Iridectomie

Indications . — L'iridectomie est pratiquée dans un doublé but : tantôt pour établir une pupille artificielle, tantôt contre MEYER, 4^ édit. io

certains états inflammatoires des membranes de l'œil. Dans un but optique^ c'est-à-dire pour établir une pupille artificielle, on a pratiqué l'iridectomie dans les cas :

1° D'une taie centrale de la cornée;

2*^ D'occlusion de la pupille normale;

3^ De cataracte capsulaire centrale stationnaire ;

4^ De cataracte zonulaire ou d'autres cataractes centrales stationnaires ;

5^ Dans certains cas de luxation du cristallin.

Pour remplir l'indication antiphlogistiqiie^ l'iridectomie est employée :

1° Dans les afYections glaucomateuses ;

2** Dans une certaine catégorie d'affections de la cornée;

3° Dans les cas d'iritis ou d'irido-choroïdite accompagnées d'adhérence du bord pupillaire ;

4° Dans le cas de synéchies postérieures totales ou de synéchies multiples et larges que l'atropine ne parvient pas à déchirer.

Avant d'établir une pupille artificielle, il faudra toujours se rendre compte de l'état de la vision, et examiner si la faiblesse visuelle dépend uniquement des opacités que Finspection directe de Tœil nous a fait connaître. Dans ce but il faut dilater la pupille, à l'aide de l'atropine, et mesurer l'acuité visuelle au moyen des échelles typographiques, en nous servant, pour éclairer notre diagnostic, d'appareils sténopéiques, ainsi que de verres en rapport avec l'état de la réfraction et de l'accommodation de l'œil. Lorsqu'il s'agit d'un leucoma adhérent qui ne nous permet pas de dilater la pupille, nous cherchons à nous rendre compte de l'état de la vision en constatant la distance à laquelle un point lumineux est encore reconnu comme tel. Il faudra aussi explorer le champ visuel à l'aide d'une lampe, pour éviter de pratiquer l'iridectomie optique dans des cas d'amaurose ou de décollement rétinien, où le malade n'a rien à gagner à l'opération.

Dans les yeux atteints de leucoma dès la première jeunesse, il existe souvent un certain degré d'insensibilité de la rétine. Lorsqu'on examine ces malades, on constate, en efï'et, qu'ils ne distinguent pas la clarté d'une lampe ordinaire, et surtout qu'ils n'indiquent pas avec exactitude la direction de la source lumineuse. Ils projettent souvent du côté temporal toutes les impressions lumineuses, de quelque part qu'elles viennent. C'est dans ces cas que la recherche des phosphènes est d'une grande importance. Il faut, en outre, prendre en considération le temps pendant lequel l'œil n'a

DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L*IRIS. 227

plus fonctionné, et répéter à différentes reprises l'exploration de l'état visuel à Taide de la lampe, ce qui contribue au réveil de la sensibilité rétinienne. On pourra opérer alors avec d'autant plus de confiance dans le résultat, que Ton connaît par expérience ramélioration considérable de l'acuité visuelle, qu'on peut obtenir dans ces cas par des exercices méthodiques de la vision, aussitôt que les rayons lumineux peuvent arriver à la rétine, à travers la pupille artificielle.

Quant à la question de savoir s'il faut établir une pupille artificielle dans un œil lors même que l'autre voit distinctement, il faut y répondre affirmativement. Dans un certain nombre de cas, Topération amène le rétablissement de la vision binoculaire normale, et sinon, elle a l'avantage d'agrandir le champ visuel et de faciliter l'orientation pendant la marche.

Choix de V emplacement de la pupille artificielle . — Lorsqu'on exécute l'iridectomie dans un but optique, comme par exemple dans un cas de leucoma, il faut évidemment choisir l'endroit où la' cornée présente les meilleures conditions de transparence et de courbure en tenant compte de la présence delà zone demitransparente, qui entoure les taches tout à fait opaques. Dans ce but, un examen soigneux à Faide de l'éclairage latéral et du kératoscope est indispensable. Si l'opacité est centrale, et si la cornée a une égale transparence dans toute sa périphérie, on doit faire l'opération en dedans et un peu en bas, de sorte que la pupille artificielle occupe l'endroit où passe normalement la ligne visuelle. Si la partie interne de la cornée est occupée par une opacité, il faudra faire l'iridectomie en bas; en cas d'opacité cornéenne à cet endroit, il faudra la faire en dehors, et si la partie supérieure de la cornée seule est transparente, il faudra même se décider à la faire en haut, quoiqu'on s'expose à voir la pupille masquée en partie par la paupière supérieure.

