CHAPITRE IV

IRIS, CORPS CILIAIRE, CHOROIl>K

Anatomie. — La seconde enveloppe des milieux de Tœil est formée par la choroïde appliquée sur la sclérotique, et se continuant dans le corps ciliaire et dans Tiris. En effet, Tembryogénie et l-histologie démontrent qu'on doit considérer ces trois parties de Toeil comme constituant une membrane unique, à laquelle on a donné aussi le nom d'uvée ou de tractus uvéal.

i^ La choroïde est située entre la sclérotique et la rétine : nettement séparée de la dernière par une lame élastique, la choroïde n'est unie à la sclérotique que d'une manière peu intime, sauf au voisinage du nerf optique où les deux membranes sont assez solidement fixées ensemble (Voy. plus loin). — La choroïde se compose des quatre couches suivantes :

a. La plus externe qui unit la choroïde à la sclérotique (membrane sous-choroïdienne) est formée d\m tissu cellulaire à grandes mailles, entremêlées de fibres élastiques, de corpuscules lymphoïdes, de noyaux ovales qui appartiennent à Tendothèle et d'un grand nombre de cellules pigmentaires, tantôt arrondies, tantôt pourvues de prolongements multiples qui s'anastomosent entre eux. Tout cela est réuni par une substance intercellulaire très mince , homogène, et tout à fait dépourvue de structure. C'est cette couche externe de la choroïde, la lamina fusca des anciens auteurs, que traversent les vaisseaux et les nerfs qui se rendent à Liris,

b. La seconde couche est celle des gros vaisseaux de la choroïde {couche vasculaire) ; les veines sont situées en dehors, les artères en dedans, et elles se trouvent logées dans un tissu analogue à celui qui constitue la couche sous-jacente. La tunique adventice des vaisseaux est très forte et contiendrait, d'après H. Mûller, des fibres musculaires lisses. Les cellules pigmentaires y sont moins nom-

breuses^ plus petites, leurs prolongements très courts, et mêlées d^autres cellules sans pigment. Au-dessus de cette couche se trouve :

Fig. 46. — Coupe théorique du segment antérieur de l'œil (d'après Merckel). C, cornée. Se, sclérotique. Co, conjonctive. /, iris. Sph, sphincter. Pu, plexus veineux. Ln, ligament pectine. Pc, procès ciliaires. Me, muscle ciliairc. Ch, choroïde, ts, espace sus-choroïdien. Os, ora serrata. Cr, cristallin. Z, zonule de Zinn (ligament suspenseur).

C. Celle des capillaires réunis en un réseau très serré, et désignée sous le nom de chorio-capillaire {memhrana Ruyschiana). Les capillaires se trouvent au milieu d'un tissu homogène sans structure.

(/. La quatrième couche, intimement liée à la chorio-capillaire, est formée par la lame élastique, pellicule fine ressemblant à la membrane de Descemet, mais beaucoup plus mince, et comme toutes les membranes vitrées, homogène et sans structure. Elle est munie, à sa face interne qui touche la rétine, d'une couche épithéliale composée de cellules aplaties et très riche en pigment {tapetuîii). Ce pigment est plus ou moins foncé, mais il l'est surtout dans le voisinage de la macula liitea, et, en général, chez les nouveau-nés. La couche épithéliale sert de base aux bâtonnets de la rétine, et appartient en réalité à cette membrane, comme cela a été démontré par des recherches embryologiques.

On a constaté aussi dans la choroïde, surtout vers sa partie postérieure, la présence de fibres musculaires lisses, et une grande quantité d'éléments nerveux, fibres à double contour et cellules ganglionnaires [Mû lier, Schivelr/r/er).

Vers le pôle postérieur de l'œil, la choroïde se termine par un anneau mince et étroit, cellulaire et élastique, qui entoure le nerf optique. Comme nous l'avons déjà dii, la membrane est à cet endroit assez solidement fixée à la sclérotique, et envoie quelques fibres fines et isolées au névrilème du nerf optique et à la lamelle criblée.

En avant, la choroïde proprement dite se termine à l'endroit qui porte le nom d'ora se/va/a, parce que la rétine y forme, en cessant, des zigzags dentelés. C'est à cette ligne que la tunique vasculaire de Toeil se continue dans le corps ciliaire.

2" Le cof'ps ciliaire est situé derrière la partie antérieure de la sclérotique, et se compose de deux parties. Tune externe, le muscle ciliaire ; Tautre interne, les procès ciliaires. Ceux-ci, au nombre de soixante-dix à soixante-douze, sont situés généralement dans la direction du méridien, et formés par des plis de la choroïde. Ils se lèvent près de Yora serrata, gagnent rapidement en hauteur et se dirigent jusqu'au voisinage de Téquateur du cristallin qu'ils ne paraissent pas toucher. Arrivés là, ils se courbent brusquement vers rinsertion de liris, en laissant entre eux et la base de cette membrane une rainure profonde. Le tissu des procès ciliaires est analogue à celui de la choroïde ; il se compose de tissu cellulaire qui renferme quelques amas pigmentaires et un grand nombre de vaisseaux. La chorio-capillaire n'existe plus dans ces organes, la lame élastique y est changée en un tissu plus pâle, moins résistant, se détachant difficilement de la couche sous-jacente, et présentant à sa face interne des saillies et des sillons qui lui ont valu le nom de réiiculum. Les cellules épithéliales pigmentaires se retrouvent aussi sur la surface des procès ciliaires ; elles y sont de forme irrégulière et très foncée.

La partie externe du corps ciliaire qui touche directement à la sclérotique est composée du muscle ciliaire (muscle tenseur de la choroïde). Ses fibres lisses naissent de la paroi interne du canal de Schlemm, par une insertion rendue plus solide par des fibres provenant de la membrane de Descemet [ligament pectine) et de la sclérotique. Ces fibres forment à cet endroit un anneau tendineux renforcé par une couche de tissu cellulo-élastique. Les fibres musculaires suivent des directions différentes ; les plus externes sont parallèles à la sclérotique et se perdent dans la choroïde ; les plus internes sont circulaires, les moyennes sont dirigées vers les procès ciliaires, de sorte que le muscle, dans sa totalité, a une forme triangulaire dont la base est dirigée vers les procès ciliaires et le sommet vers le canal de Schlemm. Ces fibres lisses forment de petits faisceaux entre lesquels se trouvent du tissu cellulaire, des vaisseaux et des nerfs.

3° La partie antérieure du tractus uvéal est formée par Viris. Il prend naissance au point de jonction de la sclérotique avec la cornée, vers la paroi interne du canal de Schlemm, en même temps que le muscle ciliaire. De là, cette membrane se dirige en dedans et s'applique sur la convexité du cristallin.

