Amblyopies toxiques

1° Les amblyopies toxiques les plus fréquentes sont celles provoquées par des excès de boissons alcooliques et de tabac.

Elles sont caractérisées par une diminution plus ou moins considérable de la force visuelle centrale [scotome central)^ tandis que le champ de vision conserve toute son intég-rité. Les malades déclarent souvent que leur vue devient plus nette lorsque le jour baisse. La perception des couleurs est troublée dans la région du scotome.

Au début de ces affections, l'ophtalmoscope ne révèle ordinairement aucune altération du fond de l'œil ; plus tard ou constate une hyperhémie prononcée de la moitié nasale des papilles optiques et une décoloration blanchâtre de la moitié temparale. Enfin, il peut survenir des symptômes atrophiques.

L'affection atteint toujours les deux yeux et d'une façon à peu près analogue. Elle progresse très lentement, reste stationnaire, et guérit si le malade est soustrait aux influences nuisibles à un moment où la maladie n'est pas encore très développée. Dans ces conditions et sous Tinfluence d'un traitement approprié, le rétablissement de la vision peut être complet.

D'autre part, les récidives sont fréquentes si les malades s'exposent de nouveau aux premières causes nuisibles. Ces récidives peuvent revêtir une forme plus grave d'amblyopie et conduire à l'atrophie progressive.

Le pronostic est donc absolument favorable, tant que les papilles optiques ne présentent pas d'altération, et que nous pouvons soustraire le malade à ses mauvaises habitudes ou aux influences nuisibles. Les chances d'une guérison complète diminuent avec la durée prolongée du mal et avec l'apparition des symptômes atrophiques sur la papille optique.

Le traitement doit s'occuper avant tout des circonstances étiologiques. Des prescriptions sévères à propos de l'alcool et du tabac, la régularisation de la manière de vivre du malade, sous le rapport de la nourriture et du sommeil, suffisent parfois pour réduire le mal. Pour assurer et accélérer la guérison, on se sert efficacement, selon la constitution générale du ma-

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lade, tantôt de quelques émissions sanguines locales, tantôt de la médication diaphorétique (transpirations renouvelées tous les jours pendant quelques heures) ou apéritive. Cependant, l'amblyopie produite par excès de boissons alcooliques et de tabac atteint, dans la plupart des cas, des individus affaiblis et mal nourris dont l'état g-énéral défend tout traitement affaiblissant et exige plutôt les moyens aptes à relever leurs forces. Il est souvent utile, une fois un changement favorable produit, d'interrompre le traitement médicamenteux et d'y revenir seulement si les progrès se ralentissent.

L'usage interne du bromure de potassium et des injections sous-cutanées de strychnine ont paru d'un bon effet dans des cas de longue durée.

2° Uamblyopie saturnine. Elle atteint aussi les deux yeux en même temps et se développe souvent si rapidement que dans l'espace de quelques jours l'amaurose est presque complète (les pupilles largement dilatées). D'autres fois la maladie se développe lentement et débute par une amblyopie centrale sans rétrécissement du champ visuel. L'examen ophtalmoscopique ne révèle quelquefois aucune altération visible du fond de l'œil ; plus souvent on y trouve des changements qui ressemblent à ceux de la rétinite albuminurique et de la névrite optique (papille étranglée), et aboutissent à l'atrophie de la papille. Dans le traitement de cette amblyopie, il faut suivre les indications générales contre l'intoxication saturnine (iodure de potassium, injection de morphine, régime lacté).

3** L'amaurose urémique. En même temps que d'autres phénomènes urémiques (céphalalgie, chaleur, abattement, dyspnée, vomissements, syncopes, convulsions et coma), il survient dans les deux yeux une diminution rapide de la force visuelle qui va jusqu'à la cécité complète, au bout d'un ou deux jours. Dans la plupart des cas, la vision revient vite, mais pas toujours d'une façon régulière. A l'ophtalmoscope, on ne distingue aucune altération, sinon un léger œdème de la papille et de la rétine circonvoisine (Schmitlt-Rimpler) ,

4° U amblyopie survenue après un usage exagéré de la quinine est assez rare et presque toujours passagère (ainsi que les

AMBLYOPIES PAR COMMOTION DU GLOBE DE l'oEIL. 385

bourdonnements d'oreilles et la surdité). Cependant on a observé aussi des cas où les troubles visuels ont persisté et même des cas de cécité complète avec décoloration absolue de la papille et amincissement, même disparition, des vaisseaux du fond de l'œil. — L'emploi excessif de V acide salicylique a donné lieu à des observations analogues [Riess).

