Dans le premier, la maladie a débuté par une iritis, à la

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suite de laquelle des synéchies postérieures maintiennent une inflammation chronique qui se propage sur les parties antérieures de la choroïde. D'autre part, en cas de synéchie postérieure totale, l'équilibre des liquides internes de Tœil se trouve rompu par la cessation de la communication entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil. Les liquides s'accumulent derrière l'iris, refoulent cette membrane vers la cornée : mais sa périphérie seule peut céder à cette pression, le bord pupillaire étant adhérent au cristallin. Ce refoulement de la membrane ne se produit d'abord que par places, et lui donne un aspect bosselé, plus tard il devient général. L'iris, au début seulement terne et décoloré, semble alors distendu et présente des symptômes atrophiques. Si le champ pupillaire est libre et permet l'examen ophtalmoscopique, on constate dans la partie antérieure du corps vitré des opacités d'abord fines et filamenteuses.

Le globe de l'œil paraît d'abord plus dur, puis il se ramollit.

La douleur est souvent peu prononcée.

La vision est peu altérée au début, mais diminue plus tard sensiblement par les opacités du corps vitré, et s'abaisse à mesure que la choroïde souffre de plus en plus dans sa nutrition.

2. Dans le second groupe, la maladie a débuté par la choroïde, dont l'inflammation et ses conséquences ont déjà produit des altérations notables de la vision, avant même que l'iris soit pris.

C'est ainsi qu'il peut déjà exister des opacités nombreuses du corps vitré, des épanchements entre la choroïde et la rétine, des troubles de nutrition du cristallin (infiltration albuminoïde"), et ce n'est qu'alors que l'inflammation se propage vers l'iris, et qu'un exsudât plastique amène des synéchies postérieures.

Le cristallin et l'iris sont alors refoulés vers la cornée, de sorte que la chambre antérieure disparaît presque complètement, et en dernier lieu l'affection présente le même ensemble de symptômes que nous avons décrit pour la première forme.

Lorsque l'irido-choroïdite est arrivée à un certain degré de développement, il est souvent assez difficile de reconnaître de quelle façon elle a débuté ; il faut se guider alors sur les circonstances suivantes :

Quand l'inflammation a débuté par l'iris, le malade se rap-

pellera les différents accès d'inflammation de cette membrane, dont nous trouverons la structure considérablement altérée. (Synéchies, décoloration, amincissement, atrophie.)

Le cristallin s'opacifie plus rarement dans ces cas et à un moment plus éloig-né. La diminution de la vision est peu considérable au début, et dépend d'abord principalement des dépôts de lymphe plastique dans le champ de la pupille, et plus tard des opacités du corps vitré et du cristallin.

Dans les cas où Tinflammation a débuté par la choroïde, l'affaiblissement de la vision est considérable dès le début par les opacités du corps vitré qui se produisent. Souvent il survient de bonne heure un décollement de la rétine avec son influence caractéristique sur le champ visuel. La pression intra-oculaire diminue alors sensiblement, le cristallin devient opaque et subit plus tard la transformation crétacée. L'iritis qui complique la choroïdite ne présente pas de symptômes inflammatoires marqués, et suit une marche insidieuse.

Marche et terminaison. — Les deux formes d'irido-choroïdite suivent généralement une marche très lente, avec exacerba tions périodiques des symptômes inflammatoires.

Dans le courant de la maladie, l'augmentation de la pression interne peut provoquer des symptômes glaucomateux et conduire à l'atrophie de la rétine.

D'autres fois, un épanchement séreux ou sanguin à la surface interne de la choroïde amène un décollement de la rétine, et ces complications se révèlent par des symptômes particuliers que nous exposerons à l'occasion des maladies de la choroïde et de la rétine. En général, si le processus morbide n'est pas arrêté, des masses néoplastiques remplissent la chambre postérieure, et rirido-choroïdite, après avoir atteint le corps ciliaire et produit une cyclite, se termine par l'atrophie du globe de l'œil.

