OPACITÉS, TAIES DE LA CORNEE

sinage immédiat et réuni par quelques sutures, suivant le procédé de Kuhnt.

Lorsque le cristallin a suivi le prolapsus de l'iris, on ne peut penser à le conserver, et dans l'intérêt même de la cicatrisation, il vaut mieux, lorsqu'on le voit dans l'ouverture, le faire sortir de l'œil, en ouvrant sa capsule.

En cas d'adhérences larges et solides entre l'iris et la cicatrice de la cornée, il faut pratiquer une iridectomie, soit parce que la pupille centrale ne peut plus servir à la vision, soit et surtout parce que, dans ces cas, l'augmentation progressive de la pression intra-oculaire menace l'œil d'une cécité ultérieure. Lorsque le bord pupillaire seul est adhérent à la cornée ou du moins lorsqu'il y a entre la synéchie et la périphérie de la chambre antérieure place pour y introduira un petit couteau très étroit (en forme de faucille), je m'en sers pour séparer le bord de la pupille de la cornée. Si la synéchie est plus large, je pratique la même opération à Taide de petits ciseaux en plaçant la synéchie entre les deux branches, après avoir fait une incision de la cornée comme pour l'iridectomie.

Les fistules persistantes de la cornée, qui ne se ferment périodiquement que pour s'ouvrir de nouveau, sont d'une guérison très difficile. Il faut essayer d'abord l'usage de la pilocarpine et un bandeau compressif, puis la cautérisation de la fistule, par l'introduction dans l'ouverture fistuleuse d'une aiguille trempée dans le nitrate d'argent ou rendue incandescente. Ce moyen est assez dangereux, à cause du voisinage de l'iris et de la capsule du cristallin.

Le traitement des staphylomes sera exposé dans le chapitre des anomalies de courbure de la cornée.

Le traitement général est le même que celui que nous avons indiqué à propos des abcès de la cornée.

ARTICLE II

Opacités, taies de la cornée.

Les opacités de la cornée doivent leur existence aux altérations persistantes de tissu qui surviennent après les inflammations de cette membrane, ou après les pertes de substance ou les troubles nutritifs.

Ces altérations peuvent siéger dans la couche épithéliale, et elles consistent alors dans une augmentation du nombre et du volume des cellules de cette couche, entremêlées de masses graisseuses et de sels calcaires ; ou elles occupent les différentes couches du tissu propre de la cornée, et se composent de noyaux accumulés dans les cellules, d'amas de cellules graisseuses, de dépôts de sels calcaires ou d'éléments cellulaires de nouvelle formation. Dans les parties environnantes, on observe également des corpuscules cornéens incomplètement développés et des cellules fusiformes.

Les opacités présentent divers degrés d'étendue et de densité, variant depuis un nuage léger [nubécula)^ jusqu'aux taches cicatricielles entièrement opaques [leucomes). Celles d'opacité intermédiaire ont reçu le nom à'alhugo. Les leucomes présentent souvent un reflet brillant comme la soie, et ont à leur centre une coloration blanche comme la craie, lorsqu'ils résultent d'une perforation, parce que l'opacité occupe alors toute l'épaisseur de la cornée.

Il n'est pas rare de voir les opacités compliquées par des dépôts de sels métalliques (acétate de plomb, nitrate d'argent), qui sont le résultat d'applications thérapeutiques faites mal à propos.

Une forme particulière d'opacité cornéenne résulte d'un défaut de conductibilité des nerfs qui se rendent vers cette membrane. C'est ainsi que dans certaines formes d'irido-cyclite et de glaucome ou dans les staphylomes de la sclérotique, où les nerfs ciliaires sont exposés à des tiraillements ou à une pression anormale, l'on voit se développer au bord de la cornée une opacité nuageuse qui s'étend vers le centre de la membrane, et au bout de quelque temps prend un aspect blanchâtre. Si cette opacité se forme à plusieurs endroits de la périphérie, elle ne laisse que la partie centrale de la cornée transparente. D'autres fois, elle se forme en même temps des côtés nasal et temporal et sépare alors comme un ruban blanchâtre les tiers inférieur et supérieur de la cornée restés transparents.

