ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT LE DEUXIEME TEMPS

DE l'opération.

Il se peut qu'en soulevant les paupières pour commencer le deuxième temps, on reconnaisse un prolapsus plus ou moins grand de riris. Il ne faut pas s'en préoccuper et éviter seulement d'accrocher l'iris en suivant exactement, pendant l'introduction du cystitome, les règles formulées plus haut. Si cela arrive, il faut tâcher de dégager rinstrument ; mais pour peu que Firis ait été tiraillé dans ce mouvement, nous préférons exciser la portion blessée.

L'incision de la capsule est parfois difficile, principalement lorsque cette membrane a augmenté de consistance, ce qui arrive surtout lorsque la cataracte a dépassé la période de maturité : il devient alors nécessaire d'exercer, avec le tranchant du cystitome, une légère pression sur la capsule. Cette manœuvre exige naturellement une grande délicatesse et une mesure que l'expérience seule peut donner, pour que le chirurgien ne s'expose pas à la rupture de la membrane hyalo'ide et au prolapsus du corps vitré. D'ailleurs, cette pression doit cesser aussitôt que la petite lame du cystitome a pénétré dans la masse de la cataracte, et il vaut même mieux alors placer l'instrument presque à plat pendant que l'on continue l'incision de la capsule ; sans cette précaution, on peut provoquer la luxation du cristallin. Si l'on n'est pas tout à fait sûr d'avoir suffisamment divisé la capsule, il faut répéter la discision de la manière indiquée, avant d'enlever le cystitome de l'œil. L'ouverture complète de la capsule se fait connaître ordinairement par

une légère propulsion du cristallin avec dilatation sensible de la pupille et un petit soulèvement du lambeau dont on peut profiter pour retirer Tinstrument.

Lorsqu'on a ménagé au sommet du lambeau un pont de tissu cornéen, on se sert avantageusement pour l'ouverture de la capsule d'un cystitome (fig. 101) indiqué par M. Desmarres, qui est muni en même temps d'un tranchant et avec lequel on peut, immédiatement après la discision de la capsule, achever la section de la cornée. En cas de besoin, la fixation de l'œil peut alors être maintenue pendant ce temps de l'opération ; mais si l'on veut éviter la

Fig. 101. — Cystitome de Desmarres.

sortie trop brusque de la cataracte, on fait bien d'écarter la pince à fixation au moment où le couteau achève la section de la cornée qui doit se faire le plus lentement possible.

Troisième temps : Extraction de la cataracte. — L'opérateur, soulevant avec précaution la paupière supérieure avec le pouce de sa main gauche, abaisse légèrement avec l'index et le médium de sa main droite la paupière inférieure et prie le malade de porter le regard en haut ; ces manœuvres suffisent souvent pour que la cataracte s'échappe de l'œil (fig. 103).

Fig. 102. — Curette de Daviel.

Lorsque les contractions musculaires spontanées du malade ne suffisent pas pour chasser le cristallin, l'opérateur peut facilement exercer avec ses doigts, placés dans la position indiquée, une douce pression à travers les paupières, en appuyant en haut avec modération sur le bord correspondant du cristallin, et en exerçant en bas sur la sclérotique une légère contre-pression. Ces pressions commencées très doucement doivent continuer en augmentant, jusqu'à ce que le plus grand diamètre du cristallin traverse la pupille, et diminuer alors, pour cesser complètement aussitôt que le bord inférieur du cristallin se présente dans la plaie.

Si ces manœuvres ne réussissent pas à faire sortir la cataracte, il faut en chercher la cause, qui peut se trouver dans une ouverture insuffisante de la capsule, dans le resserrement de la pupille, ou dans l'exiguïté du lambeau. Dans le premier cas, il devient nécessaire de réintroduire le cystitome ; dans

Fig. 103, — Expulsion de la cataracte.

le second, quelle que soit la cause du rétrécissement pupillaire, il faut s'abstenir de pressions exagérées sur le globe oculaire, pressions qui pourraient amener facilement le prolapsus du corps vitré. Il vaut mieux procéder immédiatement à l'excision d'une portion de l'iris, opération qui est en général suivie d'une expulsion facile de la cataracte. Au lieu de l'iridectomie, Coursserani le père pratiquait, il y a bien longtemps, l'inci-

sion de l'iris [iridoiomie) à l'aide d'un coup de ciseaux dirigé du bord ciliaire vers la pupille, comme Petit, Maunoir et d'autres oculistes l'avaient indiqué anciennement. Cha- ^ ^ vernac pratique cette incision dans le bord pupillaire, lorsque le cristallin se présente dans l'ouverture cornéenne encapuchonné par l'iris. Si la cataracle tardait encore à se présenter malgré de légères pressions sur le globe oculaire à travers les paupières, il deviendrait urgent de tenter l'extraction du noyau à l'aide de la curette de Critchett (fig. 104) ou de l'anse de Weber^ portée derrière la cataracte.