Pronostic. — Il est grave, mais variable suivant la période et la forme particulière de la maladie.

Dans les cas légers d'irido-choroïdite sans altération notable de la choroïde, sans complication du côté de la rétine ou du cristallin, et lorsque les matières plastiques derrière l'iris ne sont pas considérables, une bonne thérapeutique peut arrêter

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les progrès de la maladie, maintenir et même améliorer l'état de la vision. C'est pourquoi le pronostic est moins grave lorsque l'irido-choroïdite a débuté par l'iritis.

Dans cette forme, il ne faudrait pas désespérer lors même qu'il y aurait déjà un commencement d'atrophie du globe, si elle résulte seulement des troubles de nutrition du corps vitré, sans altération définitive des tissus, et si les perceptions visuelles centrale et périphérique sont encore passables. La thérapeutique enraye les progrès de cette atrophie.

Le pronostic devient absolument mauvais en cas de décollement de la rétine, ou lorsque le corps ciliaire est entraîné dans le processus morbide (sensibilité au toucher, rétraction périphérique de l'iris, etc.).

Etiologie. — La plupart des irido-choroïdites résultent des synéchies postérieures établies à la suite d'un iritis, ou de l'action des corps étrangers (cristallin abaissé), qui, lors même qu'ils se seraient d'abord enkystés, peuvent devenir dangereux après un laps de temps plus ou moins long, par des déplacements dans l'intérieur de l'œil. Enfin, les cas qui débutent par la choroïde peuvent souvent être rapportés aux diathèses rhumatismale et syphilitique, à des altérations de la santé générale, par exemple chez les femmes pendant Tépoque critique, ou chez des jeunes filles de seize à vingt ans à la suite d'irrégularités dans la menstruation.

Traitement, — Dans tous les cas où l'irido-choroïdite se présente avec des synéchies postérieures, il importe avant tout de libérer une partie du bord pupillaire ou de rétablir la communication entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil par une iridectomie. Une fois la communication rétablie, la force visuelle augmente parce que l'état de la choroïde s'améliore, ainsi que la nutrition du corps vitré, dont les opacités se résorbent peu à peu. L'aspect même de l'iris devient meilleur; par conséquent, ce rétablissement de la communication entre les chambre antérieure et postérieure de Tœil doit être produit à tout prix, quand même il faudrait répéter l'iridectomie. Une fois le résultat désiré obtenu, on voit souvent des yeux qui commençaient déjà à s'atrophier, reprendre leur volume et leur consistance normale.

Cet état ne contre-indique donc pas l'opération, mais il va sans dire qu'elle serait sans résultat si l'atrophie de Tœil avait dépassé une certaine limite et résultait de l'atrophie de la choroïde avec oblitération des vaisseaux.

L'iridectomie rencontre beaucoup de difficultés lorsqu'il existe des fausses membranes reliant intimement la surface postérieure de l'iris avec la capsule du cristallin et avec les procès ciliaires. Outre la difficulté de saisir l'iris même, il importe dans ces cas d'enlever en même temps autant que possible des masses néoplastiques. Il y a en outre, dans ces cas, une très grande tendance à l'occlusion de l'ouverture ainsi obtenue par de nouveaux épanchements plastiques.

Il est par conséquent de la plus haute importance de pouvoir enlever un grand lambeau d'iris jusqu'à la périphérie, et en même temps les fausses membranes sous-jacentes.

Fig. 73. — Pinces capsulaires.

Dans un grand nombre de cas, on ne peut arriver à ce résultat qu'en pratiquant en même temps l'extraction du cristallin, qui d'ailleurs se trouve altéré dans sa nutrition et plus ou moins opaque. L'iridectomie ordinaire, telle que nous l'avons décrite plus haut, ne remplirait qu'incomplètement le but proposé, et doit être remplacée par le procédé suivant : L'incision est pratiquée dans le voisinage immédiat du bord de la cornée, à Taide du couteau étroit de de (jraefe, qui sert à l'extraction de la cataracte (voy. cette opération). On pénètre avec ce couteau au bord de la cornée, derrière l'iris, et après l'avoir conduit le long de la surface postérieure de cette membrane jusqu'à l'endroit où l'on veut faire la contre-ponction, on traverse de nouveau l'iris et la cornée, et l'on termine la section.

