DE L EXTRACTION LINEAIRE COMBINEE AVEC L IRIDECTOMIE

comprenant dans ses indications les cataractes séniles. 11 avait construit des instruments à traction qui avaient la forme d'une large curette à rebords ; celle ci, introduite derrière le noyau, forçait en effet le passage des cataractes les plus dures à travers rincision linéaire pratiquée au bord externe de la cornée. Cependant, les résultats obtenus par ce procédé employé comme méthode générale n'étaient pas assez heureux pour

Fig. 113. — Incision linéaire do Critchett au bord sup«5rieur de la cornée.

faire abandonner à son profit la méthode classique de l'extraction à lambeau.

Le procédé de l'incision linéaire combinée avec l'iridectomie et l'extraction de la cataracte à l'aide d'une curette subit entre les mains de M. Critchett des modifications importantes. Ce chirurgien donna à l'incision des dimensions plus considérables (jusqu'à un tiers de la circonférence cornéenne) et la pratiqua au bord supérieur de la cornée (voy. fig". 113) pour que la déformation de la pupille par Tiridectomie se trouvât

cachée derrière la paupière supérieure. Cette manière de procéder réduit, en effet, considérablement les inconvénients que Ton peut reprocher à l'agrandissement pupillaire. Critchett remplaçait, en outre, les curettes de Waldau par une autre curette bien moins épaisse, complètement plate et n'ayant de rebord qu'à son extrémité. Mais malg-ré les modifications importantes (une incision plus grande et un instrument plus propre à saisir la cataracte) qui distinguent essentiellement le procédé ang-lais [spoon extraction) de celui de Waldau, il ne pouvait prétendre à remplacer d'une manière g-énérale la méthode de l'extraction à lambeau. Il est vrai que, dans le procédé anglais, le traitement consécutif est plus court et plus simple ; le nombre des yeux opérés avec un succès complet était à peu près le même qu'après l'extraction à lambeau ; mais le nombre des guérisons imparfaites était bien plus grand après l'extraction linéaire qu'après l'extraction à lambeau.

Par conséquent, l'extraction linéaire avec iridectomie ne pouvait être considérée à cette époque que comme un procédé exceptionnel, applicable seulement à de certaines formes de cataracte ; il n'y avait pas de raison d'abandonner alors le procédé classique pratiqué depuis un si grand nombre d'années, et sur une large échelle, pour ce nouveau procédé, exigeant d'ailleurs que les chirurgiens se familiarisassent avec des manœuvres inaccoutumées, et se prémunissent contre des difficultés inattendues.

Tel était l'état de la question qui nous occupe, lorsque de Graefe fut amené, par des études continuelles et des recherches activés, à proposer un procédé nouveau qui, réalisant plus complètement les avantages de l'incision linéaire et l'expulsion facile des cataractes séniles, fut immédiatement appliqué sur une large échelle par l'auteur même, ainsi que par un certain nombre de chirurgiens ; de sorte que, dans un temps relativement court, ce nouveau procédé gagna le suffrage de tous ceux qui avaient pu se persuader des grands avantages qu'avaient réalisés les combinaisons heureuses du professeur de Berlin.

Nous pouvons résumer les avantages que cette méthode présente sur les autres méthodes linéaires dans les points suivants :

1° La situation et la forme de la plaie. L'incision se rapprochant de la forme linéaire autant que l'étendue nécessaire de la

DE l'extraction LINEAIRE COMBINEE AVEC l'iRIDECTOMIE. 453

plaie le permet, occupe dans le limbe scierai une situation périphérique, et se trouve à peu près à l'endroit où se rencontrera le bord du cristallin une fois l'humeur aqueuse écoulée. La cataracte pourra donc sortir, après l'excision de l'iris, directement et sans faire le mouvement de bascule en avant, indispensable quand l'incision est située dans la cornée même. Cette situation périphérique donne en outre un caractère moins dangereux à l'opération, puisque l'observation des blessures et des opérations a fourni souvent la preuve que les plaies situées près de la jonction de la cornée et de la sclérotique se trouvent dans des conditions de cicatrisation plus favorables, et présentent moins de dangers pendant la guérison que celles situées dans la cornée même.

2° L'excision de l'iris, à la suite de la section périphérique de la cornée, permet de pratiquer l'ouverture de la capsule jusqu'à l'équateur de la cataracte et d'obtenir une sortie plus facile de cette dernière ainsi que l'expulsion plus complète des masses corticales qui quittent le noyau au moment où il traverse la plaie de la cornée. En effet, ces débris cristalliniens restés dans l'œil se cachent habituellement derrière l'iris dans le voisinage de la section cornéenne.

