Cataracte capsulaire

La cataracte capsulaire naît, nous l'avons dit plus haut, de la prolifération des cellules épithéliales de la capsule près du pôle antérieur. Quelques cellules envoient des prolongements entre l'épithélium et la capsule proprement dite. L'épithélium détaché de la capsule recouvre le tissu de nouvelle formation en partie ou dans toute son étendue. Bien plus rarement ce n'est pas seulement l'épithélium, mais aussi une mince lamelle sousjacente de la capsule qui paraît détachée, de sorte que la cataracte capsulaire produit une véritable fissuration de la capsule [Bêcher). Au-dessous de l'épithélium on trouve des

dépôts hyalins, finement granulés, en plusieurs couches qui composent un dessin fibrillaire. On y voit en outre des dépôts de sels calcaires dans les lacunes qui entourent les cellules en voie d'atrophie [Becker). Les différentes formes sous lesquelles la cataracte capsulaire se présente sont les suivantes :

a. Cataracte capsulahe centrale. — Celle-ci apparaît au milieu du champ pupillaire sous forme d'une plaque ronde, d'un blanc crayeux, et entourée d'une zone grisâtre. L'opacité proémine en général sur le niveau de la cristalloïde, ou légèrement, ou sous forme d'une petite pyramide, dont le sommet envoie parfois un prolongement filamenteux à la surface postérieure de la cornée [cataracte pyramidale).

Cette opacité capsulaire siège aussi à la surface interne de la cristalloïde, c'est-à-dire dans le cristallin même [H. Mû lier). On la trouve chez les nouveau-nés, ou elle se produit dans le jeune âge, généralement à la suite de perforations delà cornée.

Une opacité analogue existe aussi parfois sur la cristalloïde postérieure avec légère proéminence dans le corps vitré. Elle indique le point d'insertion de l'artère hyaloïde, dont la trace persiste dans quelques cas sous forme d'un filament mince qui réunit la cristalloïde au nerf optique.

La cataracte capsulaire centrale peut durer toute la vie sans s'agrandir ; dans ce cas, elle ne devient pas l'objet d'une opération lorsque les rayons lumineux passent aisément entre cette opacité et le bord pupillaire, de façon à laisser au malade une vision suffisante.

h. La cataracte capsulaire qui accompagne les cataractes lenticulaires est toujours facile à reconnaître par son aspect blanc crayeux, résultant d'incrustations calcaires. Elle s'observe le plus souvent sur des cataractes qui ont dépassé la maturité. D'autres fois, elle occupe des yeux atteints d'inflammation de la choroïde ou de l'iris ; dans ce dernier cas, il existe souvent des adhérences entre la capsule et la pupille [cataracte adhérente).

G. — Corps étrangers dans le cristallin. Cataracte traumatique.

Toute lésion de l'œil qui amène une ouverture de la capsule cristallinienne expose la substance corticale au contact de l'hu-

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meur aqueuse. Les masses corticales, après cette imbibition, se gonflent en prenant une coloration g-risâlre ou blanchâtre, sortent de la plaie capsulaire et tombent dans la chambre antérieure. L'humeur aqueuse atteint alors une autre partie de la substance corticale, et nous pouvons assister ainsi à la résorption du cristallin tout entier. Voilà ce que l'on observe chez les individus jeunes dont la cristalloïde a été ouverte dans une étendue moyenne.

D'autres fois, lorsque la plaie a été très petite, il se peut que la plaie capsulaire se soit cicatrisée au bout de quelque temps, de sorte que nous y constatons une opacité grisâtre qui peut diminuer d'étendue et même disparaître.

Lorsque l'ouverture capsulaire a été très grande, et que la lésion est survenue vers la vingt-cinquième ou trentième année, il faut craindre le gonflement subit du cristallin qui provoque facilement une inflammation de l'iris. Dans un âge plus avancé, la résorption sera plus lente, et l'inflammation de l'iris ou de la choroïde est encore plus dangereuse.

Le pronostic doit, en outre, tenir compte des complications provoquées par la lésion des autres parties de Tœil (plaie pénétrante de la cornée, prolapsus ou déchirure de l'iris, commotion générale de Tceil, hémorrhagies intraoculaires, décollement de la rétine).

Après des contusions violentes du globe de l'œil, on observe aussi, sans lésion de la capsule, une opacification du cristallin qui survient au bout de peu de temps et peut être attribuée à un trouble de nutrition (déchirure du ligament suspenseur) ou au choc violent des fibres cristalliniennes.

