Ulcères de la cornée

a. Ulcère inflammatoire. — La maladie débute par des douleurs ciliaires très vives, du larmoiement, de la photophobie et une injection périkératique intense. En même temps que ces symptômes, l'ulcère se développe, au centre ou vers la périphé-

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rie de la cornée, soit par une perte de substance à fond grisâtre, soit par une infiltration qui se montre d'abord au-dessous de la couche épithéliale et détruit ensuite cette dernière.

Au commencement, la teinte grisâtre de l'ulcération se manifeste surtout vers le bord, qui est légèrement gonflé et entouré d'une partie infiltrée du tissu de la cornée sous forme d'un anneau grisâtre, tandis qu'au fond de l'ulcère la transparence n'est presque pas altérée. A mesure qu'il se développe, l'ulcère prend une teinte jaunâtre et se propage en étendue et en profondeur, en détruisant les tissus de proche en proche. Lorsque la période de régénération commence, l'ulcère reprend sa teinte grisâtre, l'anneau opaque qui l'entoure paraît se prononcer davantage et la couche épithéliale commence à se reformer de la périphérie vers le centre. Le fond de l'ulcère se couvre de matière grisâtre qui s'organise, et le nouveau tissu peut gagner progressivement une transparence presque normale, ou conserver une opacité plus ou moins prononcée. Des vaisseaux venant de la périphérie de la cornée se rapprochent de l'ulcère et activent le travail de réparation. Cette période est parfois très lente et peut durer plusieurs mois. Une fois l'épithélium en voie de régénération, les symptômes d'irritation, surtout les douleurs et la photophobie, disparaissent assez vite.

Une forme d'ulcération particulière débute près de la périphérie de la cornée, en forme de croissant et se propage le long du bord, de sorte qu'elle y forme une rainure entourant plus ou moins complètement les parties centrales de la membrane [ulcère à cordon). Celles-ci, menacées dans leur nutrition, peuvent s'altérer et subir une mortification qui amène la destruction presque complète de la cornée.

b. Ulcère non inflammatoire (indolent., torpide). — Presque sans aucun symptôme d'irritation ou d'inflammation, il se développe un ulcère de peu d'étendue, transparent et sans infiltration environnante; on l'appelle ulcère à facettes; dans quelques cas, il pénètre profondément sans changer cependant d'aspect et peut amener la perforation de la cornée.

Dans une autre forme beaucoup plus grave, il se produit généralement vers le centre de la cornée une perte de substance ronde on ovale, translucide, de couleur blanchâtre, dont le bord présente pendant toute sa période de développement une

infiltration plus ou moins étendue en arc de cercle étroit, de couleur blanche caséeuse, entourée de petits points d'infiltration ou de stries fines rayonnant vers le bord de la cornée. C'est dans la direction de ces foyers que l'ulcère montre une tendance très prononcée à s'étendre rapidement d'abord en surface, puis à l'intérieur de la cornée. Dès le début ou lorsqu'il a atteint une certaine profondeur, on voit se former un hypopyon ; celui-ci peut provenir soit de l'ulcère lui-même, le pus s'étant frayé un passage à travers les lamelles de la cornée, ou il résulte d'une altération des cellules épithéliales qui tapissent la membrane de Descemet vers la chambre antérieure, ou enfin il est produit par une n^itis qui complique très souvent la maladie. En effet, on voit alors en même temps la pupille se contracter, firis perdre sa mobilité, se décolorer et se vasculariser. L'ulcère dont nous venons de donner la description a été désigné sous le nom d ulcère à hypopyon [Roser) ou à'ulcus serpens (Saemisch),

Plus rarement, l'ulcération débute à la périphérie de la cornée, prend une forme semi-lunaire et se répand sur toute la surface de la membrane, toujours entourée de petites infiltrations g-risâtres qui se réunissent pour former le bord de l'ulcère dont l'aspect est feuilleté, le bord miné et séparé des couches inférieures. L'ulcération subit parfois un temps d'arrêt pour reprendre ensuite, passe successivement sur toute la cornée et guérit avec une large cicatrice [ulcus rodens). Il n'y a généralement pas d'hypopyon ni de perforation delà cornée.

