DESCRIPTION DE L OPERATION DE LA CATARACTE PAR DISCISSION

L'opérateur ayant les pinces à fixation dans la main gauche, Taig'uille clans la main droite, saisit avec les premières la conjonctive près du bord interne et supérieur de la cornée. L'aiguille, placée de manière que son tranchant regarde la surface de la cornée, traverse celle-ci presque perpendiculairement et vis-à-vis du bord de la pupille dilatée. La ponction doit être pratiquée en bas et en dehors, ou en haut et en dehors ; il faut

Fig. 136. — Discission.

éviter de blesser l'iris. Lorsque l'aiguille a passé dans la chambre antérieure, l'opérateur abaisse le manche de l'instrument, et conduit Taiguille vers la partie supérieure du cristallin, jusqu'à 1 millimètre de distance du bord pupillaire (fig. 136). Il tourne alors le tranchant de l'aiguille vers la capsule et y pratique une incision longitudinale, en retirant un peu l'instrument dans la plaie pour ne pas pénétrer profondément dans la substance cristallinienne. Dans le cas où, d'après les règles indiquées plus haut, l'opération doit se borner à cette simple incision, on n'a plus qu'à retirer l'aiguille, ainsi que les pinces à fixation. L'aide laisse retomber les paupières, et tout est terminé. Lorsque, au contraire, les circonstances permettent une

DlSCISSION DE LA CATARACTE. 475

cliscission plus étendue, on imprime à l'aiguille, après l'incision longitudinale, un mouvement de demi-rotation, de sorte que les deux tranchants regardent vers les angles de l'œil. On dirige la pointe de l'aiguille vers le bord interne de la pupille (fig. 137),

Fig. i37.

jusqu'à 1 millimètre de distance du bord de l'iris, et l'on pratique une incision transversale, qui doit s'arrêter également à 1 millimètre du bord externe de la pupille. Pendant cette seconde incision, il faut aussi, et pour la raison déjà indiquée, retirer un peu l'instrument de la plaie.

L'opérateur doit éviter soigneusement d'exercer avec le col de l'aiguille une pression exagérée sur la plaie de la cornée, et diriger ses doigts, pendant les différents actes de l'opération, de façon que l'ouverture de la cornée soit le centre de rotation de tous les mouvements imprimés à Taiguille.

L'opération terminée, on applique le bandage compressif. Il est prudent de laisser l'opéré couché pendant les premières vingt-quatre heures dans une chambre obscure. On change le bandage comme d'habitude, en instillant chaque fois quelques gouttes d'atropine, dont l'emploi doit être continué pendant tout le temps que dure le travail de résorption, c'est-à-dire jusqu'à la disparition complète de toutes les opacités cristalliniennes.

Si la marche de la guérison est régulière, on remplace après quelques jours le bandage compressif, d'abord par un petit iDandeau flottant, et plus tard par des lunettes à verres foncés.

Lorsque l'on voit, quelque temps après l'opération, le travail de résorption s'arrêter, l'ouverture dans la capsule s'étant fermée (ordinairement par la formation d'une substance hyaline qui réunit les lèvres de la plaie), il faut renouveler l'opération et faire alors une nouvelle discission, d'autant plus hardiment que le volume de la cataracte a diminué sous l'influence de la résorption partielle. L'examen pratiqué à l'éclairage oblique est presque indispensable pour reconnaître avec certitude que

la résorption ne fait plus de progrès, et qu'il n'existe plus de flocons de substance cristaHinienne imbibée d'humeur aqueuse. Avant de décider alors une nouvelle application de l'aiguille, on fera bien d'attendre la disparition complète de toute irritation ou rougeur (injection périkératique) de l'œil.

Le temps nécessaire pour la résorption complète d'une cataracte opérée par discission varie avec l'âge et la consistance de la cataracte. Chez les enfants très jeunes, le cristallin est fréquemment résorbé en six à dix semaines, et une opération peut suffire pour y arriver. On sait en effet qu'à cet âge l'iris se montre très peu irritable et permet de donner à l'ouverture capsulaire une étendue considérable. Chez les personnes plus âgées, chez lesquelles la discission exige beaucoup plus de précautions et doit être répétée souvent à plusieurs reprises, il faut plusieurs mois, parfois plus d'un an, avant que la résorption de la lentille soit complète.

ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR APRÈS l'opÉRATION.

L'accident le plus fréquent que Ton voit survenir après la discission de la cataracte consiste dans Finflammation de Tiris. Les malades se plaignent alors de douleurs dans Tœil, autour de Toeil et dans toute la moitié de la tête du côté de Toeil opéré. En même temps on observe de Tinjection périkératique, Fhumeur aqueuse devient trouble, Tiris change de couleur et la pupille se rétrécit. Lorsque l'iritis est la conséquence d'une pression exagérée de la cataracte gonflée et qu'elle ne cède pas rapidement à l'application continuelle de la glace {Arlf)etk Lemploi de Tatropine, qui, parla dilatation de la pupille, soustrait Firis à cette pression dangereuse, on luttera en vain contre cette inflammation par les moyens habituels, à savoir les émissions sanguines à la tempe, l'emploi de l'atropine et des préparations mercurielles. Il faut plutôt se hâter de débarrasser Firis de la pression inaccoutumée qui a amené et entretient l'inflammation.

Le seul moyen efficace, dans ces circonstances, est l'aspiration ou l'extraction de la cataracte par une incision linéaire avec iridectomie, et l'on ne peut retarder l'emploi de ces moyens sans exposer l'œil aux plus grands dangers, et le malade aux douleurs les plus violentes.

La nécessité de débarrasser aussi rapidement que possible Fœil enflammé de la cataracte, cause directe de l'inflammation, est trop évidente pour que nous cherchions à nous y appesantir. Il pourrait,

a priori, paraître dangereux de combiner Textraction avec Tiridectomie, lorsque l'iris est le siège de Finflammation. Cependant riridectomie est indispensable pour faciliter la sortie de la cataracte, car la pupille est habituellement fort contractée et souvent peu dilatable à cause de la présence de synéchies postérieures. Il est en outre démontré, comme nous l'avons dit en parlant de l'iridectomie, que cette opération, loin d'augmenter l'inflammation de l'iris, peut devenir un moyen souverain pour la combattre.

On a observé encore une iritis plus légère, il est vrai, que celle qui est consécutive à la pression excessive de la cataracte gonflée^ et qui survient lorsque, après une incision trop étendue de la capsule, une très grande quantité de substance cristallinienne ou le noyau de la cataracte tombe dans la chambre antérieure. Pour combattre cette inflammation, on peut encore essayer l'atropine seule; mais si les symptômes de l'iritis persistent ou augmentent, il est urgent d'évacuer les masses contenues dans la chambre antérieure par une paracentèse pratiquée à la périphérie inférieure de la cornée ou par l'aspiration. Après cela l'iritis disparaît généralement, ou du moins cède rapidement aux moyens habituels.

