Kératite superficielle circonscrite

Diagnostic. — Cette affection est caractérisée par des opacités légères, circonscrites, grisâtres ou jaunâtres, siégeant au centre ou à la périphérie de la cornée. Lorsque la maladie fait des progrès, l'épithélium participe à l'infiltration et finit par s'excorier; il s'établit ainsi une ulcération superficielle dont le fond est formé par Fopacité grisâtre.

D'autres fois, Télimination de l'épithéliiim paraît précéder l'infiltration. Il apparaît alors une petite facette à la surface de la cornée, près de sa périphérie ou v^rs le Centre, comme si l'épithélium avait été enlevé par un coup d'ongle. Au bout de quelques jours, nous voyons une légère opacité grisâtre au fond de l'excoriation, et l'aspect de la maladie est le même que dans le premier cas.

MÉYER, 4® édit. 9

La conjonctive ne participe que faiblement à cette affection par une injection lég"ère superficielle qui parfois fait entièrement défaut. Par contre, cette forme de kératite est souvent accompagnée dès son début de douleurs ciliaires plus ou moins intenses et d'une photophobie très prononcée, surtout lorsque l'excoriation de l'épithélium a dénudé le plexus nerveux de la cornée, sur lequel ag"issent alors l'air, les paupières ou la sécrétion du sac conjonctival. Aussi voyons-nous ces symptômes disparaître presque entièrement lorsque l'épithélium commence à se régénérer.

Les altérations que nous venons de décrire, surtout lorsqu'elles sont situées vers la périphérie, peuvent échapper à l'observation, rendue d'ailleurs difficile par le blépharospasme des petits malades (auquel on peut remédier momentanément par l'emploi de la cocaïne), et l'on a été disposé, mais à tort, à croire à une photophobie idiopathique scrofuleuse, sans altération sensible de l'œil.

Marche et terminaison, — Lorsque l'affection siège vers la périphérie de la cornée et qu'il y a perte de l'épithélium, on voit au bout de quelque temps celui-ci se régénérer, en laissant une légère opacité superficielle qui disparaît bientôt. Les produits morbides sont résorbés et les cellules détruites remplacées par des cellules nouvelles. Le limbe conjonctival est alors souvent injecté.

Si l'affection se trouve plus éloignée du bord cornéen, on peut distinguer (à l'éclairage latéral) une traînée grisâtre qui s'étend du bord de la cornée jusqu'au foyer de la maladie, et qui bientôt se vascularise, préparant ainsi la résorption des produits inflammatoires.

Pronostic, — Dans la grande majorité des cas, la maladie est suivie de guérison, bien que de légères opacités persistent encore pendant longtemps. Ce n'est que rarement, ou à la suite d'un traitement irritant, que la maladie s'étend dans le tissu propre de la cornée, que les foyers se multiplient et se transforment en ulcérations ou abcès profonds.

On peut dire, en général, que l'affection guérit d'autant plus vite qu'elle est située plus près du bord; cependant, le pronostic doit tenir compte de la fréquence des récidives.

DES KÉRATITES. 131

Étiologie. — La kératite superficielle circonscrite provient de lésions directes de la cornée ; des é^ratignures, des brûlures, des corps étrangers sont souvent la cause de la maladie. D'autres fois, elle se présente à la suite de la conjonctivite blennorrhagiqueou d'un catarrhe chronique, surtout chez les vieillards. l^]lle accompagne fréquemment la conjonctivite phlycténulaire et a été appelée alors kératite pustuleuse. Dans le trachome, elle constitue quelquefois une période qui précède la formation de pannus.

On l'observe le plus souvent chez les enfants jusqu'à douze ou quatorze ans, et on l'a mise sur le compte d'une diathèse lymphatique ou scrofuleuse (kératite scrofuleuse).

Enfin, on voit aussi apparaître cette affection dans le courant d'affection des voies lacrymales.