Elle représente un anneau de forme variable, dont l'ouverture interne constitue la pupille, et dont la plus grande épaisseur est tout près du bord pupillaire qui lui-même est aminci. On distingue à sa surface antérieure une ligne circulaire assez irrégulière, concentrique au bord de la pupille et à une distance d'à peu près un millimètre de celui-ci. De cette ligne partent d'autres lignes et bandes qui ont une direction circulaire vers le bord pupillaire, une direction rayonnante vers l'insertion ciliaire. Son emplacement correspond au petit cercle artériel de l'iris.

La couleur de l'iris dépend de la quantité de pigment renfermé dans son tissu. Lorsqu'il contient peu ou pas de pigment, l'iris paraît bleu par interférence ; tandis qu'une nuance foncée de Tiris résulte d'une plus grande quantité de pigment renfermé dans le tissu même. Celui-ci se compose de tissu cellulaire, formant des faisceaux onduleux, qui ont tantôt une direction radiaire, tantôt circulaire. 11 renferme des cellules munies ou dépourvues de pigment, et entoure les vaisseaux dont l'iris contient un très grand nombre.

Les muscles de l'iris sont situés près de sa face postérieure ; on y distingue près du bord pupillaire des fibres circulaires concentriques à ce bord et qui constituent le sphincter de la pupille. Le dilatateur de la pupille représente une couche mince de faisceaux étroits et rayonnes, qui paraissent naître près de l'anneau ciliaire, se dirigent vers le sphincter et s'y perdent en se recourbant et en se mê- MEYER, ¥ édit. 13

lant aux fibres circulaires. L'existence du muscle dilatateur de la pupille a été mise en question par quelques histologistes.

La surface antérieure de Tiris est formée par un endothélium très mince qui recouvre une couche de cellules formant des anastomoses et renfermant des cellules lymphoïdes (reticulum, Michel) ; on y distingue près de son insertion ciliaire des fibres élastiques qui viennent du ligament pectine de la membrane de Descemet. La surface postérieure est formée d'une membrane limitante, hyaloïde, élastique et couverte d'une couche épaisse de pigment renfermé dans des cellules arrondies au milieu d'une substance intercellulaire amorphe. C'est la continuation de la couche pigmentaire épithéliale de la choroïde que nous avons vue passer sur les procès ciliaires et qui vient également recouvrir l'iris jusqu'au bord pupillaire, au voisinage duquel elle augmente d'épaisseur et qu'elle dépasse parfois, de sorte que l'on voit alors la pupille bordée d'un liséré noir très foncé.

Les détails suivants sur la circulation de la choroïde, du corps ciliaire et de riris, sont présentés d'après les travaux de M. Leher, qui ont jeté sur bien des points un jour nouveau.

Les parties dont nous venons de donner la description (choroïde, corps ciliaire et iris) reçoiYentleur sanff artériel des artères ciliaires parmi lesquelles on distingue les artères ciliaires postérieures, branches directes de Tartère ophtalmique, et les artères ciliaires antérieures (provenant des artères des muscles droits de l'œil). Les artères ciliaires courtes postérieures, au nombre de vingt à peu près, perforent la sclérotique à peu de distance du nerf optique, se divisent dichotomiquement dans la choroïde, et s'y distribuent rapidement jusque dans le voisinage de Vora serrata.

A partir de leur entrée dans la choroïde, elles envoient des branches dans la couche capillaire, dans laquelle se perdent à la fin toutes leurs ramifications, à l'exception de quelques-unes qui dépassent Vora serrata et forment des anastomoses avec les branches des artères ciliaires antérieures et des artères ciliaires longues postérieures. La transformation directe de ces artères en veines n'existe pas. Les parties antérieures de la choroïde, situées au delà de Vora serrata, reçoivent leur sang artériel des artères ciliaires longues postérieures, et des artères ciliaires antérieures. Celles-là, après avoir traversé la sclérotique très obliquement près du nerf optique, cheminent dans la couche externe de la choroïde (membrana suprachoroïdea), jusqu'au muscle ciliaire, et s'y divisent en deux branches qui traversent le muscle en divergeant^ et contribuent, au bord antérieur de ce muscle, à la formation du grand cercle artériel de riris.

Les artères ciliaires antérieures arrivent, en traversant les insertions des muscles droits, au nombre de cinq ou six, à la sclérotique, sur laquelle elles se dirigent vers le bord de la cornée, en envoyant sur leur parcours des branches dans Fintérieur du globe. Ces branches perforent la sclérotique et se réunissent dans le muscle ciliaire avec les artères ciliaires longues postérieures, pour former le arand cercle artériel de Tiris situé au bord du muscle ciliaire, et un second cercle artériel situé au milieu du muscle ciliaire même. De ces cercles artériels naissent : 1° des artères pour la partie antétérieure de la choroïde, branches récurrentes qui s'anastomosent avec les artères cilif«ires courtes postérieures, et finissent par former un système capillaire ; 2° les artères du muscle ciliaire ; elles y forment un réseau capillaire très fin, dont les mailles sont parallèles aux fibres musculaires de ces parties; 3*^ les artères des procès ciliaires; celles-ci traversent le muscle ciliaire avant d'arriver aux procès, s'y divisent dans un grand nombre de ramifications, qui forment des anastomoses et finissent au bord libre des procès, dans les veines, sans que l'on ait pu décider jusqu'ici si elles se transforment directement en veines, ou si elles subissent la transformation capillaire ; 4° les artères de l'iris, qui se portent près de la surface antérieure de la membrane en direction radiée vers le bord pupillaire.

Dans cette marche, elles présentent entre elles des anastomoses nombreuses, sous forme de petites arcades, et envoient vers la surface postérieure de l'iris des ramifications qui y forment un système capillaire à grandes mailles. Quelques-unes des artères qui se dirigent vers le bord pupillaire s'y réunissent pour former le petit cercle artériel de Piris, d'autres courent en ramifications fines jusqu'au bord même^ s'y recourbent en anses, et prennent le caractère des veines. Auparavant elles fournissent de petites branches au sphincter de Firis et y forment un réseau capillaire très fin.

Le sang veineux de l'iris, du corps ciliaire et de la choroïde, quitte le globe en majeure partie par les veines étoilées {vasa vorticosa) de la choroïde. Les veines de l'iris se réunissent à celles des procès ciliaires, dans lesquelles se déversent aussi en partie les veines du muscle ciliaire, en formant un réseau serré le long de la surface interne des procès ciliaires, et se dirigent vers la choroïde. Ce n'est que lorsqu'elles sont arrivées au bord de cette membrane que ces veines pénètrent vers sa face externe.

