DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT ET APRES L OPERATION

Si, malgré Temploi de la cocaïne, le malade, pendant Tapplication de l'écarteur à ressort ou des pinces à fixation, se débat beaucoup, on fait mieux d'employer jusqu'à l'anesthésie complète, le chloroforme, dont les inconvénients, en raison de la forme de la plaie, sont naturellement moins à craindre dans cette opération que dans l'extraction à lambeau. Il est alors préférable de pratiquer Topération au bord inférieur de la cornée. Je l'emploie également si la palpation du globe oculaire me fait reconnaître une pression interne oculaire très notable et qui n'est pas réduite après l'emploi de la cocaïne.

Quand on a mal choisi le point de ponction par rapport au bord de la cornée, et que le couteau est déjà entré dans la chambre antérieure, on doit le retirer et s'abstenir pour le moment de continuer l'opération. La plaie, extrêmement insignifiante, est bientôt guérie et, après peu de jours, on peut recommencer l'opération. Si le point de ponction est au bord de la cornée, mais trop haut ou trop bas, on peut compenser cette différence par le choix du point de contreponction sans changer la grandeur de l'incision; il n'en résulte

EXTRACTION LINEAIRE PERIPHERIQUE.

d'autre inconvénient qu'une légère déviation du coloboma qui, selon la règle, devait être dirigé droit en haut.

Quand on a conduit la pointe du couteau vers un endroit de contre-ponction autre que celui qui est prescrit, et que l'on s'en est aperçu avant que la pointe ait percé le bordsclérotical, on peut retirer sans crainte la pointe de l'instrument jusque dans la chambre antérieure pour la diriger ensuite vers le vrai point de contre-ponction; la forme du couteau empêche l'écoulement de l'humeur aqueuse. Cette] dernière s'échappe souvent quand la pointe du couteau, au moyen de la contre-ponction, a traversé la sclérotique et soulève parfois la conjonctive sous la forme d'une ampoule assez considérable. Ce soulèvement, qui n'est pas sans effrayer lorsqu'on l'observe pour la première fois, ne doit changer en rien notre manière d'agir; il disparaît ordinairement avec la section du lambeau conjonctival, pendant laquelle il ne faut pas négliger de diriger le tranchant du couteau tout à fait en avant et même en bas.

L'écoulement du sang dans la chambre antérieure, qui suit quelquefoisl'excisionde l'iris, peut devenir gênant pour l'exécution exacte de la cystitomie ; on peut essayer de faire écouler le sang en entrebâillant légèrement la plaie, mais dans la plupart des cas on sera forcé de passer outre, et nous pouvons ajouter qu'avec un peu d'habitude on réussit à ouvrir la capsule malgré l'épanchement de sang.

Le prolapsus du corps vitré survient à la suite d'une plaie trop périphérique ou par les contractions musculaires volontaires du malade, ou enfin par une pression trop forte des instruments sur l'œil; d'autres fois, il faut l'attribuera une prédisposition morbide de l'œil (atrophie ou même absence partielle de la zonule). Il présente naturellement le plus grand inconvénient, lorsqu'il a lieu avant l'expulsion de la cataracte. Si par hasard, cet accident se produit déjà après le premier temps, nous conseillons d'enlever sans retard la pince à fixation et l'écarteur à ressort, et de soumettre le malade à Faction du chloroforme jusqu'à l'anesthésie la plus complète. Un aide exercé peut alors de ses doigts écarter doucement les paupières, tandis que l'opérateur accomplit avec précaution les différents actes de l'opération. Il devient presque toujours nécessaire alors de se servir de la curette ou de l'anse de Weber pour faire sortir le cristallin, parce que toutes les autres manœuvres pourraient augmenter la procidence du corps vitré, sans amener avec autant de sécurité l'expulsion de la cataracte.

Lorsque, au contraire, le prolapsus du corps vitré a lieu après l'excision de l'iris, ou après la discission de la capsule, nous conseillons d'introduire immédiatement la curette ou l'anse de Weber dans l'œil pour extraire le cristallin du même coup. Il va sans dire que, dans tous les cas, on n'a plus qu'à fermer les paupières, en MEYER, 4e édit. 30

négligeant le cinquième temps, pour appliquer immédiatement le bandage compressif. Le collapsus de la cornée après l'opération, même à un degré assez prononcé, n'exclut pas une guérison normale lorsqu'on applique avec soin le bandage compressif.

