ANOMALIES DE ' LA REFRACTIOIV ET DE LACCOMMODATIOIV

ARTICLE PREMIER Considérations générales.

D'après les études physiologiques précitées, nous considérons la réfraction comme la force qui, l'œil étant à l'état de repos, réunit sur la rétine les rayons lumineux provenant d'objets éloignés. Cette force dépend de Vétat anatomique de l'œil. U accommodation^ par contre, est la force qui fait réunir sur la rétine les rayons lumineux venant d'objets plus rapprochés; c'est la force qui nous permet de voir avec une netteté égale successivement à des distances différentes. Cette force est le résultat d'une contraction musculaire ; elle dépend donc du fonctionnement d'un muscle, et non plus seulement, comme la réfraction, d'un état anatomique.

Par rapport à la réfraction, un œil normal sera donc celui qui, au repos, réunira juste sur la rétine les rayons lumineux parallèles, c'est-à-dire venant de très loin. Donders^ dont les travaux ont jeté la plus grande clarté sur ces questions, a donné à cet œil le nom d'œil emmétrope (de £{x(jL£Tpoç, ayant la mesure exacte, modum tenens^ to^, œil ; fig. 151, E). A côté des yeux normaux nous rencontrons deux sortes d'anomalies (yeux amétropes) : 1° les rayons lumineux venant de très loin se réunissent en avant delà rétine (fîg. 151, M) ; 2° les rayons lumineux se réunissent en arrière de la rétine (fig. 151, H).

Dans le premier cas, la réfraction étant trop forte ou Torgane trop long, le point où s'entre-croisent les rayons lumineux est

trop près de la cornée (fig*. 152), la mesure est trop courte: aussi Donders avait appelé cet œil brachymétrope {Pp(x^/h(;^ court, [xsTpov, o)ij>) ; mais, comme nous le verrons, cette anomalie est la même que celle désignée de tout temps sous le nom de myopie^

Fig. 151. — E, œil emmétrope. — M, œil myopo. — H, œil hypermétrope.

et l'œil ainsi conformé a gardé son nom classique de myope (jxuetv, cligner).

Dans le second cas, que la réfraction soit trop faible ou Torgane trop court, le point où s'entre-croisent les rayons lumineux est derrière la rétine (fig. 153) ; ce point se trouve alors

Fig. 152. — Œil myope.

au delà de la mesure, l'œil est hypermétrope (uttÈû, au delà,

UcXpOV, éi^).

Par rapport à la réfraction, la myopie est donc l'opposé de V hypermétropie ou hyperopie.

L'accommodation, nous l'avons vu, dépend d'un effort musculaire ; avec les progrès de l'âge les forces musculaires faiblissent, en même temps que le cristallin devient plus résistant et change moins facilement de courbure : ces deux causes réunies font que peu à peu le point le plus rapproché (punctum

proximum, PP) delà vision distincte s'éloigne de l'œil (fig. 154) ; c'est là l'état que l'on a nommé presbytie ou mieux pî^e s h y opie (TipsT^ùç, vieux), lorsque PP recule au delà d'une distance déterminée. La presbyopie est l'état normal de la vision lorsque riiomme devient vieux : ce n'est pas même à proprement parler

Fig. 153. — Œil hypermétrope.

une anomalie, c'est un affaiblissement normal, physiolog'ique, et nous en traiterons lorsque nous parlerons de l'œil normal, comme d'un phénomène d'insénescence de cet organe.

Quant aux anomalies de r accommodation proprement dites, elles peuvent siéger dans un des deux organes dont cette fonction dépend, le cristallin et le muscle ciliaire. Le cristallin

Pv F" p'

Fig. 154. — P, point le plus rapproché à 15 ans ( 8 centim.). P'» — à 30 ans (16 centim.).

P", — à 40 ans (24 centim.).

peut, sous l'influence des troubles de nutrition, perdre de son élasticité ; il peut manquer complètement (dans l'immense majorité des cas, après une opération de cataracte). Ce dernier état a été désigné sous le nom cVaphakie (à privatif, et ©axrj, lentille), et nous en parlerons à propos de l'hypermétropie, puisqu'en outre de la perte d'accommodation, il amène naturellement une diminution de la réfraction.

Le muscle de l'accommodation peut être : 1° affaibli; 2^ paralysé : 3° en état de spasme^ que ce spasme soit accidentel ou

que ce soit une contracture habituelle^ comme parfois chez les myopes et les hypermétropes.

Quels sont maintenant les moyens dont nous disposons pour reconnaître ces anomalies? Y a-t-il amétropie ? Quelle en est l'espèce? L'accommodation est-elle normale?