Les veines des procès ciliaires et de l'iris n'atteignent pas le muscle ciliaire, tandis que les artères, comme nous l'avons vu plus haut, le traversent pour se rendre dans les procès et dans l'iris ; il en résulterait que les contractions du muscle ciliaire n'exercent d'influence que sur la circulation artérielle, et que pendant l'accom-

modation les procès ciliaires diminuent de volume, et se gonflent lorsque Taccommodation est au repos. Lorsque les veines de l'iris et du corps ciliaire sont réunies dans la choroïde, elles se dirigent d'avant en arrière vers les veines étoilées, par lesquelles tout le sang veineux de la choroïde quitte le globe de l'œil. Ces veines étoilées, situées vers l'équateur de l'œil, reçoivent donc en dehors des veines déjà nommées, celles des parties antérieures de la choroïde, dont un certain nombre se réunissent aux veines des procès ciliaires, et celles de la partie postérieure de la choroïde. Ces dernières sont situées entre les artères ciliaires courtes, de façon que ces vaisseaux exercent une pression mutuelle les uns sur les autres, ce qui fait présumer qu'ils peuvent régulariser ainsi dans ces parties la circulation du sang. En effet, celui-ci suivant la même direction d'arrière en avant dans les artères et dans les veines, la distension des artères accélérera, par une compression successive, la circulation dans les veines, tandis que la distension de ces dernières ralentira le courant dans les artères.

Toutes les veines de la choroïde convergent ainsi de différents points et finissent par se réunir en une branche qui perfore la sclérotique ; c'est par cet arrangement que se forment les étoiles dont on trouve généralement quatre ou six qui s'anastomosent par des branches assez fortes.

Une partie du sang veineux du muscle ciliaire quitte le globe de Fœil par un autre chemin que celui que nous venons de décrire. Douze à quatorze petites veines perforent la sclérotique vers le bord antérieur du muscle, et se dirigent en se divisant et en formant des anastomoses, vers le plexus ciliaire veineux (canal de Schlemm), dans lequel elles se déversent en grande partie, tandis qu'une autre partie de ces veines se réunit aux veines ciliaires antérieures du tissu sous-conjonctival. Du canal de Schlemm, plusieurs veines, après avoir perforé la sclérotique, se dirigent vers le bord de la cornée ; d'autres se répandent dans le réseau veineux épiscléral.

Il existe donc deux voies par lesquelles le sang veineux de l'iris du corps ciliaire et de la choroïde est ramené au dehors : une voie postérieure par les veines étoilées, qui est de beaucoup la plus considérable, et une voie antérieure que nous venons de décrire. En cas d'hyperhémie ou de pression intra-oculaire telle que les veines étoilées se trouvent comprimées à l'endroit où elles perforent la sclérotique, le sang suit de préférence la voie antérieure, et nous voyons alors les veines ciliaires antérieures augmenter de nombre et de volume.

Les nerfs de la choroïde, du corps ciliaire et de l'iris, pro-

HYPERHÉMIE DE l'iRIS. 197

viennent du ganglion ophtalmique et du nerf naso-ciliaire. Du ganglion, dix à vingt nerf (nerfs ciliaires courts) pénètrent, après avoir perfore la sclérotique près du nerf optique, dans la choroïde ; ils y fournissent les éléments nerveux que nous avons signalés plus haut, et se dirigent entre la choroïde et la sclérotique vers le corps ciliaire. Les nerfs venus du naso-ciliaire (nerfs ciliaires longs) perforent la sclérotique près de l'insertion du muscle oblique supérieur, se dirigent vers le muscle ciliaire, dans lequel ils se divisent, et s'anastomosent avec les nerfs ciliaires courts. C'est de ce réseau que proviennent les nerfs de l'iris, qui suivent à peu près la marche des vaisseaux, et dont le mode de terminaison n'est pas exactement connu.

ARTICLE PREMIER Hyperhémie de l'iris.

L'hyperhémie de l'iris produit, comme premier symptôme, la congestion du tissu épiscléral dont les vaisseaux, comme nous l'avons vu, sont intimement liés à ceux de l'iris. De là une injection périkératique plus ou moins prononcée. Un autre symptôme consiste dans la contracture pupillaire et dans l'elFet défectueux de l'atropine qui ne dilate la pupille que difficilement, après des instillations répétées et pour moins longtemps que dans un œil normal. Lorsqu'on constate ce dernier phénomène, il faut s'assurer s'il ne dépend pas d'une affection de la cornée qui empêche ou ralentit la pénétration du médicament, ou de la présence d'adhérences du bord pupillaire (synéchies postérieures). Comme troisième symptôme de Thyperhémie de l'iris, on trouve le changement de coloration de cette membrane dû à ce qu'une nuance rouge jaunâtre s'ajoute à sa couleur naturelle. Ainsi un iris bleu devient légèrement verdâtre, un iris brun prend une teinte rousse. Cette décoloration est d'autant plus sensible, que dans la simple hyperhémie de l'iris, l'humeur aqueuse conserve sa transparence, et que le tissu de la membrane n'est pas le siège d'exsudations comme dans l'iritis. Dans les cas d'hyperhémie très chronique (par exemple après l'opération de la cataracte par discission), le changement de coloration de l'iris dépend, en outre, des altérations des cellules pigmentaires du stroma irien accompagnées de l'atrophie du pigment qui forme l'extrême bord de la pupille^ dont le

CHOROÏDE.

pourtour perd ainsi sa régularité et paraît dentelé. Une allération analogue se produit aussi, en même temps que l'iris perd son brillant habituel, chez les vieillards sans aucun symptôme inflammatoire.

Cette hyperhémie de l'iris se perd sans trace avec les causes qui l'ont produite, ou conduit à l'iritis, soit spontanément, soit par suite d'un traitement irritant comme, par exemple, l'emploi d'un collyre au nitrate d'argent.

Etiologie. — L'hyperhémie de l'iris se rencontre d'une manière constante avant et avec les inflammations de cette membrane ; on la trouve aussi dans les processus hyperhémiques ou inflammatoires des parties qui sont en rapport vasculaire avec elle : ainsi nous la constatons dans l'hyperhémie générale de la choroïde, à la suite d'efl'orts considérables et prolongés de la vision, et dans l'inflammation des parties antérieures de la choroïde et du corps ciliaire. On l'observe aussi dans les kératites ulcéreuses ou traumatiques, enfin dans les inflammations de la conjonctive, les granulations aiguës, les ophtalmies phlycténulaires, surtout lorsque ces affections ont été traitées mal à propos par des irritants.

Le traitement doit être dirigée contre la cause de l'hyperhémie et contre l'irritation locale ; il faut recommander le repos absolu des yeux, éviter tout ce qui peut augmenter la congestion, par exemple une lumière trop forte, les congestions générales vers la tête, enfin recommander l'emploi prolongé des mydriatiques, pour mettre les muscles internes de l'œil au repos.

ARTICLE II Iritis.

L'inflammation de l'iris ajoute aux symptômes de l'hyperhémie déjà décrits celui de la production d'un exsudât. Cet exsudât peut se présenter :

a. Au bord de la pupille et à la surface postérieure de l'iris, où il produit facilement des adhérences entre Tiris et la capsule du cristallin (synéchies postérieures).

IRITIS.

b. A la surface antérieure de l'iris, dans l'humeur aqueuse et sur la membrane de Descemet.