3° La cataracte glisse facilement à travers cette incision sans qu'il soit nécessaire d'introduire un instrument tracteur dans l'œil. Cet avantage annihile le grave reproche que Ton était en droit d'adresser à la méthode d'extraction à curette : la nécessité d'introduire la curette dans le globe oculaire avec tous les inconvénients qui s'y rattachent.

4^^ La plaie peut être recouverte par un lambeau conjonctival, circonstance qui, d'après de Graefe et selon l'avis d'autres opérateurs, par exemple Arli^ augmente la rapidité de laguérison, si elle n'a pas une influence notable sur le succès définitif de l'opération.

Enfin, la forme de la plaie permet d'employer sans le moindre danger les manœuvres utiles pour faire sortir aussi complètement que possible la substance corticale.

Ces avantages, et plus que toutes les considérations théoriques, la statistique des résultats, permettaient alors incontestablement de remplacer tous les autres procédés d'extraction par celuidedeGraefe. Par conséquent, nous donnerons dans tous ses détails la description de ce procédé.

Extraction linéaire périphérique (^procédé de de Graefe).

Indications. — L'extraction linéaire avec iridectomie avait trouvé son véritable terrain dans les cas de cataracte composée d'un noyau relativement peu volumineux et d'épaisses masses corticales ramollies. Le procédé de de Graefe, qui permet même aux cataractes les plus grandes et les plus consistantes une sortie facile sans emploi d'instrument à traction, a étendu le terrain primitif de la méthode linéaire à toutes les cataractes séniles. Il pouvait donc remplacer l'extraction à lambeau classique.

DESCRIPTION DU PROCEDE DE de Graefe,

Nous ne répéterons pas ici les soins de propreté et les précautions antiseptiques indiqués antérieurement.

Pour l'opération de de Graefe, nous n'instillons plus d'atropine dans l'œil depuis que nous nous sommes aperçu que, grâce à cette abstention, les bords du coloboma rentrent bien plus facilement dans la chambre antérieure après Tiridectomie. Nous réussissons ainsi mieux à éviter les enclavements de l'iri^.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont : 1° un

Flg. 114. — Ecai'lcurs des paupières à crémaillère.

blépharostat (fig-. 114) sans ressort qui s'ouvre et se ferme par des tours de vis ; 2° une pince à fixation de Waldau, avec ressort (fig. 115) ; 3° un couteau de de Graefe (llg. 116) ; 4^ des pinces à iris, droites' et courbes ((ig*. 117 et 118) ; 5° une paire de ciseaux coudés [(ig. 119) ou les pinces-ciseaux de Wecker ;

EXTRACTION LINEAIRE PERIPHERIQUE.

6° un cystitome coudé [dg. 120) ; 7° une curette (de Graefej en caoutchouc durci (fîg\ 121), et la spatule en écaille.

Premier temps : Section périphérique. — Après avoir placé Técarteur sous les paupières, l'opérateur fixe le globle oculaire et l'attire doucement en bas, en saisissant immédiatement au-

Fig. 115. — Pinces à fixalion avec ressort.

Fig. HG. — Couteau à cataracte de de Graefe.

Fig. 117 et 118. — Pinces à iris courbes et droites (modèles de de Graefe).

dessous du bord inférieur de la cornée un large pli conjonctival au moyen de la pince. Avec le couteau étroit^ dont le tranchant est tourné en haut et le plat en avant, il ponctionne la sclérotique en un point situé à une distance d'un millimètre à peu près du bord cornéen, et 2 millimètres au-dessous de la tangente au sommet de la cornée. La pointe du couteau, en pénétrant dans la chambre antérieure, est dirigée d'abord vers

le centre de la cornée, jusqu'à ce que l'insirument se soit avancé de 7 à 8 millimètres ; tout en abaissant alors le manche de rinstrument, on en relève la pointe pour la conduire solis le bord sclérotical vers le point de la contre-ponction (fig. 122).

Fig. 119. — Ciseaux coudés.

Fig. 120. — Cyslitomc coudé.

Fig. I21.--Curclle de de Graefe.

Ce dernier doit être symétrique au point de ponction, c'est-àdire situé à la même distance du bord et de la tangente au sommet de la cornée : on sent que la contre^ponction est faite quand la pointe n'éprouve plus de résistance, on tourne alors le tranchant du couteau, dirigé jusque-là en haut, obliquement

EXTRACTION LINEAIRE PERIPHERIQUE,

en avant vers le bord de la cornée, et l'on imprime à l'instrument un mouvement de scie en l'enfonçant de toute sa longueur et en le retirant ensuite. Ce dernier mouvement suffit le

Fig. 122. — Incision linéaire de de Graefc. La section usitée aujourd'hui généralement, et que j'ai toujours pratiquée, est placée deux millimètres plus bas et longe le bord de la cornée.

plus souvent pour achever la section du bord de la sclérotique ; sinon, on répète le mouvement de scie jusqu'à ce que le couteau, ayant coupé la dernière bride du tissu sclérotical, se trouve libre et mobile sous la conjonctive (fig-. 122, ligne ponctuée). Pour sectionner celle-ci, on dirige le tranchant du couteau en avant et en haut si on veut conserver un lambeau conjonctival.