Dans les cas d'occlusion de la pupille, de cataracte centrale, et lorsque la cornée est complètement transparente, nous choisirons toujours pour l'emplacement de la pupille artificielle la partie interne et inférieure de la cornée.

Si Ton fait l'opération sur les deux yeux, on placera, s'il est possible, les pupilles toujours du même côté, c'est-à-dire toutes deux en bas, toutes deux en dedans, etc.

Lorsque l'iridectomie est destinée à diminuer la pression intra-oculaire, ou dans les cas de synéchie postérieure totale, il est avantageux de la faire à la périphérie supérieure de la

cornée, parce qu'elle est ainsi moins visible et cause moins d'éblouissement.

Cependant Texécution de l'opération en haut présente un peu plus de difficulté, et un opérateur moins exercé préférera choisir la partie inférieure ou interne de la cornée. Le même choix est aussi à conseiller quand la pusillanimité ou l'indocilité du malade, rend Tusag-e du chloroforme nécessaire. La cornée a alors une très grande tendance à fuir en haut, et lorsque, à l'aide *de pinces à fixation, nous Tattirons vers la partie inférieure de la pente palpébrale, nous nous exposons à la rupture de la zonule de Zinn. Ce danger existe principalement quand Toeil est très tendu par l'excès de la pression intraoculaire, et au moment où, après Tincision de la cornée, nous nous disposons à exciser Tiris.

Étendue de V iridectomie . — La grandeur de la portion d'iris à exciser dépend essentiellement du but de l'opération.

Lorsqu'il s'agit d'établir une pupille artificielle, il est important que l'excision ne soit pas inutilement grande. Une petite ouverture suffit pour le passage des rayons lumineux, une grande provoquerait un éblouissement gênant pour le malade. Par contre, lorsque nous voulons diminuer la pression intraoculaire ou rétablir la communication entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil, il faut que l'excision soit pratiquée largement et tout à fait périphérique.

La grandeur de la portion d'iris à exciser est déterminée par la situation et l'étendue de l'incision à travers laquelle doit passer l'iris.

Fig. 50.

et''

Fig. 51

Ainsi, par exemple, si l'incision dans la cornée se trouve située (fîg. 50) à l'endroit désigné par les lettres a, A, et ressemble en étendue à la ligne qui unit ces deux lettres, la pupille, près Texcision de l'iris, aura la grandeur a, A, c, d.

DES OPER\TIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L IRIS

Si rincision est placée (fi<^. 51) comme dans a h' ^ la pupille aura la grandeur a'b'c'cV ,

Enfin, si l'incision pratiquée dans la sclérotique (fîg. 52) a la longueur a^'b" y la nouvelle pupille aura l'étendue circonscrite par les lignes pointillées.

Dans les figures schématiques ci-dessus, nous avons supposé que l'incision pouvait traverser la membrane perpendiculairement, tandis qu'en réalité l'instrument passe plus ou moins obliquement à travers l'épaisseur du tissu. De sorte qu'il faut distinguer (fig. 53) la plaie interne a!N ^ qui touche la chambre

Fig. 54. — Écai leurs des paupières.

antérieure, et la plaie externe ab^ située à la surface extérieure. Il est évident que c'est la grandeur et la situation de la plaie interne qui déterminent la grandeur de la pupille artificielle, parce que l'iris, arrêté par les lèvres de la plaie, ne pourra

Fig. 55. — Pince à fixation.

sortir davantage de la chambre antérieure. C'est pour cette raison qu'il faut placer l'incision dans la sclérotique, lorsqu'on veut exciser l'iris jusqu'à son insertion ciliaire.

L'opération de l'iridectomie ne demande aucune préparation particulière du malade ; nous nous servons de la cocaïne pour

insensibiliser la conjonctive et la cornée; l'emploi de Tanesthésie générale ne serait rendu nécessaire que par la pusillanimité du malade, ou si l'on avait affaire à un malade par trop indocile ou à des enfants.

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Fig. 56. — Couteau lancéolaire droit.

Chez ces derniers, on fait bien de fixer solidement les bras et les jambes, en les roulant dans une couverture. Les instruments nécessaires pour l'opération sont :

Fisr. 57. — Couteau lancéolaire coudé.