Un dernier accident, quelquefois signalé, consiste dans l'irritation et même l'infiltration de la cornée à l'endroit de la ponction. Cette complication, d'ailleurs assez rare, peut survenir lorsque la cornée a été imprudemment tiraillée par l'aiguille, et par une influence infectieuse. Le traitement antiseptique (iodoforme, sublimé, galvanocautère) peut devenir nécessaire ; mais il suffit généralement de prolonger l'usage d'un bandage compressif serré, et d'appliquer périodiquement des compresses chaudes pour faire disparaître ces symptômes.

Pour les cas où la consistance molle ou liquide de la cataracte permet de prévoir qu'une grande quantité de substance cristallinienne tombera d'emblée dans la chambre antérieure, et où la jeunesse du malade s'oppose à l'emploi de Textraction linéaire, de Graefe a proposé de pratiquer la discission par la cornée avec une aiguille plus large que celle dont on se sert habituellement.

Avec cet instrument, placé sur la cornée de manière que les tranchants soient dirigés vers les angles de l'œil, l'opérateur doit pénétrer obliquement à travers la cornée dans la chambre antérieure et terminer la discission de la capsule avant que l'humeur aqueuse se soit écoulée. En retirant l'aiguille, on exerce une légère pression sur la lèvre inférieure de la plaie cornéenne, et de cette manière on donne issue à l'humeur aqueuse et à une certaine portion de la ca-. taracte liquide.

Après cela, s'il reste encore une trop grande portion de la masse

cristallinienne dans Fœil, on attend que Thumeur aqueuse se soit reproduite, du moins en partie ; puis on fait entre-bâiller une seconde fois la plaie en appuyant doucement avec un stylet d'Anel recourbé sur sa lèvre externe. Du reste, il suffit d'avoir fait sortir les parties les plus fluides de la cataracte, et Ton peut abandonner à la résorption les quelques flocons gélatiniformes restés dans l'œil. Ces derniers n'ont guère d'action irritante. Pour les cas indiqués, l'aspiration des masses cristalliniennes peut aussi être pratiquée avec avantage.

De la discission combinée avec riridectomie.

L'exécution facile de la discission de la cataracte, et les dangers relativement moindres auxquels cette méthode expose l'œil opéré, ont fait naître naturellement le désir d'étendre autant que possible les indications de cette opération. Malheureusement elle ne peut être appliquée aux cataractes ordinaires de l'âge mûr, parce que ces dernières se prêtent peu à la résorption, qui d'ailleurs exigerait un temps très prolongé (dix-huit mois ou deux ans), pendant lequel l'œil resterait exposé au danger de complications 'sérieuses (iritis, glaucome). Ces dangers sont d'autant plus à craindre que les parties intéressées de Tœil sont alors bien plus disposées à une réaction inflammatoire que pendant la jeunesse.

Toutefois, nous rencontrons, même après la limite d'âge (vingt à vingt-cinq ans) fixée pour la discission, des variétés de cataracte qui par leur consistance admettraient cette méthode d'opération, si nous ne craignions pas d'exposer l'œil tout entier, surtout l'iris, au danger du travail prolongé de la résorption. D'autre part, il y a même dans la jeunesse, où l'œil supporte plus facilement les suites de la discission, des variétés de cataractes qui subissent après la discission un gonflement excessif et dangereux. Dans l'un et dans l'autre de ces cas, la prudence nous ferait une obligation de rejeter la discission, malgré notre désir d'employer une méthode qui, bien appliquée, peut être considérée certainement comme la plus heureuse dans ses résultats. De Graefe a enseigné le moyen de pouvoir, même en ces cas, employer la discission à la condition de la combiner avec riridectomie.

Les résultats de cette combinaison sont si satisfaisants, qu'il

nous paraît d'une importance toute particulière de bien préciser les cas dans lesquels elle mérite d'être appliquée.

C'est d'abord dans les cas de cataracte de la jeunesse, où nous ne pouvons obtenir à l'aide de l'atropine une dilatation suffisante de la pupille. Cette inefficacité des instillations d'atropine résulte parfois de la présence de synéchies, restes d'une ancienne iritis, d'autres fois d'un état particulier du tissu irien. Nous sommes encore obligés d'avoir recours à l'iridectomie préalable, lorsque nous voulons opérer par discission, chez des individus âgés de plus de quinze ans, des cataractes dont la résorption très lente n'est pas sans danger pour l'œil, comme nous le savons par exemple de la cataracte zonulaire. Il n'est pas dit pour cela que l'âge de quinze ans nous représente l'extrême limite entre la discission simple et la discission combinée avec l'iridectomie; mais étant donnée cette forme de cataracte chez des individus de différents âges, nous devons juger de la nécessité d'une iridectomie préalable surtout d'après l'irritabilité plus ou moins grande de l'iris.

Nous savons, par exemple, que la cataracte zonulaire subit habituellement, après la discission, une augmentation considérable de volume, et si les circonstances nous décident à l'opérer par discission dans un âge relativement avancé, nous aurons à mettre en pratique la double précaution d'une iridectomie préalable et d'une première discission de très peu d'étendue, quitte à la renouveler, le cas échéant. Disons cependant qu'après l'iridectomie on peut donner plus d'étendue à la discission de la capsule et abréger ainsi la durée de la résorption, parce que la cataracte gonflée et les flocons cristalliniens qui s'en détachent, sont moins en contact avec l'iris, parce que cette membrane peut céder plus librement à la pression et, le sphincter étant coupé, réagit moins vivement; enfin parce que, en cas d'inflammation, cette dernière est moins dangereuse que sans iridectomie.

Il est utile d'ajouter que dans les derniers temps on a souvent remplacé, pour cette catégorie de cataractes, la méthode en question par le procédé d'extraction qui, dans les cas particuliers, présente cet avantage, que le malade est débarrassé de sa cataracte dans une seule séance, tandis que la discission avec iridectomie exige au moins deux opérations, sinon trois ou

quatre, et un espace de temps de plusieurs mois jusqu'à la résorption complète de la cataracte.

Le procédé d'extraction devrait donc être employé de préférence, lorsque la cataracte est d'une consistance notable, comme on en rencontre exceptionnellement dans le jeune âg'e, lorsque le malade ne peut pas rester tout le temps nécessaire sous la surveillance du chirurgien, ou lorsque son œil présente les symptômes d'une assez grande irritabilité.