L'emploi de ces instruments dans l'extraction à lambeau devient encore nécessaire lorsqu'un prolapsus du corps vitré, proA^qué par une trop forte pression de la part de l'aide ou du malade ou par une prédisposition particulière de l'œil opéré, survient avant la sortie du cristallin. Il devient urgent alors de procéder sans perdre de temps et de la manière la plus sûre à l'extraction de la cataracte, à l'aide de l'anse ou d'une curette.

Lorsque, dans une opération normale, le troisième temps est terminé par la sortie heureuse du cristallin, et que nous avons laissé retomber les paupières, il nous reste, après avoir donné un moment de repos au malade, à procéder dans le quatrième et dernier temps au nettoyage de la pupille et de la plaie qu'il faut débarrasser des débris de cataracte qui peuvent s'y être arrêtés. En dernier lieu, il faut nous assurer de l'état normal de la pupille et de la coaptation parfaite du lambeau.

Nous commençons par exercer avec la face palmaire du pouce, appliquée sur la paupière supérieure préalablement abaissée, des frictions douces et concentriques au bord de la cornée, pour rassembler vers le centre de la pupille les masses corticales retenues derrière l'iris. Nous dirigeons ces masses vers le sommet du lambeau en glissant doucement avec la paupière supérieure du haut en bas sur l'a cornée.

Fig. 104.

MEYER, 4^ édit.

Après l'expulsion complète des masses corticales, lorsque nous reconnaissons l'existence d'opacités capsulaires, nous tentons de les extraire à l'aide d'un petit crochet, d'une pince courbe à mors fins (voy. fig. 105), ou des pinces capsulaires de dé Graefe (fig\ 106). On les dirige fermées le long de la face postérieure de la cornée pour ne pas blesser l'iris, et l'on saisit l'opacité en évitant d'accrocher la membrane hyaloïde. L'ex-

Fig. 105. — Pinces courbes à mors fins.

traction de la capsule opaque est souvent suivie d'une légère perte d'humeur vitrée.

La pupille, lorsqu'elle est suffisamment nettoyée, apparaît d'une couleur noir foncé.

Notre attention doit alors se diriger sur la bonne coaptation du lambeau ; si nous la trouvons insuffisante, il faut en rechercher la raison, soit dans la présence de substance corticale

Fig. 106. — Pinces capsulaires de de Graefe.

entre les bords de la plaie, soit dans un prolapsus de l'iris, soit enfin dans une hernie du corps vitré.

Pour débarrasser la plaie de la substance corticale, il suffit généralement d'attendre quelques instants la reproduction de l'humeur aqueuse et d'écarter alors faiblement les lèvres de la plaie, pour que le courant liquide entraîne les débris de cataracte ; sinon, nous pouvons nous servir d'une curette ou spatule en écaille avec laquelle nous glissons très légèrement, en partant du côté nasal, le long du bord sclérotical de la plaie, ou enfin on peut diriger à l'aide d'une seringue ou d'une pipette.

comme Gayet le conseille, un petit filet d'eau stérilisée tiède sur les lèvres de la plaie.

Si c'est un prolapsus de l'iris qui empêche la coaptation du lambeau, nous essayons de le réduire par de douces frictions à travers la paupière ou à l'aide de la spatule avec laquelle nous repoussons l'iris dans la chambre antérieure. Lorsque ainsi la pupille reprend sa forme et sa position normale, nous pouvons injecter quelques gouttes d'ésérine, mais pour peu que le bord pupillaire soit déplacé dans la direction de la plaie, et à plus forte raison si le prolapsus persiste, nous n'hésitons pas à pra-tiquer l'iridectomie.

Le lambeau peut enfin être soulevé par le corps vitré qui se présente renfermé dans la membrane hyaloïde, entre les bords de la plaie. Il suffît alors d'ouvrir cette membrane par un petit coup de ciseaux ; quelques gouttes d'humeur vitrée s'écoulent, et la hernie de la membrane hyaloïde ayant disparu, la coaptation des lèvres de la plaie devient plus parfaite.

Dans les cas où la forme vicieuse du lambeau s'oppose à la coaptation parfaite des bords de la plaie, c'est le bandeau compressif seul qui peut, autant que possible, y porter remède et diminuer les chances défavorables qui résultent de cet état de choses.

Parfois la cornée, après l'extraction du cristallin, paraît affaissée, plissée et même déprimée assez profondément. La reproduction de l'humeur aqueuse peut rétablir sa courbure ordinaire ; mais, d'autres fois, nous voyons persister cet affaissement jusqu'à l'application du bandeau, que nous serrons alors un peu plus qu'à l'ordinaire.

