Des procédés employés pour remplacer l'iridectomie

Iridotomie, — Dans les cas d'absence du cristallin, par exem-. pie après l'opération de la cataracte, et d'occlusion de la pu-

pille à la suite d'iritis, même lorsqu'il y a eu iridocyclite avec désorganisation des tissus de l'iris et aplatissement de la cornée, de Graefe a remplacé l'iridectomie par l'iridotomie. Il employa deux procédés. L'un consiste à plonger un couteau myriiforme, à double tranchant et très pointu, à travers la cornée et les tissus de nouvelle formation, jusque dans le corps vitré, et de l'en retirer immédiatement en élargissant la brèche pratiquée dans les membranes plastiques, sans agrandir la plaie de la cornée. Dans l'autre procédé, il introduit un petit couteau falciforme à travers le bord de la cornée et l'iris dans le corps vitré^ sectionne l'iris et les membranes plastiques d'arrière en avant et retire le couteau. — L'ouverture ainsi faite dans l'iris s'élargit par la rétraction des tissus et la pénétration de l'humeur vitrée ; elle montre moins de tendance à se refermer qu'après l'iridectomie pratiquée dans les mêmes conditions, avantage qu'il faut attribuer à sa plus grande simplicité, l'iridotomie ne produisant pas ou presque pas d'épanchement de sang et un tiraillement tout à fait insignifiant des tissus intéressés,

Bowman a proposé l'iridotomie même en présence du cristallin dans un but optique, par exemple en cas de cataracte zonulaire. Il ponctionne la cornée près de son bord externe à l'aide d'un couteau lancéolaire très étroit, et introduit par cette ouverture un petit couteau convexe de même largeur à pointe mousse. Cette pointe doit pénétrer à travers la pupille entre le cristallin et l'iris jusqu'à proximité de l'insertion ciliaire de cette membrane ; on dirige alors le tranchant du couteau vers l'iris et en le retirant on coupe le bord pupillaire. A ce moment il est difficile de ne pas inciser en même temps la face postérieure de la cornée ; mais le plus grand danger est dans l'éventualité d'ouvrir la capsule du cristallin en pénétrant avec le couteau entre celui-ci et l'iris.

Les pinces-ciseaux de Wecker se prêtent très commodément à l'exécution de toute iridotomie. Le cristallin est-il absent, on pénètre avec un couteau lancéolaire près du bord de la cornée, à travers celle-ci et l'iris, on introduit une des branches des ciseaux derrière l'iris, l'autre entre l'iris et la cornée jusqu'au bord opposé de la cornée, et on pratique une ou deux incisions (iridotomie simple ou double), selon la facilité avec laquelle

DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'iRIS. 239

les tissus se rétractent, pour obtenir une ouverture suffisante. L'emploi de cet instrument n'étant pas toujours facile sans une perte sensible d'humeur vitrée, et l'action des ciseaux ne pouvant exclure un certain degré de contusion, il est préférable dans bien des cas de se servir des iridotomes (fig. 69) de Sichel^

Fig. 69. — Iridotome de Sicliel.

qui incisent l'iris d'avant en arrière selon la proposition primitive de Graefe. Les indications de ces opérations seront traitées avec détails à l'occasion de la cataracte secondaire.

Un autre procédé pour former une pupille artificielle dans un but optique (en cas d'opacités centrales de la cornée ou du cristallin) est celui de Carter, Après avoir pratiqué une petite incision au bord de la cornée, on introduit dans la chambre antérieure une paire de ciseaux à plat, les branches fermées. En les ouvrant, un petit pli de l'iris s'interpose entre les branches, qui le coupent en se fermant. Le petit morceau d'iris ainsi excisé reste souvent sur les ciseaux, et on l'emporte en les retirant de la chambre antérieure ; sinon il faut le chercher avec une pince à iris.

Iridorbexis. — Lorsque l'iris, à la suite d'une inflammation chronique, est devenu très friable et qu'il existe des adhérences du bord pupillaire, ces synéchies ont quelquefois plus de consistance que le tissu irien lui-même.

S'il s'agit alors de pratiquer une iridectomie et que Ton saisisse l'iris avec des pinces, il arrive souvent que l'on voit plutôt riris se déchirer dans sa continuité que le bord pupillaire se séparer de la capsule. Un examen attentif, à l'aide de l'éclairage oblique, permet à un observateur expérimenté de prévoir jusqu'à un certain point cet état de choses. L'opérateur qui voudrait alors quand même détacher de la capsule le bord pupillaire, pourrait déchirer la capsule par des tractions exagérées, et exposerait ainsi l'œil aux dangers d'une cataracte traumatique.