1° Des écarteurs des paupières (fig*. 54) ;

2^^ Une pince à fixation (fîg. 55) ;

3^ Un couteau lancéolaire droit ou coudé (fig. 56 et 57) ;

4° Des pinces à iris (fig. 58 et 59) ;

Fig. 5S. — Pinces à iris.

5° Des ciseaux courbes (fig. 60) ou des pinces-ciseaux. On fera bien aussi de tenir tout prêt, en cas de besoin, un couteau mousse et une petite spatule en écaille ou en caoutchouc.

Fig. 59. — Pinces à iris fortement coudées.

Pour les écarteurs, on peut employer l'écarteur à ressort, ou les deux écarteurs ordinaires, lorsque le malade est turbulent ou sous l'influence du chloroforme. Lorsqu'il est tranquille et que Ton peut disposer d'un aide expérimenté, il est préférable

DES OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L IRIS

de faire tenir les paupières écartées par les doigts de ce dernier, ce qui diminue de beaucoup la gêne que le malade éprouve pendant l'opération, et qu'il faut attribuer en grande partie à la pression des écarteurs.

Fig. 60. — Ciseaux courbes.

On emploie des couteaux lancéolaires coudés ou droits ; les derniers ne peuvent servir que lorsqu'on fait l'iridectomie du côté temporal. Partout ailleurs, à cause des proéminences nasale et orbitaire, il faut choisir des couteaux coudés à différentes courbures, selon le degré de la proéminence. Les mêmes considérations décident du choix des pinces au point de vue de leur courbure.

DESCRIPTION DE l'iRIDECTOMIE

Dans la description des différents temps de l'opération, nous supposons que l'opérateur veut pratiquer une iridectomie sur l'œil droit et du côté interne.

Fig. 61. — Iridectomie, incision de la cornée (1).

Premier temps : Incision de la cornée. — Le malade étant couché et sa tête immobilisée entre les mains d'un aide, l'opé-

1. Dans cette figure la pince de fixation n'est pas à sa place ; elle devrait se trouver plus haut en face de la pointe du couteau lancéolaire.

rateur, après avoir suffisamment écarté les paupières, saisit avec les pinces à fixation, tenues de la main gauche, un pli conjonctival près du bord externe de la cornée dans le même méridien, mais du côté opposé à l'endroit où l'on veut placer le colobome de l'iris ; il dirige le globe oculaire du côté de la tempe et pénètre avec le couteau dans la chambre antérieure, à l'endroit déterminé d'avance, selon l'indication particulière du cas. Lorsque la pointe est arrivée dans la chambre antérieure (fig. 61), elle doit se diriger vers le centre de la pupille, de manière que le couteau se trouve toujours dans un plan parallèle à l'iris. Quand l'incision a une étendue suffisante et que l'on veut commencer le mouvement de retrait qui doit amener le couteau hors de l'œil, il est urgent d'abaisser le manche de l'instrument, de façon que la pointe du couteau soit dirigée vers la cornée. Cette précaution est indispensable, parce que dans ce moment même l'humeur aqueuse s'échappe habituellement; le cristallin et l'iris sont alors poussés vers la cornée, et si le couteau avait conservé sa position primitive, sa pointe pénétrerait inévitablement dans la cristalloïde. Lorsqu'on a donné au couteau la position indiquée, on le retire lentement de la chambre antérieure, en maintenant le manche de l'instrument suffisamment abaissé pour que la pointe ne cesse pas d'être dirigée vers la cornée. En même temps on peut, au besoin, agrandir la plaie interne, en agissant avec le tranchant du couteau sur un des angles de l'incision. Ce n'est qu'au dernier moment, lorsque la pointe est près de la plaie cornéenne, qu'il faut remettre l'instrument dans la même position que celle qu'il avait occupée au début de l'opération.

Si l'on a choisi la cornée pour pénétrer dans la chambre antérieure, il faut se garder de cheminer trop longtemps avec la pointe du couteau entre les lamelles de la membrane. Aussi conseille-t-on ordinairement de pénétrer avec le couteau perpendiculairement à la surface de la cornée ; il faut alors, lorsque la pointe est arrivée dans la chambre antérieure, abaisser le manche de l'instrument, de manière que le couteau se trouve porté dans le plan parallèle à l'iris, en s 'avançant dans la chambre antérieure.

