Staphylômes opaques

a. Staphylôme partiel (fig. 39). — L'ectasie cicatricielle qui n'occupe qu'une partie de la cornée, peut siéger au centre de la membrane ou vers sa périphérie. Sa coloration varie du blanc au bleu foncé ; souvent on y distingue des taches noirâtres, qui proviennent du pigment de l'iris, lorsque celui-ci fait partie de l'ectasie. Lorsque le staphylôme est très proéminent, et exposé au frottement des paupières, on le voit souvent irrité et couvert de vaisseaux.

Fig. 39. — Staphylôme partiel latéral.

La vue est troublée en proportion du degré d'altération de la pupille et des parties centrales de la cornée. Il faut en attribuer souvent la plus grande part à la courbure irrégulière qui atteint même les parties de la cornée voisines du staphylôme. Lorsque l'iris est resté libre, la chambre antérieure est agrandie dans la mesure de l'ectasie. En cas de synéchie antérieure, l'iris est attiré vers la cornée ; et dans ce cas, les tiraillements d'une membrane aussi riche en nerfs que Tiris, produisent de temps en temps des accès inflammatoires accompagnés de douleurs ciliaires. Sous l'influence de ces accès, la pression intraoculaire augmente, l'ectasie peut se développer davantage, ou la pression qui s'exerce sur le nerf optique produit Texcavation glaucomateuse de la papille optique et une perte progressive de la vision.

b. Staphylôme total (iig. 40). — Il forme une saillie très prononcée, tantôt sous une forme conique, tantôt sous celle d'une ampoule très irrégulière, dont la base repose sur toute la pé-

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riphérie de la cornée. Les dimensions de ce staphylôme peuvent atteindre le volume d'une noisette, et rendre Tocclusion des paupières impossible. Il est formé d'un tissu cicatriciel de couleur blanchâtre ou bleuâtre, et présente des aspects divers, que nous avons déjà exposés à la suite des perforations de la cornée.

Fig. 40. — Staphylôme tolal.

La vision est toujours réduite dans ces cas à la perception du jour, qui a surtout lieu par la pénétration de la lumière à travers la sclérotique.

Dans les cas de staphylômes partiels où Tiris est resté libre, Tectasie se compose de la cicatrice du tissu cornéen qui a cédé à la pression de l'humeur aqueuse. Lorsqu'il y a eu prolapsus de Tiris, et que la partie herniée de cette membrane fait partie de Tectasie cicatricielle, cette dernière se compose à son sommet du tissu de riris recouvert de tissu de nouvelle formation. Vers sa base on trouve les parties de la cornée qui ont formé le bord de la perforation et qui sont réunies au prolapsus de Tiris par la lymphe plastique. Dans ces cas, surtout lorsque le prolapsus de Tiris a été considérable, il peut arriver que le cristallin se déplace partiellement dans le sens du mouvement de Tiris.

Dans le staphylôme total, les parois de Tectasie sont formées par l'iris, couvert d'un tissu cicatriciel plus ou moins épais, et qui présente vers sa base les parties conservées du tissu cornéen après la destruction de la plus grande partie de cette membrane. Si le cristallin n'a pas été expulsé de Toeil au moment de la perforation, il reste généralement à sa place normale, et devient opaque. L'espace entre le cristallin et la surface interne du staphylôme est rempli par un liquide albumineux.

Etiologie. — Les staphylômes sont les résultats d'une ulcé-

ration de la cornée ou d'une perforation de cette membrane à la suite d'une kératite suppurative. Nous avons exposé plus haut (voyez p. 154) leur mode de formation.

Traitement. — Les staphylômes partiels nécessitent l'emploi de moyens qui tendent à arrêter la marche progressive du mal et à prévenir des complications fâcheuses. En première ligne nous devons citer ici une large iridectomie, pour dégager l'iris et diminuer la pression intra-oculaire. Elle est toujours indiquée lorsque l'intégrité d'une portion de la cornée permet d'améliorer la vision par la formation d'une pupille artificielle.

