Scotomes

Nous n'avons pas à traiter ici des scotomes positifs^ c'est-àdire des taches noires que le malade aperçoit dans son champ visuel et qui sont occasionnées par des opacités des milieux réfringents ou de la rétine. Les scotomes des affections amau-

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rotiques qui nous occupent et que l'on appelle aussi des scotomes négatifs [Foersler) sont des interruptions clans la continuité du champ visuel^ dans l'étendue desquelles le malade ne perçoit pas les objets extérieurs ; on ne les découvre généralement que par l'examen périmétrique. Ces interruptions peuvent être situées vers le centre du champ visuel [scotomes centraux) ou vers la périphérie [scotomes excentriques).

Ces scotomes sont ou nettement limités, ou la région voisine de la défectuosité présente une diminution de la force visuelle.

Dans les cas de scotome central^ l'acuité de la vision peut y être abolie (scotome absolu) ou avoir tellement souffert que les malades préfèrent se servir, au lieu du centre de la rétine, de la partie voisine (fixation excentrique). Dans ces cas, l'examen ordinaire suffit pour le diagnostic. D'autres fois, la vision centrale n'a pas autant souffert (scotome relatif)^ et le diagnostic est alors facilité par l'examen de la perception des couleurs [Leher). En effet, dans l'étendue du scotome les malades ne reconnaissent pas les couleurs, qu'ils distinguent parfaitement dans les parties conservées du champ visuel.

En même temps qu'il existe un scotome central, la périphérie du champ visuel peut être absolument normale, ou elle présente un rétrécissement plus ou moins irrégulier.

Les scotomes centraux ou bien se déclarent très subitement, au ils se développent dans l'espace de quelques semaines ou de quelques mois, en même temps dans les deux yeux ou successivement. Pendant cette période de développement, ils peuvent s'agrandir en direction centrifuge, ou il arrive qu'une diminution générale de la vision se limite peu à peu dans la région centrale et prend la forme d'un scotome.

Une fois que le mal est resté stationnaire pendant plusieurs mois, une aggravation ultérieure devient peu probable, mais, sauf pour les scotomes qui caractérisent les intoxications alcooliques et nicotiniques, on ne peut plus espérer une restitution de la vision dans les parties du champ visuel atteintes d'anesthésie.

Les scotomes excentriques sont souvent situés symétriquement dans les deux yeux. Si la vision périphérique, dans la direction du scotome, est parfaitement normale, il n'y a pas de cécité à craindre. S'il en est autrement, ce trouble visuel indique fréquemment le début d'une affection amaurotique. L'exploration du sens chromatique dans le voisinage du scotome est

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d'une grande importance ; aussi longtemps que la perception des couleurs y est normale, l'agrandissement et l'extension du scotome ne sont pas imminents.

A l'ophtalmoscope on trouve parfois la papille optique et la rétine absolument normales ; mais le plus souvent le nerf présente des symptômes d'atrophie.

Pronostic. — Il est rare de voir la vision s'améliorer ou revenir à l'état normal, sauf pour le scotome central par intoxication alcoolique et nicotinique. Toutes les fois qu'après une durée prolongée des scotomes la périphérie du champ visuel est normale, le pronostic est favorable^ en ce sens que cet état ne menace aucunement de cécité. Lorsque la vision excentrique (en dehors du scotome et en discontinuité avec celui-ci) a diminué, l'alfection a le caractère de l'amaurose prog^ressive.

Eiiologie. — La cause de ces scotomes est très obscure. On les a attribués à des altérations circonscrites dans la terminaison cérébrale des nerfs optiques, ou à une névrite rétrobulbaire [de Graefe^ Leber). L'affection a paru quelquefois héréditaire.

Traitement, — En raison de cette incertitude, le traitement doit être basé sur la constitution du malade, et sur les circonstances qui paraissent avoir déterminé ou qui accompagnent la maladie.

Des émissions sanguines locales, des révulsifs, un traitement diaphorétique ou apéritif, ont été parfois utiles. D'autres fois, on a eu recours avec profit à un régime tonique, au fer, aux bains chauds, au séjour à la campagne, etc. L'iodure de potassium, le lactate de zinc, le nitrate d'argent, ont été aussi recommandés, ainsi que les injections de strychnine et le courant constant.

Tout ce qui se rapporte aux amaïu^oses cérébrales ou spinales a été traité dans le chapitre de la Dégénérescence atrophique du nerf optique (voy. p. 362).

Il reste à indiquer les moyens dont nous nous servons pour constater la simulation d'une amaurose.

Simulation d^une amaurose.

La simulation de la cécité d'un seul œil peut se découvrir à l'aide d'un prisme placé devant l'œil déclaré sain avec sa base

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en haut ou en bas; on engage le malade à fixer un point noir dessiné sur du papier. S'il annonce voir deux points noirs, il est évident qu'il voit des deux yeux. — On peut encore placer devant l'œil déclaré sain un prisme de façon que sa base traverse la pupille horizontalement ; il se produit ainsi une diplopie monoculaire. Lorsque l'individu s'est ainsi convaincu qu'il voit double avec son bon œil seul, on découvre l'autre en même temps que le prisme est légèrement déplacé de façon à couvrir maintenant toute la pupille. La diplopie provient maintenant de la vision avec les deux yeux, et si l'individu déclare voir encore double, la simulation est certaine.

Une autre méthode consiste à placer devant l'œil prétendu aveugle un prisme de 10 à 15 degrés avec sa base tournée en dehors. En cas de simulation^ la vision binoculaire simple provoquera la déviation de l'œil en dedans, pendant que le prisme se trouve devant l'œil ; et on constatera le redressement de l'œil au moment même où le prisme est retiré [de Welz). Un œil réellement privé de vision n'exécutera pas ces mouvements, la vision binoculaire faisant alors défaut.

Le stéréoscope ordinaire à verres prismatiques ou celui à miroir {appareil de Fiées) servent très utilement pour déjouer la simulation.

Une méthode excellente pour constater la simulation consiste dans l'emploi des feuilles noires de Stilling sur lesquelles des lettres sont imprimées en couleurs différentes. Ces lettres deviennent invisibles lorsqu'on les regarde à travers un verre de couleur déterminée (vert pour les lettres rouges, etc.). Pour éviter toute erreur, l'examinateur fera bien de constater d'abord ce fait pour son œil; puis il place le même verre devant le bon œil de celui qu'il examine, l'autre œil prétendu aveugle restant ouvert. Si l'individu examiné lit les lettres, la simulation est évidente. Ces épreuves peuvent être combinées de manières très diverses lorsqu'on écrit sur du papier blanc avec des crayons rouges et bleus des signes ou des mots qui deviennent invisibles pour tout œil armé d'un verre rouge ou bleu [Bravais),

L'amaurose simulée des deux yeux ne peut être découverte que par une étude attentive des mouvements pupillaires", et par la prise en considération du mode de développement prétendu, comparé aux résultats de l'examen ophtalmoscopique.