Un accident terrible qui survient heureusement dans des cas très rares, après l'extraction avec ou sans iridectomie, consiste dans des hémorrhagies post-rétiniennes. Le sangapparaît entre les lèvres de la plaie en abondance, et provoque l'expulsion de l'humeur vitrée et même de la rétine. Cette hémorrhagie survient immédiatement après ropération ou quelques heures après. L'inflammation consécutive n'est pas grave, mais l'œil est perdu pour la vision et s'atrophie généralement. Pour abréger la durée de la convalescence, on a conseillé l'énucléation immédiate. Lorsqu'on a eu à déplorer cet accident dans un œil, on est bien embarrassé pour l'opération de l'autre. Cependant, l'expérience a démontré qu'il n'y survient pas fatalement, et il n'est pas nécessaire d'avoir recours à l'abaissement ; par précaution, on fera bien de pratiquer l'iridectomie quelques semaines avant l'extraction.

Les anomalies de la guérison exigent le même traitement qu'après l'extraction à lambeau (voy. p. 438).

Il est rare de voir survenir un accident sérieux après deux ou trois jours d'une marche normale de la guérison.

On a observé, à différentes reprises, des épanchements de sang dans la chambre antérieure survenant le lendemain ou le surlendemain de l'opération, et même plus tard encore, persistant quelquefois pendant quelques jours et se renouvelant même après une résorption complète. Ces petites hémorrhagies proviennent du canal deSchlemm ou des bords du coloboma de l'iris; elles ne sont jamais considérables et disparaissent par l'emploi prolongé du bandage compressif.

Il n'est pas rare de voir survenir les deuxième, troisième et même le quatrième jour après l'opération, un léger chémosis séreux sans tuméfaction des paupières, sans augmentation delà sécrétion, sans infiltration de la plaie ; en un mot, sans aucun autre symptôme d'irritation ou d'inflammation. Ce chémosis résulte probablement de la lésion du tissu conjonctival et sous-conjonctival. Le malade accuse une légère sensation de pression dans l'œil, qui disparaît lorsqu'on incise le chémosis à l'aide de ciseaux courbes.

Lorsque l'iris n'a pas été soigneusement remis en place il peut se faire, surtout dans les yeux relativement durs, un enclavement de cette membrane dans la cicatrice, et par ce motif un prolongement de la période de cicatrisation et une sensibilité bien plus persistante de l'œil. En outre, la pupille se dilate alors mal sous l'influence de

EXTRACTION LINEAIRE PERIPHERIQUE.

l'atropine; il se développe de petits staphylômes près des angles de la plaie, et par suite de la rétraction cicatricielle qui atteint aussi le sphincter de Tiris enclavé dans la plaie, le bord libre de la pupille est attiré de plus en plus en haut. De cette façon, la pupille prend une forme très défavorable pour la vision. Il est bien difficile d'améliorer ultérieurement cet état de choses sans j intervention chirurgicale, et cet inconvénient nous engage à insister encore une fois sur la nécessité d'exciser soigneusement le prolapsus de Tiris et surtout de contrôler avec attention, pendant et après l'opération, la position du sphincter. Nous n'hésitons jamais à compléter, en cas de besoin, l'iridectomie par une no,uvelle excision dans les points désignés, et nous ne nous déclarons jamais satisfait de

l'opération, avant de voir le sphincter rentré complètement dans la chambre antérieure et placé à une certaine distance de la plaie cornéenne, comme la figure 131 l'indique.

Fig. 131. — Rentrée du sphincter de l'iris dans la chambre antérieure, après l'iridectomie.

Procédés de Kuechler, de Liehreich, de Lebrun et de Jaeger.

1^ M. A^wecA/er pratique, pour l'extraction delà cataracte, une incision linéaire dans le diamètre transversal de la cornée (fig. 132); la ponction et la contre-ponction se font dans Fanneau cornéo-scléral.

Fier. 132. — Procédé de Kuechler.

Fig. 133. — Procédé de Liebreich.

2'^ M. Liebreich fait l'extraction à travers une section à très petite courbure, occupant la portion inférieure de la cornée. La ponction et la contre-ponction se trouvent dans la sclérotique (fig. 133).

3° M. Lebrun fait une « extraction à petit lambeau médian ».