Sur la surface antérieure de l'iris, il se produit sous forme d'une membrane fibrineuse très mince, qui fait disparaître le reflet brillant de la membrane, lui donne l'aspect d'une surface dépolie, et se propag'e souvent dans le champ pupillaire. Dans l'humeur aqueuse, il se produit soit un trouble général de ce liquide, soit des flocons ou de petites membranes flottantes, qui peuvent se déposer dans les parties déclives de la chambre antérieure (hypopyon).

Enfin, cet exsudât peut atteindre la membrane de Descemet, et s'y précipiter sous forme d'un léger voile ou de dépôts ponctués.

c. Dans le parenchyme même de l'iris avec augmentation de volume de cette membrane ou production d'excroissances papillif ormes.

Nous aurons à distinguer plusieurs variétés d'iritis : l'iritis simple ou plastique, l'iritis séreuse, l'iritis parenchymateuse, et comme forme spéciale de cette dernière l'iritis syphilitique.

A. Iritis simple ou plastique. — L'injection périkératique y est plus ou moins prononcée selon l'intensité de l'inflammation ; dans les cas graves, elle s'accompagne même d'œdème du tissu sous-conjonctival, et produit un chémosis qui cache alors en partie l'injection autour de la cornée. L'humeur aqueuse paraît légèrement troublée, l'iris même manque plus ou moins de brillant, change de couleur, et la pupille, généralement rétrécie, est entièrement immobile ou excessivement paresseuse dans ses mouvements.

Lorsque l'aff'ection a déjà eu pour résultat des adhérences entre le bord pupillaire et la capsule cristallinienne, la forme de la pupille est irrégulière, ou si elle a paru d'abord de forme normale, ses irrégularités deviennent facilement apparentes à l'éclairage latéral ou après l'emploi de l'atropine. Celle-ci réussit souvent à déchirer immédiatement des synéchies encore faibles, et la pupille reprend alors sa forme circulaire. Il n'est pas rare d'observer alors des débris de ces synéchies et du pigment de l'iris fixés sur la capsule où ils indiquent l'endroit des adhérences; d'ailleurs des dépôts d'exsudats varia-

blés dans leur volume et clans leur forme peuvent exister dans le champ pupillaire même. Dans d'autres cas, les synéchies résistent à Faction de l'atropine, qui réussit seulement à dilater les parties qui ne sont pas encore adhérentes, et cette dilatation irrégulière peut donner à la pupille les formes les plus variables.

Ces adhérences sont tantôt étroites, tantôt larges, isolées et plus ou moins nombreuses, ou le bord pupillaire tout entier peut adhérer à la capsule, et cet état a été désigné sous le nom de synéchie postérieure totale ou annulaire.

Lorsque l'exsudat recouvre en même temps en totalité le champ pupillaire, il produit l'occlusion ou l'oblitération de la pupille.

B. Iritis séreuse, — A la place de l'exsudation plastique qui caractérise Tiritis simple, nous observons ici une hypersécrétion de l'humeur aqueuse, qui est en même temps trouble, et précipite des dépôts d'étendue et de forme variable sur la face postérieure de la cornée et sur la capsule du cristallin. L'injection périkératique est souvent peu prononcée, et l'aspect de l'iris ne paraît chang-é que par le trouble de Thumeur aqueuse et de la cornée.

La chambre antérieure devient plus profonde, la pression intra-oculaire augmente et à la suite des troubles d'innervation qui en résultent, la pupille est dans un état de dilatation moyenne et peu mobile. Dans les cas lég-ers, le trouble de l'humeur aqueuse et de la membrane de Descemet est souvent si peu prononcé qu'il faut une observation attentive, l'éclairage focal et la loupe, pour le reconnaître. On constate alors un nuage général produit par la suspension des parties solides dans l'humeur aqueuse, ou, dans les cas plus prononcés, des flocons qui nagent dans le liquide et se déposent au fond de la chambre antérieure. Ce trouble disparaît si Ton vide cette dernière par une paracentèse.

La surface postérieure de la cornée présente une légère opacité générale entremêlée, surtout dans sa partie inférieure, de points grisâtres, plus rarement noirâtres et pigmentés, variant depuis un piqueté très fin jusqu'à la grosseur d'une tête d'épingle et même plus. Les altérations de la membrane de Descemet, qui, en dehors de ces dépôts, peuvent consister en

IRITIS. 201

modifications de sa couche épithéliale, s'accompagnent assez souvent d'opacités du corps vitré (irido-choroïdite).

Les dépôts sur la membrane de Descemct qui s'étendent parfois sur la capsule du cristallin, ont été considérés autrefois comme le point de départ de la maladie, que l'on attribuait à Tinflammation d'une membrane hyalo'ide qui devait tapisser comme un sac séreux les chambres antérieure et postérieure de l'œil, et être en rapport avec Tenveloppe du corps vitré. On désignait cette inflammation sous le nom d'aquo-capsulite^ hydro-méningite^ Descemétite.

C. Iritis parenchymsiieuse ou suppurative. — Dans cette variété d'iritis, rinfïammation et l'exsudation atteignent les éléments du tissu même de la membrane, qui augmente d'épaisseur dans sa totalité ou partiellement.

Il s'y produit un gonflement et une hypergenèse de ses éléments celluleux, et un trouble de circulation à la suite duquel des vaisseaux tortueux apparaissent à la surface antérieure de la membrane. Ce gonflement est encore augmenté par un épanchement plastique ou purulent dans le parenchyme, sur le bord et les surfaces de Firis. Les exsudats réunissent le bord pupillaire à .la capsule, sous forme de synéchies pigmentées qui immobilisent la pupille. Ils remplissent l'espace qui sépare la surface postérieure de Firis de la capsule, ainsi que le champ pupillaire, de matières grisâtres ou jaunâtres; ils s'épanchent également dans la chambre antérieure et peuvent donner lieu à un hypopyon considérable.

L'aspect de la surface antérieure de l'iris varie selon que l'affection est généralisée ou se localise davantage par places. Elle paraît toujours terne, décolorée et gonflée, avec des taches pigmentaires isolées, produites par l'hypergenèse des cellules pigmentaires du stroma. Mais dans le premier cas cet aspect est général; dans le second, il apparaît vers le bord libre ou dans la continuité de la membrane, soit des excroissances papiliformes, colorées par du pigment foncé, soit de petits tubercules jaunâtres entourés de vaisseaux. Ces nodosités s'élèvent audessus du niveau de l'iris et se perdent insensiblement dans son tissu.

Cet état de l'iris s'accompagne, surtout dans les accès graves de la maladie, d'une injection périkératique très prononcée, de congestion conjonctivale et de chémosis. Les paupières même

peuvent participera l'irritation, surtout la paupière supérieure, qui devient rouge, brillante et œdématiée.

D. Iritis syphilitique. — Elle peut se présenter sous la forme de toutes les variétés d'iritis que nous venons de décrire. Néanmoins, il existe une forme d'iritis parenchymateuse partielle, qui se rencontre bien encore en dehors de toute manifestation spécifique, mais cependant si souvent avec la syphilis constitutionnelle, qu'on peut la considérer comme caractéristique pour cette diathèse.