Quant au traitement de la cataracte traumatique ordinaire, il importe avant tout d'obtenir et de maintenir la dilatation complète de la pupille, à l'aide de l'atropine. Si l'on n'y réussit pas ou si le gonflement du cristallin menace l'œil, il faut pratiquer une iridectomie, ou l'extraction de la cataracte traumatique, avec ou sans iridectomie.

Lorsqu'un corps étranger (paillettes de fer, éclats de capsule, de pierre, etc.) s'est logé dans le cristallin, il est possible de constater sa présence au commencement, lorsque les masses cristalliniennes ne sont pas encore complètement opaques. Plus tard, les corps métalliques peuvent encore se reconnaître par la coloration jaunâtre ou brunâtre que leur oxydation com-

mimique à leur voisinage. Si la cataracte se résorbe dans ces circonstances, le corps étranger peut rester attaché à la capsule, ou il tombe dans la chambre antérieure ou derrière l'iris. Dans le dernier cas, sa présence occasionne tous les dangers des corps étrang-ers dans l'œil (irido-choroïdite, affection sympathique de l'autre œil). Ce même danger existe naturellement si le corps étranger, après avoir traversé le cristallin, s'est logé dans le fond de l'œil (voy. Affections sympathiques^ p.'254).

Toutes les fois qu'un cristallin cataracte, renfermant un corps étranger, doit être enlevé par l'extraction, il faut manœuvrer de façon à extraire en même temps le corps étranger, de peur qu'il ne tombe dans des parties de l'œil inaccessibles à nos instruments. Généralement et à défaut de l'aimant qui ne peut servir que pour les éclats de fer, il faudra se servir d'une curette que l'on conduit derrière le corps, pour s'en assurer avant toute chose.

D. — Diagnostic de la consistance des cataractes.

Après la dilatation de la pupille par l'atropine, qui nous permet une inspection de toute l'étendue du cristallin, nous nous servons de l'éclairage latéral, pour nous rendre un compte exact de la coloration et des dessins que la surface de la cataracte présente.

Nous y découvrons d'abord l'existence du noyau par la coloration plus foncée, légèrement ambrée et jaunâtre de la partie centrale du cristallin ; l'intensité de cette nuance et son étendue nous renseignent sur la dureté, la grandeur et l'épaisseur du noyau.

Quant aux masses corticales^ le diagnostic de leur consistance est bien plus difficile. En première ligne, nous jugeons cette consistance d'après le volume de la cataracte, en ce sens que, toutes choses égales d'ailleurs, la consistance est molle lorsque la substance corticale est très volumineuse et fait bomber l'iris en avant ; on trouve alors la chambre antérieure moins profonde, et une paresse inaccoutumée des mouvements pupillaires. Cependant, ces symptômes n'ont de valeur que dans les cas où la comparaison avec l'autre œil démontre que ce n'est pas un état physiologique, et encore faut-il qu'ils ne

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s'expliquent pas par d'autres raisons, telle que l'augmentation de la pression intraoculaire, par exemple. — La conformation des masses corticales est surtout importante pour le diagnostic de la consistance de la cataracte. Elle est molle lorsque nous y reconnaissons de larges stries rayonnées bleuâtres ou plutôt grisâtres, d'un brillant métallique nacré ; entre ces stries, nous découvrons des parties moins opaques du cristallin, remplies de points ou de petites plaques grisâtres et de forme irrégulière. Lorsque les stries de la cataracte sont d'une largeur moyenne, elles sont alors ordinairement très brillantes : la masse corticale^ bien que molle, a cependant assez de consistance pour rester adhérente au noyau pendant l'expulsion. Parfois les stries sont étroites ou de largeur moyenne et blanchâtres, de sorte que, en jugeant d'après la couleur seule, on pourrait croire facilement à une consistance molle de la substance. Cependant cette dernière est, dans ces cas, très cohérente et la cataracte généralement dure. Elle l'est certainement lorsque les stries sont très étroites, linéaires, rayonnées, quelle que soit d'ailleurs leur couleur. Ajoutons, en outre, que dans tous ces cas la plus grande dimension du noyau indique, toutes choses égales d'ailleurs, que la cataracte est probablement de consistance dure (très cohérente). — Une substance corticale striée et assez mince pour faire reconnaître plus distinctement qu'à l'ordinaire le noyau, donne un aspect plus foncé à la cataracte et indique que cette dernière subit la métamorphose régressive, et que la masse corticale est adhérente et de structure lamelleuse. On voit alors la cristalloïde antérieure séparée du bord pupillaire par un espace de profondeur inaccoutumée, et la substance corticale laisse passer, dans les parties périphériques, une plus grande quantité de rayons lumineux, ce qui donne aux malades un peu plus de lumière et leur fait concevoir l'espoir de voir survenir la guérison spontanée de leur cataracte.