Nous mentionnons seulement, ne l'ayant jamais expérimentée nous-même ni vu mettre en pratique par d'autres, la proposition (faite par M. Hasner) de ponctionner, dans les cas d'affaissement de la cornée, le corps vitré qui remplit alors la chambre antérieure, et peut amener ainsi une coaptation plus parfaite du lambeau ^

1. Henry Williams^ de Boston, a public un travail {London Ophihalmic hospital Reports^ 1867, vol. VI, p. 28-35), dans lequel il préconise l'application d'une suture au sommet du lambeau. Dans une seconde publication (Archiv fur Aiigen-u. Ohrenheilkiinde, v. Knapp und, Moos, 1869, t. I, p. 91), le docteur Williams propose de placer la suture plutôt dans le tissu conjonctival, et pour cette raison, prolonge le sommet

M. Panas pratique, avant de terminer Topération, une injection de liquide antiseptique dans la chambre antérieure et le sac capsulaire ; Wicherkiewiez et Mc-Keoion recommandent aussi ces injections tant au point de vue antiseptique que pour évacuer toutes les matières corticales retenues dans l'œil.

Lorsque l'opérateur a constaté la bonne position du lambeau, et, s'il existe un lambeau conjonctival, l'a lissé et doucement appliqué sur la sclérotique à l'aide de la spatule, il peut, pour rassurer le malade et pour relever son moral, lui faire compter ■les doig-ts ou lui présenter quelques objets pas trop brillants. Pendant cet examen de courte durée, il est utile d'abriter l'œil opéré, à l'aide de la main interposée comme un écran, contre une trop vive lumière. Enfin, on procède à une dernière irrigation de l'œil et des paupières avec le liquide antiseptique et on applique le pansement ^

Pansement et traitement consécutif à l'extraction

à lambeau.

Le pansement consiste dans l'application d'un bandeau légèrement compressif (voy. p. 38 et 45) sur l'œil opéré ; l'autre est fermé également, et la chambre du malade légèrement obscurcie par des rideaux. Le plus grand soin doit être apporté au pansement afin qu'il réalise son but d'immobiliser le globe de l'œil sans gêner le malade ; nous pouvons ainsi le laisser en place deux ou même trois jours sans y toucher, ce que je considère comme un grand avantage pour la guérison normale et rapide. L'opéré, surveillé, s'il est possible, par une bonne garde-malade, doit conserver un repos absolu dans les pre-

du lambeau cornéen jusque dans la conjonctive. 25 cas d'extraction à lambeau avec cette suture ont donné à cet opérateur les résultats suivants : Abstraction faite de 2 cas de cataracte compliqués, opérés probablement sans succès, il a eu 20 succès, 2 demi-succès et 1 fois perte de l'œil. Dans ce môme travail, Fauteur américain ajoute qu'il a opéré de cette manière près de 100 cas avec de bons résultats ; mais il ne donne pas d'autres détails. La suture du lambeau a été préconisée de nouveau par M. Suarez de Mendoza (voy. Biillet. de la Soc. franc, d'ophi., 1891, p. 64), et M. Kalt (Voy. Soc. d'opht. de Paris, 9 oct. 1894).

1. M. de Wecker a conseillé de saupoudrer la plaie avec de la poudre d'iodoforme. M. Galezowski y applique une petite rondelle de gélatine fondante imbibée de cocaïne et de sublimé.

mières vingt-quatre heures pendant lesquelles il ne reçoit aussi que des aliments préparés de telle sorte qu'il ne soit pas nécessaire de les mâcher. Cependant il y a des malades que le lit ag'ite dans la journée et qui se tiennent tranquilles sur un fauteuil ; nous n'hésitons pas à leur accorder cette position dès le premier jour.

Lorsque nous avons des raisons de craindre l'insomnie, nous faisons une injection sous-cutanée de morphine ou nous donnons une dose de chloral.

Le surlendemain de l'opération, nous changeons de bandag-e, et si nous trouvons tout en ordre il reste en place encore quarante-huit heures ; le cinquième et le sixième jour nous le changeons le matin. A chaque pansement il faut prendre des soins minutieux de propreté et laver l'œil au besoin avec la solution de sublimé. Après le sixième jour, nous employons encore le grand bandage pour la nuit, tandis que nous appliquons pendant le jour le bandeau tricoté simple, avec lequel nous permettons aussi au malade de se lever une ou deux heures par jour. Après huit jours, si la guérison marche sans entraves, le malade commence à porter sur l'œil opéré un petit bandeau flottant, de soie noire, puis des lunettes foncées avec lesquelles il peut sortir au commencement de la troisième semaine, selon les circonstances, surtout selon l'irritabilité de son œil à la lumière.

Kératotomie supérieure.

Les pinces à fixation saisissent la conjonctive à une ligne audessous du diamètre horizontal de la cornée, le couteau est dirigé avec le tranchant en haut et le lambeau sectionné selon les préceptes indiqués plus haut.

