Kératite parenchymateuse diffuse

Diagnostic, — Une opacité très légère se répand sur toute l'étendue de la cornée, dont la transparence au début est si peu altérée qu'au premier aspect on croit plutôt à une décoloration de l'iris qu'à une maladie de la cornée. L'opacifîcation devient peu à peu plus épaisse, la cornée perd son brillant, et sa surface épithéliale apparaît comme piquetée avec une pointe d'aiguille. Souvent, cette kératite n'atteint d'abord qu'une partie de la cornée et envahit insensiblement et quelquefois très lentement la membrane tout entière.

L'injection sous-conjonctivale est à peine accusée ou manque entièrement, et les seuls symptômes dont le malade se plaint, sont le trouble visuel, la crainte d'une forte lumière, et un peu de larmoiement. Cependant, dans le courant de la maladie, il survient parfois des douleurs ciliaires qui prennent par moments une violence extrême, sous l'influence de toute cause irritante.

DES KÉRATITES. 139

Dans un certain nombre de cas, l'opacité se condense à un ou plusieurs endroits de la cornée, et si elle est alors placée devant la pupille, la vue peut se réduire à la distinction du jour et de la nuit. Lorsque la cornée commence à s'éclaircir, on voit se développer des vaisseaux qui partent de l'anneau conjonctival, et quelquefois en si grand nombre et si serrés, qu'ils occasionnent un reflet rougeâtre de la cornée.

Marche et terminaison, — La kératite diffuse marche avec une lenteur désespérante. Elle peut atteindre, dans un intervalle de quelques semaines, les deux yeux, et sa durée varie de quelques mois jusqu'à deux ans. Elle se termine généralement par la guérison et le retour de la cornée à une transparence presque complète. Les complications du côté de l'iris ou de la choroïde ne sont pas rares ; elles peuvent être prévenues souvent par un traitement rationnel. J'ai observé une et même plusieurs récidives de la maladie après des mois et des années de guérison.

Pronostic. — Abstraction faite de la longue durée de la maladie, le pronostic est favorable, comme nous venons de le voir. Il ne faut pas oublier qu'une imprudence de la part du malade, par exemple s'il expose son œil à des causes d'irritation comme un air trop vif, une lumière intense, etc., ou un traitement irritant, peuvent provoquer des complications fâcheuses.

Etiologie. — La cause de la maladie réside pour la majorité des cas dans l'état général, bien qu'on la rencontre aussi chez des individus dont la constitution et la santé ne laissent rien à désirer; elle atteint de préférence les enfants et les jeunes gens de constitution débile, apparaît parfois accompagnée d'autres manifestations diathésiques (scrofuleuses, rachitiques), mais se rattache surtout à l'hérédo-syphilis, dont elle constitue une des manifestations tardives. Aussi constate-t-on dans la majorité des cas d'autres symptômes de syphilis héréditaire, tels que les altérations caractéristiques des incisives (Hutchinson), des rhagades autour de la bouche, des arthrites et la surdité.

Traitement. — Nous ne connaissons pas de moyens pour

140 CORNKE ET SCLEROTIQUE.

enrayer rapidement la marche de la maladie. Les compresses chaudes et les cataplasmes employés pendant longtemps, réussissent encore le mieux pour amener plus tôt la vascularisation nécessaire à la g-uérison. En même temps, on maintient pendant toute la durée de l'affection la pupille dilatée par des instillations d'un collyre d'atropine (3 centigr. pour 10 gr.), répétées matin et soir. J'ai observé quelques cas de guérison bien rapides chez des malades auxquels j'avais appliqué avec le traitement local et général en usage un petit séton filiforme de chaque côté au-dessus des oreilles sous les cheveux.

Enfin, on vante l'action curative des injections sous-conjonctivales de sublimé (lou 2 gouttes d'une solution de 1 pour 1000) répétées tous les 2 ou 3 jours. Une série de 4 à 6 injections suffit pour démontrer dans chaque cas si cette médication doit être continuée utilement.

Lorsque la cornée commence à s'éclaircir, les insufflations journalières de calomel, l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune de mercure ou de la teinture de cantharides (avec parties égales d'huile d'olive), activent le retour à la transparence. Lorsque celle-ci tarde trop longtemps à s'établir, on peut avoir recours à la péritomie (voy. p. 128).