Enfin, nous devons citer ici les affaiblissements de la vue survenus à la suite de circonstances amenant une débilité (générale. Les épistaxis abondantes, des métrorrhag-ies répétées, des suppurations prolong-ées, des sécrétions profuses, une lactation trop longue, doivent compter parmi ces causes. Dans ces cas, il suffit souvent de faire cesser la cause et de relever les forces générales du malade pour obtenir Tarrêt de la maladie et une amélioration progressive. Si cependant l'examen ophtalmoscopique révèle des troubles de nutrition dans les nerfs optiques, il faut être plus réservé dans le pronostic.

6. Amblyopies par commotion du globe de Toeil et par action réflexe.

Nous réunissons ces deux groupes d'affections parce que les troubles visuels qui les caractérisent ont paru jusqu'ici tout à fait inexplicables. Ainsi, on a observé qu'à la suite d'une commotion de l'œil, par exemple le passage d'un projectile devant les yeux, une compression instantanée mais assez forte du globe oculaire, etc., la force visuelle s'est abaissée à un degré prononcé et même jusqu'à la cécité complète. Au début l'examen ophtalmoscopique ne montre aucune altération ; plus tard, le nerf optique peut présenter les symptômes de la dégénérescence atrophique. C'est surtout pour ces cas que l'on a vanté l'effet des injections sous-cutanées de strychnine.

Les amauroses dites réflexes ont été observées à la suite de lésions ou d'irritations prolongées de la cinquième paire (nerfs sus-orbitaires, dentaires, etc.). Ainsi on a vu l'affection s'arrêter dans ces cas, et même la vision s'améliorer après l'excision de cicatrices frontales ayant intéressé le nerf sus-orbitaire, et après l'extraction de dents cariées.

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7. Hémianopsie. — Scotome scintillant (migraine ophtalmique).

Il existe un symptôme qui accompagne fréquemment la migraine et la gastralgie et qui consiste dans la disparition subite et passagère de la moitié des objets fixés par le malade [visiis dimidiatus^ amaurosis partialis fugax de Foerster). Ce phénomène persiste quelquefois pendant un quart d'heure ou même plus longtemps, s'accompagne généralement d'apparitions lumineuses [scotome scintillant) et ces dernières attirent généralement l'attention du malade à tel point qu'il ne se rend pas compte de l'hémianopsie. — Ces attaques se renouvellent plus ou moins souvent, quelquefois toute la vie durant, mais en diminuant, avec Tâge, d'intensité et de fréquence. La vision n'en souffre jamais. — La nature hémianopsique et passagère de cette affection indique pour sa cause une ischémie centrale circonscrite. Dans quelques cas rares on l'a vue à la longue se compliquer de troubles de la parole, de faiblesse hémiplégique et d'autres symptômes d'une lésion centrale persistante [Charcot). — On prescrit le bromure de potassium et les autres moyens utiles contre la migraine (antipyrine, quinine, métallothérapie). L'accès est quelquefois abrégé par une dose d'alcool.

h' hémiopie ou hémianopsie véritable consiste dans une défectuosité persistante du champ visuel réduit alors à la moitié de son étendue normale. Le plus souvent, la moitié du champ visuel qui fait défaut est située dans chaque œil du même côté (hémiopie homonyme, droite ou gauche) ; plus rarement, elle est croisée de façon que la moitié nasale ou temporale du champ visuel manque dans les deux yeux (hémianopsie interne, nasale ou externe, temporale).

1° h'hémianopsie Aomo/iî/7?ie (droite ou gauche) et qui dépend naturellement de l'anesthésie de la moitié correspondante (opposée) des deux rétines, présente toujours une ligne de démarcation très tranchée qui la sépare de la moitié conservée du champ visuel. Cette ligne ne passe généralement pas par le point de fixation qui reste englobé dans la partie conservée du champ visuel. Celle-ci présente une force visuelle normale et le sens chromatique intact.

HEMIANOPSIE.

L'aspect ophtalmoscopique des nerfs optiques ne présente généralement aucune altération, même après une longue durée de l'hémianopsie. De Graefe a cependant observé un cas d'atrophie de la papille, limitée à la moitié correspondante à l'anesthésie rétinienne.

L'hémianopsie se déclare le plus souvent tout d'un coup et reste stationnaire ; d'autres fois, elle se développe dans l'espace de quelques semaines et dans ces cas je l'ai vue précédée de la disparition progressive de la perception des couleurs. Elle persiste ordinairement pendant toute la vie, mais elle est aussi susceptible d'amélioration et même de guérison. Les malades éprouvent une certaine difficulté pour se conduire. La lecture et l'écriture se faisant de gauche à droite, l'hémianopsie droite est plus gênante que la gauche : les malades s'aident en tournant la tête d'un côté ou de l'autre.