Le deuxième temps présente beaucoup plus de difficulté qu'après la section du lambeau inférieur, à cause de la disposition naturelle de l'œil à fuir toujours par en haut. Il est donc préférable, surtout pour un opérateur moins exercé, lorsqu'on choisit ce procédé et que l'on a affaire à un malade agité, de conserver un petit pont cornéen ou conjonctival au sommet du lambeau (fîg. 107), pour pouvoir procéder à la discision de la capsule en maintenant l'œil fixé.

Pour le troisième temps, on place les mains absolument comme pour l'expulsion du cristallin après la kératotomie in-

férieure ; mais la pression principale doit être exercée naturellement sur le bord inférieur du cristallin, avec l'index et le médius de la main droite.

Toutes les autres manœuvres sont les mêmes que celles qui

Fig. 107. — Kéralotomie supérieure sur l'œil gauche.

suivent la kératotomie inférieure. Il est aisé de comprendre que l'expulsion des masses corticales devient beaucoup plus clifTicile et l'iridectomie, en cas de prolapsus irien, presque impossible, si le malade ne dirig'e pas volontairement son œil en bas.

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR APRES L OPERATION DE l'extraction A LAMBEAU.

Les douleurs dont le malade se plaint pendant les premières heures qui suivent l'opération ne doivent pas nous inquiéter ; chez les sujets âgés, ce symptôme paraît même plus favorable qu'une insensibilité complète de l'organe opéré. Si les douleurs continuent jusqu'à la nuit et font craindre l'insomnie, nous y remédions par une injection sous-cutanée de morphine ou une dose de chloral, comme nous l'avons déjà indiqué plus haut.

Lorsque le malade, le lendemain de l'opération ou à une

époque ultérieure, se plaint de douleurs dans l'œil ou dans le front et la tête du côté opéré, il est indispensable d'en rechercher la cause, en examinant l'org-ane attentivement. Cet examen se fait le mieux à l'aide d'une simple bougie dont nous nous servons très avantageusement pour l'éclairage latéral direct, ou en concentrant la lumière par un verre convexe sur les points isolés que nous devons soumettre à l'examen.

Dans un certain nombre de cas, nous observons une coaptation défectueuse du lambeau, dont le bord peut déjà être le siège d'une infiltration caractérisée par une coloration blanche ou jaunâtre et par des stries grisâtres qui, partant du bord du lambeau, se dirigent vers le centre de la cornée. Généralement cet état s'annonce déjà avant l'ouverture des paupières par une légère tuméfaction de la paupière supérieure, surtout vers l'angle interne de l'œil, et par une sécrétion plus copieuse de larmes, dont on reconnaît, d'ailleurs, l'existence en observant l'humidité plus ou moins grande du linge placé sur l'œil, sous le bandeau compressif. Le meilleur moyen pour arrêter cette infiltration consiste dans l'application immédiate du galvanocautère aux points atteints. C'est à ce conseil donné par Abadie que nous devons la conservation et la guérison de plus d'un œil. L'emploi de compresses glacées sur l'œil ou de sangsues à son voisinage doit être rejeté de la manière la plus formelle, comme étant réellement dangereux. Selon l'effet produit, nous renouvelons la cautérisation, en appliquant le bandeau serré dans les intervalles. A chaque pansement, le sac conjonctival et la région de la plaie sont nettoyés soigneusement avec une solution de sublimé. Les douleurs sont combattues le plus efficacement par des injections sous-cutanées de morphine.

Dans d'autres cas, observés surtout lorsqu'il existe une blennorrhée du sac lacrymal et plus rarement chez des opérés dans un marasme sénile avancé, nous trouvons, habituellement dans l'espace de vingt-quatre à quarante- huit heures, après l'opération, la paupière supérieure très gonflée et luisante, une sécrétion profuse de masses jaunâtres ou d'un gris sale, presque liquides, dont nous voyons les traces sur les linges du bandeau, et que nous trouvons accumulées dans le grand angle de l'œil. En ouvrant les paupières, nous voyons s'échapper ces mêmes matières mêlées de larmes ; nous constatons l'existence d'un chémosis conjonctival et d'une infiltration générale de la cornée.

infiltration plus prononcée dans le lambeau où nous voyons s'établir petit à petit une suppuration diffuse se propag-eant sur toute la cornée. Nous pouvons encore essayer l'effet des cautérisations et de l'emploi énergique du sublimé, mais lorsque cette suppuration diffuse est bien établie, ni les médicaments, ni les bandages ne présentent plus une utilité quelconque. Des fomentations chaudes, et plus tard des cataplasmes peuvent seuls servir à apaiser les douleurs.