Sur l'exécution même de la discission avec iridectomie, il nous reste peu de chose à dire. On pratique de préférence l'iridectomie en haut, pour que le coloboma artificiel de l'iris soit masqué autant que possible par la paupière supérieure. Pour les détails de cette opération, nous renvoyons le lecteur à la description que nous en avons faite à l'article Iridectomie (p. 228).

Il est nécessaire de mettre un espace suffisant entre l'exécution de l'iridectomie et la discission : quelquefois douze à quinze jours peuvent suffire ; d'autres fois il faudra attendre plusieurs semaines, jusqu'à ce que toute trace d'irritation ait disparu.

Le traitement consécutif et les moyens à employer en cas d'accident, sont les mêmes qu'après la discission simple.

La maturation artificielle de la cataracte par la discission ou par le procédé de Fœrster.

Il n'est pas rare d'observer des cas où la cataracte mûrit avec une lenteur désespérante pour la patience du malade qui désire recouvrer la vue; il arrive alors un moment où le malade n'est plus en état de se servir de ses yeux, tandis que le médecin, par l'aspect particulier de ces cataractes et par l'observation de la marche antérieure de la maladie, est en droit de conclure que la maturité complète se fera attendre encore longtemps. D'autre part, on hésite toujours à opérer par extraction une cataracte qui n'est pas mûre, de crainte de laisser dans l'œil la partie encore transparente du cristallin, qui, par son gonflement consécutif, peut amener des complications sérieuses pendant la période de guérison qui suit l'opération. Pour sortir de cette situation pénible, où l'opérateur

est placé dans ralternative de pratiquer une opération dang-ereuse ou de laisser le malade dans l'impossibilité de se servir de ses yeux pendant long-temps, et cela à un âge où celui-ci marche vers le déclin de la vie, on a proposé d'amener rapidement l'opacifîcation des parties cristalliniennes restées transparentes, en y introduisant une aig-uille à discission. Cependant cette proposition ingénieuse n'a pas trouvé un emploi général.

Le procédé de Fœrster pour amener la maturation artificielle consiste à pratiquer une iridectomie et immédiatement après, la chambre antérieure étant abolie par l'écoulement de l'humeur aqueuse, une sorte de trituration des masses cristalliniennes en exerçant à travers la cornée, avec le dos arrondi d'un crochet à strabisme, une pression légère sur toute la surface de ^ la cataracte. Les mouvements du crochet doivent être dirigés du centre vers la périphérie aussi bien que dans un sens concentrique. A la suite de cette opération, on constate après un ou deux jours l'opacification des parties jusqu'alors transparentes du cristallin ; et on peut pratiquer l'extraction quelques semaines plus tard. J'ai obtenu aussi la maturation par le procédé de Fœrster sans iridectomie, après une paracentèse de la chambre antérieure.

Les opérateurs qui pratiquent l'opération de la cataracte avant sa maturité s'exposent naturellement à laisser dans la capsule toute la substance corticale qu'il est impossible d'en détacher par les moyens habituels. Ces masses deviennent la cause d'inflammations, de guérisons incomplètes et de cataractes secondaires. Pour y obvier, M. Wicherkiewicz propose un nettoyage complet du sac capsulaire à l'aide d'injections d'une solution d'acide borique pratiquées directement dans ce . sac. Il en a retiré d'excellents résultats. M. Me Keown vante le même procédé de nettoyage pratiqué avec de l'eau chaude et k l'aide d'une seringue particulière.

La discission préalable a été employée encore, surtout par nos confrères anglais, pour préparer, dans les cas où les cata-

iractes ne sont pas complètement molles ou liquides, leur extraction par l'aspiration.

^ MEYER, 4^ édit. 31

Abaissement de la cataracte.

L'abaissement, la méthode la plus ancienne cropérer la cataracte, n'a plus, dans Tétat actuel de la science, qu'un intérêt historique. Si nous n'avons pas voulu passer sous silence ce procédé opératoire, c'est pour résumer encore une fois les motifs qui ont poussé les esprits les plus expérimentés et les plus dépourvus de tout préjugé, à écarter tout à fait l'abaissement de la cataracte de la chirurgie oculaire. D'après les belles paroles de M. de Graefe, c'est un devoir de piété de ne pas oublier que la méthode par abaissement a rendu la vue à des millions d'individus atteints de cataracte; mais un plus grand devoir à remplir vis-à-vis de l'humanité, c'est d'abandonner cette opération lorsqu'il est indubitablement prouvé qu'une autre méthode l'emporte sur elle par un très grand nombre de succès. En effet, quand on prend les statistiques des résultats de l'abaissement, dressées non pas immédiatement, mais un ou deux ans après l'opération, on arrive à cette triste conviction, que la moitié tout au plus des opérés a recouvré définitivement la vue ; et encore, il faut bien le dire, ceux-ci même restent-ils continuellement sous la menace de complications provoquées par la présence du cristallin, qui peut, comme tout autre corps étranger au fond de l'œil, devenir le point de départ d'inflammations graves ; car ce n'est que dans un très petit nombre de cas qu'il est réellement résorbé ^.

Quoique ces faits fussent parfaitement connus depuis longtemps, les adversaires mêmes de l'abaissement étaient obligés d'y avoir recours dans des cas exceptionnels où l'extraction à lambeau ne pouvait être appliquée, par exemple dans les cas où l'état de santé du malade rendait impossible le décubitus prolongé. Ainsi, l'abaissement avait dû être conservé à titre de méthode exceptionnelle, jusqu'au jour où l'introduction du procédé de de Graefe dans la pratique permit d'opérer même ces cas exceptionnels par l'extraction.

De sorte que, pour nous résumer, nous pouvons dire, sans crainte d'être contredit par des juges expérimentés, que l'abaissement, abandonné depuis longtemps comme méthode générale, ne mérite plus d'être conservé comme procédé exceptionnel puisqu'il peut être remplacé, même dans les cas particuliers où l'extraction à lam-

1. Ceux qui désirent étudier les détails des différentes causes qui, après l'abaissement, même réussi, de la cataracte, peuvent amener plus tard la perte de l'œil, liront avec fruit l'introduction de M. de Graefe à sa CUni({iie 0])thnlmolocfic[iie (édition française publiée ])ar Ed. Meyei\ chez MM. Baillière et iils. Paris, \m^\

beau n'est pas praticable, par le procédé de de Graefe. L'abaissement a été conseillé dernièrement pour l'opération du second œil, lorsque le premier a eu, après Textraction de la cataracte, Taccident funeste d'hémorrhagies post-rétiniennes (voy. p. 466).