Traitement, — Si l'injection conjonctivale est très forte, ce qui est rare, on peut conseiller quelques compresses fraîches, mais dont il ne faudrait pas continuer l'emploi, parce que le froid paraît contraire à la régénération du tissu épithélial. Le traitement consiste surtout dans des fomentations chaudes avec une infusion de camomille ou avec :

Eau de laurier-cerise 5 grammes.

Eau distillée 200 —

une cuillerée à bouche de cette solution dans un grand bol d'eau maintenue à la température de 35^ à 40° au moyen d'un réchaud. Ces fomentations doivent être faites pendant trois quarts d'heure, quatre à six fois par jour.

Lorsqu'il y a excoriation de Tépithélium avec photophobie, le meilleur moyen consiste dans l'application du bandeau compressif, parce que le frottement des paupières contre l'œil s'oppose à la régénération de l'épithélium, en enlevant les nouvelles couches au fur et à mesure qu'elles se forment.

Lorsque la régénération est lente et que l'injection conjonctivale fait défaut, on active la circulation par l'emploi des compresses chaudes. Après la reconstitution de la couche épithéliale et aussitôt que la vascularité a gagné la cornée, on peut faire usage des insufflations de calomel ou de la pommadé d'oxyde jaune de mercure, ou enfin prescrire le collyre suivant :

Laudanum de Sydenham } ^. , „

,^ ,. ..., , *^ J aa 10 ûTammes.

Eau distillée j ^

pour instillations de quelques gouttes, répétées matin et soir.

Dans le traitement général, qui est d'une grande importance pour éviter les rechutes si fréquentes de cette airection, il faut s'abstenir des purgatifs violents, des vésicatoires et des émissions sanguines. Selon la constitution des malades, ce traitement doit être dirigé d'après les principes émis plus haut (page 90).

Les kératites appelées phlycténulaires et fasciculaires ont trouvé place (p. 85) parmi les affections de la conjonctive.

3. Kératite superficielle vésiculaire (herpès de la cornée). — Kératite dendritique. — Kératite bulleuse. — Kératite filamentaire.

Le symptôme caractéristique de la kératite superficielle vésiculaire^ d'ailleurs assez rare, consiste dans la formation subite d'un certain nombre de vésicules (cinq à vingt) sur la cornée. Elles ont la grandeur d'une tête d'épingle, sont tout à fait transparentes, et leur contenu limpide se reproduit rapidement dès qu'on l'a évacué par une piqûre de la vésicule. La maladie s^accompagne en même temps d'anesthésie de la cornée et de douleurs ciliaires très vives, de larmoiement et de photophobie. Ces derniers symptômes disparaissent avec les vésicules et reparaissent à chaque nouvelle poussée dont on voit parfois plu^ sieurs se succéder à court intervalle. La tension normale de l'œil paraît souvent considérablement diminuée. L'affection d'ailleurs guérit sans traces; elle a été observée souvent à la suite d'affections fébriles, en même temps qu'un herpès des lèvres ou du nez [Ilorner),

L'ablation de ces vésicules me paraît inutile ; on réussit aussi bien en appliquant sur la cornée une couché de poudre de calomel d'environ un millimètre d'épaisseur, qui détruit les vésicules par le frottement. Après avoir enlevé le calomel, on met un bandeau compressif. On combat les douleurs ciliaires très violentes et qui ôtent aux malades le sommeil, par deè injections sous-cutanées de morphine à la tempe.

La kératite dendritique (Hansen Grut, G. de Grandmont, Emmert) se présente sous forme de sillons grisâtres qui èiègent

DES KÉRATITES. 133

SOUS répithélium et se transforment par la destruction de l'épithélium en ulcérations conservant une forme caractéristique, celle de branches de corail. Chaque sillon se ramifie, porte de petits prolong-ements latéraux et se termine en forme de massue à contours irréguliers. Le reste de la cornée est transparent. Cette affection, d'apparence infectieuse, se rencontre souvent avec les fièvres paludéennes ; elle dure assez longtemps et laisse des opacités dont la ramification indique l'origine. Des lavages et compresses de sublimé, une pommade d'iodoforme, l'application du galvanocautère ou le grattage des sillons enrayent la propagation et amènent la cicatrisation. Antipyrine et quinine à l'intérieur.