Dans cette iritis syphilitique, une petite partie de la membrane seulement change de couleur, se gonfle, se vascularise, et prend une teinte rouge jaunâtre ou brunâtre. Cette petite tumeur, de dimensions variables, dépasse parfois considérablement le niveau de l'iris et ressemble dans sa structure aux tumeurs gommeuses au début. On en observe quelquefois plusieurs en même temps. Rarement elles subissent une modification graisseuse ou purulente; dans la plupart des cas, elles disparaissent ainsi que les nodosités de l'iritis parenchymateuse, en général, par résorption, et le tissu de l'iris s'atrophie aux endroits atteints. Dans cette variété .d'iritis partielle, l'injection périkératique aussi apparaît le plus vivement vers la partie du bord de la cornée qui est la plus rapprochée de l'altération.

Dans les différentes formes d'iritis que nous venons de décrire, les symptômes subjectifs, tels que la douleur, la photophobie, les troubles visuels, etc., se présentent avec une intensité très variable.

Les douleurs font parfois entièrement défaut ; elles sont, en général, plus vives dans l'iritis parenchymateuse et dans l'iritis simple que dans la forme séreuse, et résultent probablement de la compression des nerfs ciliaires par le tissu hyperhémié ou par l'exsudat. Si dans les cas légers il n'y a souvent qu'une sensation de chaleur et de pesanteur dans l'œil, les malades accusent dans d'autres cas des douleurs lancinantes dans la région sus-orbitaire, dans le front et dans le domaine des ramifications voisines de la cinquième paire. Ces douleurs augmentent généralement le soir et dans la nuit, de façon à priver les malades entièrement de sommeil. Le larmoiement et

IRITIS,

la photophobie varient avec l'intensité des douleurs ciliaires, sans être jamais aussi prononcés que dans la kératite.

Les troubles de la vue dépendent essentiellement du trouble de rhumeur aqueuse et des épanchements produits dans le champ pupillaire. Aussi, lorsque nous constatons une diminution de l'acuité visuelle qui n'est pas en rapport avec ces altérations, ou même des défectuosités du champ de la vision, notre attention doit toujours se porter sur les complications très fréquentes dans certaines formes d'iritis (choroïdite et opacités du corps vitré).

Lorsque l'accès d'iritis est très vif et atteint un sujet faible ou irritable, il peut s'accompagner d'une réaction fébrile générale, de troubles gastriques, et même de vomissements.

Marche et terminaisons. — Lorsque l'iritis suit une marche aiguë, elle atteint bientôt son maximum d'intensité et disparaît au bout de trois ou quatre semaines insensiblement. L'injection périkératique pâlit alors, la conjonctive blanchit, la pupille se dilate, reprend sa forme circulaire, et l'atropine produit un effet de plus en plus énergique. Les exsudations se résorbent, et l'iris revient à son état normal.

On voit alors parfois la trace des synéchies rester sur la capsule, sous forme de petits dépôts pigmentaires qui indiquent encore après des années, l'existence d'une ancienne iritis. Malgré cette guérison complète, il reste pendant quelque temps encore une grande tendance aux récidives, surtout si les muscles de l'iris ne sont pas tenus en repos par l'emploi prolongé de l'atropine.

Cette marche bénigne de l'iritis peut durer de quelques semaines à quelques mois. L'iritis séreuse, quoique traînante dans sa marche, disparaît souvent sans laisser de traces; l'iritis simple laisse déjà bien souvent des synéchies rebelles au traitement; l'iritis parenchymateuse, qu'elle se soit développée d'emblée ou après une iritis simple, se prête rarement à une parfaite réparation du tissu atteint.

Dans une seconde série de cas, l'iritis guérit; mais il reste des synéchies postérieures trop solides pour céder à l'action de l'atropine. Lorsqu'elles sont peu nombreuses et isolées, elles peuvent n'avoir pas de suites fâcheuses, mais ces adhérences ont une influence souvent funeste sur l'œil, parce qu'elles

produisent un tiraillement incessant de la membrane, pendant les mouvements auxquels l'iris est soumis continuellement sous l'action de la lumière ou de l'accommodation ; elles troublent ainsi la circulation et Tinnervalion. Ce dang^er est d'autant plus <^^rand que les synéchies sont plus larges et plus nombreuses. En effet, elles expliquent la fréquence des récidives, que l'on attribuait autrefois uniquement à l'existence d'une diathèse générale. Dans chacun de ces nouveaux accès, la maladie devient de plus en plus rebelle au traitement, parce que les synéchies déjà existantes empêchent l'action deTatropine et parce qu'elles augmentent chaque fois de nombre.

Elles rendent ainsi de plus en plus difficile la communication entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil, communication indispensable à l'équilibre de la pression intra-oculaire et à la nutrition normale des milieux de l'œil.

Lorsque enfin il s'est formé une synéchie postérieure totale, avec ou sans oblitération de la pupille, cette communication est tout à fait interrompue ; l'humeur aqueuse et les liquides sécrétés derrière l'iris poussent cette membrane en avant vers la cornée, et, comme elle est retenue à son bord pupillaire par l'adhérence à la capsule, les parties périphériques de la membrane, seules, peuvent céder à cette pression, et l'iris prend une forme d'entonnoir.

Dans ces cas, l'inflammation se propage aux procès ciliaires et à la choroïde, la tension de l'œil augmente et produit des symptômes glaucomateux (dureté du globe oculaire, stase veineuse, anesthésie de la cornée, rétrécissement caractéristique du champ visuel). Au bout de quelque temps, l'iris et la choroïde s'atrophient, l'hypersécrétion cesse, le globe de l'œil se ramollit progressivement, en même temps qu'il se forme une infiltration albumineuse du cristallin, puis une cataracte renfermant des sels calcaires (cataracte crétacée et adhérente). Nous aurons à revenir avec plus de détails sur cette complication que l'on désigne sous le nom d'irido-choroïdite et qui suit parfois la marche inverse, c'est-à-dire qu'elle débute par une affection de la choroïde et se propage sur l'iris.

L'iritis affecte dans un certain nombre de cas une marche essentiellement chronique; dans ce cas, les symptômes inflammatoires sont à peine indiqués, seulement la pupille se montre paresseuse dans ses mouvements, quelquefois un peu con-

IRITIS. 205

tractée, et lorsqu'on l'observe à l'éclairage latéral, ou après l'emploi de l'atropine, on constate des adhérences isolées avec la capsule. De temps en temps, il existe un lég-er trouble de l'humeur aqueuse, et petit à petit l'iris perd son reflet brillant, se décolore, s'amincit, et le tissu s'atrophie progressivement. Souvent, il survient au milieu de cette marche chronique un accès aigu avec ses symptômes caractéristiques.