On avait inventé autrefois un très grand nombre de procédés pour le déplacement de la cataracte. Celui qui en dernier lieu avait été le plus employé était la récllnaisoii, ayant pour but de renverser le cristallin en même temps qu'on l'abaissait, de telle sorte que son bord supérieur était poussé en arrière dans l'humeur vitrée ; la face antérieure devenait supérieure, et la face postérieure était

dirigée en bas (fig. 138). I/instrument dont on se servait était une aiguille à cataracte, en forme de fer de lance, légèrement courbée (fig. 139). L'opération se pratique de la manière suivante : après

avoir dilaté la pupille par l'atropine et fait écarter les paupières par un aide expérimenté ou par un instrument ad hoc, l'opérateur applique les pinces à fixation, tenues de la main gauche, sur la conjonctive, au bord interne de la cornée. De la main droite il pratique la ponction, qui doit être faite dans la sclérotique, à environ 3 millimètres du bord temporal de la cornée et un peu au-dessous de son diamètre transversal. Lorsqu'on se sert pour cette ponction d'une aiguille courbe, sa convexité doit regarder en haut et sa concavité en bas ; afm que sa pointe puisse être appliquée perpendiculairement à l'endroit de la ponction, il est nécessaire d'abaisser le manche, que l'on ramène cependant vers l'horizontale à mesure que l'aiguille pénètre dans l'œil. La ponction doit se faire assez vivement, en enfonçant résolument l'aiguille vers le centre de l'œil, jusqu'à ce que le fer de lance disparaisse. Le premier temps exé-

cuté, Topérateur imprime à Taiguille une légère rotation, telle que la convexité regarde en avant, en même temps qu'il incline le manche en arrière vers la tempe du malade et dirige le fer de lance le long de la surface postérieure de Tiris devant le cristallin. On voit alors Taiguille ayant Tune de ses faces tournées en avant et lautre appuyée contre le cristallin (fig. 140). Il faut alors diriger le tranchant de laiguille vers la paroi antérieure de la capsule et ouvrir cette dernière par une incision horizontale que Ton pratique en retirant un peu rinstrument hors de la plaie. Cette discission de la capsule faite, l'opérateur applique la concavité de la lance contre la lentille un peu au-dessus du diamètre transversal, et, amenant doucement

Fi^'. i-iu. — i'i'ésentation de raicruille devant la calaracte.

en avant le manche de Tinstrument, il pousse en arrière la partie supérieure du cristallin. Lorsque celle-ci a cédé à cette pression, on maintient toujours la lance appliquée contre la surface de la cataracte, et Ton continue à la déplacer en bas, en arrière et en dehors par un mouvement du manche de Tinstrument en haut, en avant et en dedans. Après avoir pendant un instant maintenu Tinstrument sur la cataracte, pour en prévenir la réascension, on fait exécuter quelques petits mouvements de rotation à Taiguille, afin de la dégager s'il y a lieu ; puis l'opérateur ramène lentement l'aiguille dans le champ de la pupille et se tient prêt à abaisser de nouveau la cataracte si par hasard elle remontait. Si elle reste abaissée, on retire l'aiguille par le même chemin que l'on a pris pour pénétrer, et en ayant soin de tourner ses surfaces dans la même position que lors de son introduction.

On comprend sous le nom de cataracte secondaire les opacités de différente nature qui se forment dans le champ de la pupille après l'opération de la cataracte, et qui empêchent le rétablissement complet de la vision.

Lorsqu'on examine attentivement^ et en se servant de l'éclairage oblique, les yeux opérés de la cataracte et dont la force visuelle est restée au-dessous de ce qu'elle doit être, en faisant la part de l'âge du malade, et après avoir corrigé, selon les règles établies, l'anomaliç de la réfraction, on reconnaît souvent, comme cause de la faiblesse visuelle, l'existence d'une opacité excessivement légère, tendue comme une toile d'araignée derrière la pupille. C'est là une première variété de cataracte secondaire, constituée par un tissu de nouvelle formation qui a son point de départ dans la prolifiération des cellules épithéliales de la capsule antérieure, dont l'ouverture faite par le cystitome et élargie par le passage du cristallin est ainsi fermée de nouveau.

D'autres fois, la capsule même s'épaissit, en même temps que son ouverture se referme, et forme de cette manière une opacité plus dense et dont l'existence derrière la pupille se révèle à la simple inspection. Enfin, dans une troisième série de cas, l'iris prend une certaine part à ce travail inflammatoire, et l'exsudation irienne vient alors s'ajouter à l'opacité capsulaire, à des degrés qui varient entre des synéchies simples plus ou moins nombreuses et la formation de véritables dépôts plastiques.

Notre manière d'opérer ne peut pas être la même dans ces différentes variétés de cataracte secondaire.

En règle générale, il faut se garder de pratiquer les opérations consécutives peu de temps après l'extraction de la cataracte, et il faut attendre d'autant plus longtemps que le travail inflammatoire supporté par l'œil a été plus long et plus sérieux. On ne doit se décider à pratiquer une seconde opération que lorsque toute trace d'irritation (gonflement des paupières, irritabilité à la lumière, injection perikératique) a disparu. En agissant autrement, on s'expose à ranimer le travail inflamma-

loire et non seulement à perdre le bénéfice de l'opération que l'on vient de pratiquer, mais encore à voir d'autres opacités s'ajouter à celles qui existaient déjà. Une nouvelle attente plus long-ne et plus pénible devient alors nécessaire, avant que Ton puisse penser à attaquer cet œil par une autre opération.

Il faut une prudence J:oute particulière lorsqu'on se trouve en présence de membranes plastiques résultant d'une iritis. Ces membranes, habituellement très vascularisées, deviennent facilement le point de départ de nouvelles inflammations, lorsqu'elles sont froissées par le contact des instruments. C'est dans ces cas surtout qu'il faut retarder, quelquefois un an et plus, l'opération de la cataracte secondaire, jusqu'à ce que toute irritation de l'œil ait cessé, que la vascularité des exsudats ait disparu, et que l'œil soit rentré dans un calme parfait. Cependant ce temps d'attente n'est pas toujours aussi prolongé, et dans les cas d'opacité légère nous sommes quelquefois autorisés à pratiquer l'opération de la cataracte secondaire peu de temps après l'extraction du cristallin.

Pour la première variété de cataracte secondaire que nous avons mentionnée plus haut, il suffit toujours de faire une simple discission (voy. p. 474) pour pratiquer une ouverture centrale dans la légère opacité qui se trouve dans le champ de la pupille. Je me sers alors des petits couteaux de Knapp. Comme il n'est pas toujours facile de voir nettement ces opacités à la lumière ordinaire, il est quelquefois plus aisé de pratiquer la discission dans une chambre obscure et avec le secours de Téclairage oblique.

