LÉSIONS DE LA CORNÉE, CORPS ÉTRANGERS

évitant la sortie de l'humeur aqueuse. On applique la lame du couteau derrière le corps étranger, et, après l'avoir fixé ainsi, on peut l'enlever àl'aide d'une aiguille à cataracte ou de pinces fines.

Après l'extraction on applique la poudre ou la pommade d'iodoforme et un bandeau compressif.

Si malg"ré toutes ces précautions, le corps étranger tombait dans la chambre antérieure, il faudrait attendre le rétablissement de l'humeur aqueuse et pratiquer à la périphérie de la cornée une incision de quelques millimètres, à l'aide d'un couteau lancéolaire. Quelquefois l'humeur aqueuse, en s'échappant rapidement, entraîne le corps étranger. S'il reste dans l'œil, on sera obligé de pénétrer dans la chambre antérieure avec l'aimant, ou s'il s'agit d'autres choses que de fer ou d'acier ou si l'extraction ne réussit pas parce moyen, avec des pinces à iridectomie, de saisir la partie de l'iris sur laquelle il repose, de l'attirer au dehors, et de l'exciser avec des ciseaux courbes.

Les blessures de la cornée sont tantôt des abrasions superficielles, intéressant surtout la couche épithéliale, par des égratignures, le choc d'une branche d'arbre, tantôt des brûlures très superficielles, par exemple avec la cendre du cigare. L'irritation est toujours vive, s'accompagne de larmoiement, de douleurs ciliaires et d'une forte injection périkératique. Après des brûlures superficielles même très étendues on est souvent surpris par le retour complet à l'état normal, surtout chez des individus jeunes, malgré l'aspect grave de la lésion. Si le tissu même de la cornée a été atteint par une brûlure plus profonde, ou l'action d'un caustique, et si l'inflammation n'est pas arrêtée, elle peut être suivie de suppuration avec toutes ses conséquences.

Il faut d'abord rechercher s'il n'est pas resté de corps étranger sur la cornée, nettoyer soigneusement le sac conjonctival avec une solution de sublimé, combattre l'inflammation par des compresses fraîches, ou au besoin par quelques sangsues appliquées à la tempe, instiller de l'atropine, et appliquer la poudre ou la pommade d'iodoforme avec un bandeau compressif jusqu'à la régénération de la perte de substance.

Les blessures par un instrument tranchant guérissent généralement vite et en laissant tout au plus une petite opacité, si la plaie est linéaire et si la blessure n'a pas été suivie de hernie de l'iris.

La lésion est bien plus dangereuse si elle est irrégulière, s'il y a eu prolapsus de Tiris et si l'instrument a pénétré dans le cristallin. Dans ce dernier cas, nous aurons une cataracte traumatique dont le danger varie suivant l'âge des malades. Si l'on ne réussit pas à réduire immédiatement le prolapsus de l'iris^ en excitant les contractions de la pupille par des frictions à travers la paupière supérieure, par l'usage alternatif de l'atropine et de la pilocarpine, il faut pratiquer l'ablation de la partie herniée avec un petit couteau ou des ciseaux.

Puis, on doit mettre l'œil au repos par un bandeau compressif, continuer les instillations du myotique, et si la réaction inflammatoire est très forte, appliquer quelques sangsues à la tempe, faire des frictions sur le front avec la pommade mercurielle belladonée, et prescrire au besoin un purgatif. Les différentes complications, iritis, cataracte traumatique, etc., exigent un traitement spécial que nous aurons à exposer à propos de ces affections.

ARTICLE VI Anomalies congénitales de la cornée.

1^ Une cornée trop petite dans tous ses diamètres (microcornée) se rencontre surtout lorsque l'œil tout entier est rçsté plus ou moins rudimentaire (microphtalmie).

2° Dans le développement excessif de la cornée, sous forme de cornée globuleuse conc/énitale^ la membrane paraît plus convexe parce que la chambre antérieure est plus profonde. Mais, en réalité, le rayon de courbure de la cornée se rapproche de celui de la sclérotique.

L'iris est plus large, la pupille est dilatée et parfois déplacée en dedans, en haut ou en bas. La cornée est si grande qu'il ne paraît presque pas de blanc de l'œil dans la fente palpébrale. La transparence de la membrane est le plus souvent imparfaite, et la vue fortement endommagée par des altérations notables de la choroïde, par des opacités du corps vitré, et par l'excavation de la papille du nerf optique. La cause de cette affection n'est pas exactement connue ; on l'attribue à une irido-kératite intrautérine, avec augmentation de la pression intra-oculaire [glaucome infantile) et diminution de la résistance de la cornée.

