mentionné pour ces maladies.
Si au moment de ces complications la cornée est déjà couverte de pannus, elle paraît, selon l'étendue de l'affection panneuse, plus ou moins garantie contre les dangers auxquels l'état purulent l'expose. (C'est sur cette observation et sur celle de la résolution des granulations par l'inflamm.ation puru-
DES CONJONCTIVITES.
lente, que repose l'emploi rationnel du traitement du pannus invétéré par l'inoculation jéquirilique ou blennorrhag-ique.)
Marche et terminaison. — Les granulations chroniques se développent souvent d'une manière insidieuse et presque à l'insu du malade, comme nous l'avons déjà dit. Si la maladie s'arrête dans cette forme légère, elle peut guérir spontanément, les granulations étant résorbées à la suite d'une réaction inflammatoire lente, qui cependant peut présenter les caractères d'une inflammation aiguë; mais, dans la plupart des cas, la maladie suit une marche chronique et parcourt ses diverses phases. Seulement, les transformations des granulations n'ont pas lieu en même temps pour toutes, et il n'est pas rare de rencontrer sur la même paupière des granulations à toutes les phases de développement, de sorte que l'on peut assister à une nouvelle poussée de granulations, lorsqu'à d'autres endroits de la conjonctive la réaction inflammatoire a déjà produit l'infiltration de la muqueuse et Thypertrophie papillaire, ou même que la conjonctive a déjà subi par place la transformation fibreuse qui y développe le tissu cicatriciel. De temps en temps interviennent des phases inflammatoires passagères qui augmentent périodiquement la sécrétion et disparaissent insensiblement.
Pendant la seconde période, on observe encore des guérisons par résolution, lorsque le malade est placé dans de bonnes conditions hygiéniques et soumis à un traitement convenable. Mais, dans la plupart des cas, il restera des cicatrices sur la conjonctive palpébrale. Selon que la cornée a été plus ou moins atteinte, on y observera des opacités souvent réfractaires à tout traitement. Si l'afTection a été de longue durée, ou la masse des granulations considérable, il en résulte somment un affaiblissement relatif du releveur de la paupière supérieure qui maintient un certain degré d'abaissement de la paupière, même après la guérison de la maladie.
Enfm^ après la troisième période, nous voyons des opacifications plus ou moins complètes, quelquefois même des distensions staphylomateuses de la cornée, en même temps que les propriétés rétrac tiles du tissu cicatriciel substitué à la conjonctive peuvent donner lieu à la déformation du tarse au trichiasis (voy. plus loin) et au renversement des bords palpébraux en dedans. L'atrophie de la conjonctive et l'oblitération simultanée
des conduits de la glande lacrymale peuvent amener une sécheresse de l'œil qui entraîne la xérose progressive. Nous renvoyons au chapitre de Tophtalmie purulente pour les diverses terminaisons de cette complication.
Pronostic, — Le pronostic varie selon le développement de la maladie, suivant les conditions au milieu desquelles se trouve le malade, et la facilité qu'il a de se soigner convenablement. A la première période, la maladie bien traitée se termine presque toujours par résolution dans un temps assez court. La durée du traitement est beaucoup plus longue^ une fois que l'affection est entrée dans la deuxième période, et la guérison ne s'obtient pas toujours sans laisser des traces sur la conjonctive et sur la cornée.
Plus tard, la maladie est encore plus opiniâtre, sa durée, pour ainsi dire illimitée, et lors même que le traitement réussit à arrêter le développement de nouvelles granulations et à faire disparaître celles qui existent, les altérations des paupières et de la cornée produisent des troubles plus ou moins sérieux de la vue et peuvent donner lieu à la cécité.
Etiolocjie. — Les granulations chroniques atteignent rarement les enfants et les vieillards; selon la statistique, elles paraissent plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. Il n'est pas généralement admis que la conjonctive granulaire se développe sous l'influence d'une disposition générale de l'organisme. Et en elfet, on l'observe chez des individus tout à fait bien portants, tandis que l'aspect maladif et cachectique des personnes atteintes depuis longtemps de granulations chroniques est dû à l'influence funeste qu'une durée prolongée de Taffection exerce sur la santé et sur l'esprit des malades.
Les propriétés contagieuses de l'ophtalmie granulaire ne sont plus contestées aujourd'hui ; il est possible qu'elle se propage par l'intermédiaire de l'air chargé de miasmes, mais assurément le contact direct de la sécrétion contagieuse reproduit ou les granulations ou une des autres formes d'inflammation de la conjonctive.