Marche et terminaison. — Quelle que soit la forme de l'ulcère, lorsqu'il tend à la guérison, nous lui voyons prendre une teinte grisâtre ; la perte de substance est alors comblée par des cellules de nouvelle formation, qui restent opaques lorsqu'elles se développent rapidement, tandis qu'elles peuvent acquérir une transparence parfaite si elles se développent avec lenteur. La vascularisation de l'ulcère, tout en étant propice à la réparation, favorise aussi la formation de l'opacité lorsque les vaisseaux sont en très grand nombre, en provoquant le développement rapide des cellules.

Cette restitution du tissu détruit se fait au-dessous de la couche épithéliale, qui se régénère rapidement de la périphérie de l'ulcère vers son centre.

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Lorsque l'ulcération se propage sur les couches profondes de la cornée jusque dans le voisinage de la membrane de Descemet, la pression intra-oculaire peut pousser le fond de l'ulcère en avant et produit ainsi un état désigné sous le nom de kératocèle (fig. 29, â).

Fig. 29. — Hernie de la cornée ou kératocèle.

La membrane de Descemet étant très élastique, peut faire hernie au dehors et s'élever au-dessus du niveau de la cornée, sous forme d'une vésicule transparente, qui renferme l'humeur aqueuse. Quelquefois cet état persiste assez longtemps; la membrane de Descemet et le tissu cornéen, encore conservé, peuvent s'épaissir et former la base du tissu cicatriciel qui ferme la perte de substance subie par la cornée. La forme de cette cicatrice est souvent staphylomateuse ; cependant elle peut s'aplatir progressivement.

Généralement, le kératocèle est suivi d'une rupture, qui peut se renouveler à différentes reprises, et la fistule de la cornée qui en résulte peut persister longtemps.

Des ulcères étendus et profonds, lorsqu'ils donnent lieu à la formation d'un kératocèle sous la pression de l'humeur aqueuse, peuvent entraîner la totalité de la cornée et il peut se former ainsi une ectasie de la membrane tout entière. Dans d'autres cas, le tissu cicatriciel par sa propriété rétractile attire le tissu environnant, et la cornée tout entière s'aplatit.

Les terminaisons les plus funestes ont lieu par suite de perforation de la cornée, surtout lorsqu'elle a lieu sur une large étendue. Cette perforation, lorsque l'ulcère est très profond, peut avoir lieu sous l'action simple de la pression intra-oculaire : autrement elle se produit sous l'influence de fortes contractions musculaires, en toussant, éternuant, vomissant, en soulevant des fardeaux, etc.

Selon le siège et l'étendue de la perforation, nous distinguons différentes terminaisons :

CORNEE ET SCLEROTIQUE.

P Si la perforation est linéaire et le fond de Tulcère pas trop aminci, les bords de la plaie se touchent et peuvent se réunir immédiatement. L'humeur aqueuse se reproduit et repousse l'iris et le cristallin dans leur position normale. La perforation peut avoir lieu plusieurs fois, et à la fin la cornée guérit, comme s'il n'y avait pas eu de perforation.

2^ Lorsqu'une petite perforation est située juste en face de la pupille, le cristallin, après la sortie de l'humeur aqueuse, s'applique étroitement contre la cornée, et pour peu que ce contact se prolong-e, il se forme sur la cristalloïde un dépôt de lymphe plastique. Au bout de quelque temps, l'ouverture cornéenne se cicatrise, et à mesure que l'humeur aqueuse se reproduit, le cristallin est repoussé en arrière et détaché de l'endroit de la perforation. Un filament d'exsudat plastique, allant de la capsule à la face postérieure de la cornée, peut persister pendant longtemps; mais, dans la plupart des cas, il reste seulement une opacité centrale sur la capsule du cristallin (cataracte capsulaire) et une légère opacité de la cornée à l'endroit de la perforation.

L'opacité de la cornée peut disparaître progressivement à un tel point que, même à l'éclairage latéral, on la distingue à peine.