En dehors de ces accidents qui prennent leur point de départ dans le lambeau, nous voyons surgir d'autres dangers du côté de l'iris. Ils ne se manifestent ordinairement que quelques jours après l'opération, sauf dans les cas où ils sont provoqués par des masses corticales retenues dans l'œil. Les malades se plaignent, au début de l'iritis, de douleurs gravatives dans la région périorbitaire ; Toeil devient larmoyant, s'injecte et présente parfois un peu de chémosis séreux. L'humeur aqueuse est trouble et la pupille commence à se rétrécir. Dans ces circonstances, nous attachons la plus grande importance aux instillations de duboisine ; nous employons alors une très forte solution (je vais jusqu'à une solution au centième) dont nous instillons entre les paupières une goutte toutes les cinq minutes pendant une demi-heure ; nous répétons ces instillations plusieurs fois par jour. Des injections sous-cutanées de morphine combattent les douleurs et procurent le sommeil, si salutaire dans ces affections. En même temps, nous prescrivons des frictions mercurielles et l'usage intérieur du calomel à doses fractionnées. L'application des sangsues devant ou derrière l'oreille du côté opéré est d'un bon effet, lorsqu'on n'a pas affaire à des individus trop affaiblis.

Lorsque cette iritis survient pendant la cicatrisation et paraît provoquée par un prolapsus irien, nous agissons suivant les circonstances. Y a-t-il seulement un léger déplacement du bord pupillaire qui indique que l'iris est tiraillé vers la plaie de la cornée, nous persistons dans l'emploi du bandeau compressif, qui est certainement le moyen le plus utile pour accélérer la marche de la cicatrisation. S'il y a un véritable prolapsus, il faut en débarrasser la plaie soit par l'excision, soit à l'aide du galvanocautère, toujours avec suture conjonctivale consécutive. On ferme ainsi la porte à l'infection et on évite les modifications de courbure de la cornée qui résultent constamment de

EXTRACTION A LAMBEAU COMBINEE AVEC l'iRIDECTOMIE. 441

l'enclavement permanent d'une partie de Tiris dans la plaie. Le régime général doit dépendre dans tous ces cas de la constitution des opérés, de leur âge et de leur tempérament. Nous donnons aux individus congestionnés de légères purgations et des boissons tempérantes; aux individus âgés et affaiblis, un régime fortifiant, du vin, de la quinine, etc.

Extraction à lambeau combinée avec Tiridectomie.

L'iridectomie ne fut pratiquée d'abord qu'à cause de synéchies ou dans les cas où l'iris avait été visiblement contusionné ou même poussé entre les bords de la plaie [de Graefe), Plus tard, on arriva à préférer cette combinaison de l'iridectomie avec l'extraction à lambeau pour tous les cas où il y avait lieu d'user de précautions toutes particulières [Mooren)\ par exemple, lorsqu'un individu avait déjà perdu un œil par une iritis à la suite d'une opération de la cataracte, ou lorsque la dilatation lente ou imparfaite de la pupille, après les instillations d'atropine, indiquait déjà avant l'opération une certaine raideur de l'iris et une prédisposition prononcée de cette membrane à l'inflammation. Enfin, on a proposé de combiner toujours l'iridectomie avec l'extraction à lambeau, en indiquant comme raison que le plus grand nombre de résultats heureux devait prévaloir sur les inconvénients de la déformation de la pupille [Jacobson).

La combinaison méthodique de l'iridectomie avec l'extraction à lambeau se faisait d'après deux manières différentes : tantôt on exécutait l'opération de l'iridectomie plusieurs semaines (quinze jours à six semaines) avant l'extraction de la cataracte [Mooren)\ tantôt on pratiquait les deux opérations en même temps [Jacobson).

M. Jacobson^ qui a érigé en méthode générale l'extraction à lambeau combinée avec l'iridectomie, taille le lambeau à la périphérie inférieure de la cornée et tout à fait dans le limbe conjonctival. C'est à lui que revient le mérite d'avoir attiré par son procédé l'attention des opérateurs sur la situation périphérique de la section et sur les avantages qui en résultent pour la guérison, avantages qu'il faut attribuer probablement à plusieurs causes. Ces causes sont : 1° la grande quantité de' vaisseaux du limbe conjonctival, qui explique aussi le fait très

connu que les lésions et les ulcérations de la cornée guérissent d'autant plus facilement qu'elles sont plus près du bord de la cornée ; 2^ la possibilité d'exciser, après une section aussi périphérique, l'iris jusqu'à son bord ciliaire; on empêche ainsi les masses corticales de se cacher derrière l'iris et de devenir, après leur gonflement, une cause d'irritation; 3° la possibilité d'ouvrir avec le cystitome, une fois l'iridectomie faite, la capsule jusque dans le voisinage du bord cristallinien. La sortie complète de la substance corticale trouve sa raison surtout dans cette condition; 4° l'expulsion plus facile de la cataracte, .dont le bord se trouve immédiatement près de l'ouverture et la franchit dans sa position naturelle, sans rotation autour de son axe.