La maladie apparaît endémiquement ou par épidémies qui se propagent rapidement dans les rassemblements d'individus soumis à de mauvaises conditions hygiéniques et où la trans-
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mission par des objets de toilette (serviettes, mouchoirs, éponges) peut avoir lieu facilement. La nature infectieuse de la sécrétion est due sans doute à un microorganisme, mais les microcoques spécifiques reconnus par Sattler et d'autres dans la conjonctive trachomateuse, et dont l'inoculation dans une conjonctive saine a provoqué la même maladie, n'ont pas été constatés par d'autres observateurs.
Traitement. — Le traitement rationnel des granulations, qui demande beaucoup de tact et de prudence, doit s'occuper de l'état local, de l'état g-énéral et de l'hyg-iène du malade. Dans le traitement local, l'emploi des caustiques joue le premier rôle; il faut seulement que le médecin se rappelle toujours qu'il ne s'agit aucunement de détruire les granulations par les cautérisations, mais de provoquer par ce moyen un état inflammatoire suffisant pour leur résorption. Nous avons insisté à plusieurs reprises sur le fait que la nature provoque elle-même la réaction inflammatoire indispensable à la guérison des granulations. Le devoir du médecin consiste à aider l'action de la nature si rinflammation n'est pas suffisante, ou à la modérer si elle devenait excessive. Les cautérisations ne doivent avoir lieu que sur les points envahis, et ménager la conjonctive saine dont la conservation est précieuse. Voilà pourquoi les caustiques en substance, tels que le sulfate de cuivre et le crayon mitigé de nitrate d'argent sont préférables pour les granulations isolées aux solutions de ces mêmes substances, applicables seulement dans les granulations dilTuses. Je me sers du sulfate de cuivre lorsqu'il n'y a aucune sécrétion catarrhale, de l'acétate de plomb en solution ou du crayon de nitrate d'argent mitigé, quand je constate moi-même cette sécrétion ou que les malades l'accusent. Il ne faut pas oublier que l'emploi trop prolongé ou trop énergique du nitrate d'argent peut produire une coloration grise, ardoisée, indélébile [Argyrose) de la conjonctive palpébrale et bulbaire.
L'acétate de plomb provoque des réactions très persistantes et ne doit servir que lorsque la cornée est intacte, à cause des dépôts et incrustations qui peuvent s'y former, en dépit des lotions les plus soigneuses.
Le glycérolé au tannin est d'un effet très modéré, mais il a l'avantage de pouvoir être appliqué par le malade lui-même;
nous nous en servons par conséquent lorsque le malade ne peut être vu que rarement. Dans les mêmes conditions, on peut prescrire une pommade au sulfate de cuivre, d'après les formules suivantes :
Tannin 50 centigr.
Glyccrolé d'amidon 10 grammes.
OU
Sulfure de cuivre cristallisé 5 à 15 centigr.
Glycérolé d'amidon 10 grammes.
D'ailleurs, il est indispensable, lorsque l'affection dure très longtemps, de Avarier le choix de ces médicaments et de leur substituer l'eau chlorurée, l'alun, le borax, le salicylate de soude, parce que la conjonctive finit par s'habituer à leur action.
Quelquefois il devient même utile d'interrompre toute médication active, et de restreindre le traitement aux prescriptions hygiéniques.
La réaction immédiate qui suit chaque cautérisation est quelquefois très vive et peut être réprimée par des compresses ou des douches fraîches; en tout cas, il faut bien se garder de renouveler la cautérisation avant que l'irritation produite par la précédente ait disparu. Les cautérisations énergiques coup sur coup aggravant l'inflammation, amènent des complications et rendent les parties malades indifférentes à l'action des médicaments qu'il faut alors choisir de plus en plus forts. Lorsque les granulations sont sèches, indolentes, sans réaction inflammatoire, on peut remplacer avantageusement, selon le conseil de de Graefe, les cautérisations par des compresses d'eau chaude de 40 à 45 degrés, employées pendant un temps plus ou moins })rolongé, selon la difficulté de provoquer l'inflammation nécessaire.