3° Lorsqu'une petite perforation a lieu à une certaine distance du centre de la cornée, aussitôt l'humeur aqueuse échappée, une partie de l'iris, soit de sa largeur, soit de son bord libre, se met en contact avec la cornée [Cig. 30). Dans ces conditions qui, par suite de la diminution de la pression intraoculaire, sont assez favorables à la cicatrisation de l'ulcère, l'ouverture ulcérée de la cornée guérit, l'humeur aqueuse se reproduit, et, l'action musculaire aidant, l'iris retourne à sa position primitive. Si l'adhérence entre l'iris et la cicatrice est déjà trop solide pour être ainsi rompue, elle persistera (synéchie antérieure).

4° Lorsque la perforation a été plus grande et que l'iris a fait prolapsus entre les bords de l'ulcère, et ne peut plus en être dégagé, ce prolapsus se couvre de lymphe plastique qui l'unit aux bords de la perforation et forme la base du tissu cicatriciel. Celui-ci remplit la perte de substance, et l'on y reconnaît encore pendant longtemps la présence du tissu irien par une coloration plus foncée. La chambre antérieure prend dans ces

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cas une forme irrég-ulière, étant plus profonde du côté où l'iris est resté à sa place, que de l'autre où il a été entraîné vers la cornée.

Lorsque l'adhérence s'est faite vers la périphérie et a laissé intact le sphincter de l'iris, la pupille pourra être normale au

Fig. 30. — Ulcère perforant de la cornée. Adhérence de l'iris (synéchie antérieure)

dans sa largeur.

point de vue de sa position et de sa mobilité (fîg-, 30). Par contre, la pupille sera déplacée vers la perforation, lorsque l'adhérence de l'iris a eu lieu près du bord libre, et surtout si une partie de ce bord a été prise dans la cicatrice (fig. 31) [leucome

Fig. 31. — Ulcère perforant de la cornée. Adhérence de l'iris (synéchie antérieure)

par son bord pupillaire.

adhérent). Si la pupille tout entière a été prise, l'iris est fortement tendu vers la cicatrice et la chambre antérieure peu profonde.

5° Si la perforation a eu lieu sur une large étendue et s'est effectuée brusquement, le prolapsus de l'iris peut être très considérable, et, sous l'action de l'humeur aqueuse, proéminer à la surface de la cornée comme une vésicule de la grandeur d'un petit pois (fig. 32). Si le prolapsus ne s'aplatit pas à la suite de rupture, il donnera lieu à un staphylome partiel de la cornée et de l'iris (fig. 33). D'autres fois, la capsule du cristallin peut se rompre et il se formera une cataracte, ou le cristallin est chassé hors de l'œil, la zonule de Zinn se rompt, et il s'écoule une partie variable d'humeur vitrée. A la suite de cet

CORNEE ET SCLEROTIQUE,

accident, il peut survenir des hémorrhagies intra-oculaires, un décollement de la rétine, ou même une inflammation générale avec phtisie du globe oculaire.

6° Après la destruction d'une grande partie ou de la totalité de la cornée, l'iris se trouve immédiatement derrière l'ouverture ainsi produite. La pupille est rétrécie et se ferme bientôt

Fig. 32. — Prolapsus d'iris après large perforation.

par un épanchement de lymphe plastique, l'iris tout entier se couvre également d'un tissu opaque, s'unit aux bords de la perforation, et la cicatrice d'abord proéminente s'aplatit plus tard par la rétraction du tissu. A la suite de nouvelles poussées inflammatoires dans l'intérieur de l'œil, la cicatrice, si elle n'est pas encore bien solide, ne pouvant résister à la pression

Fig. 33. — Staphylome partiel de la cornée et de l'iris.

de l'humeur aqueuse, est poussée en avant et forme une saillie staphylomateuse. Celle-ci peut se rompre, s'aplatir, et après plusieurs attaques de cette nature, se solidifier complètement tandis que le globe de l'œil s'atrophie.

D'autres fois, après une perforation aussi étendue de la cornée, l'iris s'épaissit, se couvre de tissu cicatriciel opaque, et la pupille étant fermée par une exsudation solide, la membrane tout entière est poussée en avant par l'humeur aqueuse qui s'amasse derrière la cicatrice, la distend de plus en plus et forme une

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ectasie cicatricielle qui a reçu le nom de staphylome total (fîg. 34). Le cristallin, dans ce cas, peut avoir été expulsé au moment de la perforation, mais le plus souvent il est retenu dans l'œil.