Pronostic. — La gravité de la maladie dépend des causes de l'iritis et des altérations qu'elle a déjà produites dans l'œil. Si nous rencontrons l'affection au début, avant l'établissement des synéchies, ou si celles-ci cèdent encore à l'action de l'atropine, le pronostic est absolument favorable : il s'aggrave avec l'existence d'adhérences nombreuses rebelles à l'action du mydriatique ; cela explique les chances plus g-randes d'une guérison de l'iritis simple ou séreuse comparées à celles d'une iritis parenchymateuse ou suppurative. Enfin, le pronostic doit tenir compte des complications qui peuvent survenir dans les autres membranes de l'œil, et dans l'iritis traumatique, de l'existence simultanée d'autres lésions.

Etiologie. — L'iritis peut être observée à la suite de toutes les causes qui produisent une congestion prolongée du tissu épiècléral : corps étrangers qui séjournent long-temps dans le sac conjonctival ou dans la cornée, emploi imprudent et prolongé des caustiques. Elle peut se produire aussi à la suite d'une irritation persistante de l'iris même, par des corps étrangers, par des masses cristalliniennes exerçant une pression sur cette membrane, par le tiraillement qui résulte de l'existence de synéchies antérieures ou postérieures. Enfin, l'inflammation peut se communiquer à l'iris après avoir débuté dans la cornée, surtout lorsque les couches profondes de cette membrane sont le siège d'une affection, ou en partant des parties antérieures de la choroïde. Une cause particulière doit être signalée dans l'influence sympathique qu'un œil atteint de traumatisme dans la région du corps ciliaire exerce sur son congénère. Il peut se développer dans ce dernier une ophthalmie, dite sympathique, qui débute parfois dans l'iris.

L'iritis idiopathique est très rare chez les vieillards et n'atteint guère les enfants avant l'âge de l'adolescence. On l'observe

à la suite de troubles menstruels et d'affections chroniques de l'utérus et de ses annexes.

Parmi les diathèses qui produisent Firitis, il faut citer en premier lieu la syphilis; presque les trois quarts des individus atteints d'iritis présentent des symptômes syphilitiques; on a attribué en outre les symptômes d'iritis du premier âge à la syphilis congénitale. — Quant à la diathèse rhumatismale, il est vrai que l'iritis résulte assez souvent de refroidissement et s'accompagne de douleurs rhumatismales dans d'autres parties du corps ; mais il serait inexact de dire que cette variété de l'affection revêt une forme spéciale. On l'observe encore avec les arthrites d'origine gonorrhéique. — Il paraît hors de doute que des tubercules peuvent paraître dans l'iris avant qu'aucun symptôme autre n'indique l'existence d'une tuberculose; cependant, l'action des dyscrasies tuberculeuse et cancéreuse ne se fait souvent sentir dans l'iris qu'après avoir atteint d'autres organes. On pourrait en dire autant des iritis métastatiques ou emboliques observées dans le courant d'une septicémie, après les fièvres puerpérales, les plaies suppurantes, etc.

Traitement. — La première indication à remplir dans l'inflammation de l'iris est d'empêcher le fonctionnement continuel des muscles de cette membrane, qui se contractent sans cesse sous l'influence de la lumière et de l'accommodation. Ce but est atteint par remploi des mydriatiques qui ont en outre l'avantage d'empêcher, par la dilatation de la pupille, la formation dessynéchies postérieures, et de faciliter la circulation intra-oculaire. Les mydriatiques diminuent ainsi l'hyperhémie des parties internes de l'œil et agissent favorablement sur la tension du globe. Il faut se servir, dès le début de l'iritis, d'une solution concentrée d'atropine (4 à 8 centigrammes pour 10 grammes d'eau), ou de scapolamine (1 à 2 centigrammes pour 10 grammes d'eau) et faire instiller 2 ou 3 fois par jour six gouttes dans l'espace d'une demi-heure (une goutte de cinq en cinq minutes). Ce mode d'emploi est préférable à des instillations continuées pendant toute la journée, qui privent l'œil du repos nécessaire, par l'irritation passagère mais alors souvent répétée, qui accompagne l'emploi du médicament. Dans la grande majorité des cas, ces médicaments, purs et bien préparés, sont très bien supportés par l'œûr, cependant ils provoquent parfois une irritation sen-

IRITIS. 207

sible de la conjonctive (voy. p. 106). Il faut alors essayer la duboisine à la même dose ou, si ce médicament n'était pas mieux supporté par la conjonctive, employer l'hyosciamine ou un collyre soigneusement liltré de :

Extrait de belladone 1 gramme.

Eau distillée 10 grammes.

La nécessité d'une dilatation pupillaire est absolue. Et ce n'est que lorsqu'on a atteint ce but qu'il est permis de diminuer le nombre des instillations et d'employer une solution moins concentrée, mais suffisante pour maintenir la dilatation.

En même temps que les mydriatiques, on doit recommander des cataplasmes de fécule maintenus chauds sur l'œil malade pendant deux heures, quatre fois par jour. On peut aussi remplacer les cataplasmes par des lotions chaudes faites avec une infusion de camomille ou de belladone, ou avec de l'eau de laurier-cerise (5 grammes pour 200 grammes d'eau distillée).

L'emploi des mydriatiques et le repos absolu de l'œil, qu'il faut protéger en outre contre une trop forte lumière et contre l'action du froid, sont indispensables, quelle que soit la forme d'iritis que nous ayons à traiter.

Lorsque nous constatons des symptômes inflammatoires très vifs, et surtout des douleurs ciliaires prononcées qui persistent malgré l'emploi de l'atropine, il est utile de faire appliquer le soir quelques sangsues à la tempe (en nombre variable, selon l'âge et la constitution du malade et selon l'intensité de l'inflammation), d'inciser au besoin le chémosis, et de faire frictionner le front avec la pommade mercurielle belladonée.

Il est en outre indispensable de procurer aux malades privés de sommeil le repos nécessaire par des injections sous-cutanées de morphine ou par le chloral.

Dans les cas d'iritis séreuse, l'emploi de l'atropine a paru parfois déterminer, chez des personnes prédisposées à des attaques glaucomateuses, un accès aigu de cette maladie ; il faudrait donc s'en servir dans ces cas avec précaution. Lorsque la douleur paraît dépendre de l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse, d'ailleurs trouble, et de la tension de l'œil, on tire un grand avantage de la paracentèse de la chambre antérieure qui, pratiquée avec les précautions nécessaires, peut être répétée plusieurs fois sans danger pour la cornée et avec un grand profit

208 IRIS, CORPS GILIAIRE, CHOROÏDE.

pour la guérison de la maladie elle-même. C'est aussi dans cette variété de la maladie, si elle traîne en long-ueur ou récidive, qu'il faut agir sur les intestins par des purgations salines répétées, sur la sécrétion des reins et de la peau par l'acétate de potasse et par la tisane chaude de salsepareille prise le malin au lit, des injections sous-cutanees de pilocarpine pour provoquer une transpiration de quelques heures ; enfui, en établissant, si la constitution générale des malades le joermet, une action révulsive par des dérivatifs cutanés, tels que des vésicatoires à la nuque, des cautères et même un séton.