SCLÉRITE, ÉPISCLÉRITE. 185

On a essayé d'arrêter les progrès du kératoglobus (hydrophtalmos) par des paracentèses de la chambre antérieure, la sclérotomie et Tiridectomie. J'ai obtenu, par cette dernière opération, des résultats très satisfaisants, mais il faut la pratiquer avec la précaution de faire une incision cornéenne et non sclérale et laisser l'humeur aqueuse s'écouler très lentement. Les dangers indéniables des interventions chirurgicales engagent à tenter préalablement les instillations prolongées de pilocarpine ou d'ésérine, et si on obtient par ces moyens une diminution sensible de la tension, on doit s'en tenir là.

3° L'opacité de la sclérotique au lieu de s'arrêter à l'anneau conjonctival empiète sur la cornée, de sorte que le centre de cette membrane seul reste transparent. (Sclérose de la cornée; sclérophtalmie.) Le reste de l'œil peut être normal. Il faut attribuer cet état à un arrêt de développement, la cornée étant jusqu'à un certain moment de la vie intra-utérine aussi opaque que la sclérotique.

On observe aussi un défaut congénital de transparence sous forme de taches laiteuses situées vers le centre de la cornée, qui disparaissent plus tard plus ou moins complètement. Elles sont dues probablement à des affections de la cornée pendant la vie intra-utérine, semblables à celles que nous observons plus tard, et qui sont la cause des opacités de cette membrane.

4^ Les tumeurs congénitales de la cornée sous forme de dermoïdes ont été déjà décrites parmi les tumeurs de la conjonctive (Voy. p. 117).

ARTICLE PREMIER Sclérite, épisclérite.

Autrefois on croyait que l'injection sous-conjonctivale était localisée dans la sclérotique, et l'on désignait sous le nom d'ophtalmie rhumatismale ou goutteuse, l'hyperhémie périkéra tique formée par des vaisseaux très fins qui rayonnent autour du bord de la cornée. D'autre part, on niait la possibilité d'une inflammation de la sclérotique. Nous savons main-

tenant que Tinjection périkératique sièg-e au-devant du tissu sous-conjonctival, et que la sclérotique peut devenir parfaitement le siège d'une inflammation, sans qu'il soit possible de distinguer des vaisseaux isolés dans la rougeur qui accompagne cette inflammation.

L'inflammation de la sclérotique désig-née sous le nom de sclérite ou à' épisclériie se présente avec les symptômes suivants : Dans une partie bien circonscrite du blanc de l'œil, le plus souvent du côté externe de la cornée, apparaît une rougeur violette qui, au premier abord, ressemble à une ecchymose. Cette tache, dont la coloration résulte d'une hyperhémie de la sclérotique couverte du tissu semi-transparent delà conjonctive, s'accompagne plus tard d'une injection sous-conjonctivale. Dans les cas légers, le malade ne ressent aucun symptôme d'irritation, et la rougeur peut disparaître au bout de quelques semaines, habituellement, pour faire une nouvelle apparition dans les parties voisines et parcourir ainsi tout le tour de la cornée.

Dans d'autres cas, les douleurs sont vives, la partie injectée ne reste pas au niveau de la conjonctive, elle proémine de plus en plus, et s'élève comme un bouton large et rouge ou sous forme d'une élevure jaunâtre sur le fond rouge de la tache. La maladie montre alors une tendance prononcée à se compliquer d'opacités de la cornée, soit que l'inflammation se propage directement sur cette membrane, ou qu'elle produise par la compression des nerfs ciliaires un trouble d'innervation delà cornée. En effet, cette membrane perd sa sensibilité dans les endroits atteints. On voit alors la cornée devenir opaque à la partie du bord qui se trouve près de la sclérotique malade, et cette opacifîcation s'avance assez loin A^ers le centre. Dans ces cas plus graves, les malades se plaignent de céphalalgie, de pression dans l'œil ; mais la vue n'est atteinte que lorsque la maladie est compliquée par des affections de la cornée, de Tiris ou de la choroïde.

Marche et terminaison, — La maladie dure toujours plusieurs mois, et peut se prolonger plus encore si l'affection occupe successivement différents points de la sclérotique. Généralement la proéminence s'aplatit au bout de quelques mois, l'injection pâlit, et la partie atteinte prend une couleur ardoisée due au pigment émigré dans le tissu de la sclérotique.

ÉPISCLÉRITE. 187

Les opacités de la cornée disparaissent progressivement ; d'autres fois elles restent stationnaires.

Pronostic. — Il est absolument favorable tant que la sclérite n'est pas compliquée d'autres affections ; il faut préparer le malade à la longue durée de la maladie que le traitement ne réussit pas souvent à abrég^er.

Etiologie. — La cause de cette affection est presque toujours rhumastismale, et on la rencontre alors en même temps que des douleurs rhumatismales dans d'autres parties du corps. D'ailleurs, elle paraît aussi sous la dépendance des diathèses scrofuleuse et même syphilitique [Mooren).

D'après les statistiques, un tiers des cas se rencontre pendant la période de la puberté ou immédiatement après. La maladie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes: elles les atteint aussi vers l'âg-e critique et paraît alors en rapport avec des anomalies de menstruation et des troubles de la circulation générale.