Il est préférable de donner au couteau, déjà au moment de la ponction, la direction dans laquelle il doit pénétrer dans la chambre antérieure ; on choisit alors l'endroit de la ponction un peu plus en

DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'iRIS. 233

arrière, et l'on exerce, avant de ponctionner, une légère dépression sur la cornée avec la pointe du couteau.

On conseille parfois de retirer le couteau brusquement; mais la diminution subite de la pression intra-oculaire expose à une congestion rapide des tissus vasculaires et à des liémorrhagies. Il est donc préférable de faire sortir linstrument lentement, pour que Thumeur aqueuse s'échappe aussi doucement que possible de la chambre antérieure.

Lorsque l'incision n'a pas l'étendue suffisante, on peut Tagrandir à l'aide d'un petit couteau à pointe mousse (fîg. 62) ou avec des ci-

Fig. 62. — Couteau coudé à pointe mousse.

seaux. L'emploi de ces derniers exige plus de précaution et une plus gi'ande dextérité.

La section de la cornée peut aussi être pratiquée par ponction et contre-ponction avec le couteau de de Graefe (Voy. Opération de la cataracte). Pour les cas où la chambre antérieure étant effacée, il faut utiliser dans un but optique la périphérie de la cornée, Gayet (de Lyon) pratique Fincision du bord scierai à l'aide d'un scarificateur avec lequel il traverse progressivement toutes les couches ; arrivé dans la chambre antérieure, il agrandit l'ouverture avec le couteau mousse.

Deuxième temps : Section du lambeau irien attiré au dehors. — L'opérateur, ayant déposé le couteau lancéolaire, et tout en continuant à fixer l'œil, saisit les pinces à iris et les approche toutes fermées de l'incision. Il exerce vers le milieu de l'ouverture une légère pression sur la lèvre externe de la plaie, avec la pointe des pinces qu'il introduit de cette manière dans la chambre antérieure.

Il pousse la pointe vers le bord pupillaire de l'iris, tout en évitant, à l'aide de petits mouvements latéraux, de s'engager entre les plis de cette membrane. Arrivé au bord de la pupille (fig. 63), l'opérateur doit redresser légèrement ses pinces; il les ouvre et saisit, en les refermant, le bord de l'iris qu'il attire au dehors.

Un aide porte alors les branches des ciseaux courbes entre les pinces et la sclérotique, appuie doucement la convexité des

ciseaux contre le globe de l'œil, et coupe le prolapsus irien. aussi près que possible de la cornée (fig. 64).

Fig. 63. — Les pinces saisissent le bord pupiUaire.

Fig. 64. — SecLion du lambeau irien atliré au dehors.

Souvent riris fait spontanément prolapsus dans la plaie ; d'autres fois on provoque facilement ce prolapsus en exerçant une légère

Fig. 65. — Section du lambeau irien par deux coups de ciseaux.

pression sur le bord sclérotical derincision, ce qui dispense d'introduire la pince dans la chambre antérieure.

Dans le cas où l'opérateur ne peut disposer d'un aide habile, auquel il peut confier le soin de couper l'iris, il est obligé d'abandonner à son aide la fixation de l'œil, de saisir avec la main gauche les

DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'iRIS. 235

pinces qui doivent attirer Firis au dehors et de couper lui-même riris avec sa main droite.

Quelle que soit, d'ailleurs, la main qui coupe, il est nécessaire de couper Piris nettement au niveau de l'ouverture de la cornée. En agissant autrement, on s'expose à laisser dans la plaie une portion du prolapsus irien, qui rentrera dans la chambre antérieure sous l'influence des contractions iridiennes, ou restera enclavé dans les lèvres de la plaie. Dans le premier cas, la nouvelle pupille n'aura pas la grandeur que nous voulions lui donner; dans le second cas, il en résultera une synéchie.

La nécessité d'exciser soigneusement l'iris jusqu'au bord ciliaire, dans les affections glaucomateuses, impose à l'opérateur l'obligation de faire cette excision lui-même, et par plusieurs coups de ciseaux successifs. Il commence alors par inciser le lambeau d'iris dans un angle de la plaie scléroticale, puis il dirige les pinces qui tiennent l'iris vers l'angle opposé de la plaie, détache la membrane de son insertion, et coupe le lambeau définitivement, par un dernier coup de ciseaux dans l'autre angle de la plaie (fig. 65) ; mais il faut se garder de tirer l'iris trop fortement dans les angles, où il s'enclave alors et devient difficile à dégager.