Pour les cataractes secondaires de la deuxième catégorie, la simple discission rencontre parfois des difficultés très g-randes, dans ce sens que l'opacité fuit devant le tranchant de l'aiguille qui ne réussit pas à l'entamer. Les couteaux de Knapp y sont bien plus appropriés. L'extraction de ces opacités, pour laquelle on a inventé un grand nombre d'instruments particuliers (pinces capsulaires, fig. 73, p. 252 ; pinces de Liehreich^ modifiées par Mathieu, fig. 141 ; serretelles, fig. 142 et 143), nécessite d'abord une incision cornéenne et devient impraticable, lors qu'il existe des adhérences plus ou moins nombreuses entre la cataracte secondaire et l'iris qui est exposé par ce fait à des tiraillements inévitables. Si cependant on tenait à extraire ces opacités, il faudrait ou diviser préalablement les synéchies, ou pratiquer

une iridectomie à renclroit de ces dernières. Lorsque l'adhérence est seulement partielle, on peut aussi pratiquer une incision dans la cornée à l'endroit de Tadhérence, saisir la cata-

Fig. 141. — F*inccs de Liebrcicli, modifiées par Mathieu.

Fig. 142 et 143. — Serrclellcs,

racte secondaire où elle est libre, Textraire et la couper près de la cornée [Arli).

L'opération la plus rationnelle pour cette variété de cataracte secondaire est le procédé indiqué par M. Bowman et connu sous le nom de discission avec deux aiguilles (fîg". 144). Pour

exécuter cette opération, le chirurgien introduit avec la main gauche une aig'uille à discission à travers la partie interne de la cornée dans l'opacité même. L'œil ainsi fixé, il conduit avec la main droite une seconde aiguille à discission à travers la partie externe de la cornée, vers le point de l'opacité où se trouve la première aiguille, et essaye alors de déchirer la cataracte secondaire en écartant l'une de l'autre les pointes des aiguilles. Cette manœuvre, d'ailleurs assez délicate, réussit à produire dans l'opacité pupillaire une ouverture suffisamment grande pour l'exercice de la vision.

Fig. 144. — Discission avec deux aiguilles.

M. Agnew^ de New-Vork, opère dans ces cas de la façon suivante : à l'aide d'un couteau à cataracte de de Graefe, il traverse la cornée dans son diamètre horizontal, de façon à obtenir une plaie d'à peu près 2 millimètres aux bords nasal et temporal de la cornée. En retirant le couteau, il pénètre avec la pointe dans l'opacité capsulaire. Puis il introduit deux crochets presque mousses, l'un par l'ouverture nasale, l'autre par l'ouverture temporale de la cornée, dans la chambre antérieure, et les plante dans l'ouverture pratiquée dans la cataracte par la pointe du couteau. En attirant les deux crochets il dilate cette ouverture à volonté sans tiraillement aucun de l'iris ou du corps ciliaire.

Quant aux autres variétés de cataracte secondaire, il est

presque toujours nécessaire de pratiquer V iridectomie ou Viridoiomie ou enfin une combinaison de ces deux procédés. Les iridectomies, quelquefois très difficiles dans ces cas, peuvent être pratiquées avantageusement à l'aide du couteau étroit de de Graefe. Lorsque nous avons réussi à établir une ouverture dans l'iris, nous essayons de pratiquer à l'aide d'un fort crochet une brèche dans les membranes plastiques. Dans ce but, on se sert d'un crochet résistant et fortement recourbé, que l'on implante dans les membranes pour en arracher des lambeaux, s'il y a possibilité. Souvent, dans les cas très graves, l'ouverture ainsi établie se referme de nouveau, et même après des opérations réitérées on ne réussit pas toujours à former une petite pupille artificielle.

Pour ces cas, de Graefe a fait connaître un autre procédé opératoire dont le principe et l'exécution sont exposés dans la note suivante, rédigée pour nous par l'illustre savant en 1869 :

(( Dans les cas d'absence du cristallin, par suite de l'opération de la cataracte, et d'exsudations rétro-iridiennes très développées, avec désorganisation des tissus de l'iris, aplatissement de la cornée et les autres conséquences d'une iridocyclite destructive, j'ai substitué à l'opération de l'iridectomie, qu'on pratique jusqu'à présent ordinairement sans succès, la simple iridotomie. Le procédé consiste à plonger un couteau à double tranchant, se rapprochant dans sa forme d'un couteau lancéolaire très pointu, à travers la cornée et les tissus de nouvelle formation jusque dans le corps vitré, et de l'en retirer immédiatement en élargissant la brèche faite dans ces membranes plastiques, sans agrandir la plaie de la cornée. L'expérience a démontré que ces membranes plastiques réunies à l'iris atrophié et à la capsule du cristallin, ont assez de tendance à se rétracter pour laisser ouverte, dans une certaine dimension, l'ouverture qu'on y a faite.

« Si dans les procédés ordinaires de l'iridectomie combinée avec la dilacération ou l'extraction des fausses membranes, la pupille artificielle a coutume de se refermer, il faut attribuer ce fait à la vulnération trop forte, qui dispose immédiatement aux proliférations des tissus que l'on a touchés et qui sont doués, par suite de leur structure, d'une irritabilité tout à fait particulière. On sait que même la réduction transitoire de la

pression intra-oculaire, qui suit révacuation de l'humeur aqueuse, suffit pour, provoquer des hémorrhagies dans la chambre antérieure, qui s'opposent à une terminaison bien exacte des opérations intentionnées; mais c'est surtout l'irritation provoquée par l'action des pinces et le tiraillement des parties voisines, que nous devons accuser comme causes des insuccès dans les procédés ordinaires. La simple iridotomie est exempte de ces inconvénients; elle représente, pour ainsi dire, un acte sous-cornéen eL jouit de l'immunité des opérations sous-cutanées.

« J'ai aussi tenté de réduire la plaie de la cornée à un minimum, en me servant de petits couteaux falciformes passés à travers les membranes plastiques pour sectionner ces dernières d'arrière en avant. »

De Wecker a indiqué des ciseaux très commodes pour l'exécution de l'iridotomie. A l'endroit de la périphérie de la cornée vers lequel les fibres radiaires de l'iris convergent au bord supérieur ou inférieur de la cornée, on pratique avec le couteau lancéolaire une incision de 4 millimètres à travers la cornée et l'iris; puis on introduit par cette ouverture une branche des ciseaux derrière, l'autre devant l'iris, et on pratique une incision de 5 à 6 millimètres dirigée en bas et en dedans. Si Touverture de l'iris ne paraît pas assez béante, on pratique une seconde incision dirigée en bas et en dehors. Il se forme ainsi un lambeau irien qui se rétracte.

