CHAPITRE y

GLAUCOME

Les affections glaucomateuses sont caractérisées par Taugmentation de la pression intra-oculaire. Cet excès de pression dans l'œil produit les phénomènes suivants :

1^ Le globe de Toeil devient plus dur, sa consistance augmente ; on constate cette dureté par le toucher ou par des instruments (tonomètres de Dor^ Snellen^ Maklakoff^ Nicati) dont remploi n'est pas encore entré dans la pratique, à cause de la difficulté de leur application. J

M. Bowman a proposé de représenter la consistance normale par I la lettre T (tension) et la tension normale par Tu. Suivant que cette tension augmente, il en représente les différents degrés par T-|-l, T-\-2, T-[-3. Quand, au contraire, elle diminue, par T — 1, T — 2, T — 3.

Pour les cas douteux, il ajoute à ces termes un point d'interrogation (?).

2° La chambre antérieure perd de sa profondeur, parce que l'iris et le cristallin sont refoulés en avant; celui-ci peut perdre de sa courbure par la tension du ligament suspenseur, ce qui explique la modification dans l'état de réfraction de l'œil, qui devient légèrement hypermétrope, plus rarement myope par suite du déplacement du cristallin en avant.

3° Les nerfs ciliaires exposés à cette pression perdent leur conductibilité ; il en résulte la dilatation et l'immobilité de la pupille, un affaiblissement de l'accommodation (presbyopie, et

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la manifestation de la partie de rhypermétropie restée latente jusque-là), ainsi que l'anesthésie de la cornée. Celle-ci reste plus ou moins insensible aux attouchements produits par le contact d'une barbe de plume ou d'un morceau de papier roulé, dont on se sert habituellement pour cet examen.

Le tiraillement des nerfs ciliaires explique aussi les douleurs névralgiques qui accompagnent l'augmentation subite de la pression intra-oculaire. La preuve que c'est réellement cette dernière qui produit ces phénomènes résulte du fait qu'ils disparaissent momentanément lorsqu'on diminue la tension de l'œil à l'aide d'une paracentèse de la chambre antérieure (de Graefe) .

4° La circulation postérieure de Tœil devient gênée, surtout dans les vasa vorticosa, qui sont comprimés à leur passage à travers la sclérotique. A la suite de cet obstacle mécanique, le sang veineux de l'œil se porte vers les veines ciliaires antérieures, et les veines sous-conjonctivales se montrent gorgées de sang, tortueuses et formant de nombreuses anastomoses.

5° Les artères de la papille optique présentent des pulsations, soit spontanément, soit à la moindre pression exercée sur le globe de l'aûl. La cause de ces pulsations, que l'on peut produire aussi dans un œil normal en le comprimant fortement, doit être recherchée dans la résistance que la tension de l'œil oppose au courant sanguin.

L'entrée du sang dans Foeil ne peut avoir lieu que lorsque la force de propulsion du sang dépasse la résistance de la pression intra-oculaire. A Fétat normal, les pulsations artérielles caractéristiques pour le glaucome n'existent pas, parce que la tension du système artériel est plus considérable que la pression intra-oculaire ; par conséquent le sang entre dans l'œil d'une façon continue.

6° La papille du nerf optique est refoulée à travers Touverture de la choroïde et l'anneau sclérotical, parfois même jusque derrière le niveau de la sclérotique (fig. 76). La pression intraoculaire agit, il est vrai, avec la même force sur tous les points de l'enveloppe ; mais la papille optique offrant la moindre résistance lui cède le plus facilement, et la lamelle criblée avec tout ce qu'elle renferme (fibres nerveuses et vaisseaux) est refoulée en arrière (excavation de la papille).

A l'endroit de la papille, nous trouv ons par conséquent une

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cavité doiiL le bord supérieur surplombe, et dont le fond, plus large que l'ouverture, est formé par la lamelle fenêtrée, les fibres du nerf optique et les vaisseaux. — A rophtalmoscope.

