Kératite superficielle vasculaire, pannus

Diagnostic, — On voit survenir, généralement à la suite d'afîections conjonctivales, une injection périkératique des vaisseaux sous-conjonctivaux qui se propagent jusqu'au bord de la cornée sans la dépasser, s'anastomosent avec les vaisseaux de

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la conjonctive, dont quelques ramifications passent alors sur la cornée, où l'on peut les suivre jusqu'à une certaine distance du bord. D'autres fois, les vaisseaux se développent aussi au-dessous de la membrane de Bowman, ou entre elle et l'épithélium [Donders).

En même temps, la surface de la cornée se ternit légèrement et devient le siège d'ulcérations on d'infiltrations grisâtres. Selon le degré de la vascularisation, et selon l'étendue et l'intensité de l'infiltration, l'aspect de la cornée peut varier considérablement. Tantôt les vaisseaux sont isolés, tantôt en si grand nombre, que la cornée ainsi vascularisée donne un reflet général rose ou rougeâtre dans lequel on ne peut plus distinguer les vaisseaux.

D'autres fois, on voit un seul vaisseau s'avancer du bord de la cornée jusqu'au centre et se ramifier au milieu d'une opacité; cette vascularisation peut exister à différents endroits de la cornée, ou même envahir toute la membrane. L'infiltration superficielle prend tantôt l'aspect d'une opacité légère, tantôt elle produit des irrégularités de niveau plus prononcées, et s'accompagne d'excoriations de l'épithélium, ou de petites facettes.

Lorsque la kératite superficielle vasculaire passe à l'état chronique [pannus)^ elle constitue une couche vasculaire et opaque, d'abord mince et permettant de distinguer encore l'iris et la pupille [pannus tenuis)^ mais qui peut devenir très épaisse, absolument opaque et comme fongueuse [pannus crassus^ sarcomateux). Enfin, dans le plus fort degré de l'affection, la cornée semble recouverte de bourgeons charnus. Quand la turgescence du tissu a disparu, la cornée se colore en gris sale, est absolument opaque et sillonnée de vaisseaux.

La conjonctive bulbaire participe plus ou moins à l'inflammation par son injection et son infiltation.

L'affection peut exister presque sans douleur ; d'autres fois, elle s'accompagne de vives douleurs ciliaires, avec larmoiement et photophobie. La vue souffre plus ou moins selon le degré d'altération dans la transparence de la cornée.

La kératite superficielle est le résultat d'une production abondante de cellules nouvelles et de vaisseaux, production qui peut avoir lieu entre l'épithélium et la membrane de Bowman, ou au-dessous de cette dernière. D'après Iwanoff^ la

maladie résulte d'une prolifération de cellules au niveau du limbe conjonctival, et ces cellules s'introduisent par migration entre Tépithélium et la membrane de Bowman. Au début, le sang paraît librement circuler entre les cellules en formation, les parois vasculaires sont presque imperceptibles et ne s'aperçoivent que plus tard. Les nouvelles cellules se mélangent avec les cellules épithéliales qui s'agrandissent de leur côté, de sorte que la couche épithéliale s'épaissit considérablement.

Il se manifeste alors une tendance à la production de tissu cellulaire, et la membrane de Bowman disparaît.

Marche et terminaison. — La maladie peut disparaître avec la cause qui Ta produite ; d'autres fois, à la suite des conjonctivites granulaires, le pannus peut persister même après la guérison de la maladie étiologique. La durée dépendra naturellement de la cause, et peut dépasser quelquefois des mois et même des années. Souvent le pannus guérit en laissant des opacités persistantes. D'autres fois, l'infiltration prolongée a ramolli la membrane qui cède à la pression interne et augmente de courbure. Enfin, le pannus peut provoquer un processus inflammatoire dans les parties profondes de la cornée, des ulcérations profondes, qui conduisent à la perforation et guérissent en laissant un leucome adhérent. La terminaison la plus désasti^euse est celle où la cornée participe à la xérophtalmie, conséquence de l'atrophie de la conjonctive à la suite de trachome.

Pronostic. — Il dépend de la cause et de l'extension du mal; il est bon partout où la cause peut être enlevée avant que le pannus ait pris une marche indépendante. Les parties superficielles de la cornée se régénèrent alors surtout dans le jeune âge avec une transparence parfaite. Après le trachome, le pronostic est bien moins favorable, et dépend de l'état de la muqueuse. Plus elle est vascularisée et susceptible de fournir une abondante sécrétion, plus le pronostic est favorable. Si elle est changée en tissu cicatriciel et desséchée, la guérison est impossible.

Etiologie, — La kératite superficielle vasculaire apparaît le plus souvent après les affections conjonctivales, rarement à la

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suite du catarrhe avec hypertrophie papillaire, fréquemment après les granulations trachomateuses, soit que la cornée devienne elle-même le siège de granulations, soit que l'altération se produise sous l'influence mécanique du frottement de la surface rugueuse de la conjonctive palpébrale.

Le pannus survient aussi comme conséquence de la conjonctivite phlycténulaire et affecte alors la forme que nous avons déjà décrite sous le nom de pannus scrofuleux. (Voy. p. 85.)