Pour simplifier cette opération aussi l)ien que pour éviter l'efFet contusionnant des ciseaux et le prolapsus du corps vitré, Sichel emploie le procédé primitif de de Graefe en se servant d'un instrument particulier (iridotome, fi g. 69, p. 239) à Taide duquel il sectionne le bord de l'iris et les membranes pupillaires, en y pénétrant de la chambre antérieure, par un ou deux coups qui convergent vers la pupille. Galezoïosky a aussi indiqué un petit couteau falciforme pour cette opération, pour laquelle on peut d'ailleurs se servir très commodément de l'aiguille à double tranchant que de Graefe employait pour le décollement rétinien.

Dans les cas où les sphincters de l'iris se trouvent enclavés dans la cicatrice et occasionnent une irritation prolongée, il faut faire usage du procédé de Green que nous recommandons vivement : on introduit un couteau lancéolaire droit dans la

cornée à 2 millimètres de distance de son bord externe et on traverse en même temps l'iris; puis on passe dans cette ouverture les ciseaux de de Wecker, une branche dans la chambre antérieure, l'autre derrière l'iris, on avance les ciseaux jusqu'à 3 millimètres au delà du bord pupillaire opposé, et on sectionne d'un seul coup de ciseaux les deux bords et la membrane pupillaires.

Lorsque l'iris a perdu sa force rétractive par l'atrophie de son tissu, à tel point que la section de cette membrane ne produirait pas d'ouverture pupillaire suffisante, l'iridotomie simple ou double ne peut donner de résultat. C'est le cas des exsudations considérables derrière l'iris, avec désorganisation de cette membrane et aplatissement de la chambre antérieure. Pour ces cas g-raves, Ad. Weber et de Graefe avaient conseillé l'emploi d'un couteau légèrement courbe, lancéolaire, à double tranchant, qui devait traverser la cornée au bord externe, passer derrière l'iris jusqu'au bord opposé de la cornée et sortir à cet endroit dans toute sa largeur. Des ciseaux très fins (voy. fig. 74, p. 253), dont une branche restait dans la chambre antérieure, l'autre derrière l'iris et les fausses membranes, coupaient tous ces tissus dans les deux angles de la plaie, et les tissus ainsi circonscrits furent extraits à l'aide de fortes pinces capsulaires. Plus tard, de Graefe employait pour cette sorte d'iridectomiesla section linéaire (comp. p. 252). — Boivmaii opère aussi les cataractes secondaires épaisses par deux sections pratiquées simultanément à l'aide de deux couteaux lancéolaires aux bords externe et interne de la cornée à travers celle-ci, l'iris et la cataracte; il termine la section des tissus avec des ciseaux et pratique l'extraction à l'aide de pinces. — De Wecker emploie un couteau lancéolaire qu'il introduit dans toute sa largeur au bord supérieur de la cornée, à travers la cornée, l'iris et la cataracte secondaire, en le maintenant autant que possible parallèle à l'iris. Deux coups de ciseaux qui partent des angles de la plaie et convergent au bord inférieur de la cornée excisent un morceau triangulaire qu'il faut extraire avec des pinces à iris. — Un autre procédé de Boioman qui peut servir aussi pour opérer les cataractes adhérentes, consiste à pénétrer avec un large couteau lancéolaire au bord supérieur de la cornée dans la chambre antérieure, et à pousser la pointe du couteau lorsqu'elle est arri-

vée au centre de la pupille normale derrière l'iris et les fausses membranes de façon à faire à l'iris et à la capsule une incision transversale de 4 millimètres de long^ueur environ (voy. fig*. 145) ; puis on excise à l'aide de petits ciseaux la partie des tissus ainsi circonscrite (lig*. 145). La section verticale a h ne doit être pra-

- Opération de cataractes adhérentes, par Bowman.

tiquée que lorsqu'on ne peut détacher de l'iris des parcelles opaques de la capsule qui obstruent la pupille.

Krûger a fait construire un instrument en forme d'emportepièce, à l'aide duquel il enlève un morceau des membranes qui bouchent la pupille. Les résultats obtenus avec cet instrument dans des cas tout à fait désespérés et dont j'ai pu constater deux succès remarquables, méritent la plus grande attention.

ARTICLE II Luxation (ectopie) du cristallin.

Le cristallin peut se déplacer de différentes manières. Tantôt il fait un mouvement de bascule autour de son centre de rotation qui cependant conserve sa place normale (luxation incomplète) ; tantôt le cristallin se déplace tout à fait (ectopie)^ soit en restant entre l'iris et le corps vitré (déplacement en haut, en bas, du côté du nez ou de la tempe), soit en se transportant dans la chambre antérieure, ou dans le corps vitré, ou enfin sous la conjonctive, après rupture de la sclérotique. Il peut même être complètement expulsé de l'œil.

Les symptômes du déplacement du cristallin sont très cai^actéristiques.

LUXATION (eGTOPIe) DU CRISTALLIN. 493

1^ Luxation incomplète. — Le cristallin ayant quitté sa position normale, i'iris, qui était appliqué sur toute sa face antérieure, a perdu son point d'appui. Cette membrane présente alors un mouvement ondulatoire du côté où le cristallin Ta abandonnée ; à cet endroit, on la voit trembloter lorsque l'œil se meut. Du côté opposé, l'iris est poussé en avant par le bord du cristallin qui le rapproche de la cornée. Par conséquent, la chambre antérieure est sensiblement rétrécie de ce même côté, tandis qu'elle est plus profonde dans la partie où l'iris n'est plus appuyé sur la lentille cristallinienne.

Lorsque la luxation est notable, il n'est pas difficile, après avoir dilaté la pupille, d'apercevoir, à l'aide du miroir réflecteur, le bord du cristallin rejeté en arrière. Ce bord se présente sous forme d'une ligne noire sur le fond roug-e de l'œil. Cette lig-ne est convexe comme l'équateur du cristallin et divise le champ pupillaire en deux parties. Un examinateur exercé se rendra compte en même temps que l'image ophtalmoscopique du fond de l'œil est formée à des distances différentes, selon qu'il l'observe à travers l'une ou l'autre partie du champ pupillaire.

Les troubles visuels varient avec le degré de la luxation. Un déplacement peu étendu altère fort peu la force visuelle normale, abstraction faite du défaut plus ou moins complet de l'accommodation. Si le mouvement de bascule a été assez considérable pour jeter le bord du cristallin dans le champ de la pupille (celle-ci étant dilatée), la vue sera très trouble et le malade pourra accuser de la diplopie produite par cet œil seul. Si les rayons de lumière traversent la partie de la pupille qui possède le cristallin, on constatera une forte myopie et de l'astigmatisme irrégulier (voy. plus bas).

Si le cristallin déplacé était préalablement atteint de cataracte, la luxation peut rendre la vue à cet œil, en débarrassant une partie de la pupille de l'obstacle que la cataracte opposait à la pénétration des rayons lumineux.

