Staphylôme pellucide

a. Cornée conique^ kératocone (fig. 36). — Lorsque cette maladie est arrivée à un certain degré de développement, on constate facilement la distension conique de la cornée, dont la pointe mousse et arrondie, formée près du centre de la cornée, s'élève à une certaine hauteur et présente dans un certain nombre de cas une légère opacité.

Cette altération dans la forme de la cornée s'accompagne de troubles visuels considérables, dont la cause réside d'une part dans l'allongement extraordinaire de l'axe antéro-postérieur du globe oculaire, et d'autre part dans l'irrégularité de la réfraction, qui est beaucoup plus puissante au sommet que dans la partie déclive du cône (astigmatisme irrégulier). De là une myopie excessive, de la polyopie ©t une amblyopie si considérable, que l'acuité de la vision descend jusqu'à 1/30 ou 1/50 de la force normale. Les malades, qui s'aperçoivent bientôt qu'ils améliorent sensiblement leur vision en rétrécissant leur fente

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palpébrale pour exclure une portion des rayons lumineux, contractent l'habitude de clig-ner des paupières.

Si TalTection ainsi développée est facile à reconnaître à première vue, il n'en est pas ainsi au début de la maladie. Les malades accusent alors un trouble de la vue, survenu insensiblement et accompa^mé de myopie, qui ne peut être corrig-é que très imparfaitement par des verres concaves; mais le changement de courbure de la cornée est parfois si peu prononcé, que pour s'en rendre compte il faut examiner soigneusement les reflets cornéens à Taide du kératoscope (voy. p. 7).

Fig. 36. — K(^'ratocoiie.

Un moyen très précis consiste à projeter obliquement des rayons lumineux sur la cornée, à l'aide du miroir réflecteur de l'ophtalmoscope. Il se produit alors une ombre très visible, sur le côté opposé de l'ectasie, et cette ombre change de place si nous varions la direction dans laquelle le faisceau lumineux tombe sur la cornée. L'image du fond de l'œil exploré avec Tophtalmoscope subit des déformations caractéristiques. La mesure exacte de la courbure de la cornée ne peut être obtenue qu'à l'aide de l'ophtalmomètre.

Marche et terininaison. — L'ectasie se développe en général insensiblement ; mais on rapporte aussi des faits où elle serait survenue subitement. Arrivée à un certain degré, elle peut rester stationnaire pour toujours ou augmenter encore au bout de quelque temps. Les perforations spontanées sont fort

rares. La maladie attaque très souvent les deux yeux successivement et ne guérit jamais spontanément.

Pronostic, — Les moyens employés autrefois, soit pour améliorer la vision, soit pour arrêter la marche progressive de l'ectasie, produisaient des résultats si imparfaits, qu'au point de vue de la vision le pronostic des kératocones était certainement mauvais. De nouvelles méthodes opératoires, ayant pour but d'aplatir la cornée, et dont les excellents résultats paraissent définitifs, ainsi que des verres spéciaux qui produisent une amélioration sensible de la vision, rendent actuellement le pronostic bien plus favorable.

Etiologie. — La cause de cette affection repose certainement dans un trouble survenu dans l'équilibre entre la pression intraoculaire et la résistance de la cornée, qui est considérablement amincie. Cet équilibre paraît être rompu, non pas par une augmentation de la tension oculaire, mais par un processus atrophique des parties centrales de la cornée.

Traitement. — Les lunettes sténopéiques, les verres concaves ou cylindriques ainsi que les verres coniques (Raehlmann), améliorent la vision parfois d'une façon très notable. Les verres de contact (Fick, Sulzer), appliqués directement sur la cornée, y réussissent encore mieux, mais ne sont supportés que pour peu de temps. Les paracentèses répétées de la chambre antérieure, ou l'iridectomie pratiquée dans le but de diminuer la pression intra-oculaire, n'ont réussi ni à enrayer sûrement la marche progressive de l'ectasie, ni à l'aplatir.

Des résultats bien plus favorables ont été obtenus par le procédé de de Graefe, qui a pour but de provoquer sur la cornée un petit ulcère et une infiltration circonscrite dont la cicatrisation amène la rétraction du tissu environnant, et indirectement l'aplatissement de Tectasie. Voici en quoi consiste ce procédé : à l'aide d'un couteau lancéolaire ou d'une aiguille particulière (fîg. 37), on enlève à la surface de la cornée, un peu en dehors du sommet du cône, un petit morceau de la substance cornéenne à peu près d'une longueur de 3 millimètres en taisant attention de ne pas pénétrer dans la chambre antérieure. Le surlendemain de cette petite opération, on commence à eau-

ANOMALIES DE COURBURE DE LA CORNEE

tériser la plaie avec un crayon pointu de nitrate d'argent mitig-é (en neutralisant attentivement avec de l'eau salée), et l'on répète cet attouchement tous les deux ou trois jours. Ayant ainsi produit une petite infiltration limitée, on pratique au fond

Fig. 37. — Aiguille de Meycr pour l'opération du kéralocone.

de l'ulcère une paracentèse que l'on renouvelle tous les jours ou tous les deux jours pendant une semaine. Ces petites opérations ont été remplacées aussi par l'emploi dans le même sens du galvano-cautère.