La distension de ce staphylome se fait quelquefois d'une ma-

Fig. 34. — Staphylome total de la cornée et de l'iris.

nière irrégulière, soit que l'iris ait contracté des adhérences avec la surface de la cristalloïde qui le retiennent par places, soit que le tissu cicatriciel qui recouvre l'iris ne cède pas partout avec la même facilité à la pression de l'humeur aqueuse. En ce cas, le staphylome paraît bosselé et a reçu le nom de staphylome en grappe [staphyloma réicemosum) (fîg. 35).

Fig. 35. — Staphylome en grappe : A, A, bosselures de la surface ; B, B, limite de la cornée ;

C, filament celluleux.

En résumé, la kératite suppurative peut se terminer : 1° par une guérison sans opacité de la cornée ; 2° avec opacité susceptible ou non de s'éclaircir (taie et leucome) ; 3*^ il peut en résulter un kératocèle avec altération de courbure de la membrane ; 4° une perforation avec toutes ses conséqueces.

Pronostic, — Si les ulcères sont petits, superficiels, grisâtres,

les symptômes inflammatoires assez prononcés, et si l'individu atteint est jeune, le pronostic est assez favorable. Les ulcères atoniques donnent un pronostic bien plus mauvais, à cause de leur tendance à s'ag-randir, et à cause de Timpossibilité dans laquelle nous nous trouvons souvent, de prévenir une destruction étendue. Les troubles visuels que nous avons à prévoir dépendent de l'étendue et du siège de l'opacité qui restera après la guérison. Les leucomes adhérents participent en outre à tous les dangers qu'occasionnent les synéchies, soit directement par le tiraillement de l'iris, soit indirectement par le déplacement du cristallin. (Voyez plus loin Iritis et Glaucome.)

Enfin, lorsqu'il y a cicatrice staphylomateuse, le pronostic est toujours fâcheux, à cause des altérations de la courbure même des parties saines de la cornée, et à cause des complications qui peuvent encore, après des années, amener la perte de la vision.

Les perforations très étendues peuvent conduire à la cécité par l'atrophie du globe ou par la formation d'un staphylome total.

Etiologie. — Elle est la même que celle des abcès de la cornée. L'ulcus serpens se développe le plus souvent sur des personnes affectées d'une maladie du sac lacrymal et à la suite de lésions superficielles de la cornée, par exemple pendant les travaux de la moisson.

Traitement. — Pour l'ulcère inflammatoire l'objet du traitement local est de diminuer les symptômes inflammatoires, d'arrêter les progrès de l'ulcération et d'activer le travail réparateur. On remplit ces indications en prescrivant le repos, les instillations d'atropine, lorsqu'il s'agit d'ulcères petits et superficiels accompagnés de douleurs ciliaires qui indiquent l'irritation de l'iris ou un spasme de l'accommodation. En cas de larges ulcérations qui mettent la conservation de la cornée en danger, il faut employer des instillations de pilocarpine ou d'ésérine. On ajoute l'emploi de l'iodoforme en poudre sur l'ulcération, le bandeau compressif, et, si besoin, les paracentèses. En cas de douleurs très vives on peut avoir recours à une pommade morphinée (30 centigr. pour 6 gr. de vaseline blanche) en frictions sur le front et la tempe, ou à des injections

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sous-cutanées de morphine. Il faut s'abstenir rigoureusement de tout collyre astringent ou caustique ; par contre, il est très utile de nettoyer l'œil fréquemment au moyen d'une solution antiseptique.

La plus grande attention doit se porter sur l'état des voies lachrymales [des deux yeux) qu'il faut examiner et au besoin soigner journellement, comme sur toute autre cause d'infection de l'œil par des matières septiques.