Etiologie. — - Une cause traumatique, par exemple un coup porté sur l'œil ou sur les parties environnantes, peut déterminer la luxation incomplète du cristallin ; celle-ci se produira d'autant plus facilement qu'il existait déjà des causes prédisposantes, telles qu'une liquéfaction du corps vitré, un relâche-

ment ou une déchirure de la zonule de Zinn, comme on Tobserve dans les cas de dilatation de la partie antérieure du ^lobe de l'œi^^ (sclérectasie antérieure). Dans ces cas la luxation peut même avoir feeu spontanément.

D'autres fois la ruxalion incomplète du cristallin résulte indirectement de ce qu'une parèie de l'iris s'eng-ag-e dans un staphylôme périphérique de la cornée ; si dans ce cas cette partie de l'iris adhère par des synéchies postérieures à la cristalloïde, le cristallin est entraîné dans ce même mouvement.

Enhn on a observé la luxation congénitale du cristallin^ même dans les deux yeux, et chez plusieurs personnes de la même famille. Elle paraît donc héréditaire ; généralement le déplacement augmente avec l'âge.

Traitement. — Lorsque le déplacement du cristallin est si peu prononcé que la vision n'en souffre pas, il n'y a pas lieu d'intervenir. Au besoin, on prescrit l'usage de verres appropriés à Tétatde la réfraction et de l'accommodation. Pour les cas où le mouvement de bascule a amené le bord du cristallin dans le champ de la pupille dilatée et que le cristallin est devenu opaque, la vision peut être rétablie par une pupille artificielle analogue à celle pratiquée pour la cataracte zonulaire (voy. p. 2*27). Gomme on pratique toujours cette opération de façon que la pupille artificielle se trouve débarrassée du cristallin^ opaque ou non, l'œil sera alors, quant à la vision, dans les mêmes conditions qu'après l'extraction de la cataracte (voy. plus loin Aphakie).

2^^ Luxation complète. — Le tremblement de l'iris et les changements dans la profondeur de la chambre antérieure seront d'autant plus prononcés que le déplacement du cristallin aura privé une plus grande partie de l'iris de son point d'appui. Si le bord du cristallin luxé traverse le champ pupillaire, il y forme une ligne courbe qui présente à l'éclairage oblique une coloration grisâtre, à Tophtalmoscope une teinte noire.

La partie du champ pupillaire abandonnée par le cristallin luxé se révèle par une coloration plus foncée et par l'absence des reflets appartenant à la capsule ; ceux-ci sont au contraire très visibles à l'éclairage latéral dans la partie du champ pupillaire que le cristallin occupe encore.

LUXATION (eGTOPIe) DU CRISTALLIN. 495

Enfin, Texamen ophtalmoscopique révèle en outre de la présence du bord cristallinien dans la pupille, la différence de réfraction dans les deux parties du champ pupillaire, et quelquefois, le bord cristallinien fonctionnant comme un prisme, la présence simultanée de deux images ophtalmoscopiques.

A Texamen fonctionnel on constate d'abord le défaut d'accommodation, qui est constant. L'état de la vision dépend, en outre, de l'étendue de la portion du champ pupillaire privée du cristallin. Lorsque le bord du cristallin traverse la pupille, même quand elle est rétrécie, le trouble visuel est généralement considérable, à cause de la réfraction irrégulière de la lumière (astigmatisme). C'est aussi dans ces cas que les malades accusent une diplopie monoculaire. Lorsque le cristallin a abandonné le champ de la pupille dans une grande étendue, il est possible, soit par une ouverture sténopéique, soit par l'emploi des myotiques, de ne laisser pénétrer la lumière que par la portion de la pupille privée du cristallin ; en ce cas les verres convexes très forts améliorent considérablement la vision.

Si le cristallin était opaque, le diagnostic est bien plus facile ; on voit alors une partie de la pupille débarrassée de l'opacité préexistante, et l'œil recouvre soudainement dans une certaine mesure la vision abolie jusque-là par la présence de la cataracte.

Etiologie. — La luxation du cristallin se rencontre à l'état congénilal et souvent chez plusieurs personnes de la même famille. Généralement le cristallin est alors transparent, mais plus petit qu'à l'état normal, ou même échancré (coloboine du cristallin)^ quelquefois si petit qu'il pénètre à travers la pupille dans la chambre antérieure lorsque le sujet penche la tête en avant. Dans ce cas, il existe en même temps un certain degré d'amblyopie, et souvent du nystagmus.

Lorsque le déplacement d'un cristallin transparent survient d'une manière subite, il résulte presque toujours d'un traumatisme de l'œil ayant produit un relâchement ou une déchirure du ligament suspenseur. Dans tous les cas le déplacement peut augmenter progressivement.

Le cristallin luxé accidentellement reste quelquefois pendant assez longtemps transparent, mais le plus souvent il devient opaque, soit immédiatement, soit quelques mois après l'accident.

cl. La luxation du cristallin dans la chambre antérieure est facile à connaître, soit que le cristallin ait conservé sa transparence, soit qu'il s'ag'isse d'une cataracte ; celle-ci est alors généralement rapetissée (pierreuse). Un cristallin transparent et renfermé dans sa capsule apparaît dans la chambre antérieure comme une très ^'•rosse perle et peut conserver longtemps sa transparence. Rarement sa présence est tolérée sans produire des phénomènes d'irritation ; ceux-ci sont surtout à craindre lorsque le cristallin reste partiellement engagé dans la pupille. D'autres fois le cristallin luxé contracte des adhérences avec la cornée ou Tiris et devient le point de départ d'inflammations graves qui menacent l'existence de l'œil (iritis, irido-choroïdite, glaucome).

Lorsqu'en même temps que le déplacement il y a eu déchirure de la capsule, on voit les masses cristalliniennes se gonfler au contact de l'humeur aqueuse et, par la pression sur l'iris, produire une irritation d'autant plus intense que ce gonflement est plus rapide.

Quant à la vision, si le cristallin luxé est transparent, le malade pourra encore distinguer des objets très rapprochés et accusera une myopie excessive, à cause de la plus grande distance qui sépare le cristallin de la rétine.

Traitement. — En présence d'une luxation dans la chambre antérieure, on pourra tenter, au début et tant qu'il n'y a pas de phénomènes inflammatoires, la réduction du cristallin de la manière suivante : après avoir dilaté fortement la pupille à l'aide de l'atropine, on renverse la tête du malade et on lui imprime de légères secousses d'avant en arrière, en la prenant entre ses deux mains. Le retour du cristallin derrière l'iris ainsi obtenu, on fera coucher le malade sur le dos et on emploiera l'ésérine pour resserrer la pupille et pour la maintenir dans cet état pendant un temps assez long.