Les conclusions sur la consistance de la corticale, que nous tirons de la forme et de la couleur des stries, nous font naturellement défaut dans les cas nombreux où les stries n'existent pas, et pour ces cas le diagnostic de la consistance présente les plus grandes difficultés. Cependant, nous devons attacher de l'importance aux caractères suivants : La substance corticale, tant qu'elle a conservé une partie de sa transparence normale, c'est-à-dire tant qu'elle n'est pas complètement opaque MEYER, 4e édit. 27

et présente seulement une suffusion blanchâtre ou grisâtre, doit être considérée comme ayant sa consistance normale : en un mot, elle n'est pas encore ramollie. Elle est au contraire liquide lorsqu'elle n'a plus de transparence et qu'elle ofFre un aspect complètement amorphe, sans stries ni plaques, et de couleur grisâtre ou blanchâtre; dans ces cas, on reconnaît aussi facilement l'existence d'un noyau qui ne se trouve plus au centre de la cataracte, mais dans la partie inférieure des masses corticales liquides. L3. position du noyau devient ainsi un signe important pour juger du ramollissement de la corticale qui l'environne. — Lorsque la substance corticale est grisâtre, pointillée ou tachetée d'une manière uniforme sur toute sa surface, nous jugeons de sa consistance surtout d'après sa transparence. Une opacité presque complète nous indique alors que la substance est molle, mais en même temps grumeuse, de sorte qu'elle reste facilement adhérente à la capsule après l'expulsion du noyau, et d'une expulsion difficile. Lorsqu'on reconnaît entre les taches opaques des parties encore transparentes, la consistance est presque celle du cristallin normal, c'est-à-dire gélatineuse, et cela d'autant plus que les portions transparentes existent en grand nombre. L'existence de stries étroites entre les points indique au contraire que la substance corticale est plus dure.

En terminant ces observations sur le diagnostic de la consistance des cataractes, nous ne pouvons que répéter le conseil souvent donné par de Graefe : Quand on n'est pas sûr d'avoir parfaitement reconnu la consistance de la cataracte, il vaut mieux la considérer comme plus cohérente, parce qu'une incision un peu plus grande, pourvu qu'elle ne le soit pas à l'excès, est moins funeste pour le succès de l'opération qu'une expulsion difficile de la cataracte à travers une incision trop petite.

E. — De l'opération de la cataracte.

Considérations générales.

Avant l'opération de la cataracte, il est absolument nécessaire de se rendre compte de l'état général de l'œil à opérer et surtout de ses fonctions visuelles, pour ne pas être surpris après l'opération par une aniaurose imprévue. Dans ce but, nous

examinerons avec attention la consistance du ^lobe oculaire, l'état de ses parties antérieures, de l'iris et de la pupille. Nous nous informerons en outre de l'état de la vision avant la cataracte, et de la manière plus ou moins rapide dont la cataracte s'est formée; mais ce qui importe le plus, c'est l'examen direct des fonctions visuelles de Tœil cataracte (voy. p. 32).

Dans cet examen il faut porter une attention particulière à l'état de la macula : je me sers de deux flammes de boug"ie ou de deux miroirs ophtalmoscopiques qui réfléchissent une flamme placée à côté ou au-dessus de la tête du malade, et je recherche leur minimum d'écartement l'une de l'autre, dans lequel l'œil cataracte les distingue encore comme étant deux flammes séparées.

L'exploration des parties externes de l'œil nous fournit souvent les renseignements les plus précieux. L'existence de synéchies, facile à constater, surtout après une instillation d'atropine,"et l'état de l'iris même (décoloration, désorganisation), la dureté ou le ramollissement du globe oculaire comparé à celui de l'autre œil, nous renseigneront sur la nature des complications. L'aspect particulier de la cataracte et la jeunesse du malade, relativement à l'âge où la cataracte survient habituellement, nous inviteront souvent à l'examen le plus minutieux des fonctions visuelles, surtout lorsque Tindividu aura été très myope, et que nous pourrons constater sur l'autre œJl les altérations ordinaires qui accompagnent la myopie progressive arrivée à un degré très élevé.