Fig. 76. — Excavation du nerf optique,

l'aspect de l'excavation <^iaucomateuse est tout à fait caractéristique (lî^^^. 77) : le bord de Texcavation, taillé à pic, se présente nettement et nous cache la partie périphérique du fond

Fig. 7:

Excavation srlaucomateuse.

qu'il dépasse. 11 en résulte que lorsque nous suivons du reg'ard les vaisseaux à partir de l'endroit où ils sortent du nerf, nous les voyons d'abord tapisserie plancher et s'interrompre subitement lorsqu'ils arrivent à la périphérie. Les vaisseaux de la ré-

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iine, lorsqu'ils arrivent au bord delà papille, s'arrêtent comme coupés, ou dépassent ce bord en formant un crochet. Il paraît ainsi exister une solution de continuité entre les vaisseaux de la papille et ceux de la rétine, parce que nous ne pouvons pas voir la partie du vaisseau qui se trouve sur la paroi montante de l'excavation et qui est cachée par son bord.

Pour constater la différence de niveau entre la rétine et le fond de l'excavation, il faut imprimer de légers mouvements de latéralité à la lentille convexe dont nous nous servons pour l'examen à l'imag-e renversée. On remarque alors que le bord de l'excavation qui est au niveau de la rétine paraît se déplacer au-dessus du bord delà papille. En examinant de la même façon un vaisseau du fond de l'œil, on constate que la partie de ce vaisseau située sur la rétine subit un déplacement bien plus considérable que celle située au fond de l'excavation. Cette différence (déplacement parallactique) est d'autant plus notable que l'excavation est plus profonde.

En outre de ces phénomènes, nous voyons encore que le point d'émergence des vaisseaux du nerf optique est rapproché du bord de la papille, tandis qu'à l'état normal il se trouve à peu près au centre. Les veines sont larges et aplaties, les artères amincies par la compression qu'elles subissent à leur sortie. Enfin nous avons à mentionner l'aspect particulier de la papille, sur laquelle on distingue facilement les mailles de la lame criblée, et l'anneau blanchâtre qui entoure le bord de Texcavation. L'apparition de cet anneau doit être attribuée à Tatrophie de la partie de la choroïde qui avoisine le nerf [Schujeigger).

Il est important de distinguer rexcavation glaucomateuse des excavations physiologiques et atrophiques. L'excavation physiologique (fig. 78) n'occupe généralement que le centre de la papille, autour du point d'émergence des vaisseaux, et elle n'envahit jamais la totalité de la papille comme Texcavation glaucomateuse. D'un côté ou de Tautre, elle est toujours séparée du bord de la papille par une portion du tissu nerveux qui est au même niveau que la rétine. L'excavation atrophiqiie (fig. 79) va jusqu'au bord de la papille, mais en se rapprochant successivement de la rétine. Son bord n'est pas escarpé, et par conséquent la continuité des vaisseaux n'est pas rompue ; ceux-ci forment tout au plus un léger coude. On a vuquelquefois, et j'en ai observé moi-même des exemples frappants,

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des excavations de la papille ayant tous les caractères d\ine profonde

Fig. 78. — Excavation physiologique.

excavation'^ glaucomateuse sans qu'il existe aucun symptôme de

Fig, 79. — Excavation atrophiquc.

glaucome et sans donner lieu pendant toute la vie à aucun trouble fonctionnel ; il s agit alors probablement d'un état congénital.

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7^ Au point de vue de l'état fonctionnel de l'œil, en dehors de la presbyopie et des modifications de la réfraction que nous avons déjà expliquées plus haut, la compression du nerf optique et l'ischémie de la rétine deviennent la cause d'une diminution de Tacuité visuelle et d'un rétrécissement irrégulier du champ visuel, qui commence généralement du côté nasal. La perception des couleurs reste normale ; le sens de la lumière paraît s'affaiblir.