Si le cristallin a déjà provoqué une inflammation ou s'il y avait une déchirure de la capsule, il serait imprudent de tenter la réduction. On essayera l'emploi de l'atropine pour soustraire l'iris à l'action de la lentille luxée ; mais si l'irritation persiste, on pratiquera l'extraction du cristallin à travers une incision linéaire de la cornée, ou mieux encore par une incision en forme de lambeau.

LUXATION (eGTOPIe) DU CRISTALLIN. 497

h. La luxation du crista,llin dans le corps vitré produit le tremblotement de l'iris tout entier et l'absence des reflets capsulaires. A l'éclairage latéral, et mieux encore avec le miroir réflecteur de l'ophtalmoscope, on aperçoit le cristallin dans le corps vitré, reconnaissable par sa forme caractéristique, l'éclat particulier de son bord et par les mouvements qu'il exécute autour de la partie du ligament suspenseur à laquelle il est resté attaché. Ces mouvements ressemblent à ceux d'une porte autour de ses gonds et se voient facilement lorsque l'œil s'agite.

La vision de l'œil, abstraction faite des autres lésions qui peuvent accompagner cette luxation, est celle d'un œil privé du cristallin (voy. plus loin Aphakie).

Le cristallin ainsi déplacé dans sa capsule peut rester longtemps transparent. Tantôt sa présence dans le corps vitré ne produit aucun phénomène inflammatoire ; tantôt il occasionne des inflammations graves ou un glaucome non inflammatoire (simple).

Traitement. — Notre conduite doit se régler d'après le cas particulier. Si le cristallin ne produit aucun trouble, il est inutile d'intervenir ; s'il devient une cause d'irritation, il faudra tenter l'extraction à l'aide 'un crochet double, de l'anse ou d'une curette, après avoir pratiqué l'iridectomie.

c. La luxation du cristallin sous la conjonctive^ après rupture de la sclérotique, est toujours le résultat d'un traumatisme violent. On Ta observée exclusivement chez des personnes dont l'âge indique une diminution dans l'élasticité de la sclérotique. Cette rupture de la sclérotique se produit généralement au-devant de l'insertion des muscles droits, au bord supérieur et interne de la cornée.

Le traumatisme violent qui seul peut produire cette luxation provoquera ordinairement d'autres symptômes inflammatoires : gonflement des paupières, hémorrhagies sous-conjonctivales et intra-oculaires. Lorsque l'examen de l'œil est possible, on constate des lésions de l'iris, qui se trouve en partie enclavé dans la plaie scléroticale, le tremblotement du reste de la membrane, la pupille irrégulière et sans reflet capsulaire, si le cristallin a été chassé dans la capsule. Lorsque celle-ci a été MEYER, 4® édit* 32

déchirée, on en trouve les débris dans le champ pupillaire. Enfin on observe sous la conjonctive, à l'endroit indiqué, une petite tumeur ayant la forme caractéristique du cristallin.

Malgré la g-ravité de la lésion, ces cas guérissent parfois avec une facilité étonnante. Le bandeau compressif contribue à la résorption rapide des hémorrhagies ; pour enlever plus tard le cristallin il suffît de pratiquer une petite incision de la conjonctive.

d. L'expulsion complète du cristallin de Vœil a été observée après des contusions violentes du globe oculaire (par exemple, un coup reçu d'une corne de bœuf) ayant produit une large plaie de la sclérotique ou de la cornée. Chose singulière, on voit ces yeux guérir malgré la gravité de la lésion. L'absence du cristallin est alors facile à constater par les symptômes indiqués plus haut (tremblotement de l'iris, défaut des reflets capsulaires, altération de la réfringence de l'œil).

Au moment de l'accident, il suffit de nettoyer la plaie, d'exciser les parties herniées de l'iris et d'appliquer un bandage compressif.

Il importe de savoir, pour le pronostic, que les yeux atteints de lésions aussi graves, malgré une guérison apparente, finissent souvent par s'atrophier. Cette atrophie résulte d'inflammations chroniques survenues à la suite d'enclavement de l'iris ou du corps ciliaire dans la plaie, ou après un décollement de la rétine.

ARTICLE III Malformations du cristallin. Colobome et lenticonus.

Le colobome de cristallin est une échancrure d'étendue variable ; j'en ai observé deux sur le même œil. Il s'accompagne parfois de colobomes du tractus uvéal. Cette malformation est toujours congénitale et, sa pathogénie imparfaitement élucidée.

Le lenticonus consiste dans une saillie conique centrale et transparente de la face antérieure ou, plus rarement, postérieure du cristallin. A l'aide de la skiascopie, on constate facilement une myopie très forte du centre, tandis que la périphérie peut même être hypermétrope. Avec Tophtalmoscope, on voit les déformations caractéristiques du fond de l'œil.

ARTICLE IV Aphakie, absence de cristallin.

On appelle aphakie Tétat d'un œil que les rayons de lumière traversent de la cornée jusqu'à la rétine sans rencontrer le cristallin, soît que celui-ci ait été enlevé par une opération de cataracte, ou qu'il soit éloigné du champ pupillaire par une luxation.

Les symptômes de cet état sont : le tremblotement de l'iris privé de son point d'appui, l'absence des reflets capsulaires et enfin l'état particulier de la réfraction de l'œil.

La puissance réfringente de l'œil est, en effet, considérablement affaiblie par l'absence du cristallin, de sorte que les rayons de lumière ne se réunissent plus sur la rétine, mais très en arrière de cette membrane. Il en résulte, si le globe de l'œil est de longueur normale, une hypermétropie excessive, quelquefois compliquée d'astigmatisme, qu'il faut combattre par des verres convexes très forts et par des verres cylindriques dont le choix sera exposé en détail dans le chapitre suivant.

Le cristallin étant, en outre, l'organe du pouvoir accommodatif qui permet à l'œil de distinguer de près comme de loin, ce pouvoir manquera à l'état d'aphakie. Ces yeux, même munis de verres, ne verront toujours distinctement qu'à une distance déterminée ; il leur faudra des verres différents suivant les distances auxquelles ils doivent s'appliquer. La manière de choisir ces verres sera aussi expliquée dans le chapitre suivant.

Un certain nombre de personnes opérées de cataracte constatent plus tard qu'elles voient par moments tout en rouge [érythropsie). Ce phénomène dure quelques minutes ou plusieurs heures et survient surtout à la suite d'éblouissement par une lumière trop vive ou après une marche trop rapide. La force visuelle n'en est pas atteinte. Je l'ai observé aussi chez des personnes opérées seulement d'iridectomie, et il a été même constaté chez des personnes qui n'avaient subi aucune opération.