On -abandonne alors la cicatrisation à elle-même, et, sous l'influence de la rétraction du tissu cicatriciel, on voit la cornée s'aplatir petit à petit, et le staphylôme disparaître. Pendant toute la durée du traitement, il faut appliquer le bandeau compressif et instiller de l'atropine.

Dans le même but, on a proposé l'excision d'un petit lambeau cornéen au sommet du kératocone avec ou sans suture consécutive des lèvres de la plaie [Bader) ou la trépanation du kératocone [Bowman) avec iritomie [Abadie). Tous ces procédés doivent être répudiés parce que le voisinag-e du cristallin les rend périlleux, qu'ils donnent lieu à des adhérences plus ou moins complètes de l'iris avec la cornée, qu'ils laissent des cicatrices bien plus apparentes que la méthode opératoire de de Graefe, sans compenser cet inconvénient par des résultats optiques plus favorables.

b. Cornée globuleuse^ kératoglobus^ liydropisie de la chambre antérieure (fîg\ 38). — Cette affection est caractérisée par une distension g-énérale sphérique de la cornée dans tous ses diamètres. Souvent cette distension ne s'arrête pas à la cornée : la sclérotique, à son point de jonction avec la cornée, est également distendue, mince et d'une teinte bleuâtre. Toute la. moitié antérieure du globe oculaire, enfin, peut ainsi augmenter de volume, et cela parfois d'une façon si considérable que la cornée est projetée dans la fente palpébrale dont elle empêche l'occlusion (buphtalmie).

CORNEE ET SCLEROTIQUE.

La cornée, dans ces cas, peut être transparente ou plus ou moins opaque, la chambre antérieure est très profonde, rhumeur aqueuse généralement claire.

Quant à l'iris, il paraît terne, élargi par la distension de son insertion ciliaire et tremblant, lorsque l'appui direct sur le cristallin lui fait défaut; celui-ci peut devenir aussi mobile après la déchirure de son lig-ament suspenseur produite par la distension du globe.

La pupille est un peu dilatée, presque immobile, et présente quelquefois des adhérences isolées avec la capsule.

Fig. 38. — Hydropisie de la chambre antérieure. Kératoglobus.

Le g^lobe de l'œil ainsi distendu est dur et g-êné dans ses mouvements. Quant à la vision, elle baisse plus ou moins, selon le deg-ré de développement de la maladie et les complications dans les parties profondes de l'œil (excavation g l au comateuse). Ainsi, tandis que dans un cas le malade peut encore distinguer les caractères d'imprimerie d'une certaine grandeur, la vision est réduite chez d'autres à la distinction du jour et de la nuit, ou même complètement abolie.

Les verres concaves et sténopéiques se montrent sans influence.

Marche et terminaison. — La maladie, abstraction faite de son origine congénitale que nous traiterons à part, se développe lentement, peut rester stationnaire à chacun de ses degrés ou atteindre l'extrême développement de la buphtalmie. Dans sa marche progressive, elle est souvent compliquée d'affections de l'iris et de la choroïde, ou de l'excavation glaucomateuse de la papille du nerf optique. La perforation spontanée n'a pas été observée. Dans certains cas, par exemple, lorsque l'affection ré-

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suite d'une kératite panneuse, et que la distension est peu prononcée, la cornée peut revenir à son état normal. Mais dans la majorité des cas, la distension persiste après la guérison de la kératite et aug'mente même.

Pronostic. — 11 est défavorable, parce que même dans les cas stationnaires, la vision est imparfaite, et que dans son développement progressif, la maladie, contre laquelle tout traitement est peu efficace, amène la perte presque complète de la vision.

Eiiologie, — La maladie est due à une diminution de résistance de la cornée, comme elle résulte, par exemple, des inflammations étendues de la membrane, dans les afTections vasculaires panneuses. La sécrétion d'une plus grande quantité d'humeur aqueuse, que Ton accusait autrefois d'être la cause de la maladie (hydropisie de la chambre antérieure), est consécutive à l'agrandissement de la chambre antérieure.

On observe enfin la maladie à l'état congénital (voy. plus loin) et souvent même sur les deux yeux, i\ des degrés différents.

Traiienient, — La thérapeutique n'offre pas de grandes ressources contre cette maladie. Il faut, dès le début, combattre l'affection inflammatoire de la cornée qui cause l'ectasie, augmenter la résistance de la membrane par un bandeau compressif, diminuer la pression intra-oculaire par des instillations prolongées de pilocarpine ou d'ésérine, par des ponctions répétées, la sclérotomie ou une large iridectomie, pratiquées avec précaution. Le drainage de la chambre antérieure, la ponction du corps vitré et la section du muscle ciliaire ont été également tentés sans que des résultats satisfaisants soient connus. Il arrive même, dans les degrés développés de cette maladie, •qu'une mauvaise cicatrisation suit ces essais opératoires et amène l'atrophie du globe.

Lorsque l'ectasie de la cornée est devenue telle qu'elle gêne les mouvements des paupières, qu'elle expose l'œil à une irritation permanente, et produit une difformité dont le malade désire être débarrassé, il faudrait avoir recours à un des procédés opératoires que nous employons contre les staphylômes, et que nous allons décrire plus loin.

172 C(3RNÉE ET SCLEROTIQUE.