A ce traitement local nous ajoutons un traitement général tonique, et l'usage des iodures ou la médication anti-syphilitique : le calomel à petites doses fractionnées et longtemps continuées, des frictions mercurielles ou des injections sous-cutanées de sublimé ou de cyanure de mercure,

G. — KÉRATITE TROFONDE. KÉRATITE PONCTUÉE. DeSCÉMETITE.

C'est le nom par lequel on désigne l'affection parenchymateuse, lorsqu'elle siège dans les couches les plus profondes de la cornée. La maladie débute avec des symptômes inflammatoires, et des opacités isolées circonscrites dans les couches profondes du parenchyme de la cornée. Lorsqu'elle se propage sur la membrane de Descemet elle donne lieu à une forme particulière qui a reçu le nom de kératite ponctuée.

Cette dernière affection est caractérisée par la présence à la face postérieure de la cornée, de petites taches dues tantôt à des altérations de Tépithélium de la membrane de Descemet, tantôt à des dépôts précipités de l'humeur aqueuse sur la sur-

DES KÉRATITES. 141

face postérieure de la cornée, et siégeant dans ce dernier cas surtout à sa partie inférieure. C'est à Téclairage latéral ou en faisant usage du miroir ophtalmoscopique muni de -|- 10 ou -[- 20 D . , que Ton distingue surtout les détails et le siège de ces légères opacités, qui font parfois saillie dans la chambre antérieure et dont on peut aussi constater la présence sur la cristalloïde antérieure. La maladie s'accompagne parfois de changements dans Faspect ou les fonctions de l'iris, même d'épanchements dans le corps vitré, ce qui démontre que la descemetitis n'est survenue qu'à la suite d'une inflammation du tractus uvéal. L'affection de la membrane de Descemet n'étant que la conséquence d'une kératite parenchymateuse ou bien plus souvent d'une iriiis séreuse^ sa marche dépend essentiellement de celle de ces maladies dont elle partage aussi le pronostic et le traitement (yoy. les chapitres qui traitent de ces maladies).

D. — KÉRATITES SUPPURATIVES.

Selon que la destruction suppurative du tissu de la cornée reste renfermée entre les lamelles de la cornée, ou se fait jour à la surface, nous avons à distinguer les ulcères de la cornée et les abcès de cette membrane. Une seconde distinction très importante au point de vue clinique, car elle détermine de grandes différences thérapeutiques, est constituée par le fait que la kératite suppurative est tantôt accompagnée de phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses (ulcères et abcès inflammatoires), tantôt ceux-ci font entièrement défaut (ulcères et abcès iioti inflammatoires, indolents oli torpides)^

1* *— Infiltration CirdonscHte et abcès de la cornée.

a. L abcès iriflamTnatoirë s'aCcompagne, dès son début, de sensation de chaleur, de photophobie, de larmoiement et de douleurs ciliaires. On constate une injection périkératique feôus-conjonctivale partielle ou totale, et entourant dans ce dernier cas la cornée d'une zone rose, quelquefois légèrement infiltrée. Il se forme alors dans la cornée, à son centre ou à la périphéi'ie, une petite infiltration qui peut rester circonscrite^ ou s'étend peu à peu sans altérer le niveau de la cornée, lorsqu'elle est située profondément^ tandis qu'elle soulève les cou-

ches antérieures de la membrane si elle est située superficiellement.

Quelquefois, il existe plusieurs de ces infiltrations qui se confondent rapidement en une seule. Sa couleur, de grise qu'elle était d'abord, devient jaunâtre, et l'abcès s'entoure d'un nuage grisâtre. Il n'est pas rare de constater la présence d'opacités striées situées profondément dans le parenchyme et qui rayonnent vers la périphérie de la cornée. Quand il occupe le centre de la cornée, la forme de l'abcès est généralement ronde ; lorsqu'il est situé près du bord, il en suit le contour et s'arrondit vers le centre. L'épi thélium au-dessus de l'abcès ne devient irrégulier ou rugueux, que lorsque l'abcès siège superficiellement et exerce une pression plus ou moins grande sur la couche épithéliale qu'il soulève au-dessus du niveau de la cornée.

L'abcès est formé par la destruction des éléments cellulaires de la cornée et de la substance intercellulaire, en même temps que les cellules environnantes sont gonflées et atteintes de segmentation de leur noyau (anneau grisâtre).

Le contenu de l'abcès se compose des matières infectieuses (microcoques et bacilles), de globules de pus, de gouttelettes graisseuses et de détritus du tissu cornéen plus ou moins altéré. Selon la quantité relative de ces éléments, le contenu est tantôt si épais, qu'il ne sort pas après la ponction de l'abcès, tantôt il est plus ou moins liquide.

Le pus renfermé dans l'abcès peut s'épancher entre les lamelles de la cornée et pénétrer dans les parties déclives de la membrane. Il s'y présente sous l'aspect d'un arc plus ou moins long,

Onyx (6) et liypopyon (o)

dont la concavité est tournée en haut et forme alors Vonyx ou Vonguis (voy. fîg. 28,6).