Kératite huileuse, — On observe sur des yeux désorganisés par un glaucome absolu ou par Firido-choroïdite chronique, Tappaintion sur la cornée d'une petite ampoule fluctuante, formée par le soulèvement de l'épithélium ou de la couche superficielle du tissu propre de la cornée. Le contenu est une sérosité légèrement trouble ou même sanguinolente. Ce soulèvement s'accompagne parfois de douleurs assez vives, ou seulement d'une sensation de gêne pour le malade: la vésicule peut persister longtemps ou s'ouvrir au bout de quelques jours. Si cette guérison se fait trop attendre et que les douleurs soient vives, on peut enlever la paroi antérieure de l'ampoule. Des récidives fréquentes sur des yeux d'ailleurs perdus pour la vision peuvent exiger l'énucléation du globe de l'œil.

La kératite filamentaire est caractérisée par l'apparition de filaments à la surface de la cornée qui se reproduisent à mesure qu'on les enlève. C'est une affection rare, siégeant dans l'épithélium même (Hess) qui se soulève par place, et par un allongement de ses cellules forme les filaments qui, au microscope, présentent la forme d'une corde enroulée comme une spirale (Hess, Nuël). La durée de la maladie, généralement assez longue, mais qui se termine spontanément, peut être abrégée par l'abrasion de toute la couche épithéliale (Sattler).

B. — KÉRATITES PARENCHYMATEUSES.

La kératite parenchymateuse est tantôt circonscrite (interstitielle), avec ou sans vascularisation, tantôt diffuse.

i . Kératite interstitielle.

a. Kératite interstitielle vasculaire. — L'affection débute par un réseau épais de vaisseaux qui prennent naissance dans le tissu sous-conjonctival, passent sur la cornée et s'y terminent brusquement. Ce réseau vasculaire, formé par des vaisseaux très fins parallèles, donne à la partie de la cornée qu'il occupe un aspect tellement rouge, qu'à première vue on pourrait croire à une extravasation de sang* sur les bords de la cornée.

Cependant on observe bientôt entre les vaisseaux la présence d'une exsudation grisâtre, et au bord de la vascularisation, une opacité jaunâtre profonde. Toute la partie atteinte de vascularisation proémine au-dessus de la membrane, tandis que l'infiltration jaune ne présente pas de gonflement. Ce dernier fait s'explique parce que le processus pathologique consiste dans une transformation du contenu des cellules de la cornée, sans segmentation des noyaux, sans prolifération de nouvelles cellules, enfin sans fonte purulente. Quelquefois on observe au-dessus de l'infiltration une altération de l'épithélium qui prend un aspect pointillé produit par une hyperplasie de ses cellules.

Lorsque la maladie entre dans la période de guérison, nous voyons d'abord disparaître les vaisseaux fins ; la partie soulevée de la cornée s'aplatit et l'infiltration prend une teinte grisâtre. En même temps, elle se circonscrit en forme d'opacité ronde vers laquelle s'étendent quelques vaisseaux superficiels (pannus régénérateur). L'éclaircissement de la cornée se produit de la périphérie vers le centre, qui parfois ne reprend pas sa transparence complète, ou ne la reprend qu'après un temps plus ou moins long.

Une forme particulière de la kératite interstitielle vasculaire est une variété profondément située de la kératite en bandelettes^ consécutive à la conjonctivite phlycténulaire, et que nous avons déjà décrite (voy. p. 85).

Les symptômes qui distinguent ces deux affections sont les suivants :

Dans la forme interstitielle, nous constatons une infiltration plus profonde, et un grand nombre de vaisseaux très serrés, qui n'atteignent pas toujours la partie infiltrée de la cornée.