Ces diff'érentes complications, selon leur gravité et selon Tinfluence qu'elles exercent sur la force visuelle, nous engageront naturellement à une grande prudence dans le pronostic, ou même à l'abstention de toute opération, si nous pouvons prévoir que la vision n'en sera pas amendée.

Lorsqu'il ne s'agit pour toute complication que d'une afl*ection de la conjonctive, des paupières ou des voies lacrymales, un traitement approprié doit en débarrasser le malade avant de l'opérer.

Faut-il opérer un œil de la cataracte lorsque Vautre est complètement sain? — De Graefe conseille cette pratique lorsqu'on peut être à peu près sûr que l'opération sera suivie de succès, comme, par exemple, dans les cas qui peuvent être

opérés par discision ou par extraction linéaire simple ; dans d'autres cas, il vaut mieux s'abstenir.

Quand, au contraire, la cataracte a déjà débuté dans l'autre œil, ou même y est déjà arrivée à une extension telle que le malade ne puisse plus accomplir ses occupations habituelles, nous n'hésitons pas à opérer le premier œil atteint, sans attendre la cécité complète du malade.

Doit-on attendre la maturité complète de la cataracte pour V opérer? — L'expérience a démontré, il est vrai, que la cataracte sort plus facilement et plus complètement de la capsule, lorsqu'elle a envahi la totalité du cristallin, et, pour cette raison nous préférons en général attendre ce moment. Cependant il arrive souvent que cette maturité se fait attendre pendant très longtemps, et nous serions ainsi obligé de retarder l'opération pendant tout ce temps d'immaturité relative où pourtant le malade n'est déjà plus en état de se servir de ses yeux. Nous pouvons, dans ce cas, nous abstenir d'attendre la maturité complète, pratiquer la maturation artificielle (voy. plus loin) et choisir une méthode opératoire qui permet d'opérer sans danger dans ces conditions. — Dans les cas de cataractes congénitales ou survenues dans la première jeunesse, il est de principe d'opérer de très bonne heure, parce que le mauvais état de la vision devient facilement à cet âge une cause de strabisme ou de nystagmus.

Doit-on opérer les deux yeux a la fois ? — En général, nous nous prononçons contre cette pratique, en donnant pour raison que la conduite du malade pendant la première opération, la marche de la guérison et le résultat définitif nous fournissent souvent des indications précieuses pour notre manière d'agir dans la seconde opération. Dans des conditions spéciales, lorsque le temps du malade est limité, nous nous décidons à opérer les deux yeux à quelques jours d'intervalle si le malade le désire expressément.

Opération de la cataracte par extraction.

C'est la gloire incontestée de Jacques Daviel d'avoir introduit (1747-1750) dans l'ophtalmologie et érigé en méthode

l'extraction de la cataracte. Son procédé consistait à pratiquer à l'aide de plusieurs instruments (lance pour ponctionner, couteau à double tranchant pour élargir la ponction, ciseau pour terminer le lambeau) dans le bord de la cornée une section en arc de cercle qui en détachait un peu plus que la moitié infé-' rieure ; il renversait ce lambeau, ouvrait la capsule et faisait sortir la cataracte. Les modifications de ce procédé par ses successeurs portaient sur les instruments, couteaux de Richter (1773) et de Béer (1813), avec lesquels on taillait le lambeau d'un seul trait, sur l'étendue du lambeau dont la base fut ramenée au diamètre horizontal de la cornée (Richter, 1773) et que Ton taillait au bord supérieur (Wenzel et Santerelli, 1795). Beaucoup plus tard, la section cornéenne fut rapprochée du limbe cornéo-scléral, et la hauteur du lambeau encore diminuée, plus ou moins, suivant la consistance de la cataracte (JacolDson, 1863). On avait aussi appris à entourer l'opération de grandes précautions pour en assurer le succèç. Ainsi, au lieu d'opérer le malade assis, il fut opéré couché et laissé au lit jusqu'à cicatrisation de la plaie ; on perfectionnait le pansement de façon à immobiliser autant que possible les yeux, à contre-balancer l'augmentation passagère de la pression intraoculaire, et on dirigeait le traitement consécutif d'une façon plus rationnelle suivant les progrès généraux réalisés en médecine et en chirurgie.