Pour obvier à cet accident, M. Desmarres a érigé en procédé

(appelé iridorhexis) la déchirure de l'iris qui, il faut bien le dire, est inévitable dans ce cas.

Iridodésis^ iridenkleisis, — Lorsque nous pratiquons l'irideclomie de la manière habituelle, nous excisons le sphincter de l'iris, et la pupille artificielle est naturellement dépourvue de sa mobilité, à l'endroit où le muscle sphincter est coupé. Cet état de choses n'est pas sans inconvénient pour le malade, quand nous pratiquons l'iridectomie dans un but obtique.

Aussi n'a-t-on pas manqué de faire des tentatives pour déplacer la pupille normale, de manière à intercepter autant que possible le passage des rayons lumineux à travers les parties défectueuses de la cornée et du cristallin, et pour conserver en même temps à la nouvelle pupille toute la mobilité de l'ancienne.

M. Critchett a réalisé ce desideratum en imaginant le procédé suivant : Une incision très étroite est pratiquée à l'aide d'un couteau lancéolaire très étroit, ou d'un instrument particulier [broad needle]^ dans le bord de la cornée, ou mieux encore dans la sclérotique. Un nœud de fil préparé d'avance et maintenu ouvert, soit entre les pinces ingénieuses de M. Waldau ou de M. Fœrster^ soit à l'aide de deux pinces ordinaires un peu larges, est placé alors à l'endroit de l'incision, de manière que l'opérateur puisse passer des pinces à iris très fines à travers ce nœud et à travers l'incision, pour saisir l'iris à quelque distance de son bord pupillaire.

Il tire alors l'iris au dehors, tout en laissant le sphincter dans la chambre antérieure, et le nœud est fermé autour du petit prolapsus irien, soit par l'action des pinces, soit par l'aide qui tient les extrémités du fil. C'est ainsi qu'on exécute la ligature de l'iris [iridodésis). L'opérateur coupe les deux bouts de fil à quelque distance du nœud, et applique le bandage compressif comme d'habitude.

Deux jours après, quand la petite plaie est cicatrisée, on coupe le prolapsus de l'iris, en même temps que le nœud qui l'étrangle.

M. Snellen a simplifié ce procédé en passant avant l'incision un fil à travers la conjonctive, dans une direction parallèle au bord de la cornée, aussi près que possible de l'endroit de ponction du petit couteau. Ce fil ainsi fixé, il ne reste, après l'inci-

DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR I/IRIS. 241

sion, qu'à préparer le nœud au travers duquel on passe les pinces et à le fermer sur le petit prolapsus irien.

Stellwag a proposé de remplacer la lig-ature de l'iris par le simple enclavement du prolapsus irien dans la plaie scléroticale.

Dans ce but, on pratique la ponction un peu plus loin du bord de la cornée, et l'on traverse la sclérotique très obliquement, de manière à obtenir un canal assez long*. Le prolapsus de riris est provoqué par une douce pression exercée sur la lèvre externe de la plaie, ou au besoin l'iris attiré à l'aide de pinces très fines comme dans l'iridodésis. Une fois le prolapsus irien produit, on n'y touche plus, et on y applique un bandeau compressif qu'on doit laisser en place pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, on coupe avec des ciseaux courbes la partie de l'iris qui sort par la section faite à la sclérotique.

Un moyen plus simple, pour obtenir le même résultat que les procédés que nous venons de décrire, consiste à obtenir la fixation du prolapsus de l'iris dans la plaie scléroticale, tout en terminant l'opération dans une seule séance.

A cet effet, on pratique la section très périphériquement dans la sclérotique, on attire le prolapsus de manière à laisser le sphincter dans la chambre antérieure, et l'on résèque immédiatement avec les ciseaux toute la partie qui se trouve en dehors de la plaie scléroticale.

Si le canal de la plaie est étroit et assez long*, l'iris y reste enclavé. Aussitôt après la seclion du prolapsus irien, on applique le bandeau compressif.

Malgré le principe très juste qui a conduit à l'invention des déplacements pupillaires, ces opérations sont tout à fait abandonnées, parce que l'enclavement de l'iris dans une plaie slérotiticale donne lieu à une cicatrice vicieuse qui est un danger permanent pour l'œil. En effet, les tiraillements de l'iris dans cette cicatrice deviennent facilement la source d'inflammations chroniques dangereuses, et d'autre part, l'expérience a démontré que cette sorte de cicatrices deviennent le point de départ d'infections pernicieuses pour l'œil, par suite de lésions de leur recouvrement épithélial.