On observe aussi des opacités passagères de la cornée, lorsque la pression interne de l'œil augmente ou s'abaisse subitement. Dans le premier cas, l'opacité paraît résulter d'altérations dans l'arrangement des éléments qui composent la cornée, ceux-ci même étant restés normaux. Dans le second cas, elle se

compose de stries parallèles que l'on voit aisément à Téclairag^e latéral et qui sont l'expression optique du plissement de la membrane de Descemet.

Enfin, on rencontre à la périphérie de la cornée des opacités partielles qui, par leur siège et leur aspect, semblent constituer une continuation directe de la sclérotique. Elles surviennent tantôt à la suite d'affections phlycténulaires, tantôt elles existent depuis la naissance et seront exposées plus en détail avec les affections cong-énitales de la cornée, ou bien elles sont le résultat de certaines formes de kératites parenchymateuses, de scléro-choroïdite antérieure, ou d'épisclérite. Cette sclérose de lu cornée se produit parfois à différents endroits de la périphérie cornéenne et s'avance progressivement vers le centre ; elle peut envahir toute la membrane avec des temps d'arrêt plus ou moins, longs. D'autres fois la maladie s'arrête définitivement et l'opacité rétrograde lentement en laissant quelques traces vers la périphé'^ie.

Le trouble visuel provoqué par les opacités de la cornée varie selon leur position, leur densité et l'état de leurs bords. De petites opacités, même au centre de la cornée, complètement opaques et nettement limitées, si elles ne couvrent la pupille qu'en partie, gênent la vision moins que les taches semitransparentes qui par la diffusion des rayons lumineux, altèrent la netteté des images rétiniennes. On se rend facilement compte de cette différence, si l'on pense que l'on voit distinctement à travers un verre quand même il ne présenterait que quelques points parfaitement transparents, tandis qu'on ne distinguerait presque plus rien à travers un verre dépoli. Le trouble visuel devient dans ces cas bien plus considérable lorsque l'œil atteint de taies de la cornée est directement opposé à la lumière. Ces malades voient bien mieux lorsqu'ils tournent le dos à la lumière ou qu'ils peuvent protéger leurs yeux contre le grand jour.

Une autre cause des troubles visuels qui accompagnent les opacités de la cornée, résulte des altérations dans la courbure de cette membrane (astigmatisme), survenues à la suite du processus morbide, dans le voisinage de ce dernier ou même dans la membrane tout entière.

Pour remédier à ces troubles visuels, le malade, dans le but de remplacer la netteté des contours par des images rétiniennes MEYER, 4c édit. 11

162 corm':e et sclérotique.

plus grandes, rapproche ses yeux le plus possible des objets et s'impose ainsi des elforts exagérés d'accommodation qui provoquent des congestions dans les membranes profondes de Tceil (scléro-choroïdite), et deviennent la cause d'une forte myopie et d'une amblyopie plus ou moins intense.

Lorsqu'une opacité de la cornée n'existe que sur un œil, on voit survenir assez souvent une déviation de cet œil (strabisme). Les malades, gênés par Timage diffuse qu'ils perçoivent de ce côté, renoncent à la vision binoculaire, se servent exclusivement de leur bon œil, et l'autre suit alors les tendances naturelles de son équilibre musculaire. Il se dévie en dedans, lorsque Faction du muscle droit interne prédomine, comme dans la grande majorité des cas, ou en dehors, si c'est le muscle droit externe qui prévaut.

Pronostic. — Il dépend de Tâge et de la constitution des malades, de la durée, de l'extension, du siège et de la nature des opacités. Ainsi, chez les enfants et les jeunes gens de bonne constitution, des opacités même étendues, résultant de kératites profondes ou d'ulcères, peuvent s'éclaircir progressivement et disparaître entièrement. Nous avons déjà constaté la même chose en parlant des petites perforations qui occasionnent la cataracte capsulaire. Quant aux opacités qui résultent d'altérations du tissu, accompagnées de vascularisation, elles disparaissent d'autant plus facilement et d'autant plus complètement, qu'elles sont plus superficielles, moins étendues et de date plus récente. Il n'y a aucun espoir de voir disparaître des leucomes formés par du tissu cellulaire, par des dépôts calcaires et métalliques. Les taches dues à une altération même considérable de la couche épithéliale, sont d'un pronostic bien plus favorable, parce que nous pouvons agir sur elles directement, par des médicaments ou par une intervention chirurgicale.