DES KÉRATITES. 143

Le bord inférieur de cet épanchement reste toujours à une certaine distance de la sclérotique, et le pus ne se déplace pas quand on fait mouvoir la tête du malade (caractère qui le distingue de l'hypopyon). A l'éclairage latéral, on se rend facilement compte que l'épanchement est renfermé dans les lamelles de la cornée, et quelquefois on distingue de petites traînées grisâtres ou laiteuses qui descendent de l'abcès vers l'onyx.

Marche et terminaison. — L'abcès peut se développer très rapidement, en quelques jours et même en quelques heures. D'autres fois, il a un développement beaucoup plus lent, lorsqu'il est peu étendu et siège superficiellement.

Nous voyons quelquefois, au bout de peu de temps, l'épithélium s'excorier, la paroi antérieure de l'abcès se rompre, et nous nous trouvons alors en face d'un ulcère dont le fond, d'abord jaunâtre, devient grisâtre, se recouvre d'épithélium et guérit plus ou moins rapidement, en laissant une légère opacité. Généralement, l'injection sous-conjonctivale augmente pendant la période de régénération, et l'on voit même quelques vaisseaux dépasser le bord de la cornée et se rapprocher du foyer de la maladie.

Il peut arriver aussi que l'infiltration ou le contenu de l'abcès se résorbent graduellement, sans que l'épithélium soit détruit. Sa teinte jaune se change en gris, et nous reconnaissons sa place encore au bout de quelque temps par l'opacité plus ou moins persistante qui y siège.

Dans les cas plus graves, l'abcès s'étend, envahit les différentes couches de la cornée et finit par se rapprocher de l'une des deux surfaces de la cornée ou même de toutes les deux.

S'il parvient à rompre sa paroi antérieure, il en résulte la formation d'un ulcère avec toutes ses conséquences. Si c'est la membrane de Descemet qui cède, nous verrons le pus s'épancher dans la chambre antérieure, gagner la partie la plus déclive de cet espace, et former un hypopyon (voy. fig. 28, 5).

L'ouverture de la membrane de Descemet par laquelle le pus s'est échappé, est quelquefois si petite, que nous ne pouvons la distinguer même à l'éclairage latéral. D'autres fois, on voit parfaitement le trajet par lequel l'abcès communique avec la chambre antérieure, sous forme d'une ligne ou d'une traînée blanchâtre ou grisâtre (fig. 28, 4). L'abcès peut ainsi se vider et

se remplir à plusieurs reprises, jusqu'à ce que le travail de régénération commence ; l'ouverture de la membrane de Descemet se ferme alors, le pus dans la chambre antérieure est résorbé, et le processus morbide se termine en laissant une opacité à la place de l'abcès.

11 peut encore arriver que des abcès multiples forment par leur réunion un anneau plus ou moins complet vers la périphérie de la cornée, et menacent les parties centrales de la membrane du danger de mortification, en les isolant de l'endroit d'oii ils tirent leur nutrition. De même, l'extension d'un abcès central en largeur et en profondeur peut amener la destruction partielle ou totale de la cornée, et consécutivement la perte de l'œil ou au moins la production d'une opacité étendue indélébile (leucome).

Nous devons encore mentionner la complication de l'abcès avec l'iritis qui, de son côté, peut produire un épanchement de pus dans la chambre antérieure, sans que l'abcès s'y soit ouvert. Enfin, lorsque la kératite suppurative débute avec une grande intensité, comme par exemple après un traumatisme violent et infectieux de la cornée, ^inflammation peut se propager jusqu'à la choroïde et entraîner la suppuration générale de l'organe.

A. Infiltration torpide et abcès non inflammatoire (indolent). — Sans aucun symptôme inflammatoire, sans photophobie ni douleur, on voit apparaître g'énéralement vers le centre de la cornée un point jaunâtre qui s'étend rapidement en profondeur et en largeur, ayant toujours ses bords nettement séparés des parties saines et n'étant entouré d'aucun anneau grisâtre. Le siège de cet abcès est tantôt profond, tantôt superficiel, et dans ce dernier cas, il proémine au-dessus de niveau de la membrane.