L'explication de cette défectuosité du champ de vision se trouve dans la semi-décussation des bandelettes optiques à Tendroit du chiasma (voy. fig. 88). La bandelette optique droite (b. dr.) fournit

Fig. 88. — Semi-décussation des bandelettes optiques.

à la rétine de l'œil droit les fibres nerveuses de la moitié temporale, à la rétine gauche celles de sa moitié nasale. Une lésion de cette bandelette produirait par conséquent une hémianopsie gauche. L'hémianopsie droite s explique dime façon analogue par une lésion de la bandelette optique gauche (b.g.).

L'hémianopsie croisée temporale ne peut dépendre que d'une cause agissant sur les faisceaux nerveux croisés du chiasma optique ; rhémianopsie nasale de foyers multiples agissant sur les deux bandelettes.

he pronostic^ tout en excluant pour la majorité des cas la disparition de riiémianopsie, est favorable, par rapport au dang-er de cécité. Celle-ci ne peut survenir que par une lésion de l'autre bandelette optique ou par une nouvelle affection intracrânienne.

Etiologie. — La cause la plus fréquente de ces hémiopies est dans des hémorrhagies cérébrales ou des foyers inflammatoires circonscrits, des tumeurs, des périostites, des embolies, des traumatismes. Abstraction faite d'une lésion directe du chiasma ou de la bandelette, l'hémianopsie provient aussi d'affections des corps genouillés, des quadrijumeaux, des couches optiques, du pulvinar, des fibres de Gratiolet et de la corticale du lobe occipital. C'est dans cette corticale, suivant les expériences de Munk^ que la bandelette optique du même côté prend son origine. La lésion du centre visuel cortical produit l'hémianopsie, et Texpérience sur les animaux a été confirmée par quelques observations anatomo-pathologiques et cliniques. Le centre cortical qui reçoit les impressions rétiniennes symétriques des deux yeux renferme, suivant Munk^ le centre visuel proprement dit; il désigne sous ce nom la région dans laquelle les perceptions visuelles sont transformées en notions. Il en résulte que la perte du centre visuel entraîne celle des notions amassées par le temps et l'expérience dans cette région, de sorte qu'un objet peut être reconnu sans que cette perception éveille la notion de ce qu'il signifie et du service qu'il peut rendre. On a appelé cet état cécité psychique (Seelenblindheit), mais il me semble que perte de la mémoire visuelle, amnésie visuelle, serait plus exact.

L'hémianopsie peut être accompagnée d'hémiplégie, d'hémianesthésie du même côté et d'aphasie dans les cas d'hémianopsie droite.

On observe dans des cas rares (et sans en connaître la cause anatomique) des rétrécissements héiniopiques en haut et en bas. Ceux-ci, quand ils sont limités nettement et quand en même temps l'acuité de la vision centrale est presque normale, n'ont pas non plus la signification d'une amaurose progressive.

2° L'hémianopsie temporale (externe) est caractérisée dans les deux yeux par l'absence de vision dans la moitié externe du champ visuel. Cependant, la défectuosité dans ces cas n'est

SGOTOMES. 389

jamais aussi exactement limitée à la ligne médiane que dans rhémianopsie homonyme. Il existe presque toujours une zone de transition entre la partie défectueuse et la partie conservée du champ visuel.

Ces hémianopsies se développent quelquefois assez rapidement et d'une façon symétrique dans les deux yeux. L'affection peut rester stationnaire à chaque moment, rétrograder et même disparaître complètement. Mais la défectuosité peut aussi envahir progressivement la moitié opposée du champ visuel et amener ainsi la cécité complète.

Le pronostic doit par conséquent être assez réservé dans ces casd'hémianopsie, parce qu'au début surtout il n'est pas possible de distinguer les formes progressives des formes plus favorables. Celles-ci se caractérisent par un développement rapide et symétrique dans les deux yeux, par l'état relativement bon de l'acuité visuelle centrale (1/4 ou 1/6), et par l'intégrité complète de la papille optique après une durée prolongée.

Etiologie. — Les causes les plus fréquentes sont des tumeurs ou des affections inflammatoires localisées à la base du crâne. Toute affection de cette région qui se développe directement en avant ou en arrière du chiasma (p. ex. dans Vacromégalie) atteindra d'abord et de préférence les faisceaux nerveux croisés, ce qui explique l'anesthésie des moitiés internes des deux rétines.

3° L'hémianopsie nasale (interne), c'est-à-dire l'absence de vision dans la moitié interne du champ visuel de chaque œil, ne pourrait résulter que d'une affection qui siégerait sur les deux côtés du chiasma ou sur les deux côtés externes du nerf optique. Son existence est très douteuse.

Le traitement des affections hémiopiques n'a rien de particulier au point de vue de l'œil. La cause centrale, qui a produit l'anomalie de la vision, peut seule fournir des indications thérapeutiques.