DES KÉRATITES. 135

Tandis que dans l'autre, la phlyctène est située à la surface de la cornée et se trouve toujours au sommet de la petite bandelette vascularisée.

Les symptômes subjectifs qui accompagnent la kératite interstitielle sont très variables ; quelquefois, à peine prononcés, ils atteignent dans la plupart des cas un degré de violence considérable. Les malades se plaignent d'une grande chaleur dans l'œil, de douleurs ciliaires, de larmoiement et de photophobie. La vision est naturellement très altérée.

Marche et terminaison. — La durée de la kératite interstitielle est toujours longue; il se passe plus de deux mois avant que la maladie ait parcouru sa période progressive, puis elle peut rester stationnaire pendant plusieurs semaines ; enfin la résorption de Tinfiltration et la disparition des vaisseaux durent jusqu'à quatre ou cinq mois. Les complications sont rares, et ce n'est qu'à la suite d'irritation de l'œil, soit par la faute du malade, soit par un traitement irrationnel, que l'on voit survenir des abcès ou des ulcérations profondes avec toutes leurs conséquences.

La participation de la conjonctive par son hypérémie et le gonflement catarrhal, si elle n'est pas excessive, doit être considérée comme un symptôme favorable à la résorption. Rarement on observe la complication d'une iritis ou d'une cyclite.

Cette dernière, qui résulte d'une propagation du processus inflammatoire au corps ciliaire, par l'intermédiaire des vaisseaux, s'annonce par une exacerbation des symptômes d'irritation, une photophobie intense, des douleurs violentes et persistantes, une diminution de la consistance du globe oculaire et de l'acuité visuelle.

Pronostic. — Malgré la longue durée de la maladie, le pronostic est en général favorable, parce qu'il n'y a pas de disposition à la suppuration. Ce qui l'aggrave au point de vue de la vision, c'est le siège de l'infiltration au centre de la cornée, parce qu'il reste alors une opacité plus ou moins gênante, qui d'ailleurs s'éclaircit encore progressivement, surtout chez les jeunes malades. La complication de cyclite, qui en somme est rare, rend le pronostic très grave.

Etiologie. — La kératite interstitielle survient fréquemment

136 GORNlilE ET SCLÉROTIQUE.

chez les enfants, à la suite de conjonctivite phlycténulaire, ou idiopathiquement sous l'influence d'irritations extérieures, surtout chez les individus mal nourris et affaiblis.

Traitement. — Dans le traitement de la kératite interstitielle vasculaire, il faut nous contenter, du moins pendant sa première période, de garantir l'œil malade contre l'influence nuisible du grand jour, du vent, de la poussière, etc., et surveiller la marche de l'inflammation.

Les collyres astringents ou les caustiques doivent être entièrement rejetés, car ils ne pourraient faire que du mal. Nous combattons les douleurs par des lotions ou des fomentations chaudes avec une infusion de camomille ou de belladone d'après la formule suivante :

Extrait de belladone 3 grammes.

Eau distillée 200 —

une cuillerée à bouche de cette solution dans un grand bol d'eau chaude (35 à 40°). On peut prescrire pour le même usage :

Eau de laurier-cerise- 3 grammes.

Eau distillée 200 —

Les instillations d'atropine ou d'ésérine sont sans effet, parce que le médicament n'est pas résorbé.

Lorsque la cornée commence à s'éclaircir, on peut employer les insufflations de calomel, et si elles sont bien supportées, les renouveler journellement ou les remplacer par la pommade d'oxyde jaune de mercure, dont on essaye d'abord une faible dose et qu'on peut augmenter progressivement.

La paracentèse de la chambre antérieure a été également conseillée contre cette forme de kératite [Hasner), Le traitement de la kératite en forme de bandelette a été exposé plus haut. (Voy. p. 89.)