Beaucoup d'opérateurs, et je suis moi-même du nombre, ne veulent pas de lambeau conjonctival et ne

placent jamais l'incision dans la sclérotique. Habituellement la section se trouve alors dans le bord de la cornée, à la jonction de cette membrane avec la sclérotique, la ponction et la contreponction à 2 ou 3 et même 4 millimètres au-dessous de la tangente au sommet de l'incision (fig. 123). De cette façon, on sacrifie, il est vrai, la forme strictement linéaire de la plaie, mais on

Fig. 123. — Ponction et contreponction.

réalise une sortie facile cle la cataracte et on évite le mieux des hémorrhag-ies dans la chambre antérieure ainsi que le prolapsus de l'humeur vitrée, deux accidents que l'on pouvait attribuer au lambeau conjonctival et à la section trop périphérique.

Fig.

24. — Couteau lancéolaire de Weber : B, degré de courbure; C, concavité

de la lame.

M. Ad. Weber a construit un couteau lancéolaire de forme particulière (fig. 124) avec lequel on obtient, par simple ponction, une incision linéaire analogue à celle que nous venons de décrire. On l'introduit à la base de la cornée, dans un plan

parallèle à cette base, et on avance dans la chambre antérieure jusqu'au point opposé à la ponction (lig*. 125). M. Weber recommande deux couteaux de g^randeur différente selon la grandeur de la cataracte.

Deuxième temps : Iridegtomie.

— Après avoir confié la pince à fixation à un aide, on saisit le lambeau conjonctival s'il existe, avec la pince droite à iris, et on le renverse sur la cornée ; le prolapsus de l'iris apparaît alors complètement à nu. A l'aide de la même pince on saisit l'iris vers la partie externe de la plaie et on l'attire doucement ; il se déploie généralement sous la forme d'un lambeau triangulaire qu'on incise dans l'ang-le de la plaie même ; puis on coupe l'iris, par un second coup de ciseaux au centre, et par un troisième à l'angle interne de la plaie (fig. 126). Il faut bien se garder de tirer l'iris trop fortement vers les angles de la plaie, de crainte qu'il n'y reste

Fi- 125.

EXTRACTION LINEAIRE PERIPHERIQUE.

engagé. L'excision de l'iris doit être pratiquée aussi soigneusement que possible, et cela pour éviter des enclavements iriens dans les ang-les de la plaie. Pour être tout à fait rassuré à ce sujet, il faut observer attentivement, après l'iridectomie, si le sphincter de l'iris est bien rentré dans la chambre antérieure, et favoriser sa rentrée par des pressions douces exécutées avec la spatule sur les ang-les de la plaie. Au besoin, on peut pénétrer avec la spatule dans la chambre antérieure pour dégager et déplisser l'iris complètement. Nous avons déjà dit plus haut que ce résultat est plus facilement obtenu si l'on, n'instille pas d'atropine dans l'œil avant l'opération. Lorsque je ne veux pratiquer qu'une petite iridectomie ou une simple excision du sphincter, je ramène toujours auparavant l'iris dans la

chambre antérieure, car j'en puis alors saisir une aussi petite partie que je veux et à l'endroit où je veux, ce qui est impossible avec le prolapsus.

I2G. — Irideclomic.

Troisième temps : Ouverture de la capsule. — Après l'iridectomie et jusqu'à la fin de l'opération, on fait bien de suivre le conseil de M. Hornei\ qui fait soulever légèrement l'écarleur par un aide exercé à cette manœuvre, afin d'éviter toute pression de cet instrument sur le globe oculaire. Pour ma part, j'ai un aide exercé à écarter les paupières avec les doigts, de sorte que je ne me sers d'aucun blépharostat pendant toute la durée de l'opération. Après avoir repris la pince à fixation des mains de l'aide, on ouvre, à l'aide du cystitome coudé, la capsule par deux incisions qui, parlant toutes deux du bord inférieur de la pupille, montent l'une vers son bord nasal, Taulre vers son bord temporal jusqu'au bord supérieur' du cristallin. Généralement nous réunissons les extrémités su-

périeures de ces deux incisions par une troisième pratiquée parallèlement au bord supérieur de la cornée. 11 est important d'introduire le cystitome avec précaution dans la chambre antérieure en le conduisant à plat le long- de la surface postérieure de la cornée. Lorsque la pointe de l'instrument a pénétré dans la capsule, on fait bien de la placer presque parallèlement à la surface de la capsule, pour ne pas pénétrer trop profondément dans la cataracte ; en négligeant cette précaution, on peut provoquer la luxation de cette dernière.