Corélysis, — Dans les cas de synéchies, on a tenté de débarrasser l'iris de ses adhérences en dégageant le bord p^upil- 31EYEB, 4*^ «^dit. 16

242 lUIS, CORPS CILIAIRE, CHOROÏDE.

laire de la cristalloïde à l'aide d'une opération (Streatfield et Weber), Voici en quoi consiste le procédé opératoire :

Premier temps : Ponction de la cornée. — On pratique sur la cornée, à peu près à 4 millimètres de son centre et dans sa moitié externe, une petite incision à l'aide d'une aiguille à paracentèse ou d'un instrument particulier [hroad needle). Cette incision doit avoir une largeur de près de 4 millimètres.

Deuxième temps : Dégagement du rord pupillaire de la cristalloïde. — On peut pour cela se servir de la spatule de Streat-

illliiiSP

Fig. 70. — Spatule de Streatfield.

field (fig. 70) ou du crochet de Weber (fig. 71). La spatule est introduite, à travers la section de la cornée, dans la chambre antérieure mise à plat sur le cristallin et délicatement poussée en avant entre l'iris et la capsule, à côté de la sjnéchie que l'on veut détruire (fig. 72). On exécute alors, avec cette spatule, de

Fig. 7i. — Crochet de Weber.

légers tnoiivements latéraux dans le sens de la synéchie, en prenant la cornée comme point d'appui et en dirigeant le manche de l'instrument dans un plan horizontal. A mesure qu'un point de la synéchie cède, la spatule doit s'avancer plus loin sur le bord pupillaire. On peut ainsi, en glissant l'instrument dans les différentes directions, détacher presque tout le bord pupillaire, à l'exception des parties qui se trouvent derrière la section de la cornée et immédiatement dans le voisinage. Il faut, par conséquent, pratiquer la ponction de la cornée vis-à-vis la partie la plus libre du bord pupillaire.

Si les circonstances nous permettent de choisir, nt)us ferons la ponction de préférence à la partie externe de la cornée, où les manœuvres opératoires sont moins gênées, à cause de Fab-

DES OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L IRIS

sence de toute proéminence osseuse. L'opération terminée, il importe d'obtenir immédiatement une dilatation de la pupille et de la conserver par des instillations répétées d'une forte solution d'atropine ou de duboisine.

Un autre procédé de corélysis a été proposé par le docteur Passavant, Cet opérateur fait, à l'aide du couteau lancéolaire, une petite ponction près du bord de la cornée, juste au-dessus

Fig. 72. — Corélysis.

de la synéchie. La grandeur de cette incision doit être telle que l'on puisse y ouvrir sans peine la pince à iris ; puis il introduit dans la chambre antérieure une petite pince sans dents aiguës, saisit le bord de l'iris et le détache de la capsule, en attirant doucement les pinces. La synéchie ainsi détruite, il ouvre les pinces pour abandonner l'iris, et retire cet instrument avec précaution de la chambre antérieure. Il ne faut détacher qu'une synéchie à la fois et répéter plutôt l'opération après quelques jours. En cas de prolapsus d'iris dans la plaie cornéenne, il faudrait essayer la réduction par les manœuvres habituelles.

Forster agit sur les synéchies et réussit à les détacher en appuyant avec le doigt et le bordpalpébral, à travers la cornée, sur le bord pupillaire qu'il cherche ainsi à repousser vers la périphérie de la chambre antérieure, après avoir vidé celle-ci par une paracentèse.

ARTICLE PREMIER Cyclite.

L^nflammation du corps ciliaire, fréquemment propagée sur cette partie par les tissus voisins, l'iris et la choroïde, se présente aussi souvent sous une forte idiopathique.

Les symptômes généraux de cette affection sont :

a. L'hyperhémie considérable des artères sous-conjoncti vales, sous forme d'une injection périkératique très vive;

b. Les douleurs ciliaires, et surtout une grande sensibilité au toucher de la région ciliaire ;

c. L'apparition des produits de l'inflammation, soit dans les parties antérieures du corps vitré, sous forme d'opacités, soit dans la chambre antérieure sous forme d'hypopyon.

La turgescence du tissu malade provoque bientôt des troubles de circulation dans l'iris, qui se manifestent par le gonflement des veines distendues et tortueuses, surtout vers la périphérie de la membrane, sans que celle-ci présente d'autres symptômes inflammatoires que le changement de couleur qui accompagne la stase veineuse.