Les malades atteints de glaucome accusent souvent l'apparition d'anneaux irisés autour de la flamme d'une bougie, dont la couleur la plus externe est rouge et la plus interne vert bleuâtre.

Ce phénomène a été attribué à une réfraction irrégulière dans le cristallin, rendue plus sensible par la dilatation de la pupille [Donders). Il peut dépendre aussi d'un trouble de transparence dans la cornée, l'humeur aqueuse ou le corps vitré. D'ailleurs ce phénomène apparaît aussi dans certaines affections de la cornée sans complication de glaucome.

Les différentes manifestations de l'exagération de la pression intra-oculaire que nous venons de décrire se présentent ou se groupent d'une manière tout autre, selon que la tension de l'œil augmente brusquement, ou que la pression intra-oculaire monte peu à peu et insensiblement.

Sous ce rapport, nous aurons à distinguer le glaucome aigu et le glaucome chronique.

A. — Glaucome aigu.

Dans la majorité des cas (70 à 75 p. 100) le glaucome aigu est précédé de certains prodromes tout à fait caractéristiques. Ces symptômes consistent d'abord dans un affaiblissement subit de l'accommodation (la presbytie augmente, ou une hypermétropie latente devient manifeste), dans l'apparition périodique d'anneaux irisés autour des flammes, enfin dans des troubles passagers de la vue, qui durent de quelques minutes à quelques heures, et pendant lesquels le malade voit les objets comme à travers un brouillard.

Ces phénomènes surviennent principalement lorsque la tête est congestionnée, après les repas, après une nuit d'insomnie, des émotions, etc. Les malades se plaignent aussi parfois de

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douleurs vives dans les os qui entourent Torbite. Si on a l'occasion d'examiner l'œil à ce moment, on constate un léger trouble de la cornée et de l'humeur aqueuse qui change la couleur de l'iris et le reflet noir de la pupille. Celle-ci paraît alors un peu dilatée et paresseuse.

Ces symptômes disparaissent bientôt, et tout rentre dans l'état normal. Puis ils reparaissent au bout de quelques mois ou de quelques semaines et se renouvellent ainsi après des intervalles de rémission complète. Ce retour de l'œil à l'état normal est caractéristique pour cette période prodromique du glaucome, qui peut durer un, deux ans ou même plus longtemps.

Cependant, Tattaque glaucomateuse peut aussi survenir sans avoir été précédée des symptômes précurseurs que nous venons de signaler. Cette attaque a généralement lieu la nuit; elle débute par des douleurs violentes autour de l'œil et rayonnant dans la tête, et par une injection sous-conjonctivale très prononcée avec chémosis et larmoiement.

L'humeur aqueuse est trouble et fournit parfois des dépôts à la surface postérieure de la cornée; Tiris est décoloré; la pupille, irrégulièrement et fortement dilatée, présente un reflet g-risâtre ou jaunâtre. Le globe de Vœ'û devient excessivement dur, et la cornée est insensible aux attouchements.

La vision est plus ou moins atteinte; elle peut être complètement abolie, de façon à ne pas permettre de distinguer la clarté d'une lampe placée devant l'œil, ou elle est conservée en partie et laisse distinguer le jour de la nuit. Les malades accusent presque toujours des photopsies.

Pendant l'attaque glaucomateuse, l'examen ophtalmoscopique est rendu impossible par le trouble de la cornée, de l'humeur aqueuse et du corps vitré.

Cet accès s'accompagne d'un mouvement fébrile général, quelquefois de vomissements opiniâtres, qui attirent tellement l'attention qu'ils peuvent faire croire à une alï'ection gastrique ou à une migraine violente.

Il est rare qu'une première attaque de glaucome abolisse complètement et à jamais la vue [(flauconie foudroyant^ de Grciefe). Généralement, après une durée qui peut varier de quelques heures jusqu'à quelques jours, les symptômes relatés diminuent d'intensité; peu à peu la vue revient, et au bout