Etiologie. — Les opacités de la cornée, comme nous l'avons vu, surviennent à la suite d'infiltrations de la cornée, ou de perte de substance de cette membrane. Elles résultent encore d'altérations épithéliales, provenant de l'irritation directe et prolongée de la cornée par l'état rugueux de la muqueuse conjonctivale ou par des cils (entropion et trichiasis). Enfin, ces opacités peuvent être dues à la pénétration de corps étrangers.

à des défauts dans Tinnervation de la cornée et à Taug-mentation ou à la diminution subite et prolongée de la pression intraoculaire.

Traiteinent. — Le traitement se propose d'activer la circulation locale, d^accélérer les fonctions nutritives des parties et de donner ainsi une vive impulsion à la résorption des opacités. Voilà pourquoi la plupart des médicaments indiqués contre les taches de la cornée sont des irritants (calomel, teinture d'opium, précipité roug^e, sulfate de cuivre, teinture de cantharides mitigée par Thuile d'olive, sulfate de soude, iodure de potassium, etc.).

Lorsqu'on se trouve en présence d'une opacité dont on prévoit Téclaircissement prog*ressif, il est inutile d'intervenir ; ce n'est que lorsqu'elle devient stationnaire que l'on essaye les insufflations de calomel ou la pommade à l'oxyde jaune de mercure, employées tous les jours ou tous les deux jours. Après ces moyens, on peut employer les instillations beaucoup plus irritantes de teinture d'opium, de cantharides ou d'essence de térébenthine mélang"ées d'huile d'olive.

S'il faut une irritation plus forte encore, on peut pratiquer des attouchements lég^ers avec le sulfate de cuivre ou le nitrate d'argent.

L'électricité si souvent vantée n'agit également que comme irritant et ne mérite guère les éloges qu'on lui a prodigués.

Le docteur Rothmund^ de Munich, a eu à se louer des bons résultats obtenus en cas d'opacités épaisses par des injections d'eau salée (de 1/30 à 1/10) à une température tiède, pratiquées sous la conjonctive à la distance de quelques millimètres du bord de la cornée. Il se produit un chémosis qui disparaît sous le bandeau compressif.

En cas d'opacité provenant d'altérations de la couche épithéliale ou de dépôts de sels métalliques, on pratique l'ablation de l'opacité à l'aide d'un scarificateur ou d'un couteau à cataracte. Le résultat est peu sûr, car souvent le nouveau tissu donne lieu à une nouvelle opacité.

Lorsqu'une opacité indélébile est entourée d'un cercle demitransparent, il est d'une grande importance pour la vision de faire disparaître, s'il est possible, ce dernier qui produit de grands troubles visuels par la dispersion de la lumière. On peut y réussir

quelquefois, par des attouchements prudents, faits à l'aide d'un crayon mitig-é pointu, sur le bord de la tache entièrement opaque. On vante aussi l'effet de la vapeur chaude.

On obtient quelquefois un éclaircissement considérable des opacités cornéennes en pratiquant Tabrasion conjonctivale autour de la cornée à l'aide de la péritomie décrite plus haut (voy. p. 128). Cette opération trouve son indication formelle dans la sclérose progressive de la cornée.

Une autre indication thérapeutique se présente lorsque nous nous trouvons en face d'opacités indélébiles; il s'agit alors, dans l'intérêt de la vision du malade, d'en atténuer autant que possible les effets optiques. Dans ce but, nous employons d'abord les lunettes sténopéiques, composées d'un diaphrag"me métallique ovale comme un verre à lunette et muni d'une ou de plusieurs petites ouvertures ou d'une fente très étroite. Ainsi les rayons voisins de l'axe optique arrivent seuls à la rétine, et toute la lumière périphérique, dont la diffusion nuit si considérablement à la netteté des images rétiniennes, reste exclue. Ces lunettes rendent de g-rands services pour la lecture, l'écriture, etc. ; mais le malade ne peut s'en servir pour marcher, à cause du rétrécissement notable du champ visuel, qui est inévitable lorsqu'on regarde à travers une petite ouverture.