Le corps ciliaire n'étant pas accessible à notre regard, ce n'est que par le toucher de cette région et par les symptômes indirects que nous pouvons assurer notre diagnostic. Aussi ces derniers (hyperhémie sous-conjonctivale, opacités du corps vitré et hypopyon) ne sont caractéristiques de la cyclite que lorsque nous pouvons exclure avec certitude toute autre cause de production,

A. Cyclite simple ou plastique. — L'injection périkératique y est très considérable, les vaisseaux de l'iris sont dilatés et tortueux, d'où une légère décoloration de cette membrane, dont le tissu, d'ailleurs, ne présente pas d'altération.

La chambre antérieure paraît plus profonde, l'iris étant attiré en arrière, surtout à sa périphérie, par les exsudats plastiques

CYCLITE. 245

qui vont du corps ciliaire à Tinsertion ciliaire de l'iris. Le bord pupillaire est libre d'exsudats, ainsi que le champ de la pupille qui est généralement dilatée.

La stase veineuse peut provoquer dans l'iris une inflammation [irido-cyclite). L'inflammation peut se propager aussi sur la choroïde, produire des épanchements dans le corps vitré, et ces complications disparaissent avec le processus primitif, ou persistent quand celui-ci a cessé. Cette forme de cyclite s'accompagne de douleurs ciliaires très violentes.

B. Cyclite séreuse. — L'injection périkératique y est bien moins prononcée que dans la forme précédente, et l'on n'observe pas dans l'iris de veines distendues et tortueuses. La pupille est légèrement dilatée, la chambre antérieure, d'abord plus profonde, devient plus étroite, en même temps que la pression ijitra-oculaire augmente.

Un symptôme caractéristique consiste dans l'apparition rapide d'opacités très fines dans la partie antérieure du corps vitré, qui gênent considérablement la vision. La maladie se combine souvent avec une iritis séreuse, ou se propage en arrière sur la choroïde et prend alors les caractères du glaucome.

C. Cyclite purulente. — L'injection périkératique y est très forte et s'accompagne d'une hyperhémie des membranes internes de l'œil, reconnaissable à l'ophtalmoscope par l'état de dilatation et de flexuosité des veines de la rétine.

La stase veineuse des veines de la choroïde, qui existe également, ne peut être constatée directement. En même temps paraissent des opacités dans le corps vitré, d'abord floconneuses, puis membraneuses, qui expliquent les troubles visuels accusés par les malades. Un symptôme caractéristique de cette afl*ection consiste dans l'apparition brusque d'un hypopyon, qui disparaît et se reproduit dans le courant de quelques jours. Les douleurs ciliaires sont très intenses et augmentent lorsqu'on touche le globe de l'œil.

La maladie se complique facilement d'une iritis parenchymateuse ou d'une infiltration purulente de la choroïde.

Marche et termirmison. — L'afTection peut s'arrêter à chaque degré de l'inflammation ; les phénomènes inflammatoires dis-

paraissent alors peu à peu, les opacités du corps vitré et l'hypopyon sont résorbés. Si au contraire la maladie fait des prog-rès, la cyclite séreuse devient un glaucome, la cyclite simple devient purulente, les exsudats plastiques recouvrent la surface du corps ciliaire, de la choroïde et des parties postérieures de riris. Ces exsudats s'organisent et forment des fausses membranes vasculaires, souvent fort épaisses, qui exercent une certaine traction sur l'insertion ciliaire de l'iris, de façon que la chambre antérieure s'élargit à sa périphérie. La compression et l'oblitération des artères ciliaires produisent l'atrophie de l'iris et de la choroïde, et entravent la nutrition du corps vitré, qui devient le siège d'opacités organisées, s'atrophie et produit par le raccourcissement de ses diamètres le décollement de la rétine. Le cristallin perd sa transparence, et le globe oculaire tout entier s'atrophie progressivement. Ces yeux restent souvent pendant des années le siège d'inflammations violentes périodiques et très douloureuses, pendant lesquelles l'autre œil est incapable de travail.

Pronostic. — La cyclite est toujours une affection grave. Des trois formes décrites, la forme séreuse et la forme purulente au début sont les moins dangereuses, à moins que la dernière ne résulte d'une infection prolongée, d'un corps étranger ou du cristallin abaissé, dont la présence maintient l'irritation et empêche la résolution de l'hyperhémie et de l'inflammation.

La cyclite purulente est encore très dangereuse lorsqu'elle survient après une opération, par exemple après l'extraction de la cataracte, parce qu'elle se propage alors rapidement sur les parties profondes de l'œil, et amène ainsi la fonte purulente du globe oculaire tout entier.