Marche et terminaison, — Lorsque la maladie tend vers la guérison, son aspect change et prend les caractères d'un abcès inflammatoire. L'infiltration s'entoure d'un anneau grisâtre, l'injection périkératique s'établit, l'œil devient très sensible et le malade accuse de la photophobie, des douleurs ciliaires et une sensation de violente chaleur. L'abcès ne s'étend plus, et de jaune devient grisâtre ; la guérison a lieu ou par résorption, ou, lors-

DES KÉRATITES. 145

que l'abcès s'est ouvert à l'extérieur et s'est chang-é en ulcère, celui-ci se recouvre d'une couche épithéliale, se vascularise et guérit en laissant plus ou moins d'opacité.

Malheureusement, dans le plus grand nombre des cas, cette maladie prend une tournure bien plus fâcheuse : l'abcès indolent s'étend en profondeur jusqu'à la membrane de Descemet qui participe à la maladie et propage l'inflammation à l'iris, de là iritis et hypopyon^ ou l'épanchement du pus dans la chambre antérieure se produit à travers la membrane de Descemet. Enfin, si c'est la couche épithéliale et la paroi antérieure de l'abcès qui sont détruites par la suppuration, il en résulte un ulcère étendu qui peut amener la perforation de la cornée, et la kératite peut se terminer par un staphylome considérable ou par un leucome très étendu.

Dans les cas les plus malheureux, l'inflammation gagne les parties profondes de l'œil et détermine l'atrophie de l'organe.

Pronostic. — Dans la kératite suppurative, le retour complet à l'état antérieur ne s'observe que dans l'infiltration circonscrite des jeunes individus ; pour les abcès, ce que l'on peut espérer de mieux, c'est la conservation de la forme de la cornée et la formation d'une opacité cicatricielle. D'ailleurs, le pronostic dépend du siège, de l'étendue et des caractères propres de l'abcès.

En général, nous considérons les abcès indolents comme plus dangereux, à cause de leur marche insidieuse et rapide qui envahit facilement une grande partie de la cornée. Une fois vascularisés, ils ne se distinguent plus des autres, au point de vue du pronostic. Plus ils s'étendent, plus nous avons à craindre une terminaison funeste, soit la perforation avec ses conséquences (prolapsus de l'iris, staphylome, phtisie de la cornée, panophtalmie et phtisie du globe de l'œil), soit par les complications du côté de l'iris.

Dans les cas de guérison même, l'étendue de l'abcès décide dans une certaine mesure de l'opacité et du trouble de la vision qui en résulte. Toutes choses égales d'ailleurs, un abcès central nous inspirera toujours plus d'appréhensions qu'un abcès périphérique. D'abord, à cause de l'emplacement devant la pupille d'une opacité qui pourra persister après la guérison, et puis parce que la régénération même se fait d'autant plus MEYER, 4^ édit. 10

difficilement que l'abcès est plus éloig-né de la périphérie par laquelle se fait la nutrition de la cornée. Une exception à ce pronostic n'est constituée que par les abcès périphériques multiples, qui sont très graves parce qu'ils séparent le centre de la cornée de sa source de nutrition et l'exposent à la mortification de son tissu.

Quant au pronostic des abcès devenus ulcères, et des opacités de la cornée, il sera l'objet d'un chapitre à part.

Etiologie. — Les kératites suppuratives sont liées le plus souvent à des infections septiques par suite de conjonctivites infectieuses (purulentes ou diphthéritiques) ou bien fréquemment de blennorrhée du sac lacrymal. La circonstance occasionnelle réside dans des pertes d'épithélium ou des lésions directes de la cornée par violences extérieures. On les observe aussi après la variole, à l'époque de la dessiccation ou après la cicatrisation des pustules. On a vu enfin survenir des abcès de la cornée après des refroidissements, ou à la suite de maladies générales très débilitantes, telles que la fièvre typhoïde, la scarlatine, la fièvre puerpérale, le diabète, etc. L'infiltration circonscrite paraît tantôt sous la dépendance d'une faiblesse générale, par exemple chez les enfants, ou chez des femmes débilitées par une lactation prolongée, tantôt produite par une cause locale comme les granulations palpébrales.

De Graefe a signalé la suppuration de la cornée chez des enfants à l'âge de deux à quatre mois, qui meurent généralement très vite, sans symptômes cérébraux et chez lesquels on constate cependant à l'autopsie l'existence d'une encéphalite.

Enfin, nous avons à noter la kératite suppurative qui accompagne les lésions de la cinquième paire intra-cranienne et qui a reçu le nom de kératite neuro-paralytique . Il se produit alors une insensibilité complète de la cornée qui s'altère sous l'influence des causes irritantes extérieures contre lesquelles l'œil ne se garantit plus par l'occlusion des paupières. D'ailleurs, ce fait s'observe déjà dans une mesure plus restreinte, lorsque les ramifications de la cinquième paire dans l'orbite et dans le globe de l'œil, sont exposées à une forte pression ou à un tiraillement, comme par exemple dans le glaucome, l'exophtalmos, etc.