Le traitement jéquiritique se fait à l'aide d'une infusion fraîche de 10 grammes de grains décortiqués macérés pendant 24 heures dans 500 grammes d'eau froide et filtrés. On l'applique directement sur la muqueuse trois fois par jour et quelques jours de suite jusqu'à la production d'une ophtalmie caractérisée par un gonflement considérable des paupières avec dépôt croupeux sur la muqueuse et écoulement d'une abondante sécrétion muco-purulente. Les douleurs sont souvent considérables. Il survient parfois un œdème très étendu de la face et du cou et
DES CONJONCTIVITES^
on y a constaté des «gangrènes partielles. L'ophtalmie jéquiritique disparaît au bout de dix à quinze jours et ne paraît pas dang-ereuse pour la cornée ; cependant on l'a vu produire des ulcérations destructives, ce qui engage à être prudent dans les cas où la cornée est saine. Son effet curatif est très discuté quant aux g-ranulations, mais il paraît indiscutable pour le pannus de la cornée contre lequel ce traitement est préférable à l'inoculation blennorrhagique.
Des scarifications peuvent être d'un bon effet dans les cas de granulations diffuses avec boursouflement de la muqueuse, pour combattre rapidement un excès d'inflammation ; mais on aurait tort d'en faire une méthode générale de traitement des granulations chroniques, car elles produisent alors des cicatrices dangereuses, surtout lorsqu'on les fait suivre de cautérisations.
Je remplace les scarifications par un frottement énerg-ique de la muqueuse malade exécuté à l'aide d'un tampon de ouate trempé dans une solution de sublimé (1 p. 1000). Je crois, en elYet, qu'en enlevant ainsi la couche épithéliale, on amène une activité de circulation qui favorise la résorption des g-ranulations. Le brossag-e de la surface granuleuse ag-it de la même façon, à moins qu'on ne se propose d'arracher en même temps les granulations à l'aide de brosses ou de herses spéciales.
L'excision des g-ranulations n'est permise que dans les cas bien déterminés, c'est-à-dire quand les granulations sont isolées et pédiculées, en un mot lorsqu'on peut les enlever sans risquer d'entamer la conjonctive elle-même. D'autres fois, la conjonctive et, plus souvent, la caroncule sont recouvertes d'une couche épaisse fongueuse ou gélatineuse qui ne disparaît qu'avec une lenteur désespérante sous l'influence des cautérisations ordinaires. Dans ces cas, il peut être permis d'enlever cette couche, en observant toujours la précaution indispensable de ne pas s'étendre trop loin et surtout, je le répète, en évitant d'exciser une partie saine de la muqueuse.
Pour cette raison, il est préférable de pratiquer soit une incision profonde à travers toute la région de la muqueuse parfois très tendue, soit l'incision de chaque granulation et d'en faire sortir le contenu gélatineux en les comprimant entre les ongles des doigs ou à l'aide d'un instrument spécial [Roller-forceps de Knapp), ou d'une petite curette en acier. On a aussi proposé
dans ce même but Temploi du galvano-cautère. Une autre méthode, suivie depuis longtemps par M. Galezowski et qu'il a appliquée avec avantage dans des centaines de cas, consiste dans l'excision du cul-de-sac conjonctival tout entier avec les granulations qu'il renferme. D'après des communications plus récentes de la clinique de M. Jacobson (Heisrath et Vossius) on y suit maintenant la même pratique avec application de quelques sutures qui réunissent les lèvres de la plaie conjonctivale. Cette opération assez longue et douloureuse demande remploi du chloroforme.
A mesure que la maladie marche vers sa guérison, il faut abandonner les moyens énergiques pour employer des médicaments d'une action plus faible, puis employer ces derniers après des intervalles de plus en plus longs et cesser graduellement tout traitement local.
Les complications du côté de la cornée, à moins qu'elles ne soient provoquées par un traitement trop irritant, demandent la continuation des moyens dirigés contre les granulations ; nous exposerons, d'ailleurs, le traitement du pannus de la cornée, avec les affections de cette membrane.
L'altération cicatricielle de la conjonctive et la sécheresse de l'œil qui s'ensuit doit être combattue par des lotions avec du lait, des instillations d'huile fraîche et de glycérine, et l'emploi d'une solution de carbonate de soude (1 gr. pour 30 gr. d'eau).