Traitement. — Pour le traitement local, il faut savoir que tous les irritants comme les astringents, le nitrate d'argent, le précipité rouge, se montrent nuisibles. Dernièrement, on a recommandé le massage à travers les paupières [Pagenstecher)., des injections sous-conjonctivales de sublimé dans la région malade, et des incisions multiples à travers la partie atteinte, jusque dans la sclérotique [Adamueck). Les insufflations de calomel sont surtout utiles dans les cas d'injection superficielle.

Les compresses aromatisées chaudes, le bandage compressif et les injections sous-cutanées de morphine à la tempe combattent efficacement les douleurs qui accompagnent la maladie. Il faut conseiller le repos de l'œil, mettre le malade en garde contre l'action de l'air froid et humide sur les yeux et la tête, surtout pendant la nuit, et contre les variations de température. En cas de complication du côté de l'iris, il faudrait avoir recours aux instillations d'atropine et au traitement spécial indiqué.

Dans la majorité des cas, l'affection oculaire étant sous la dépendance d'une diathèse rhumastismale, on réussit à abréger

sa durée généralement si longue, en prescrivant des transpirations de quelques heures (deux ou trois fois par semaine) obtenues à l'aide d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de pilocarpine (5 à 7 gouttes d'une solution de 1 gramme pour 10 grammes d'eau) et l'usage interne de l'iodure de potassium ou du salicylate de soude.

Les affections de la sclérotique connues sous le nom de scléro-choroïdite antérieure et scléro-choroïdite postérieure ^ ou de staphylômes antérieur ou postérieur de la sclérotique, sont entièrement sous la dépendance des maladies du corps ciliaire et de la choroïde, et seront exposées avec celles-ci.

ARTICLE II Lésions de la sclérotique.

Les plaies de la sclérotique sont dangereuses lorsqu'elles sont infectées soit par le corps vulnérant soit par les microbes du sac conjonctival. De là, la nécessité de nettoyer soigneusement les plaies sclérales et le sac conjonctival à l'aide de pinceaux de ouate imbibés d'une solution de sublimé, ou de cautériser même avec le galvano-cautère, de réunir les lèvres de la plaie par des sutures de la sclérotique ou de la conjonctive, d'y appliquer la poudre d'iodoforme et un bandeau protecteur.

1° Les corps étrangers qui pénètrent dans la sclérotique, et qui restent enclavés dans la plaie, peuvent être enlevés immédiatement, à l'aide de pinces, de la plaie scléroticale élargie dans ce but, en cas de besoin.

Nous nous occuperons de ceux qui, ayant traversé la sclérotique, ont pénétré dans l'intérieur de l'œil, au chapitre du corps vitré.

2° Les blessures de la sclérotique doivent leur importance surtout à la déchirure simultanée de la choroïde avec écoulement de l'humeur vitrée, ou à d'autres complications sérieuses, telles que des hémorrhagies intra-oculaires, le décollement de la rétine, etc. Les plaies simples de la sclérotique guérissent parfaitement et rapidement; il suiTit d'appliquer un bandeau compressif après avoir réuni les lèvres de la plaie, si elle est

LESIONS DE LA SCLEROTIQUE.

étendue, par une suture. Lorsque la plaie se trouve près de la cornée, il y a presque toujours un prolapsus de Tiris, qu'il faut exciser, en ayant soin d'appliquer ensuite un bandeau compressif.

3° Les ruptures de la sclérotique sont plus dangereuses, non pas au point de vue de la sclérotique, qui g"uérit parfaitement, mais parce qu'elles se produisent sous l'influence de fortes contusions qui amènent d'autres lésions plus g-raves de l'œil. Les ruptures se font toujours dans le voisinage de la cornée, et donnent lieu à des prolapsus de l'iris, à l'expulsion du cristallin et d'une partie du corps vitré, quelquefois sans même que la conjonctive sus-jacente ait été déchirée. En même temps, la lésion peut produire des hémorrhagies internes, le décollement de la rétine, etc. Dans ces cas, la vision de l'œil est fortement compromise, lors même qu'on réussit à conserver la forme de l'œil ; en cas d'infection la maladie se termine par une panophtalmie et l'atrophie du globe. Abstraction faite de l'infection, le pronostic dépend donc entièrement de l'étendue des lésions qui accompag^nent la rupture de la sclérotique. S'il paraît utile d'intervenir, il faut inciser la conjonctive, lorsqu'elle est restée intacte, au-dessus de l'endroit où la rupture a eu lieu, exciser le prolapsus de l'iris, appliquer un bandage compressif, et combattre l'inflammation consécutive par des émissions sang-uines. Dans tous les cas le nettoyage soig'neux de la blessure et du sac conjonctival s'impose. Lorsque la lésion a intéressé la région ciliaire, il faut penser au dang-er d'une affection sympathique de l'autre œil (Voy. plus loin).