La ponction et la contre-ponction se trouvent à 1 millimètre ou 2 millimètres au-dessous des extrémités du diamètre transversal de la cornée. Le lambeau formé dans la moitié supérieure de la cornée a de 3 à 4 millimètres de hauteur (fîg. 134).

Fig. 134. — Procédé de Lebrun.

Dans ces trois procédés on ne pratique pas d'iridectomie.

4° M. Ed. Jaeger emploie pour l'extraction de la cataracte un couteau spécial (Hohlmesser), pratique la ponction et la contre-ponction dans la sclérotique à 2 millimètres de distance du bord de la cornée et à 3 millimètres au-dessous de la tang-ente au sommet de cette membrane. Cette incision placée au bord supérieur de la cornée doit mesurer 12 millimètres. Iridectomie, cystitomie et expulsion de la cataracte comme dans le procédé de de Graefe.

Extraction de la cataracte dans la capsule.

Depuis que l'extraction a été pratiquée comme méthode g-énérale de l'opération de la cataracte, on a souvent renouvelé les tentatives d'extraction du système cristallinien dans sa totalité, c'est-à-dire de la cataracte renfermée dans sa capsule. Ces tentatives, basées sur ce motif que la capsule laissée dans l'œil devint souvent la cause d'une vision imparfaite, ont été cependant abandonnées à cause des dangers que cette manière d'ag-ir fait courir à l'œil. En effet, cette opération, dans la plupart des cas, provoque une perte plus ou moins considérable d'humeur vitrée, qui expose Torgane opéré à des dangers sérieux et souvent occasionne la perte de Vœ'û ^ Mais il est

1. M. de Wecker^ qui a suivi cette pratique dans un certain nombre cropérations, fait à ce sujet la déclaration suivante :

« Ce qui nous a le plus impressionné dans le procédé opératoire dont nous traitons, et ce qui nous a détourné de poursuivre, avec notre ardeur l)remicre, un mode opératoire si rationnel, ce sont deux observations de décollement rétinien et trois cas où des hcmorrhagies très tardives

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juste d'ajouter que lorsque cette opération réussit, elle fournit les plus beaux résultats quant àTacuité visuelle. Ce fait explique aussi qu'un certain nombre de nos confrères en Italie et en Espagne se servent exclusivement dans leurs opérations de cataracte de la méthode d'extraction avec la capsule.

La plupart des opérateurs qui ont adopté cette méthode insistent sur la nécessité d'une anesthésie complète pour pratiquer l'extraction avec la capsule, et cela évidemment dans le but d'empêcher chez les malades les contractions musculaires qui aug-mentent le danger du prolapsus du corps vitré.

Pour exécuter l'extraction de la cataracte dans sa capsule, on pratique généralement une grande incision intéressant la moitié inférieure de la cornée. M. Pagenstecher place cette section dans la sclérotique, à 1 millimètre de distance du bord cornéen, et laisse son lambeau inachevé, en conservant un petit pont conjonctival ; puis il pratique l'iridectomie, complète la section et procède à l'évacuation du cristallin tout entier, en introduisant derrière lui une curette très large. D'autres opérateurs font la section du lambeau en un seul temps.

M. Delgado^ de Madrid, a tenté l'extraction de la cataracte dans sa capsule de la manière suivante : il commence par introduire dans la chambre antérieure, comme pour une discissioii per corneam^ un instrument formant aiguille et spatule, à l'aide duquel il détache et mobilise le système cristallinien par des pressions douces sur la périphérie de la cataracte. Ceci obtenu, il retire l'instrument, attend quelques moments jusqu'à ce que l'humeur aqueuse ait rempli de nouveau la chambre antérieure, et pratique alors l'extraction de la cataracte dans sa capsule, en faisant l'incision périphérique de de Graefe et l'iridectomie en haut. Treize opérations pratiquées de cette manière lui ont fourni des résultats très satisfaisants.

Il ne paraît pas admissible de pratiquer l'extraction dans la capsule comme méthode générale de l'extraction des cataractes, et il faut restreindre ses indications aux cas où on est en droit de supposer un défaut de solidité dans le ligament suspenseur du cristallin, comme par exemple lorsque les cataractes ont dépassé la maturité et se ratatinent, lorsque l'iris est tremblo-

ont amené chez deux malades le développement d'opacités nombreuses qui ont occupé tout le corps vitré; chez le troisième, cité plus haut, une perte de Tœil par complication p:laucomateuse.

tant, et dans des yeux fortement myopes avec distension g-énérale du globe de l'œil.