A la suite de Tiridectomie, on voit généralement le développement du staphylôme s'arrêter, et celui-ci même s'affaisser légèrement. Si plus tard la pression augmentait de nouveau, il faudrait intervenir, soit en renouvelant l'opération, soit par des paracentèses répétées ou la sclérotomie. M. Ahadie conseille, sous le nom de staphylotomie, la section de toute la base du staphylôme dans le limbe scléro-cornéen avec le couteau à cataracte glissé au-devant du cristallin et parallèlement à sa surface. Au moment d'achever la section, on peut ménager un tout petit lambeau médian comme dans la sclérotomie, si le staphylôme est volumineux. — On a vanté aussi les ponctions du vitréum dans la région équatoriale de l'œil pour obtenir l'affaissement des staphylômes de la cornée.

Lorsqu'un staphylôme a pris des proportions considérables, ou lorsqu'il devient une cause permanente d'irritation, il faut recourir à un des moyens suivants :

a. Incision du staphylôme, — Elle est indiquée surtout dans les staphylômes cicatriciels à parois minces, dans le but de provoquer le coUapsus de l'ectasie, par l'évacuation de l'humeur aqueuse et d'une partie du contenu de l'œil. Les deux moitiés du staphylôme incisé se placent alors l'une sur l'autre et forment une cicatrice aplatie. Avec un couteau à cataracte, dont le dos doit être tourné vers le centre de l'œil, et la pointe introduite tout près de la base du staphylôme, on traverse l'ectasie dans son plus grand diamètre, de dehors en dedans, et l'on divise le staphylôme dans toute sa hauteur en deux parties égales (voy. fig. 41).

L'humeur aqueuse, le cristallin, s'il y est encore, et une par-

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tie du corps vitré s'échapperont aussitôt par Touverture. Le bandage compressif doit être employé jusqu'à la formation

Fig. 41. — Incision du stapliylôme.

définitive d'une cicatrice aplatie ; sans cela on s'expose à voir survenir une nouvelle ectasie.

b. Excision du staphylôme. — L'excision a pour but d'enlever le staphylôme dans sa totalité ou en partie, et de produire la formation d'une cicatrice résistante et plate. L'ablation totale est pratiquée de la manière suivante : le malade étant couché et les paupières convenablement écartées, l'opérateur transperce la base du staphylôme, à l'aide d'un couteau à cataracte ou d'un couteau à staphylôme, de dehors en dedans, quelque peu au-dessous du diamètre transversal et en dirigeant le tranchant en haut (fîg-. 42). En poussant le couteau vers le nez, il détache toute la moitié supérieure du staphylôme de sa base, saisit le staphylôme avec des pinces à griffes, et termine l'ablation avec une paire de ciseaux courbes.

Si le cristallin est encore à sa place et ne s'échappe pas spontanément, il faut le faire sortir de l'œil en ouvrant la capsule. Après l'opération, on applique le bandage compressif.

Il y a généralement peu d'hémorrhagie au moment de l'opération, sauf dans les cas où la tension interne de Toeil est sensiblement augmentée. Mais il peut arriver quelques heures

CORNEE ET SCLEROTIQUE.

après qu'un épanchement sang'uin considérable se fasse dans la cavité de Tœil, détachant les membranes internes et les poussant vers la plaie. Dans ce cas, il survient habituellement une suppuration et la phtisie du g-lobe oculaire.

Lorsque la guérison marche régulièrement, les lèvres de la plaie se couvrent de granulations et de bourgeons charnus, en même temps que la portion du corps vitré qui remplit Touverture prend la teinte grisâtre et la consistance d'une masse muco-purulente. Peu à peu l'ouverture se recouvre d'un tissu

Excision du slapliylômc.

cicatriciel, qui, d'abord fortement injecté, finit par s'affaisser, se rétracte et forme une cicatrice blanchâtre.