Il est indispensable, dans le traitement des granulations chroniques, de porter son attention sur les rapports des paupières avec le globe de l'œil. L'action mécanique du frottement de leur face interne, lorsqu'elles sont fortement appliquées sur l'œil, ainsi que l'attouchement des cils lorsque le bord palpébral se dévie en dedans, devient une des causes les plus fréquentes des complications graves de la cornée. On diminue la pression des paupières sur le globe de l'œil en élargissant la fente palpébrale par l'opération dite cantoplastîe^ que nous décrirons à propos des maladies des paupières. On obvie souvent au' renversement du bord palpébral, par cette même opération ou par des procédés directs que nous exposerons dans le chapitre de VEntropion.
S'il persiste, après la guérison, un certain degré d'abaissement de la paupière supérieure, suite de la faiblesse du releveur, on peut essayer d'abord des exercices méthodiques
DES CONJONCTIVITES,
destinés à combattre cet état de choses. Ils consistent à faire regarder le malade en haut, pendant qu'il ferme Tautre œil, à maintenir cette direction pendant quelques instants, et à renouveler cette manœuvre plusieurs fois par jour. S'il est nécessaire, on peut aussi remédier à cet état de choses par une opération très simple dont nous parlerons à l'occasion du ptosis.
Le traitement général doit tenir compte des conditions constitutionnelles et des diathèses existantes ; en tous cas, il importe de tenir le ventre libre et d'activer les fonctions de la peau (frictions sèches, transpiration légère, bains turcs). Le caractère contagieux de la maladie exige l'isolement du malade, surtout lorsque Taffection s'accompagne de sécrétion, circonstance qu'il ne faudrait pas oublier, lorsqu'on renvoie les malades dans leur famille. Il est vrai que les granulations, lorsqu'elles ne sont pas accompagnées de sécrétion, ne paraissent pas exposer au danger de la contagion. Mais nous ne devons pas oublier que la sécrétion peut s'établir à chaque instant, et il faut en prévenir les malades et leur entourage.
Nous partageons l'opinion de ceux qui considèrent qu'une bonne hygiène est souvent plus avantageuse dans le traitement des granulations que tous les autres moyens. Le séjour dans un air pur compte parmi les conditions indispensables de la guérison ; plus encore, la maladie déjà guérie récidive facilement si le malade s'expose à des influences atmosphériques défavorables. Un changement de séjour, le déplacement dans un autre pays, ont été reconnus comme exerçant une action heureuse sur la marche de la maladie.
Une affection conjonctivale fort rare, et qui présente parfois quelques ressemblances dans l'aspect extérieur des paupières avec les granulations, a été décrite sous le nom de dégénéréescence amyloïde de la conjonctive. Elle se développe de préférence dans la moitié supérieure du cul-de-sac et du pli semilunaire, et produit une hypertrophie si considérable de la muqueuse que celle-ci peut faire saillie en dehors de la fente palpébrale. La conjonctive y est transformée en un tissu épais, mollasse, gélatineux, de couleur jaunâtre et qui renferme quelques grains diaphanes plus volumineux que les granulations ordinaires. Le reste de la conjonctive paraît absolument intact.
L'unique traitement préconisé contre cette dégénérescence
consiste dans l'ablation des parties hypertrophiées de la conjonctive.
Pour compléter la série des diverses conjonctivites nous devons mentionner encore la conjonctivite qui survient à la suite de l'emploi de Vatropine et de la duboisine. Elle se présente tantôt sous forme de catarrhe avec sécrétion puromuqueuse et gonflement papillaire, tantôt comme une conjonctivite folliculaire, tantôt sous forme d'une hyperhémie de la conjonctive palpébrale qui prend une teinte jaunâtre et devient plus épaisse. En même temps la peau des paupières se ride, devient rugueuse et paraît d'une rougeur érysipélateuse. Les malades se plaignent d'un larmoiement qui les oblige à essuyer constamment les yeux.
Cette conjonctivite, d'ailleurs relativement rare, apparaît quelquefois dès le premier emploi de l'atropine ou de la duboisine, et doit être attribuée alors à une idiosyncrasie de la muqueuse; dans d'autres cas, elle ne survient qu'après une application prolongée de ces alcaloïdes, surtout lorsque leur préparation pharmaceutique est défectueuse.
Dans tous les cas il faut cesser immédiatement leur emploi, prescrire des lotions chaudes avec une solution d'acétate de plomb. Il est à remarquer qu'on a pu employer sans inconvénient l'extrait de belladone et la duboisine chez les malades ne pouvant supporter l'atropine, et vice versa.
ARTICLE II Ptérygion, onglet.