Par contre, le lambeau périphérique prédispose bien plus que le lambeau classique au prolapsus du corps vitré, et cette circonstance a obligé M. Jacobson à prescrire l'emploi habituel et méthodique de l'anesthésie générale complète pendant cette opération.

Nous devons reconnaître que les statistiques publiées par l'auteur de cette méthode renfermaient certainement le plus grand nombre de résultats favorables obtenus jusqu'alors dans l'extraction à lambeau ; mais il faut ajouter aussi que l'élargissement notable de la pupille par l'iridectomie pratiquée en bas exerce une influence fâcheuse sur la tolérance des variations d'éclairage, produit ainsi des éblouissements gênants, augmente la diflîculté d'orientation chez ces malades, et leur rend plus difficile de distinguer, sans changer de verres, des objets placés à des distances différentes^

Pour ce qui regarde le mode d'exécution de l'extraction à lambeau, combinée avec l'iridectomie, il ne se distingue de celui de l'extraction classique que par l'intercalation, entre le premier et le deuxième temps, de l'excision d'une partie de l'iris. Si l'on préfère conserver la fixation de l'œil pendant l'iridectomie, il faut ménager un pont cornéen à côté du sommet du lambeau.

1. C'est pour ces raisons que Fauteur de la méthode a déclaré {Archiv fur Ophthalmologie^ 1868, XVI, 2, p. 269) abandonner lui-même son procédé en faveur de la méthode de de Graefe (voyez plus loin), M. Jacobson est d'avis que la méthode de de Graefe tient compte de tous les progrès réalisés jusque-là, et doit sa supériorité à plusieurs causes, que nous exposerons en traitant de cette opération.

EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE.

Le sang qui s'écoule quelquefois après l'irideclomie, et qui peut masquer la pupille, est facilement évacué par de légères pressions exécutées sur l'œil à travers la paupière supérieure. Malgré ces manœuvres, s'il reste du sang dans la chambre antérieure, il faut procéder à l'ouverture de la capsule comme à l'ordinaire, et l'on verra, dès que la masse corticale pénètre dans l'ouverture capsulaire, le sang se retirer vers la périphérie de la chambre antérieure. Le pansement, comme le traitement consécutif, ne diffère en rien de celui prescrit après l'extraction classique.

Extraction de la cataracte par une incision linéaire ou par un petit lambeau.

Les dangers de l'extraction à lambeau, qui résultent d'une incision intéressant presque la moitié de la circonférence cornéenne, du prolapsus de l'iris et d'une mauvaise coaptation du lambeau, ont dû naturellement conduire à l'idée de restreindre le plus possible la section destinée à livrer passage à la cataracte. D'autre part, on ne pouvait méconnaître que l'expulsion du cristallin à travers une plaie trop petite pour laisser passer facilement la cataracte ne dût amener la contusion des bords de la plaie et le tiraillement de ses angles. La pratique nous avertit, en effet, tous les jours, qu'il faut éviter soigneusement l'évacuation laborieuse de la cataracte, si l'on ne veut pas s'exposer à des accidents graves.

Par conséquent, l'étendue de l'incision cornéenne doit être en rapport direct avec la consistance de la cataracte et sa grandeur. C'est un des grands mérites de M. de Graefe que d'avoir établi, le premier, l'extraction hnéaire sur son véritable terrain et d'avoir restreint son usage à des groupes déterminés de cataractes.

Extraction linéaire simple.

Indications. — Ce procédé ne convient qu'aux cataractes entièrement molles ou liquides, qu'elles se soient développées spontanément ou qu'elles résultent d'une blessure de la cristalloïde chez des individus jeunes.

Cette variété de cataracte s'observe presque exclusivement chez les enfants et chez les adultes jusqu'à l'âge de vingt à ving-t-cinq ans. A un âg'e plus avancé, elle se développe parfois à la suite de maladies profondes de l'œil, et nous invite à un examen rig-oureux de l'état fonctionnel avant de nous décider à l'opération. Si cet examen révèle l'absence de la faculté visuelle, l'opération de la cataracte ne pourrait plus avoir d'autre but que de rendre à la pupille son reflet noir habituel.

L'extraction d'une opacité capsulaire à travers une plaie linéaire de la cornée ne doit être conseillée que dans les cas où il n'existe pas de continuité directe entre les débris capsulaires et le bord de la pupille; même alors, nous devons engager l'opérateur à une grande précaution et à l'abstention, si de légères tractions n'amènent pas l'opacité en dehors. Un tiraillement prolongé exercé sur l'iris ou sur les procès ciliaires devient fréquemment la cause d'iritis ou d'irido-cyclites pouvant amener la perte de l'œil. Nous indiquerons plus loin le procédé qui convient pour ces cas (voy. le chapitre Opération de la cataracte secondaire).

Description de l'opération.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont: 1° des écarteurs à ressort des paupières (voy. fîg-. 54, p. 229) ; 2° une

Fis:. 108.

pince à fixation (fig. 55) ; 3^ un couteau lancéolaire large (fig-. 56) ; A"" un cystitome (fig. 93); 5° une curette large (fig*. 108).