Pour tout staphylôme total et bien limité à la cornée, il est très avantageux de fermer la plaie qui résulte de l'excision de Tectasie à l'aide de sutures placées dans la conjonctive {Knapp). On commence alors l'opération, en détachant la conjonctive du bord cornéen jusque vers l'équateur de l'œil et en traversant la muqueuse ainsi dégagée par quatre sutures (avec des fils de couleurs différentes), dont on renverse deux sur le dos du nez et deux sur la tempe, pour en débarrasser le champ d'opération. On pratique ensuite l'ablation du staphylôme,

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•comme nous l'avons décrit plus haut, et on ferme les sutures conjonctivales.

Après une guérison normale, si la forme de l'œil est bien conservée, on peut tatouer la conjonctive à l'endroit de la cornée et éviter ainsi l'emploi d'un œil artificiel.

Lorsque l'ectasie intéresse non seulement la cornée, mais aussi les parties avoisinantes de la sclérotique, il faut examiner soig-neusement la tension du g-lobe oculaire. Si on la trouve exagéi*ée, le dang-er des hémorrhagies immédiates ou consécutives doit faire renoncer à l'idée d'une ablation du staphylôme ; l'exentération ou l'énucléation du g-lobe oculaire sont indiquées. Si la pression intra-oculaire paraît normale, on peut avoir recours au procédé suivant, dû à Critchett : on traverse la base du staphylôme avec des aig-uilles à suture ayant une courbure semi-circulaire et munies d'un fil de soie. Ces aiguilles, au nombre de quatre ou cinq, selon l'étendue de l'ectasie, doivent être placées à égale distance et traverser l'œil de haut en bas (fig. 43). Les aiguilles mises en place, de

Fig. 43. — Opération du staphylôme, d'après Fig. 44. — Opération du staphylôme, d après Critchett. — Les aiguilles sont placées; la Critchett. — Aspect du moignon après les ligne ponctuée indique l'incision. ligatures.

façon que leurs deux extrémités traversent la sclérotique à distance égale des bords du staphylôme et en avant des insertions musculaires, on procède à l'excision du staphylôme

MEYER, 4e édit. 12

Après une petite incision horizontale dirigée de l'insertion tendineuse du muscle droit externe vers le nez, on excise avec des petits ciseaux à pointes mousses deux lambeaux semi-elliptiques, en restant toujours à 2 millimètres de distance des points où les aiguilles pénètrent.

L'excision du staphylôme ainsi pratiquée, on retire les aiguilles, et l'on noue soigneusement les fils, de manière à rapprocher aussi complètement que possible les bords de la plaie scléroticale (fîg. 44). Si les points de suture ne s'éliminent pas spontanément, on peut les retirer aussitôt la cicatrisation faite, généralement après quelques semaines. Le moignon qui résulte de cette opération est parfois anguleux et peut alors présenter quelques difficultés pour l'application de l'œil artificiel.

\S excision partielle du staphylôme, qui a surtout des avantages chez les enfants, se fait de la manière suivante : on commence par tailler, à l'aide du couteau à cataracte, un lambeau à la base du staphylôme, en ayant soin de détacher ainsi cette dernière dans les deux tiers de sa périphérie. Le cristallin et parfois une partie du corps vitré expulsés, on coupe, à l'aide de ciseaux courbes, du staphylôme détaché, une portion telle qu'il reste un lambeau dont la forme et la grandeur doivent correspondre avec la base du staphylôme. Ceci fait, on attache à l'aide d'une suture le sommet du lambeau au point correspondant de la sclérotique. La suture s'élimine spontanément, la guérison est complète au bout de quelques jours, et l'on obtient ainsi une cicatrice plate et résistante. Dans cette opération on peut aussi remplacer la suture de la cornée par des sutures conjonctivales (voy. p. 176), appliquées de façon que la conjonctive recouvre la totalité de la cornée. Au bout d'une semaine on enlève successivement les sutures.

Pour les yeux buphtalmiques, on peut déterminer une atrophie modérée, par le moyen suivant : un fil de soie double est passé à travers le corps vitré, de façon qu'une portion de la sclérotique, large de 10 à 12 millimètres, soit renfermée dans la ligature. On fera bien d'introduire le fil parallèlement à la périphérie de la cornée et d'éviter les parties très amincies des enveloppes, dans lesquelles le fil rencontrerait la partie atrophiée de la choroïde, qui ne fournit pas de matériaux propres au développement de la suppuration. On ferme la suture

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légèrement, on coupe le fil tout près du nœud, et on applique le bandeau ordinaire.