Quel procédé faut-il choisir pour l'opération de la cataracte

sénile ordinaire?

Je suis d'avis que l'extraction avec iridectomie, par la certitude d'éviter le prolapsus de l'iris, donne plus de sécurité et de tranquillité à l'opéré et à l'opérateur avec des résultats aussi bons que l'extraction sans iridectomie. Aussi, je conseille à tous ceux qui débutent dans la carrière ophtalmologique d'opérer toujours avec iridectomie et, lorsque les circonstances le permettent, de pratiquer l'iridectomie quelques semaines avant Textraction.

Cependant, il est évident que de toutes les méthodes d'opérer la cataracte sénile, l'extraction à lambeau sans iridectomie est la méthode opératoire la plus parfaite, lorsqu elle réussit. Elle conserve une pupille ronde, mobile et tous les avantages qui en résultent pour l'aspect normal de l'œil et pour le fonctionnement de l'iris. Avec l'anesthésie locale, son exécution ne présente pas de difficultés ; une propreté rigoureuse et l'antisepsie nous mettent à l'abri des suppurations qui étaient auparavant la crainte principale des opérateurs, les myotiques garantissent dans une certaine mesure contre le déplacement de la pupille. Si, malgré tout, nous n'adoptons pas l'extraction sans iridectomie comme méthode générale, c'est qu'elle nous expose toujours aux enclavements ou prolapsus d'iris que nous voulons et devons éviter par tous les moyens possibles à cause des dangers immédiats et ultérieurs dont ils menacent l'œil opéré. Il faut encore ajouter que l'opération sans iridectomie fournit un plus grand nombre de cataractes secondaires et rend ainsi une nouvelle intervention ultérieure plus souvent nécessaire.

L'attention principale porte donc actuellement sur la recherche des conditions dans lesquelles nous pouvons arriver à extraire les cataractes sans iridectomie, sans exposer le malade au prolapsus d'iris. Dans ce but, je choisis parmi les cataractes: 1° les malades sans infirmités générales pouvant donner lieu à de l'agitation (maladies de la vessie, catarrhe des bronches, asthme, etc.) 2° ceux qui présentent une bonne réaction de la

pupille; 3° ceux qui n'ont pas de tension intra-oculaire ; 4° ceux dont la cataracte a une consistance qui permet une expulsion aussi complète que possible.

Ces malades sont opérés dans leur lit, sans qu'il soit nécessaire de les déplacer ; le lambeau est taillé dans le bord de la cornée et embrasse presque la moitié de la membrane, la ponction et la contre-ponction étant à 1 millimètre au-dessus des extrémités du méridien horizontal. Lorsque après la sortie du cristallin^ la pupille ne redevient pas absolument ronde et centrale^ sans aucune tendance de l'iris à se déplacer dans la direction de la plaie, je fais immédiatement une petite iridectomie. Dans les autres cas, j'instille quelques gouttes d'une solution fraîche et stérilisée d'ésérine. Pansement et bandeau des plus soignés sur l'œil opéré, occlusion de l'autre. Ce premier pansement reste sans changement, deux, et s'il n'est pas déplacé, trois jours; le second, aussi soigneusement appliqué que le premier, reste, si tout va bien, deux jours.

J'opère ainsi sans iridectomie de 50 à 60 p. 100 des cataractes, et même dans ces cas choisis, et malgré toutes les précautions, je constate encore 3 à 4 p. 100 de prolapsus d'iris au premier renouvellement du pansement. Je les fais disparaître alors sans retard ou par excision, ou à l'aide du galvanocautère avec suture conjonctivale.

Lorsque l'acuité visuelle correspond aux besoins du malade, je m'abstiens de toute opération secondaire ; dans le cas contraire je pratique la discission avec le couteau de Knapp (voy. Opération de la cataracte secondaire) avant que le malade ne quitte la clinique, ce qui retarde son départ de peu de jours.