Un traitement général fortifiant doit accompagner le traitement local et être approprié à la constitution du malade. (Toniques sous forme de fer, de quinine, préparations iodées, ablutions journalières d'eau salée, régime fortifiant, séjour à la campagne.)

A. Kératite interstitielle non vasculaire, — Il apparaît sur un point quelconque de la cornée une opacité grisâtre, d'abord

DES KÉRATITES. 137

nuag'euse, mais qui finit par se condenser dans un point, et qui forme alors une opacité blanchâtre saturée, entourée d'un nuag-e gris. Plusieurs de ces opacités peuvent se montrer en même temps dans la cornée. Ces infiltrations circonscrites ne sont accompagnées d'aucun symptôme d'irritation et tourmentent seulement le malade par le trouble de la vision, qui est beaucoup plus considérable que l'état de la cornée ne le donnerait à croire, et qui va jusqu'à occasionner la cécité pendant la durée de la maladie, si les deux yeux sont atteints à la fois.

L'opacité peut disparaître sans laisser la moindre altération de la cornée ; d'autres fois, elle persiste, augmente d'épaisseur, de sorte que Tépithélium qui la recouvre se soulève au-dessus du niveau de la cornée.

Puis il survient une nécrose partielle du tissu atteint, qui amène la formation d'un ulcère avec ses conséquences. Une terminaison plus heureuse résulte de l'apparition de quelques vaisseaux qui vont de l'anneau conjonctival vers l'exsudation et favorisent la résorption. Dans ce cas, on observe aussi une injection périkéra tique plus prononcée, et le malade accuse plus de sensibilité à la lumière et aux irritants extérieurs.

L'aspect de la cornée varie sensiblement selon l'étendue et l'intensité de raffection. Tantôt l'infiltration ne se montre que sous la forme d'un léger nuage, tantôt avec des opacités blanchâtres, de Ja grandeur d'une tête d'épingle, tantôt enfin sous la forme d'une opacité très épaisse qui soulève la couche épithéliale et se propage dans l'intérieur des tissus.

Marche et terminaison. — L'affection est généralement de longue durée, mais se termine par la guérison, avec une opacité d'autant plus persistante que l'infiltration a été plus profonde et que l'individu atteint est plus âgé.

Pronostic, — Il est en somme favorable, sauf dans les cas d'ulcération profonde où il faut craindre la perforation. Le plus grand danger consiste dans un traitement irrationnel.

Etiologie. — Souvent nous ne trouvons pas de cause à l'affection ; d'autres fois, elle survient à la suite de conjonctivites phlycténulaire ou purulente, ou comme complication de la kératite superficielle vasculaire.

Traitement, — Le moyen principal contre cette maladie consiste dans l'application de compresses chaudes sur l'œil. La température doit être d'autant plus élevée et leur application plus prolong-ée, que l'affection se montre plus dépourvue de tout symptôme d'irritation. La seule précaution à prendre, c'est de modérer ou d'arrêter même l'emploi de ces compresses lorsque la conjonctive est prise d'hypérémie ou de sécrétion, ou lorsqu'on voit la cornée s'infiltrer davantage et présenter les symptômes d'une réaction inflammatoire. Il faut alors remplacer les compresses temporairement par des lotions avec une solution de sublimé (1 pour 5000), répétées plusieurs fois par jour, jusqu'à ce que l'affection ait repris son caractère initial.

Ce sont là les principes généraux du traitement de cette affection, qui exige de la part du médecin une observation attentive de tous les symptômes et une appréciation méthodique des résultats produits par les moyens employés. En même temps, lorsqu'il y a menace de complication du côté de l'iris, on instille de l'atropine jusqu'à dilatation de la pupille qu'il faut maintenir dilatée ; on prescrit des frictions avec la pommade belladonée sur le front, et comme traitement général, les préparations iodées, de légers purgatifs et des vésicatoires répétés ou permanents, lorsque l'état général du malade le permet.