Au premier symptôme de panophtalmie (chémosis, protrusion légère de Toeil et raideur dans ses mouvements), on retire le fil et on applique des compresses chaudes.

Au bout de quinze jours à trois semaines, le moignon a perdu sa sensibilité et l'atrophie est terminée.

Enucléation de Vœil. — Lorsque le slaphylôme est accompagné de douleurs ciliaires intenses, que l'œil présente une tension exagérée ou est le siège d'une inflammation lente et

Fig. 45. — Enucléation du globe oculaire.

que l'autre œil paraît en soufTrir, il est préférable de pratiquer d'emblée Ténucléation du globe oculaire d'après le procédé de Bonnet,

Le malade étant couché et anesthésié, on saisit un pli de la conjonctive près de la cornée, au-dessus de l'insertion du muscle droit interne, on l'incise avec des ciseaux et on débride largement le tissu cellulaire sous-jacent. Puis on introduit un crochet à strabisme sous l'insertion musculaire, et l'on coupe le tendon à une petite distance de la sclérotique ; cela fait, on continue la section de la conjonctive, toujours près de la cornée, jusqu'au plus prochain muscle droit, que l'on détache également de la sclérotique, en débridant le tissu cellulaire

sous-conjonctival aussi largement que possible, et ainsi de suite jusqu'à ce que les quatre muscles droits soient coupés.

On saisit alors le globe oculaire à l'aide de pinces assez fortes que l'on applique à la sclérotique près de l'extrémité tendineuse du muscle droit interne ou externe ménagée dans ce but, et, tout en tirant autant que possible l'œil vers le côté el en avant, on glisse avec les ciseaux fermés le long du globe oculaire, jusqu'auprès du nerf optique, que l'on coupe par un coup de ciseaux (fig. 45).

Si l'opérateur s'est placé derrière le malade, il lui est plus facile de couper le nerf optique de l'œil droit en pénétrant dans l'orbite du côté de la tempe et celui de l'œ^il gauche en pénétrant du côté du nez. Le nerf optique coupé, il est très facile de luxer le globe de l'œil et de le détacher complètement des muscles obliques.

Lorsque le globe de l'œil est très volumineux, il vaut mieux, avant de le luxer, élargir l'ouverture conjonctivale par deux incisions horizontales pratiquées dans la conjonctive aux bords interne et externe de la cornée. — Après l'enlèvement du globe oculaire on exerce de la compression avec un tampon de ouate à travers les paupières pour faire cesser l'écoulement du sang, on nettoie la cavité à l'aide d'injections d'une solution de sublimé et on réunit les lèvres de la plaie conjonctivale par deux ou trois sutures séparées, préférable à la suture en forme de bourse autrefois recommandée.

L'hémorrhagie consécutive est insignifiante ; on fait un pansement antiseptique (lotion de sublimé, poudre d'iodoforme) et on le recouvre du bandeau compressif. Au bout de quelques jours, la cicatrisation est généralement terminée.

Exentération du ylohe de l'œil. — Dans un nombre de cas extrêmement restreint, l'énucléation est suivie de méningite mortelle. On a donc cherché à remplacer cette opération, lorsque c'est possible, par une autre qui paraît échapper à ce danger. Elle a été indiquée, d'abord, par Noyés et introduite comme méthode opératoire par Alfr. Graefe sous le nom d'exentération. On détache la conjonctive oculaire tout autour de la cornée jusqu'à 1 ou 2 millimètres du bord de cette membrane, et on enlève cette dernière avec l'étroit anneau scierai qui l'entoure. Au moyen d'une large cuiller à bords mousses on