On donne le nom de ptérygion ou d'onglet à un épaississement d'une partie plus ou moins grande de la conjonctive fortement vascularisée, en forme de triangle, dont la base correspond à la circonférence du globe oculaire, et dont le sommet est dirigé vers la cornée sur laquelle il peut empiéter plus ou moins (fîg. 24). Il est très mobile sur la sclérotique, siège en général dans la direction du muscle droit interne, plus rarement dans celle du droit externe, et exceptionnellement on en rencontre plusieurs sur le même œil.
IPTERYGION, ONGLET.
A son début, on peut reconnaître au sommet du ptéryj^ion la petite ulcération qui provoque cette formation cicatricielle, et qui, en avançant sur la cornée, peut entraîner le ptérygion jusqu'au centre de la cornée et même au delà de la pupille. Il peut devenir le siège d'une inflammation et paraît alors injecté et gonflé (ptérygion charnu^ sarcomateux), tandis qu'habituellement il est pâle, mince et semi-transparent (ptérygion ténu ou membraneux). Le ptérygion, qui d'ailleurs ne disparaît jamais spontanément, peut rester indéfiniment stationnaire, ou suivre une marche continuellement ou périodiquement progressive.
Fig. 24. — Ptérygion.
Ce n'est que lorsqu'il est enflammé et épais qu'il cause au malade la sensation d'un corps étranger entre les paupières. Il peut aussi produire une gêne assez prononcée dans les mouvements de l'œil, lorsqu'il occupe une large étendue de la conjonctive.
Enfin, s'il atteint ou dépasse le centre de la cornée, il provoque des troubles considérables de la vue.
Pronostic, — Le ptérygion est tout à fait inoffensif en luimême ; il faut considérer, au point de vue du pronostic, son étendue sur la cornée et sa tendance à progresser. D'autre part, il ne faut pas oublier que, même après l'opération, la partie de la cornée occupée par le ptérygion reste plus ou moins opaque; il récidive facilement.
Etiologie. — Le ptérygion se forme de la manière suivante A la suite de petits ulcères du bord de la cornée, la cicatrisa-
tion attire le tissu épithélial environnant; celui de la cornée, fortement attaché à cette membrane, ne pouvant céder, la rétraction cicatricielle ag-ira principalement sur la conjonctive, qui est assez mobile et se déplace facilement. Celle-ci, ainsi tiraillée vers le siège de la cicatrice, se plisse, s'irrite, se vascularise et forme ainsi le ptérygion [Arlt),
D'autres fois la formation du ptérygion serait précédée de celle de la pinguicula (voy. plus loin), épaississement conjonctival produit par le frottement de petits corps étrangers, ayant pénétré dans la fente palpébrale et enlevé la couche épithéliale de la muqueuse. Entre cette saillie de la conjonctive soulevée et le bord cornéen existe alors un petit creux dans lequel se logent les sécrétions ou de petits corps étrangers qui produisent aisément une exulcération du bord cornéen dont la cicatrisation tinit par attirer la pinguicula sur la cornée [Horner),
Traitement. — On a tenté, mais presque toujours sans résultat, de faire disparaître le ptérygion par des cautérisations avec le sulfate de cuivre, le nitrate d'argent ou avec le laudanum. M. Decondé a publié plusieurs succès qu'il a obtenus en appliquant à diverses reprises, sur toute l'étendue du ptérygion, une couche d'acétate de plomb en poudre fine ; il l'y laisse séjourner pendant quelques secondes, puis enlève le sel au moyen d'un pinceau imbibé d'eau. En g-énéral, on ne peut débarrasser l'œil d'un ptérygion que par une intervention chirurgicale qui cependant est inutile lorsque le ptérygion ne dépasse pas le bord de la cornée et ne gêne pas les mouvements de l'œil.
Les méthodes opératoires auxquelles il donne lieu sont la ligature, la transplantation, l'excision.
Ligature. — Un fil muni d'une aiguille à chacune de ses extrémités est introduit sous le ptérygion de la manière suivante:
L'opérateur, après avoir soulevé le ptérygion à Taide d'une paire de pinces, passe une des aiguilles près du bord de la cornée, de haut en bas, au-dessous du ptérygion ; l'autre aiguille est passée de la même manière près de sa base (fîg. 25). On coupe alors le fil derrière les aiguilles, et l'on obtient ainsi i trois ligatures : celles des côtés externe et interne doivent embrasser la base et le sommet du ptérygion, celle du milieu est destinée à le détacher à sa face postérieure. Ces ligatures