Fi". 109. — Couteau mousse.

On peut tenir prêt au besoin le couteau mousse (fîg*. 109) pour agrandir la plaie, si cela est nécessaire, et des pinces à

EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE.

iris, avec des ciseaux courbes, pour les cas où il faudrait exciser un prolapsus de l'iris.

Premier temps : Section de la cornée, — Le malade étant couché comme à l'ordinaire et l'écarteur introduit sous les paupières sans forcer inutilement leur écartement, le chirurgien (fig-. 110) saisit un pli conjonctival près du bord interne de la cornée à l'extrémité nasale de son diamètre horizontal, et procède à l'incision de la cornée de la manière suivante : le couteau lancéolaire étant dirigé vers les pinces à fixation, l'opérateur appuie la pointe de l'instrument mis à plat, sur le point de la

Fiff. 110, — Incision linéaire.

cornée qui est situé dans le diamètre horizontal de cette membrane, et à 2 millimètres de distance de l'anneau sclérotical. Ayant produit à cet endroit une légère dépression *, il pénètre dans la chambre antérieure et pousse la pointe du couteau, en le dirigeant parallèlement au plan de l'iris, tout droit dans la direction des pinces à fixation (voy, fîg, 110), jusqu'à ce que la

1. Cette manœuvre de dépression a pour but de traverser la cornée dans une direction perpendiculaire à sa surface et sans s'arrêter inutilement dans les lamelles de la membrane. Nous préférons cette manière d'agir à celle de placer d'abord Finstrument perpendiculairement à la surface de la cornée, puis d'abaisser le manche de l'instrument vers la tempe, aussitôt qu'on a pénétré dans la chambre antérieure. En dehors du danger de voir se casser à ce moment la pointe de l'instrument, un opérateur peu exercé peut, pendant cette manœuvre, glisser hors de la plaie ou blesser, en pénétrant dans la chambre antérieure, l'iris plus facilement, que s'il dirige l'instrument, dès le début de l'incision, dans un plan parallèle à cette membrane.

plaie ait atteint une étendue de 6 à 7 millimètres. Abaissant alors le manche de l'instrument vers la tempe du malade pour que la pointe se rapproche de la face postérieure de la cornée pendant que l'humeur aqueuse s'écoule, il retire le couteau lentement et en dilatant la plaie interne. Cet agrandissement de la plaie interne, important pour la régularité de l'ouverture, est facile à produire si, en retirant le couteau, on dirige le manche de l'instrument vers la joue du malade, lorsqu'on veut agir sur l'angle supérieur de la plaie, ou vers le front, lorsqu'il s'agit d'élargir la plaie à son angle inférieur.

Second temps : Discissiox de la capsule. — Sans avoir enlevé les pinces à fixation, on saisit le cystitome dont on place la petite lame à plat sur la lèvre externe de la plaie ; on déprime doucement cette dernière et l'on introduit l'instrument, le dos

Fig. m. — Introduction du cystitome.

de la lame toujours en avant, dans la chambre antérieure, le long de la face postérieure de la cornée (fig. 111). Arrivé à proximité du bord pupillaire interne, on tourne le tranchant du cystitome vers la capsule que Ton ouvre, tout en retirant l'instrument jusqu'à ce que sa pointe soit arrivée à une courte distance du bord pupillaire externe. Si l'on a obtenu ainsi une large ouverture de la capsule, on remet la lame de l'instrument à plat, le dos tourné vers la plaie, et, en l'appliquant contre la face postérieure de la cornée, on la retire de la chambre antérieure, de manière que la pointe du cystitome quitte la plaie la dernière.

Troisième temps : Extraction de la cataracte. — Tout en maintenant l'œil fixé, on appuie légèrement le dos d'une large curette contre la lèvre externe de l'incision pour entre-bâiller la plaie, en même temps que Ton exerce, à l'aide des pinces à

EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE.

fixation, une douce pression sur la partie interne du globe (voy. fig. 112). L'émulsion cristallinienne ne tarde pas à s'échapper d'entre les lèvres de la plaie. Nous laissons se fermer celleci en enlevant la curette aussitôt que la pupille a recouvré sa coloration noir foncé.

Il ne reste plus alors qu'à enlever la pince à fixation et Técarteur des paupières.