Troisième temps : Nettoyage de la plaie. — Ce temps est rempli par le nettoyage de la plaie, par les manœuvres utiles pour faire sortir de la chambre antérieure le sang épanché, et par celles nécessaires pour dégager de la plaie les bords du sphincter de l'iris. Lorsqu'il y a du sang épanché dans la chambre antérieure, on cherche autant que possible à Tévacuer

Fig. 66. — Spatule étroilo.

en ouvrant, à l'aide d'une spatule étroite (fig. 66), les lèvres de la plaie, par une légère pression sur le bord sclérotical de l'incision.

L'humeur aqueuse qui s'échappe alors de la chambre antérieure entraîne le sang, et l'on peut répéter à plusieurs reprises ces manœuvres délicatement exécutées.

Cependant si le sang ne montre pas de tendance à sortir, ou s'il s'en épanche de nouveau, il vaut mieux appliquer sur les paupières quelques compresses imbibées d'eau froide, et ne pas

persister dans les tentatives d'évacuation, car la résorption du sang- se fait en très peu de temps (presque toujours dans les premières ving-t-quatre heures).

Le nettoyage de la plaie consiste d'abord à enlever^ à l'aide de petites pinces à rainures, les petits caillots de sang qui se montrent sur la conjonctive, à l'endroit de l'incision, puis à enlever les particules de pig-ment irien retenues entre les lèvres

Fier. 67.

Rentrée du sphincter de l'iris dans la chambre antérieure après l'iridectomie.

de la plaie. Dans ce but, on fait glisser la convexité des pinces courbes sur les bords de l'incision, en dirigeant l'instrument de la périphérie de la cornée vers la sclérotique.

En dernier lieu, il faut s'assurer si les bords de l'iris ne se trouvent plus entre les lèvres de la plaie. On reconnaît leur présence dans la chambre antérieure en voyant le bord de la pupille artificielle formée par les extrémités du sphincter

Fiî^. 68. — Curette en caoutchouc.

coupé (fîg. 67). Dans le cas où ce dernier n'est pas encore rentré dans la chambre antérieure, on glisse avec le dos de la spatule ou d'une curette en caoutchouc (fîg. 68) de la sclé-^ rotique à la cornée, en exerçant une légère pression sur les angles de la plaie, ou on remplace directement l'iris en introduisant la spatule dans la chambre antérieure. On ne doit cesser cette manœuvre qu'après avoir obtenu le résultat désiré.

DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'iRIS. 237

Quand on s'est bien rendu compte de l'état satisfaisant de la plaie, on rafraîchit pendant quelques instants l'œil opéré par des compresses ou de la ouate trempée dans de l'eau froide, et l'on applique le bandeau compressif.

Généralement, toute douleur cesse après l'application du bandage, que Ton chang-e pour la première fois vingt-quatre heures après l'opération.

Une instillation de quelques gouttes d'atropine, le lendemain de l'opération, a pour but d'empêcher par la dilatation de la pupille que le coin du sphincter fraîchement coupé ne contracte des adhérences avec la capsule. Lorsque cette disposition n'existe pas et que la marche de la guérison est régulière, on n'instille quelques gouttes d'atropine que le troisième jour après l'opération.

Il est rare de voir survenir après Tiridectomie une réaction notable de l'œil, de sorte qu'il suffit de continuer l'application du bandeau pendant quelques jours et de conseiller le repos au lit, dans une chambre obscurcie, jusqu'à la cicatrisation complète de la petite incision. A partir de ce moment, l'opéré peut porter un bandeau flottant, s'habituer progressivement au grand jour et abriter ses yeux, dès qu'il commence à sortir, par des verres fumés, contre une trop grande clarté. Au cas d'une réaction plus prononcée, il peut devenir nécessaire, lorsque l'irritation se montre dans le voisinage de la cicatrice et que cette dernière est encore très mince, de continuer plus longtemps l'application du bandage. Si l'humeur aqueuse se trouble et s'il y a les symptômes d'une iritis, il faut instituer le régime indiqué à l'occasion de cette maladie, ordonner une purgation et insister surtout sur les instillations d'atropine.

En cas de douleurs ou d'insomnie, on doit avoir recours au chloral ou aux injections sous-cutanées de morphine, et si les douleurs persistent, à l'application de sangsues derrière l'oreille du côté opéré. Dans toutes ces occurrences il est naturellement indiqué de prolonger le repos et le séjour du malade dans une chambre obscure.