Enfin, le pannus est le résultat d'irritations mécaniques de la cornée par des cils (entropion, trichiasis), ou par des concrétions dans la conjonctive palpébrale (infarctus des glandes de Meibomius), ou par des irritations extérieures, lorsque la cornée n'est pas suffisamment protégée par les paupières qui la recouvrent incomplètement (ectropion, lagophtalmos).

On ne peut guère appeler pannus la vascularisation de la cornée qui survient à la fm d'autres formes de kératites pendant la période de régénération des tissus. Nous considérons alors cette vascularisation comme un symptôme heureux, parce qu'elle annonce la guérison; c'est aussi pour cela qu'on l'appelait autrefois pannus régénérateur.

Traitement. — Le traitement a pour première indication d'enlever la cause de la kératite par la guérison du trichiasis, de l'entropion, de l'ectropion, l'extraction des concrétions, etc. Le pannus trachomateux exige le traitement attentif des granulations palpébrales. (Voy. p. 101).

Si le pannus persiste après l'éloignement de la cause, les moyens par lesquels nous le combattons varient selon son intensité.

Dans les cas légers, on y réussit souvent par l'insufflation du calomel ou l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune de mercure. Dans les cas plus prononcés, on se sert de moyens plus actifs, tels que le glycérolé au tanin, une solution de nitrate d'argent, ou, lorsque la cornée est couverte de vraies granulations, en cautérisant légèrement avec le crayon de nitrate d'argent mitigé ou le sulfate de cuivre.

Lorsque la conjonctive est sèche et montre peu de tendance à la sécrétion, on obtient d'excellents résultats par l'emploi prolongé de compresses chaudes. En général, il faut commencer par des moyens légers, passer progressivement aux plus

forts, varier les moyens, parfois interrompre le traitement tout à fait, et ranimer par des compresses chaudes la faculté de réagir dans les tissus devenus insensibles aux irritants.

Dans le cas de forte vascularisation, où les moyens ci-dessus ont échoué, on emploie la scarification et même l'excision des vaisseaux conjonctivaux et sous-conjonctivaux quiavoisinentle bord de la cornée et se propagent sur cette membrane. Dans le même ordre d'idées, Furnari a recommandé contre les cas de pannus invétéré Tabrasion de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival autour de la cornée [syndectomie ou péritomie).

J'exécute cette opération de la manière suivante : La cocaïne ayant anesthésié la conjonctive et après avoir ouvert les paupières à l'aide de l'écarteur, je pratique à l'aide du scarificateur une incision circulaire de la conjonctive à 6 millimètres de distance du bord cornéen et concentrique à celui-ci ; puis je détache avec le même instrument la bandelette conjonctivale ainsi circonscrite, de la sclérotique jusqu'au bord de la cornée où je la coupe. Ceci fait, j'enlève dans la même étendue, par de petits coups de ciseaux et par le raclage à l'aide du scarificateur, le tissu sous-conjonctival, de façon à dénuder complètement la sclérotique.

La recommandation de Furnari, de cautériser la surface scléroticale ainsi mise à nu, ou de faire l'abrasion sur la cornée, ne paraît pas exempte de graves inconvénients, et doit être rejetée. Des compresses fraîches, et l'emploi du bandeau compressif, suffisent ordinairement pour combattre la réaction.

On peut aussi remplacer l'excision de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival par leur destruction dans la même étendue à l'aide du thermo-ou galvano-cautère [péritoniie ignée).

Enfin, dans les cas où la cornée tout entière est recouverte d'une épaisse couche de pannus, on pratique l'inoculation de pus blennorrhagique pour provoquer une conjonctivite purulente, à la suite de laquelle le trouble de la cornée se dissipe. Ce moyen n'est applicable que lorsque les deux yeux sont atteints, et ne doit pas être tenté lorsque le pannus ne recouvre pas la cornée tout entière. On prend le pus destiné à l'inoculation sur un œil atteint d'ophtalmie purulente, et l'on en dépose une petite quantité, à l'aide d'un pinceau, sur la muqueuse de la paupière inférieure. Cette inoculation ne réussit

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pas toujours ou produit seulement une conjonctivite catarrhale insuffisante ; il faut alors la renouveler.

Quand l'inoculation a réussi, on voit, au bout de quelques jours, les paupières g-onfler et la sécrétion purulente s'établir. Si alors l'inflammation atteint un deg-ré excessif, il faut la traiter par les moyens indiqués à l'occasion de l'ophtalmie purulente.

L'autre œil, même atteint de pannus, doit toujours être protégé convenablement contre la contagion, pour éviter la purulence simultanée des deux yeux.

Dans les pays où la diphtérie de la conjonctive est fréquente, rinoculation de pus blennorrhagique présente encore cet autre danger de pouvoir produire une conjonctivite diphtéritique avec toutes ses conséquences.

Le grand danger de ce mode de traitement consiste dans la possibilité d'une action trop violente qui pourrait amener la perforation et la destruction de la cornée. Peut-être serait-il possible d'éviter ce danger d'une manière plus sûre, en pratiquant préalablement la syndectomie (Lawson),

L^ophtalmie jequiritique provoquée de la façon décrite (p. 102) paraît avoir une bonne influence sur la guérison du pannus et, par son action moins destructive, préférable à l'inoculation blennorrhagique.