DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT LE PREMIER TEMPS

DE l'opération.

S'il arrive que l'endroit de la ponction ai été mal choisi, c'est-àdire au-dessus ou au-dessous du point où l'opérateur s'était proposé de ponctionner, l'opération n'en sera pas moins continuée, pourvu que la différence ne soit pas trop grande ; on modifiera alors l'endroit de la contre-ponction, de manière que le lambeau obtienne néanmoins la grandeur nécessaire. Mais lorsque le couteau a pénétré dans la sclérotique ou dans la cornée, à une trop grande distance du limbe conjonctival pour qu'un petit mouvement du tranchant en avant ou en arrière puisse ramener l'incision vers la périphérie de la cornée, il vaut mieux retirer le couteau et s'abstenir, pour le moment, de toute opération. En agissant autrement, on s'expose à tailler un lambeau très irrégulier, trop petit ou trop grand, et à voir survenir des accidents inévitables pendant les derniers temps de l'opération.

Si le couteau, en traversant la chambre antérieure, abandonne le plan parallèle à l'iris dans lequel il doit s'avancer, la pointe peut s'engager dans la cornée ou, ce qui arrive plus fréquemment, dans l'iris. Si la pointe du couteau pique l'iris immédiatement après son entrée dans la chambre antérieure, l'opérateur peut avec quelque habileté dégager la pointe en changeant simplement l'inclinaison du manche, et en évitant le moindre mouvement de retrait qui serait suivi immédiatement de l'écoulement de l'humeur aqueuse. Mais lorsque le couteau a déjà pénétré plus avant dans l'iris, et que l'humeur aqueuse s'écoule au moment où Pou veut dégager la pointe, il vaut mieux retirer le couteau tout à fait et s'abstenir d'opérer pour le moment, quitte à recommencer lorsque Tœil sera reposé de cette tentative. Lorsque la ponction de l'iris a eu lieu près du bord pupillaire, il vaut mieux continuer l'opération sans essayer même de dégager la pointe du couteau. Il faudra naturellement enlever complètement la portion blessée de l'iris, et s'attendre à une irrégularité plus ou moins grande dans la forme de la pupille.

La contre-ponction peut être irrégulière, soit qu'elle ait eu lieu trop tôt dans la cornée ou trop tard dans la sclérotique. Dans le premier cas, si l'endroit de la contre-ponction n'est pas trop éloi-

gné du limbe conjonctival, on arrivera par la direction du tranchant en arrière à ramener Tincision vers ce dernier ; dans le second cas, on atteindra le même but en dirigeant le tranchant du couteau en avant. — Dans le cas d'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse, il arrive parfois que l'iris se présente au-devant du tranchant du couteau ; si la contre-ponction est déjà faite, il faut arrêter un moment le mouvement de l'instrument, dégager l'iris par une douce pression exercée sur la cornée avec la pulpe de l'index, et terminer rapidement la section cornéenne ; mais le plus souvent on ne peut

Fig. 98.

éviter Texcision d'un lambeau irien plus ou moins étendu. Lorsque, en raison de cette excision, il existe une ouverture dans l'iris, il faut la faire communiquer avec la pupille en coupant, avant de terminer l'opération, le pont qui l'en sépare.

Quand on a affaire à un malade très agité et qui contracte fortement les paupières, ou que l'on prévoit par des irrégularités dans la ponction ou dans la contre-ponction que le lambeau sera trop petit, et qu'il faudra agrandir ultérieurement l'incision, on fera bien de laisser le lambeau inachevé, en conservant un pont étroit au

Fig. 99.

sommet du lambeau [Desmarres) ou en taillant un lambeau de la conjonctive sans l'achever complètement. Ce pont sera coupé après le second temps de l'opération, comme nous l'indiquerons plus loin. En agissant ainsi on évite plus facilement le prolapsus de Tiris et du corps vitré, et l'on peut même, si l'agitation du malade l'exige, continuer la fixation du globe pendant que l'on agrandit l'incision, et même pendant le deuxième temps de l'opération.

L'irrégularité de la section peut devenir la cause d'un lambeau trop petit ; pour agrandir alors l'incision de la cornée, on se sert d'un couteau à tranchant légèrement concave et à pointe arrondie (fig. 98), ou d'une paire de ciseaux courbes (fig. 99).

On donne généralement la préférence aux ciseaux, qui agissent plus rapidement et sans presser sur le globe oculaire, ce qui est presque inévitable avec le couteau mousse.

Deuxième temps : Ouverture de la capsule. — Après avoir laissé au malade quelques instants de repos, et après avoir essuyé les bords des paupières avec un ling^e fin, l'opérateur eng-ag'e son aide à relever avec précaution la paupière supérieure, tandis qu'il attire lui-même la paupière inférieure en bas, en évitant toute pression sur l'œil.

La paupière supérieure, que l'opérateur devra relever plutôt lui-même s'il n'est pas tout à fait sûr de son aide, doit être

Fig. 100. — Introduction du cystîtome.

tenue très lég"èrement, et retomber sur l'œil au premier clig-nement énerg-ique, à la première contraction musculaire tentée par le malade. L'opérateur introduit le cystitome sous le lambeau qu'il soulève le moins possible, en écartant plutôt les lèvres de la plaie par une douce pression du col du cystitome (voy. fig". 100). Cette introduction se fait avec le dos de l'instrument dirigé en haut, et la petite lame appliquée à plat contre la surface postérieure de la cornée, qu'elle ne doit pas quitter avant que le tranchant ne se trouve dans le champ de la pupille. Tout en évitant soigneusement de toucher l'iris, le dos de l'instrument doit s'avancer jusqu'à proximité du bord supérieur de la pupille. Arrivé là, l'opérateur tourne, par une lég-ère rotation de l'instrument entre ses doigts, le tranchant du cystitome ou le point du crochet vers la capsule et incise cette

dernière, en retirant l'instrument jusqu'à une petite distance du bord inférieur de la pupille. Pendant ces mouvements, il faut se garder de pousser le col du cystitome dans les angles de la section, et tenir le manche faiblement incliné en bas. On retire le cystitome à plat et de manière que le dos de l'instrument quitte le premier la plaie, sans soulever inutilement le lambeau.

Dès que l'instrument est hors de l'œil, on laisse doucement i^tomber les paupières.

Il y a trente ans que j'ai vu Jarjavay pratiquer l'ouverture de la capsule avec la pointe du couteau à cataracte pendant qu'il traverse la chambre antérieure pour faire le lambeau de la cornée. Au moment d'arriver avec la pointe devant la pupille, il la plongeait dans la capsule, la retirait et continuait la section de la cornée. Nous verrons plus loin que cette idée a été reprise maintenant.