Ensuite on cherchait à prévenir les obstacles provenant parfois de la rigidité de la pupille ainsi que les dangers qui résultaient du prolapsus de l'iris, par l'iridotomie (Petit, Maunoir et Carron du Villars, reprise par Hasner, Coursserant le père, Chavernac) et par l'iridectomie. Celle-ci, pratiquée d'abord dans des cas exceptionnels seulement, fut aussi combinée avec l'extraction à lambeau d'une façon constante, soit comme opération préliminaire (Mooren, 1862), soit comme opération simultanée (Jacobson, 1863). Enfin, la forme de la section fut modifiée en ce sens qu'au grand lambeau on substitua une incision linéaire pour l'extraction des cataractes sans noyau (Gibson, 1811 ; de Graefe, 1852), et pour les autres formes de cataracte avec noyau une incision presque linéaire, un très petit lambeau taillé à l'aide d'un couteau étroit spécial dans le bord cornéoscléral, combiné avec l'iridectomie (de Graefe, 1865). — Il faut ajouter encore que l'application des principes antiseptiques et

remploi de l'anesthésie locale par la cocaïne (Koller, 1884) constituent un progrès manifeste, soit en facilitant l'opération, soit en diminuant ses dangers. — Quant aux résultats obtenus par l'extraction, Daviel comptait 182 succès sur 206 opérations, de Graefe par l'extraction k lambeau sur un chiffre de 1,600 opérations 90 p. 100 de succès, par son procédé 95 p. 100, et Horner par ce même procédé avec emploi des précautions antiseptiques 98 p. 100 de succès.

Extraction à lambeau.

Indications. — L'extraction à lambeau ne s'applique qu'à des cataractes qui renferment un noyau dont la consistance est dure par rapport à la substance corticale environnante. Nous pouvons donc l'employer: 1^ dans les cas de cataracte sénile, lorsqu'il existe un noyau dur d'une certaine grandeur, que la substance corticale soit de consistance normale, ramollie ou même se trouve dans la métamorphose régressive; 2° chez des individus plus jeunes, lorsque la cataracte renferme un noyau très grand, quelle que soit d'ailleurs sa consistance; 3° dans les cas de cataractes tombées dans la chambre antérieure.

Préparations. — L'asepsie étant encore préférable à Tantisepsie, la préparation principale consiste dans la minutieuse propreté du malade et de tout ce qui l'entoure. La veille de l'opération nous prescrirons une légère purgation pour qu'il puisse rester quelques jours sans aller à la garde-robe, un bain général, des lavages répétés de l'œil et de son voisinage avec une solution de sublimé, des aspirations de la même solution par le nez. Après la dernière lotion, l'œil est couvert d'un bandeau protecteur jusqu'au moment de l'opération.

Nous n'instillons ni atropine ni ésérine dans l'œil, parce que Tune par la paralysie du sphincter de la pupille prédispose au prolapsus de l'iris et que l'autre par son action contraire rend plus difficile le passage du cristallin à travers la pupille ; nous opérons le malade couché sur le lit où il doit attendre sa guérison, pour éviter tout déplacement inutile. — 11 est important de pouvoir mettre à la disposition de l'opéré une garde-malade habituée à donner les soins nécessaires, car les opérés doivent s'abstenir autant que possible de tout mouvement brusque ào

la tête et du corps tout entier. La chambre du malade doit être facile à obscurcir et à aérer.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : une pince à fixation (voy. lig". 55), un couteau à cataracte à tran-

Fig. 92.

chant droit ou courbe (fîg*. 90 et 91), ou un couteau étroit de Graefe (voy. ^\u^ loin Extract. linéaire)^ et un cystitome (fig. 92) ou un petit crochet aigu que je préfère. Tous les instruments doivent être soigneusement nettoyés au moment de s'en servir

(voy. p. 37).

DESCRIPTION DE l'opÉRATION.

Le malade, dont Toeil sain doit être couvert par un léger bandage, étant couché de manière que l'œil à opérer soit convenablement éclairé, on nettoie encore une fois l'œil et les paupières avec une solution de sublimé (1 : 5000), on prend garde aussi que les mains de l'opérateur et de ses aides soient d'une propreté absolue et on insensibilise cornée et conjonctive à l'aide de la cocaïne. La tête du malade solidement fixée, on fait écarter les paupières par un aide placé derrière le malade.

Le premier temps de l'opération est la formation du lambeau, soit dans la partie supérieure, soit dans la partie inférieure de la cornée [kératotomie supérieure ou inférieure) .