L'ulcère rongeant ou infectant doit être nettoyé directement à l'aide d'un pinceau de ouate trempé dans de l'eau chlorurée ou une solution de sublimé (50 centigr. pour 1000) et ce nettoyage doit être répété plusieurs fois par jour. Un moyen très énergique pour détruire les foyers d'infiltration progressive vers le bord et à la surface de l'ulcération consiste dans l'attouchement avec la teinture d'iode et surtout dans l'application du galvanocautère (thermocautère ou stylet incandescent), mais son emploi exige une certaine prudence pour éviter la perforation ou même l'amincissement trop considérable de la cornée qui prédispose aux cicatrices ectatiques.

En cas d'ulcère atonique, le moyen principal consiste dans l'emploi de compresses ou de grandes rondelles de lint mouillées d'une solution de sublimé (1 pour 5000) chaude. En même temps on instille les myotiques, et dans l'intervalle des applications de compresses, on emploie le bandeau compressif pour servir d'appui à la cornée amincie contre la pression intra-oculaire. Cette pression est une des causes principales qui s'opposent à la nutrition normale et au travail réparateur du tissu cornéen. Elle nécessite souvent l'intervention chirurgicale par des paracentèses répétées de la chambre antérieure.

Lorsque la perforation de l'ulcère menace, il est urgent de la prévenir par une paracentèse pratiquée à la partie la plus mince de l'ulcération, et d'empêcher ainsi la déchirure irrégulière et ses conséquences funestes. En cas d'hypopyon, surtout lorsque celui-ci est considérable, on s'efforce d'évacuer les masses purulentes, en pratiquant avec un petit couteau lancéolaire une incision au bord inférieur de la cornée, tout près de la sclérotique. Le pus se reproduit souvent et nécessite, soit la réouverture de la plaie (à l'aide d'un stylet boutonné), soit une nouvelle paracentèse et des injections antiseptiques dans la chambre antérieure.

Dans ce cas, on a conseillé aussi de pratiquer une iridectomie, qui d'ailleurs devient souvent nécessaire plus tard, pour établir une pupille artificielle, à cause des opacités centrales de la cornée consécutives à la maladie (voy. Iridectomie) ,

M. Saemisch a conseillé dans les cas d'ulcus serpens avec grande tendance destructive, de pratiquer une incision transversale avec le couteau linéaire de Graefe, à travers toute l'épaisseur de la cornée, d'un bord de l'ulcère à l'autre, et de rouvrir la plaie à plusieurs reprises, même pendant quelques semaines. Cette opération dont nous avons pu constater souvent l'effet salutaire a, cependant, le grand inconvénient de produire une cicatrice blanchâtre d'autant plus funeste pour la vision que l'ulcère rongeant siège au-devant de la pupille. D'autres fois même l'iris s'engage dans la plaie et reste enclavé dans la cicatrice. On ne devra donc pas pratiquer l'opération de Saemisch avant d'avoir tenté le traitement antiseptique indiqué plus haut. S'il est insuffisant ou si le processus devenu stationnaire reprend sa marche progressive, on peut avoir recours aux cautérisations directes avec un crayon mitigé très pointu ou un stylet rendu incandescent [Gayet^ Martinach)^ ou mieux encore avec le galvanocautère avec les précautions mentionnées.

Les injectionssous-conjonctivales de sublimé ont été aussi employées et vantées contre les ulcérations infectieuses de la cornée.

Lorsqu'à la suite d'une petite perforation il se produit une adhérence de l'iris à la cornée, on emploie avec avantage les mydriatiques et les myotiques alternativement, pour forcer l'action des muscles de l'iris, tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre. On essayera encore, par les mêmes moyens, de réduire les prolapsus récents de l'iris ; mais lorsque le prolapsus est déjà étendu, il faut employer les ponctions répétées de la partie herniée, et si cela ne suffît pas, la diviser avec le couteau linéaire de de Graefe, l'exciser soigneusement avec des ciseaux courbes et essayer de détacher l'iris, à l'aide d'une spatule, des bords de la plaie pour le repousser dans la chambre antérieure. Pour empêcher la reproduction de la hernie, on peut boucher l'ouverture de la cornée par un lambeau de conjonctive enlevé de la surface scléroticale, en le poussant jusque dans la chambre antérieure. Dans les cas où la perforation a eu lieu vers la périphérie de la cornée, je recouvre toute l'ulcération d'un lambeau conjonctival, disséqué du voi-