Il ne faudrait pas oublier que cette affection, en s'accompagnant d'une choroïdite séreuse, peut prendre un caractère glaucomateux, et dès qu'on en observe les symptômes distinctifs (dureté persistante du globe de l'œil, rétrécissement du champ visuel, stase veineuse, anesthésie de la cornée), il devient indispensable d'intervenir par une iridectomie.

L'apparition d'une exsudation plastique fournit l'indication des préparations mercurielles ; si la production est modérée, il suffît de prescrire une petite dose de calomel (1 à 2 centigrammes), prise de deux en deux heures, et des frictions avec la pommade mercurielle belladonée sur le front. Selon la quantité et la rapidité de l'exsudation, il faut employer la médication mercurielle plus ou moins énergiquement.

Lorsque Tiritis plastique prend les caractères d'une iritis parenchymateuse, ou que la maladie débute par cette forme, s'accompagnant de symptômes inflammatoires violents et d'une production rapide d'une grande quantité d'exsudats, il est préférable d'employer tout de suite des frictions de I à 3 grammes d'onguent mercuriel, répétées matin et soir, avec les précautions utiles pour empêcher la salivation. Pendant ce traitement, le malade doit garder le lit ou tout au moins la chambre, pour éviter les variations brusques de température.

Sous l'influence de ce traitement, on voit souvent des exsudats plastiques fondre et se résorber progressivement.

Si la maladie est de cause syphilitique, il faut faire suivre ce traitement de l'emploi des pilules de sublimé opiacées, ou de protoiodure de mercure. Dans l'iritis rhumatismale l'usage prolongé des salicylates ou de l'iodure de potassium est nécessaire.

Dans tous les cas d'iritis, lorsque malgré les moyens thérapeutiques il s'établit une synéchie postérieure totale, avec ou

IRITIS. 209

sans occlusion de la pupille, il faut recourir à l'iridectomie. On a aussi conseillé cette opération aussitôt qu'il apparaît un hypopyon ; mais dans ce cas la paracentèse de la chambre antérieure, pratiquée avec un petit couteau lancéolaire à la jonction de la sclérotique avec la cornée, près de son bord inférieur, suffît pour débarrasser la chambre antérieure de son contenu, qui d'ailleurs peut se rétablir assez vite et nécessiter le renouvellement de la paracentèse et des injections antiseptiques dans la chambre antérieure.

Il est souvent utile d'employer dans ces cas des compresses ou des cataplasmes chauds, qui se montrent aussi très efficaces contre les symptômes inflammatoires de l'iritis parenchymateuse. Lorsqu'une tumeur gommeuse se développe outre mesure, on a excisé avec avantag-e la partie de l'iris qui est atteinte de cette altération.

Dans l'iritis traumatique, survenue à la suite de la pénétration d'un corps étranger dans la chambre antérieure, il faudrait commencer par extraire celui-ci d'après les règles établies plus haut (voy. p. 183), et traiter ensuite l'inflammation de la membrane selon sa variété et son intensité. Lorsque cette inflammation résulte du gonflement d'une cataracte traumatique, il faudrait, en tout état de choses, pratiquer d'abord l'extraction de la cataracte par la méthode linéaire ou par l'aspiration.

En cas de prolapsus de l'iris par une blessure perforante de la cornée, il faut exciser avec soin la partie qui fait saillie au dehors, instiller de l'atropine, employer un bandeau compressif, et si l'état inflammatoire de l'œil l'exige, appliquer un certain nombre de sangsues à la tempe.

L'iritis qui survient après l'extraction de la cataracte peut avoir des causes variables. Elle exige un traitement différent selon sa forme et selon qu'elle résulte, soit indirectement d'un état infectieux de la plaie, soit du froissement de la membrane pendant l'opération ou par l'action des masses corticales restées dans l'œil, ou enfin d'un état individuel de l'œil ou de l'opéré. Dans la grande majorité des cas, une médication antiphlogistique est absolument nuisible. Le bandeau compressif très serré, des compresses chaudes, l'atropine, le traitement mercuriel, un régime fortifiant et des toniques sont employés, selon les indications spéciales que nous explique- MEYEii, 4*^ cdit. 14

rons dans le chapitre des accidents qui suivent l'opération de la cataracte.

Le traitement de l'iritis sympathique sera exposé à part avec les ophthalmies sympathiques.

Après la g-uérison de l'iritis, il importe de prévenir les récidives par l'emploi de l'atropine continué encore pendant quelques semaines, lors même que la g-uérison se serait effectuée sans laisser de synéchies.

S'il en existe, il faut essayer d'abord de les rompre par les instillations d'atropine et de pilocarpine. En cas d'insuccès, les rechutes et peut-être la perte finale de l'œil ne peuvent être évitées certainement que par l'opération de la corélyse ou de l'iridectomie (voy. plus loin les détails de ces deux opérations). Cette dernière est toujours indiquée en cas de synéchie postérieure totale ; et dans ces cas, l'intervention chirurgicale ne devrait pas être négligée ou retardée dans l'intérêt bien entendu du malade, qui s'en repentirait peut-être trop tard.

D'ailleurs, dans tous les cas d'iritis dont la cause ne réside pas dans une influence passagère, il faut étudier la constitution du malade et prévenir les rechutes par des moyens appropriés. En outre des indications spéciales fournies par l'existence d'une diathèse, par des troubles menstruels, etc., nous devons recommander les révulsifs sur la peau sous forme d'applications, périodiquement répétées , de ventouses sèches à la nuque ou de sinapismes aux jambes, une impulsion énergique donnée à la sécrétion urinaire par des eaux minérales, et à celle de la peau par la méthode des transpirations : tous ces moyens unis à un i^égime modéré préviennent utilement les récidives, empêchent la propagation de l'inflammation chronique aux parties voisines menacées, et arrêtent souvent cette marche de la maladie si funeste à la vision.

ARTICLE III Blessures de Tiris.

Les blèssUrfeS dé l'iris résultent de la pénétration d'un corps étranger, d'un instrument piquant ou tranchant, ou enfin d'une 'contusion générale de l'œil. Dans le premier cas, le corps étran-

BLESSURES DE l'iRIS. 211

ger implanté dans Tiris peut s'y enkyster par un épanchement de lymphe plastique et rester long-temps dans le parenchyme de l'iris sans provoquer d'inflammation. Mais dans la grande majorité des cas, il s'ensuivra une irritation immédiate et continue, qui peut provoquer une inflammation suppurative lorsque le traumatisme se complique d'infection. Il est donc nécessaire d'extraire le corps étranger, soit directement, soit en excisant la partie de l'iris qui l'enveloppe, de nettoyer et désinfecter soigneusement la plaie de la cornée ainsi que le sac conjonctival.