Indications. — Ce procédé peut s'appliquer à toutes les cataractes corticales des enfants * et des adolescents jusqu'à l'âge de vingt à vingt-cinq ans. On l'emploie encore dans les cas de cataractes zonulaires, où l'étendue de l'opacité ne permet pas d'espérer une vision satisfaisante par l'établissement d'une

1. Alfr. Graefe a signalé des cataractes congénitales d'une consistance extraordinaire et qui renferment un noyau ; elles ne sont pas accessibles à la discission et exigent l'extraction linéaire.

pupille artificielle. Il sert enfin pour diviser les cataractes secondaires très minces.

Après l'âge de trente à trente-cinq ans, la consistance de la cataracte est habituellement telle, que la résorption ne pourrait se faire qu'avec une très grande lenteur et après des discissions répétées. En outre, l'iris supporte alors plus difficilement le contact des flocons cristalliniens sortant de l'ouverture capsulaire, ou la pression que la cataracte, ramollie et gonflée par la pénétration de l'humeur aqueuse, exerce sur cette membrane; de sorte que la discission des cataractes survenues à un âge avancé exposerait l'œil au danger sérieux d'une inflammation de l'iris et de ses conséquences.

Par le procédé en question, nous nous proposons d'inciser la capsule antérieure, et de mettre en contact la cataracte avec l'humeur aqueuse qui, en pénétrant dans la substance cristallinienne, la ramollit et prépare sa résorption. Le temps nécessaire pour cette dernière varie de quelques semaines à plusieurs mois, selon l'âge des opérés et le degré de consistance de la cataracte. Elle se fait d'autant plus vite qu'une plus grande quantité d'humeur aqueuse a pénétré dans la masse cristallinienne, ce qui arrive lorsque la capsule a été déchirée sur une très grande étendue. Le libre accès de l'humeur aqueuse dans la cataracte produit une augmentation de volume en rapport avec la consistance de cette dernière et avec l'étendue de l'ouverture capsulaire.

Les dangers de la pression subite exercée sur l'iris par une cataracte volumineuse exigent une étude préalable de la cataracte et de l'irritabilité de la membrane irienne. Les signes particuliers qui font reconnaître le degré de consistance de la cataracte ont été exposés plus haut en détail (voy. p. 416). L'irritabilité de l'iris peut être reconnue dans une certaine mesure par l'efl'et de l'atropine sur la pupille. Si cette dernière se dilate rapidement et si la dilatation se maintient, nous sommes autorisés à admettre que firis supportera plus facilement les conséquences de l'opération.

Il résulte de ce que nous venons de dire que nous pouvons

ouvrir la capsule largement, si la cataracte est très molle et

l'iris peu irritable, circonstances qui se rencontrent le plus

souvent chez les enfants très jeunes. Dans le cas contraire, il

faut adapter l'étendue de la discission aux circonstances indi-

cjLiées, et en thèse générale, il vaut mieux faire Vouveriure capsulaire trop petite que trop grande. Dans les circonstances les moins favorables, il est incliqué de ne faire qu'une simple ponction de la capsule, et de répéter l'opération si le travail de résorption s'arrête.

Dans les cas de cataractes zonulaires, il est toujours utile de ne commencer que par une petite incision de la capsule, à cause de la présence de masses corticales transparentes, dont l'imbibition rapide augmente considérablement le volume du cristallin.

Préparatifs de l'opération. — La discission de la cataracte exige une dilatation complète de la pupille ; par conséquent, il est nécessaire d'instiller préalablement une quantité suffisante d'une forte solution d'atropine. Si Ton opère sur un enfant, il faut immobiliser ses membres en entourant son corps d'une couverture.

Les "instruments nécessaires pour l'opération sont: une pince à fixation (voy. fig. 55, p. 229) et une aiguille à discission ; cette dernière doit avoir une forme telle que son col bouche complètement la petite ouverture faite par l'aiguille, pour éviter l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse. Nous

Fig. 135. — Aiguille à discission.

nous servons habituellement de l'aiguille de Bowman (fig. 135), qui est munie d'un point d'arrêt au delà duquel on ne peut renfoncer dans l'œil.

La tête du malade, couché comme d'habitude, est tenue immobile, ainsi que nous l'avons décrit plus haut, et un aide exercé doit écarter largement les paupières. A défaut d'un aide on peut aussi se servir du blépharostat. L'opérateur se place devant le malade lorsqu'il doit opérer sur l'œil gauche, derrière la tête du malade lorsqu'il veut opérer l'œil droit et qu'il préfère se servir de sa main droite.