Lorsque la cataracte n'est pas sortie complètement, nous laissons retomber les paupières, et, tout en exerçant quelques frictions légères à travers la paupière supérieure sur la périphérie de la cornée, afin de ramener les masses cristalliniennes dans le champ pupillaire, nous attendons la reproduction d'une partie de l'humeur aqueuse. Les débris, retenus dans l'œil, sont ordinairement entraînés par le courant de l'humeur aqueuse, lorsqu'on lui ouvre passage à travers la plaie. Ces manœuvres

Fig. 112. — Extraction de la cataracte.

peuvent être répétées, à plusieurs reprises, sans le moindre danger pour l'œil, et sont de beaucoup préférables à l'introduction de la curette dans la chambre antérieure. D'ailleurs, la rétention dans la chambre antérieure d'une faible partie de la cataracte ramollie n'a pas d'influence remarquable sur le résultat de l'opération, parce que la résorption de ces masses a lieu rapidement chez les individus jeunes. Néanmoins, pour les raisons émises à l'occasion de l'extraction à lambeau, nous préférons évacuer les masses cristalliniennes aussi complètement que possible ; en usant de patience et en répétant assez souvent les manœuvres indiquées, on arrive presque toujours à ce résultat.

L'opération ainsi terminée, nous plaçons pendant quelques instants un tampon d'ouate trempé dans de l'eau fraîche sur les paupières fermées, et nous appliquons le bandeau compressif, comme après l'extraction à lambeau.

i48 MALADIES DU CRISTALLIN.

Le traitement consécutif est des plus simples. Pendant les deux premiers jours nous ne touchons pas au pansement ; puis on le change tous les matins, en instillant à chaque pansement quelques gouttes d'atropine dans l'œil. Après quelques jours, tout en continuant les instillations d'atropine, nous remplaçons le bandeau compressif par un petit bandeau de soie noire flottant devant l'œil, et nous habituons petit à petit le malade au jour. On peut lui permettre de sortir quand toute irritation de l'organe opéré a disparu, généralement au bout d'une semaine après l'opération, tout en prescrivant encore l'usage de lunettes à verres fumés en forme de coquille.

des accidents qui peuvent survenir pendant et après

l'opération.

En cas de prolapsus irien, nous cherchons à en provoquer la réduction par de douces frictions sur la cornée à travers la paupière supérieure, ou à le repousser à l'aide d'une spatule. Cependant si la réduction ne se fait pas aisément ou ne se maintient pas, plutôt que de compliquer d'un danger sérieux une opération ordinairement presque inofîensive, nous n'hésitons pas à pratiquer l'excision du prolapsus. Cette petite iridectomie agrandit la pupille normale d'une manière presque insignifiante, parce qu'elle ne peut enlever le bord pupillaire de l'iris que jusqu'à la lèvre interne de l'incision.

Le prolapsus du corps vitré est un accident bien plus rare; il peut être causé par le cystitome, lorsque celui-ci pénètre directement à travers une cataracte mince dans le corps vitré, ou par une pression exagérée sur le globe oculaire. Si cet accident survient avant l'expulsion de la cataracte, il faut procéder immédiatement à l'extraction du cristallin au moyen d'une curette introduite dans l'œil. En dehors de l'inconvénient d'une expulsion devenue ainsi plus difficile et ordinairement plus incomplète, il faut signaler encore l'enclavement d'une portion du corps vitré dans la plaie. Nous appliquons dans ce cas, le bandeau compressif serré dont nous continuons l'emploi pendant plusieurs jours. Malgré cette précaution, on observe quelquefois une irritation des lèvres de la plaie, et la formation d'une cicatrice beaucoup plus apparente que la ligne blanchâtre presque imperceptible, qui indique ordinairement la place de l'incision linéaire dans la cornée.

Si l'opérateur avait commis une erreur de diagnostic au point de vue de la consistance de la cataracte, et qu'il reconnût après coup l'existence d'un noyau de grandeur moyenne, il faudrait agrandir la plaie cornéenne à l'aide du couteau mousse, exciser une portion

DE l'extraction LINEAIRE COMBINEE AVEC l'iRIDECTOMIE. 449

de Firis et pratiquer l'extraction du noyau à laide de la curette ou de l'anse de Weber.

En cas de présence dans le champ de la pupille d'opacités capsulaires, après l'expulsion de la cataracte, on parvient facilement à les extraire en introduisant, par la plaie cornéenne, des pinces ou un petit crochet.

S'agit-il d'extraire une cataracte capsulaire ratatinée (cataracte arido-siliqueuse) non adhérente, on introduit après la section de la cornée une pince capsulaire ou un crochet aigu dans la chambre antérieure, pour saisir la cataracte et l'amener avec précaution au dehors. — Même lorsque cette cataracte est en partie adhérente (tout au plus avec un tiers du bord pupillaire), on peut pratiquer la section de la cornée juste au-dessus de la partie adhérente, saisir la cataracte à l'aide du crochet vers le bord pupillaire opposé, l'extraire et couper la partie attirée au dehors tout près de l'ouverture de la cornée.

On a rarement l'occasion d'observer, après une opération normale, des accidents graves pendant la période de guérison.

En cas d'iritis consécutif, il faudrait suivre les mêmes prescriptions que celles indiquées après l'extraction à lambeau ^