L'extraction à lambeau supérieur jouit d'une préférence basée sur l'opinion qu'elle dispose moins à la sortie du corps vitré, et qu'elle permet à la paupière supérieure de jouer après l'opération le rôle d'un bandage recouvrant et comprimant légèrement la plaie. On est forcé d'opérer en bas : 1° lorsqu'il

existe une adhérence entre le bord pupillaire supérieur et la capsule, tandis que le bord inférieur est libre de synéchies; 2° lorsque le malade est incapable de diriger volontairement son œil en bas, direction indispensable pour la cystitomie et pour que la cataracte puisse sortir normalement au troisième temps de l'opération.

Kératotomie inférieure.

Premier temps de V opération : Section de la cornée. — L'opérateur prend de la main gauche les pinces à fixation, de

Fig. 93.

la main droite le couteau à cataracte dont le tranchant doit être dirigé en bas. Avec la première il saisit un pli conjonctival tout près du bord interne de la cornée et un peu au-dessus de son diamètre horizontal. Les pinces, que l'opérateur meut plus facilement lorsqu'il les tient près de l'extrémité de leurs branches, doivent fixer le globe oculaire au moment où

le malade, sur Tindication de l'opérateur, a porté son œil dans la direction la plus favorable à l'opération, ce qui a lieu dans notre procédé lorsque le malade regarde un peu en haut et en dehors. Une fois l'œil fixé dans cette position, les pinces n'ont qu'à l'y maintenir en s'opposant à tout déplacement, cependant sans tirailler et sans exercer la moindre pression sur le g-lobe oculaire.

Le couteau à cataracte est saisi entre les trois premiers doigts (fig. 93), de manière que l'index et le médius se trouvent visà-vis du pouce, tandis que le quatrième doigt se plie dans la main et que le cinquième prend un point d'appui sur l'os de la

Fig. 94 et 95. — Kératotomie inférieure périphérique.

pommette. L'opérateur présente le couteau d'abord devant l'œil, dans la direction qu'il doit occuper dans l'organe luimême, c'est-à-dire la pointe horizontale et le tranchant en bas, parallèlement au plan de l'iris ; lorsque le chirurgien s'est ainsi assuré que le diamètre du couteau est convenable, et que l'allongement de ses doigts suffira pour la formation du lambeau, il ramène la pointe du couteau vers le bord externe de la cornée et l'enfonce dans ce bord même à l'endroit où il touche la sclérotique, à 1 millimètre au-dessous du diamètre transversal de la cornée.

D'après l'ancienne méthode, il convient de faire le lambeau dans la cornée même, et par conséquent de pratiquer la ponction et la contre-ponction à 1 millimètre en deçà du limbe

conjonctival. On se rendra facilement compte de la différence, en comparant les figures 94 et 95 qui représentent la kératotomie de la méthode nouvelle [Jkcohson)^ avec les figures 96 et 97 représentant l'ancienne méthode.

La ponction faite, l'opérateur avance rapidement la pointe du couteau dans une ligne horizontale, et toujours dans un plan parallèle à la surface antérieure de l'iris, avec fermeté et sans secousses, jusqu'au point diamétralement opposé de la cornée. Arrivé à ce point, l'opérateur fait la contre-ponction de la cornée, en traversant avec la pointe du couteau le limbe conjonctival, comme pour la ponction. En étendant de

Fig. 96 et 97. — Kératotomie inférieure, d'ai>rès rancienne n.éthode.

plus en plus les trois premiers doigts, l'opérateur avance la lame du couteau jusqu'à ce que le bord inférieur de la pupille ait complètement disparu derrière l'instrument ; il éloigne alors du globe oculaire les pinces à fixation, et achève la section, en poussant constamment la pointe de l'instrument dans sa direction première, sans jamais appuyer sur le tranchant du couteau, et en ayant soin de renverser le manche vers la tempe si la pointe menaçait de blesser le nez.

Un peu avant l'achèvement complet du lambeau, et quand il n'y a plus qu'une bride étroite de la cornée à couper, l'opérateur fera bien de ralentir le mouvement du couteau et de terminer la section par un mouvement de retrait du tranchant, en y mettant le moins de précipitation possible. Cette manœuvre a pour but d'arrondir le lambeau qui, pour être régulier.

doit être taillé totalement dans le limbe conjonctival. Pendant l'achèvement du lambeau, l'aide abandonne doucement les paupières, et l'opérateur, en retirant le couteau, recommande au malade de tenir les yeux fermés comme pour le sommeil, c'est-à-dire sans contractions du muscle orbiculaire.