Traitement. — Lorsque l'infiltration circonscrite est accom-

DES KÉRATITES. 147

pagnée de conjonctivite ou de dacryocystite avec ou sans sécrétion, le traitement consiste à combattre ces affections avant tout et avec la plus grande attention. En cas d'hyperhémie de Tiris, et à plus forte raison en cas d'iritis, il faut avoir recours à l'emploi énergique de l'atropine. S'il n'y a pas de conjonctivite, on prescrit des lotions chaudes antiseptiques que l'on peut remplacer par des compresses imbibées de la même solution ou par l'emploi de rondelles de lint borate avec ou sans bandeau compressif suivant l'effet produit sur l'œil et sur les douleurs éprouvées par le malade. Pour les cas où l'infiltration se transforme en ulcère, nous indiquerons le traitement plus loin.

La base du traitement des abcès de la cornée réside dans des lotions antiseptiques, l'application du bandeau compressif, les instillations d'ésérine ou de pilocarpine ( Weber) et dans les paracentèses. Les myotiques et le bandeau compressif doivent être employés dès le commencement de l'affection et continués pendant toute sa durée. Malgré l'influence fâcheuse des myotiques sur l'iritis, il devient souvent nécessaire de continuer leur emploi aussi longtemps que la conservation de la cornée n'est pas assurée. Si ce danger n'existe pas ou lorsqu'il est passé, on peut les remplacer par l'atropine. Si les douleurs sont vives, il faut avoir recours aux injections de morphine à la tempe.

Lorsque la maladie débute sous la forme indolente, il faut employer des compresses chaudes jusqu'à la vascularisation et jusqu'à la formation d'un anneau grisâtre autour du foyer purulent. L'abcès une fois formé, quelle que soit sa nature, et le pus rassemblé dans la cornée, il faut le traiter d'après les principes généraux, c'est-à-dire l'ouvrir par une paracentèse, soit à l'aide de l'aiguille (voy. p. 72), soit à l'aide d'un petit couteau lancéolaire, si le foyer purulent est de grande étendue. On conclut à la présence du pus par la durée de l'inflammation, et en tenant compte de son développement plus ou moins rapide, par la couleur plus foncée de l'injection péricornéenne, par l'apparence plus distincte de la teinte jaune du pus, et surtout par l'attouchement du foyer au moyen d'une sonde ou de la convexité d'une curette de Daviel [Arlt).

Lorsque l'abcès est situé superficiellement, il suffit de l'ouvrir, en conduisant à sa partie inférieure un couteau à cataracte à

travers la paroi antérieure. Si la matière qu'il contient ne s'échappe pas spontanément, on peut l'enlever par le grattage à l'aide d'une curette tranchante.

Lorsque l'abcès est profond, il vaut mieux enfoncer l'aiguille à paracentèse vers sa base et la faire pénétrer obliquement à travers l'abcès dans la chambre antérieure, en ayant soin, par une inclinaison convenable de l'instrument, d'éviter toute lésion, soit de l'iris, soit du cristallin. Il faut se garder aussi d'une évacuation trop rapide de l'humeur aqueuse, et il vaut mieux entr'ouvrir peu à peu la plaie avec la curette de Daviel ; à l'aide de pinces fines, on peut retirer le pus aggloméré qui s'interpose entre les lèvres de la plaie. Cette paracentèse réalise l'avantage de voir l'humeur aqueuse, en s'échappant, entraîner les matières renfermées dans l'abcès et en nettoyer la cavité, en même temps que l'opération provoque une diminution de la pression qui, de la chambre antérieure, agit sur la cornée dont la résistance est amoindrie par le processus morbide.

Cette diminution de la tension exerce toujours une action très favorable sur le travail de réparation, qui est en somme le but de tout traitement pour cette maladie. Il devient parfois nécessaire de répéter cette paracentèse, qui doit toujours être suivie de l'application du bandeau compressif.

Comme pour toutes les ophtalmies infectieuses, on emploie aussi pour les abcès de la cornée les injections sous-conjonctivales de sublimé, souvent avec des résultats favorables.

Quant au traitement général, si au début d'une kératite purulente inflammatoire il peut être indiqué de prescrire quelques purgatifs, il est en général beaucoup plus nécessaire de maintenir les forces du malade par un régime fortifiant, par des toniques comme la quinine et le fer, et par de légers stimulants.

Le traitement de l'hypopyon, des ulcères et des opacités de la cornée qui peuvent se former à la suite d'un abcès, sera exposé plus loin.