Celle-ci ressemble à l'incision périphérique pratiquée pour l'extraction de la cataracte par la méthode de de Graefe (voy. plus loin), avec cette différence que le couteau coupe en même

IRIDO-CIIOROIDITE.

temps l'iris à son insertion ciliaire, et ouvre la capsule du cristallin, de sorte que généralement la plaie donne issue à un peu de substance cristallinienne. On introduit alors une pince capsulaire de forme particulière (%. 73), de façon qu'une des branches se trouve entre la cornée et l'iris, l'autre derrière l'iris et les membranes plastiques. Cette branche de l'instrument aura, par conséquent, pénétré dans le cristallin même. Après avoir poussé ces pinces fortement en avant, on attire au dehors tout ce qu'on a pu saisir entre les branches, et si Ton éprouve quelque résistance, il faut dégager cette masse par quelques coups de ciseaux à branches très fines (fig. 74).

Fio', 74-

Généralement, cette manœuvre suffit pour amener en même temps le cristallin au dehors ; si cependant il ne suivait pas l'iris et les membranes plastiques, il faudrait déchirer la capsule avec le cystitome^ et pratiquer l'extraction de la manière habituelle (voy. Cataracte). Il est important d'extraire aussi complètement que possible toutes les portions capsulaires opaques qui peuvent être éloignées sans tiraillement considérable de l'iris, auquel elles adhèrent.

Malgré l'extraction d'une portion notable des fausses membranes, on voit souvent l'ouverture se refermer par de nouvelles masses néoplastiques.

Il devient alors nécessaire de répéter l'opération, mais pas

MALADIES DU CORPS ClLIAIRE.

avant que le travail inflammatoire qui a produit les fausses membranes soit complètement arrêté. Lorsqu'on renouvelle alors l'opération, et que le cristallin est déjà extrait, il peut suffire de pénétrer avec un crochet aigu dans les fausses membranes, après avoir pratiqué l'incision de la cornée, et d'en attirer au dehors la plus grande quantité possible. D'autres fois, on préférera pratiquer l'iridotomie, ou la capsulotomie, ou une combinaison de ces deux opérations (voy. Opération de la cataracte secondaire).

Pendant qu'à l'aide de ces opérations on rétablit définitivement la communication des parties profondes de l'œil avec la chambre antérieure, et qu'il existe enfin une pupille artificielle persistante aussi petite qu'elle soit, il devient nécessaire d'instituer un traitement général selon les principes énoncés plus haut (traitement mercuriel, diaphorétique, révulsif, sudorifique, etc.).

En outre, il faut tenir compte des indications particulières fournies par des troubles menstruels, l'arrêt subit d'un flux hémorroïdal ou par une constipation habituelle. Enfin on a vu de bons résultats par l'emploi prolongé de l'iodure de potassium et de petites doses de sublimé.

Seulement, il faut bien se pénétrer de l'idée qu'une médication quelconque ne peut produire un effet salutaire sur l'œil qu'après l'intervention chirurgicale, qui seule peut rendre à Torgane les conditions essentielles de la nutrition des parties malades»

ARTICLE IV Ophtalmie sympathique.

Lorsqu'un œi\ est atteint d'irido-choroïdite traumatique, on voit souvent naître dans l'autre œil une affection analogue, et c'est cette dernière qui a reçu le nom d'ophtalmie sympathique. Elle se présente, cependant, sous différentes formes :

1" Virido-cijciite sympathique^ la plus dangereuse et la plus fréquente de ces formes, débute par l'obscurcissement de la vue, du larmoiement, de la photophobie et une injection périkératique.

En même temps apparaissent des exsudations au bord pu-^