Le pronostic le plus grave est celui fourni par la cyclite plastique arrivée à un certain degré de développement. Cette maladie trouble si considérablement la nutrition des parties les plus importantes de l'œil, qu'elle entraîne presque toujours l'atrophie de l'organe.

Etiologie, — L'inflammation du corps ciliaire peut se présenter à la suite d'une iritis ou d'une choroïdite. Mais l'affection est souvent idiopathique et reconnaît alors comme cause principale l'infection par blessures de la région ciliaire ou par la

CYCLITE. 247

présence d'un corps étranger dans l'œil, et enfin l'action sympathique que, dans certaines conditions, un œil enflammé exerce sur l'autre. Cette dernière forme (ophtalmie sympathique) fera l'objet d'un chapitre à part.

Traitement. — L'hyperhémie considérable manifestée par une vive injection périkératique exige l'antiphlog-ose, les instillations d'atropine et l'usage interne des opiacés. Les fortes douleurs et l'insomnie doivent être combattues par des injections sous-cutanées de morphine ou le chloral.

Dans les formes plastiques et purulentes, on ne peut se passer du traitement mercuriel, employé de la même façon (frictions méthodiques) que dans les iritis graves. La forme séreuse doit être combattue, comme l'iritis séreuse, par les purgations, les diaphorétiques (injections de pilocarpine), les diurétiques et les dérivations sur la peau. Si l'humeur aqueuse se trouble et si la tension de l'œil augmente, il faut user des paracentèse de la cornée, les répéter au besoin, et, si les symptômes persistent, pratiquer Tiridectomie. Lorsque la cyclite purulente est le résultat d'une blessure ou d'une opération, par exemple d'une extraction à lambeau, l'état général des malades ne permet souvent ni une antiphlogose énergique ni un traitement débilitant. Une antisepsie rigoureuse par l'application du galvanocautère à l'endroit qui paraît le point de départ de l'infection, des injections dans la chambre antérieure pour la nettoyer et la désinfecter, la suture de la conjonctive par-dessus la plaie de façon à la garantir contre de nouvelles infections, des compresses chaudes de sublimé, une médication tonique, dans certains cas un bandeau compressif très serré produisent de meilleurs résultats.

Contre les cycliles plastique et purulente, quelle que soit leur cause, on a conseillé aussi les injections sous-conjonctivales de sublimé.

Un œil perdu à la suite de cyclite et qui s'enfïamme de temps en temps doit être énucléé, à moins que la neurotomie optociliaire (voyez plus loin) ne mette fin aux inflammations, comme je l'ai observé souvent.

La pénétration d'un corps étranger demande l'extraction comme première condition de succès. Si l'on ne peut y parvenir, l'œil est presque toujours perdu, et il s'agit seulement de

préserver l'autre d'une inflammation sympathique (Voy. plus loin).

ARTICLE II

Lésions* du corps ciliaire.

Les blessures qui intéressent la région ciliaire sont : ou des sections nettes par un instrument tranchant, ou des plaies plus ou moins irrégulières par des corps étrangers (éclats de métal, de verre, épines, etc.). Ceux-ci peuvent produire la blessure sans pénétrer dans l'œil ou en y pénétrant, ou enfin ils peuvent s'arrêter entre les lèvres de la plaie. Dans ce dernier cas, l'extraction immédiate s'exécute facilement avec l'aimant ou à l'aide de pinces. Si le corps étranger a pénétré dans l'œil, la possibilité d'une intervention chirurgicale dépend de son siège particulier (voy. les Corps étrangers dans le cristallin et dans le corps vitré).

Les blessures régulières de la région ciliaire, lorsqu'elles sont de peu d'étendue et ne pénètrent pas trop profondément, guérissent souvent assez rapidement sous une antisepsie rigoureuse et lorsque les lèvres de la plaie ont été réunies par des sutures qu'il suflit généralement de placer dans la conjonctive. S'il y a prolapsus de l'iris ou du corps ciliaire, il faut pratiquer d'abord l'ablation des parties herniées avec des ciseaux ou le galvano-cautère, désinfecter soigneusement et recouvrir la plaie de conjonctive à l'aide de quelques sutures. Le mieux est de se servir d'un fil muni d'une aiguille à chaque extrémité, avec lesquelles on traverse les lèvres de la plaie de dedans en dehors.

Chaque lésion intéressant le corps ciliaire entraîne comme danger principal la possibilité d'une inflammation sympathique de l'autre œil.

[Les tumeurs du corps ciliaire seront traitées avec celles de la choroïde.]

ARTICLE III

Irido-choroïdite.

Il faut en distinguer deux groupes :