parvient aisément à vider l'œil, de manière à ne laisser que la coque formée par la sclérotique. L'hémorrhagie arrêtée, on nettoie et lave la plaie avec une solution de sublimé, on saupoudre d'iodoforme la surface interne de la sclérotique, on ferme la plaie conjonctivale par une suture de catgut, et on applique un bandeau compressif. — La réaction inflammatoire et les douleurs, sont souvent bien vives et durent plusieurs jours, sans donner lieu cependant à des complications sérieuses. Après la guérison qui demande une à deux semaines, il reste un moignon indolent mieux approprié à l'application d'un œil artificiel qu'après l'énucléation. Tout en admettant cet avantage, je préfère la dernière opération avec sa guérison simple et rapide, et je la considère comme tout aussi inoffensive, si on use des mêmes soins de propreté et d'antisepsie.

ARTICLE IV Tumeurs de la cornée.

Elles sont très rares, ont presque toujours leur origine dans le limbe conjonctival et se développent dans l'épithélium ou se propagent sur la cornée après avoir débuté dans d'autres parties de l'œil. Encore, le tissu propre de la cornée généralement ne participe pas à l'altération primitive. On a ainsi observé des cancroïdes et des tumeurs mélaniques dont le traitement ne peut consister que dans l'ablation s'il y a moyen de les circonscrire, ou dans l'énucléation du globe oculaire. Quant au dermoïde, qui siège à moitié sur la conjonctive et à moitié sur la cornée, nous en avons déjà indiqué la marche et le traitement, en parlant des tumeurs de la conjonctive (Voy.p. 117).

ARTICLE V Lésions de la cornée, corps étrangers.

La lésion la plus fréquente de la cornée est celle qui est produite par la pénétration de corps étrangers (éclats de métal, de verre, de pierre, de bois, etc.). Ils peuvent rester à la surface de

la membrane, s'y enfoncer plus ou moins profondément, ou enfin la traverser et pénétrer dans les parties plus profondes de lœil.

Si une partie du corps étrang-er proémine au dehors, le frottement des paupières produit une grande irritation, du larmoiement et des douleurs très vives.

Lorsque le corps étranger reste dans la cornép, il peut provoquer une suppuration circonscrite, qui tend à l'éliminer, soit à la surface antérieure de la cornée s'il est situé superficiellement, soit en le faisant tomber dans la chambre antérieure s'il a pénétré très profondément. Si l'on éprouve quelque difficulté à découvrir la présence et le sièg-e exact d'un corps étrang-er dans la cornée, il faut se servir de l'éclairage latéral, de la loupe ou du miroir réflecteur de l'ophtalmoscope, après avoir dilaté la pupille, parce que le corps étranger opaque se détache mieux alors sur le fond rouge de Toeil.

Lorsque le corps étranger a seulement atteint la cornée, et que l'on réussit à l'extraire, le pronostic est absolument bon ; lorsqu'il a pénétré dans l'œil, le pronostic dépend de l'endroit où il s'est logé.

L'extraction des corps étrangers de la cornée est notablement facilitée par l'emploi de la cocaïne ; chez les malades qui ne peuvent tenir leur œil tranquille, il vaut mieux se servir tout de suite d'une pince à fixation pour immobiliser le globe.

Ordinairement, il peut suffire d'appuyer la tête du malade contre le dos d'une chaise, d'écarter les paupières avec le pouce et l'index de la main gauche, et de fixer ainsi le globe de l'œil, en exerçant sur lui une pression modérée à travers les paupières. Lorsque le corps étranger se trouve logé tout à fait à la face antérieure de la cornée, on peut l'enlever facilement à l'aide d'une curette de Daviel ou d'une petite gouge ad hoc.

Si c'est un éclat de fer ou d'acier, on doit essayer l'action d'un aimant.

S'il est enclavé dans le tissu de la cornée, le meilleur moyen est de pénétrer avec la petite gouge ou une aiguille à cataracte derrière le corps étranger, et de l'enlever ainsi d'arrière en avant. Si le corps étranger proémine déjà dans la chambre antérieure, et si on ne peut le saisir avec des pinces sans risque de l'enfoncer davantage, il devient nécessaire de pénétrer avec un couteau lancéolaire dans la chambre antérieure même, en