M. Arlt préfère au cystitome

un crochet aigu qui ouvre la

capsule sous forme d'un lambeau

triangulaire, et M. Becker se

sert également d'un cystitome

recourbé en crochet aigu, que je

crois aussi bien supérieur au

cystitome ordinaire.

j\ Pour obtenir une ouverture

I T? encore plus complète de la cap-

I /f \\ suie, M. Ad, Weber se sert d'un

lyi U // crochet double dont les dents

très fines sont placées l'une audessous de l'autre (voy. fig. 127).

n\ 11 le conduit dans la capsule d'un

V \\ ^^^^ ^^ ^^ pupille à l'autre et

\ Y V' des deux angles de la plaie

capsulaire vers l'incision de la cornée, et il découpe ainsi un lambeau de la capsule qui peut rester attaché au crochet. J'ai fait construire un cystitome (fig. 128) que l'on introduit comme à l'ordinaire dans la chambre antérieure ; arrivé au bord inférieur de la pupille, il se dédouble par une pression sur la pédale et pratique, lorsqu'on le ramène vers le bord de la cornée, une large ouverture centrale dans la capsule. Avant de le retirer de la plaie, je le laisse se refermer et amener au dehors le lambeau capsulaire. Ce lambeau fait seulement défaut lorsqu'on a incliné trop fortement

Fig. 127. — Crochet double de Weber.

Fig. 128. — Cystitome double de Mevor .

EXTRACTION LINEAIRE PERIPHERIQUE. 461

rinstrument, de crainte de Tenfoncer dans la cataracte. En ce cas, il arrive souvent qu'une pointe seulement pénètre dans la capsule, qui se trouve alors ouverte comme par le cystitome ordinaire.

M. de Wecker a construit un cystitome analogue, en forme de pinces.

M. Gayet (de Lyon) a proposé d'ouvrir la capsule du cristallin près de son bord supérieur ; dans ce but il exerce une légère pression sur le globe oculaire, de façon à amener le bord du cristallin dans la plaie de la cornée et traverse Téquateur de la cataracte avec le couteau linéaire. M. Knapp (de New- York) préconise le même procédé.

Quatrième temps : Extraction de la cataracte. — La sortie du cristallin est effectuée de la manière suivante :

On prend une curette large et Ton appuie légèrement le dos de l'instrument contre la sclérotique tout près du milieu de la plaie, afin de rendre cette dernière béante, en même temps qu'à l'aide des pinces à fixation on attire le globe de l'œil doucement en bas (fig. 129). Pendant cette manœuvre, les masses corticales s'avancent, et le bord supérieur du noyau commence à se présenter; pour en faciliter l'expulsion, on fait glisser doucement le dos de la curette sur la sclérotique, d'un angle de la plaie à l'autre, et vice versa (manœuvre de glissement). La pression doit être augmentée graduellement et avec prudence jusqu'au moment où le plus grand diamètre du noyau franchit la plaie. Graduellement aussi on la diminuera alors, en même temps que l'on éloigne la curette de la plaie en glissant sur la sclérotique, de bas en haut, suivant une ligne correspondant au milieu de la plaie. Au moment où le bord inférieur du noyau quitte la plaie, il est avantageux, pour éviter un écartement inutile des lèvres de la plaie, de diriger le globe de l'œil, un peu en haut, et c'est dans cette position qu'on doit enlever la pince à fixation.

Un autre moyen indiqué par M. de Graefe^ pour amener l'expulsion de la cataracte, est le suivant ; le dos d'une curette en caoutchouc est appliqué sur la sclérotique vers le bord inférieur de la cornée (fig. 130). Une légère pression sur cette région, exercée dans la direction du centre de l'œil, fait pa-

raître le bord supérieur du cristallin dans la plaie. On dirige alors la curette, légèrement inclinée en avant, sur la cornée, de bas en haut, de manière à pousser pour ainsi dire la cataracte hors de la plaie. Si Ton se sert de cette seconde manière,

Fig. 129. — Sortie du cristallin par glissement.

il faut placer, dès le commencement de l'opération, la pince à fixation un peu plus vers le côté nasal de la périphérie cornéenne, pour avoir la place nécessaire à une bonne application de la curette. Dans quelques cas d'expulsion difficile de la

Fig. 130. — Sortie de la cataracte, avec application de la curette de caoutchouc au bord inférieur de la cornée.

cataracte, il paraît utile de confier la pince à fixation à un aide et de faciliter la sortie du cristallin par une seconde curette appliquée sur le bord sclérotical de l'incision, qui s'ouvre ainsi plus aisément.

Après la sortie de la cataracte, l'opérateur prend l'écarteur