Pour faciliter la recherche des corps étrang-ers, on peut se guider sur la cicatrice de la cornée, par laquelle il a pénétré et qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître ou de retrouver sans un examen attentif à l'éclairag-e latéral. En outre l'injection périkératique est souvent plus prononcée près de la partie du bord de la cornée qui correspond au siège du corps étranger dans Tiris.

Les piqûres, les incisions et déchirures de l'iris s'accompagnent presque toujours d'un épanchement de sang- dans la chambre antérieure (hyphéma) qui peut rendre l'examen des parties atteintes singulièrement difficile.

La blessure peut consister dans une simple fissure du tissu de l'iris, ou dans une perte de substance plus ou moins considérable, une rupture du bord adhérent, on enfin une déchirure du bord pupillaire seul.

Ce dernier cas, qui produit une dilatation de la pupille à cause de la lésion du sphincter de l'iris, est plus rare que la déchirure du bord ciliaire (irido-dialyse). Celle-ci se reconnaît assez facilement, surtout lorsqu'on emploie le miroir ophtalmoscopique. Il existe alors une seconde pupille périphérique, qui paraît noire à l'inspection ordinaire, et par laquelle on peut éclairer le fond de l'œil comme par la pupille normale. Eri pareil cas, on a même signalé une diplopie monoculaire*

Une lésion simple de l'iris seule n'est pas gjuivie de symptômes graves ; elle g-uérit souvent, comme les incisions ou les excisions d'une partie de l'iris pratiquées dans un but opératoire, presque sans symptôme d'irritation. D'autres fois, les signes inflammatoires sont très légers et cèdent à l'emploi de l'atropine, d'une antiphlogose modérée et d'un bandeau compressif.

Cependant il peut en résulter, surtout dans les cas de déchirure très étendue du bord ciliaire, une inflammation grave de l'iris avec complication du côté du corps ciliaire. Il est fort rare d'ailleurs que des blessures de cette gravité n'atteignent pas en même temps le cristallin ; il peut avoir subi un déplacement (luxation), ou il s'ensuit une cataracte traumatique, avec gonflement plus ou moins prononcé de la substance corticale. L'iris, exposé au danger du contact de ces masses, lorsqu'elles tombent dans la chambre antérieure, ou à une pression prolongée, peut devenir le siège d'une inflammation plus ou moins grave. Celle-ci nous oblige à pratiquer immédiatement l'extraction du cristallin, combinée dans la plupart des cas avec une iridectomie.

Lorsque la plaie de la cornée par laquelle l'instrument a pénétré dans l'iris est irrégulière, celui-ci peut faire prolapsus dans la plaie ; les essais de réduction de ces hernies de l'iris sont presque toujours infructueux, et surtout dangereux par l'irritation qu'ils occasionnent. Il est préférable de pratiquer immédiatement avec soin l'excision des parties de l'iris qui font saillie au dehors.

Les altérations de l'iris qui résultent de la contusion générale de l'œil peuvent se borner à une dilatation paralytique de la pupille (mydriasis), ou l'on observe un tremblement de l'iris lorsque la violence du coup a produit une luxation du cristallin. D'autres fois, on constate une iridodialyse avec épanchement de sang dans la chambre antérieure. Enfin, il peut se produire peu de temps après la contusion une tension glaucomateuse de l'œil qui exige l'emploi prolongé de l'ésérine ou de la pilocarpine, la ponction de la chambre antérieure ou l 'iridectomie.

Comme résultat curieux et excessivement rare de pareilles lésions, il a été signalé le renversement du bord pupillaire en arrière ; en pareil cas, l'iris est refoulé et devient dans une portion variable de son étendue ou même entièrement invisible. En même temps le cristallin est généralement chassé de sa position normale. Dans des contusions aussi violentes, les autres parties de l'œil sont ordinairement plus ou moins atteintes (déchirure de la choroïde, décollement de la rétine, épanchement de sang dans le corps vitré, etc.), et l'existence de l'œil est menacée par d'autres lésions que celle de l'iris. L'inflammation de cette

TUMEURS DE l'iRIS. 213

membrane qui peut résulter de la blessure doit être combattue par la méthode antiphlog'istique et selon les régies générales indiquées plus haut.

ARTICLE IV Tumeurs de l'iris.

Les tumeurs de l'iris sont rares ; les kystes se présentent à l'éclairage latéral sous forme de tumeurs rondes, semi-transparentes, et qui augmentent plus ou moins lentement de volume. Les symptômes d'irritation qui les accompagnent (injection périkératique, larmoiement, douleurs ciliaires) sont parfois très vifs ; d'autres fois ils font entièrement défaut. On rencontre les kystes à la suite de traumatismes avec pénétration d'un cil dans la chambre antérieure, et il paraît probable que dans ces cas le développement du kyste de l'iris est intimement lié à la présence des cellules épidermiques près de la racine du cil. Lorsqu'ils provoquent des douleurs ou d'autres troubles provenant de leur développement, on en pratique l'excision avec la partie de l'iris dans laquelle ils siègent ; les récidives sont fréquentes.

On rencontre aussi dans l'iris des tubercules^ dont il est inutile de pratiquer l'excision, car ils disparaissent spontanément sous l'influence du traitement général approprié, plus rarement des lipomes^ des tumeurs pigmentées^ et enfin des télangiectasies de l'iris. Les condylomes et les tumeurs gommeuses ont été décrits à l'occasion de l'iritis parenchymateuse et syphilitique.

Quant au sarcome, il a été observé dans l'iris le plus souvent par extension du mal provenant d'autres parties de l'œil, surtout de la choroïde. Cependant on y a vu aussi des tumeurs mélanotiques sous forme d'une néoplasie rouge ou jaunâtre, pigmentée, qui remplit bientôt la chambre antérieure et amène l'ulcération et la perforation de la cornée. D'autres fois, la tumeur pénètre au dehors au pourtour de la cornée et se répand dans le tissu épiscléral. Dans tous ces cas, dès que le diagnostic est fait, il faut procéder à l'énucléation du globe de l'œil.

ARTICLE V Troubles fonctionnels de l'iris.

Les mouvements de l'iris consistent dans la dilatation et la contraction de la pupille ; celle-ci se rétrécit : a. sous l'action de la lumière ; b. pendant l'adaptation de la vision pour des objets rapprochés; c. lorsque le muscle droit interne se contracte; d. lorsqu'on irrite les branches sensibles de la cinquième paire, surtout celles qui se portent sur l'œil. Enfin la pupille, et même celle d'un œil aveugle, se contracte lorsque celle de l'autre œil se rétrécit sous l'influence d'une des causes indiquées. 11 est donc nécessaire d'examiner les mouvements pupillaires de chaque œil à part, en fermant l'autre œil.

Les troubles de motilité que nous aurons à décrire ici sont caractérisés par une dilatation {mydriasis) ou une contraction {myosis) permanente de la pupille, ou par une succession rapide de la contraction et de la dilatation, désignée sous le nom de hippus,