Un second moyen consiste dans l'établissement d'une pupille artificielle, derrière la partie transparente de la cornée, opération dont nous parlerons en détail dans le chapitre de l'iridectomie.

Les expériences souvent renouvelées de remplacer une cornée opaque par la transplantation d'une autre cornée transparente commencent à donner des résultats très encourageants dans les cas où la chambre antérieure est normale, c'est-à-dire où l'iris est resté à sa place et lorsqu'il n'y a pas de leucome adhérent : après avoir enlevé à l'aide d'un trépan à ressort, une rondelle dans toute l'épaisseur de la cornée opaque jusqu'à la membrane de Descemet qui doit rester intacte [v. Hippel)^ on place dans cette perte de substance un morceau de cornée transparente animale ou humaine obtenu également par trépanation. La cornée implantée se greffe parfaitement, et après avoir perdu d'abord sa transparence, la recouvre après quelque temps, de façon à procurer au malade une vision qui lui permet de compter les doigts à quelques mètres de distance.

Entin, nous possédons dans le tatouage de la cornée un

moyen précieux pour faire disparaître l'expression choquante que les taies blanches indélébiles donnent à la physionomie. En même temps le tatouage fait disparaître les inconvénients des taches demi-transparentes et augmente l'acuité visuelle dans ces conditions {de Wecker). Cette opération doit être pratiquée de la façon suivante : après avoir cocaïnisé l'œil et ouvert les paupières à l'aide d'un écarteur à ressort, on fait pénétrer l'encre de Chine dans le tissu à l'aide d'un grand nombre de piqûres pratiquées avec des aiguilles dont on a réuni cinq dans le même instrument (aiguilles de Taylor). On frotte alors la surface du leucome avec une spatule ad hoc couverte d'encre de Chine, et après avoir attendu quelques instants on nettoie la cornée avec un tampon de ouate humide pour observer l'effet et recommencer la petite opération au besoin. La coloration est-elle suffisante, on applique une dernière couche d'encre de Chine, on exerce quelques frottements avec la spatule et on laisse l'écarteur en place pendant quelques minutes pour éviter l'action nuisible des paupières. Pendant toute l'opération, il faut éviter de se servir des pinces à fixation, parce que leur emploi peut donner lieu à une tache colorée sur la conjonctive. L'opération terminée, on applique un bandeau compressif.

Le tatouage ne doit pas être pratiqué sur des cicatrices avec enclavement d'iris de date récente et avec tendance à l'ectasie, parce que l'œil est alors disposé à des accès de glaucome que l'opération pourrait faire éclater. A part cette exception, un tatouage bien exécuté ne présente aucun danger, et nous en avons fait un grand nombre avec un très bon résultat et sans le moindre accident.

Nous ne voulons pas terminer ce chapitre sans mentionner les opacités congénitales de la cornée, que nous décrirons parmi les anomalies congénitales de la membrane, et une opacification sénile physiologique connue sous le nom d'arc sénile.

ARTICLE 111

Arc sénile, gérontoxon.

Cette opacité se présente sous forme d'un arc d'abord à la périphérie supérieure de la cornée ; elle est de couleur grisâtre,

larg"e de 1 à 2 millimètres et séparée de l'anneau conjonctival par une partie transparente de la cornée d'à peu près la même largeur. Elle prend plus tard une coloration plus jaunâtre, apparaît à la partie inférieure de la cornée et s'étend peu à peu tout autour, sous forme d'un anneau dont les portions supérieures et inférieures restent toujours plus larg-es que les parties latérales, qui parfois sont à peine indiquées.

L'opacité est le produit d'une altération g-raisseuse dans les cellules de la cornée, altération qui se produit dans un âge plus ou moins avancé, paraît être en rapport avec la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux, et ne se présente qu'exceptionnellement chez les jeunes g-ens. Cette aiFection ne devient jamais l'objet d'un traitement; d'ailleurs, elle altère si peu les propriétés du tissu de la cornée, que les incisions pratiquées dans ces parties (pour l'extraction de la cataracte, par exemple) guérissent parfaitement.

ARTICLE lY Anomalies de courbures de la cornée, staphylômes.