Nous possédons deux moyens pour arriver à ce diagnostic : 1° l'épreuve à l'aide d'une séî^ie de verres ou lentilles convexes et concaves ; 2° l'examen avec Vophtalmoscope.

Si nous plaçons un malade à 6 mètres des échelles typographiques et qu'à cette distance il ne puisse pas lire le n^ VI, il pourra être atteint soit d'amétropie soit d'affaiblissement de sa force visuelle. Pour distinguer entre ces deux possibilités, nous lui mettrons devant les yeux des verres concaves ou convexes *, en commençant par un verre relativement faible, par exemple 0,50 D (une demi-dioptrie). Si un verre convexe améliore la vision, le sujet examiné sera hypermétrope ; si c'est un verre concave, il sera myope.

Pour diagnostiquer le degré de l'anomalie, on essayera successivement les verres de la série, en procédant des plus faibles aux plus forts : le verre qui procurera la vision la plus nette, et permettra par exemple de lire le n^ VI à 6 mètres, indiquera le degré de l'anomalie. On est en effet convenu de désigner le degré d'amétropie par la force de réfraction du verre qui doit être ajouté à l'œil amétrope pour que les rayons parallèles

1. A cet objet, nous possédons, dans une boîte, deux séries de lentilles, les unes biconvexes, les autres biconcaves, échelonnées du no 0,*25 au no 20. Les numéros des verres indiquent leur puissance réfringente en dioptries (D) ; le signe -{- indique les lentilles biconvexes ou verres positifs ; le signe — désigne les verres négatifs, biconcaves.

Une dioptrie [Monoyer) désigne la force réfringente d'une lentille d'un mètre de distance focale^ et a été adoptée (d'après la proposition de Xiicjel) comme unité de réfraction pour l'ophtalmologie, en même temps que le système métrique. 2 D désigne une lentille qui a deux unités de force réfringente et dont la distance focale est de 50 centimètres. 3 D est une lentille de trois unités de force réfringente et à peu près 33 centimètres de distance focale. 20 D désigne une lentille qui a 20 unités de force réfringente et 5 centimètres de distance focale. 0,25 D est une lentille qui n'a qu'un quart d'unité de force réfringente et dont la distance focale est de 4 mètres; 0,5 D désigne une demi-dioptrie de 2 mètres de distance focale; 0,75 D désigne une lentille de 3/i de dioptrie et l^^ZZ de distance focale.

Nous plaçons à la fin de ce livre un tableau détaillé de la série des verres en dioptries avec les numéros correspondants de V ancien système.

DES DIFFÉRENTES ESPECES DE LUiNETTES. 511

viennent faire foyer sur la rétine. Ainsi H. 12 D (dioptries) veut dire hypermétropie exigeant un verre convexe de 12 D (verre -|- 12 D) pour lire le n° VI à 6 mètres ; M. 20 D désig^nera un œil myope qui a besoin d'un verre concave de 20 D (verre — 20 D) pour obtenir le même résultat.

Pour le diagnostic du degré àliypermétropie^ il faut s'arrêter au verre le plus fort avec lequel le malade voit le mieux; pour la myopie^ au contraire, il faut choisir le verre le moins fort avec lequel le malade voit le mieux.

Le second moyen de diagnostic consiste dans l'emploi de Y ophtalraoscope . Nous en avons exposé le principe en même temps que l'explication de l'examen ophtalmoscopique (p. 12). Dans la pratique on se sert pour cet examen à'ophtalmoscopes à réfraction^ qui portent derrière le miroir réflecteur toute la série des verres convexes et concaves nécessaires pour la détermination de la réfraction.

Le principe et le mode d'emploi du miroir ophtalmoscopique pour la skiascopie ont été indiqués p. 23.

ARTICLE II Des différentes espèces de lunettes.

Nous avons déjà souvent eu à parler, et nous parlerons encore souvent, de lunettes et de verres. Avant de poursuivre l'étude de l'amétropie et des anomalies de Taccommodation, nous voulons donner quelques indications sur les diverses espèces de lunettes usitées en oculistique :

1« Les lunettes destinées à préserver l'œil des corps étrangers ou de la trop forte lumière sont appelées conserves. Elles sont faites de verre plan ordinaire, dit neutre. Le plus souvent elles sont teintées de bleu ou de la nuance appelée fumée. Ces lunettes ont simplement pour but de faire voir les objets moins éclairés. Les verres doivent être aussi grands que possible pour empêcher la lumière de pénétrer périphériquement autour du verre. A cet effet, on emploie des verres de la forme d'un verre de montre (verres coquilles)., ou bien l'on préserve les parties latérales par des morceaux de taffetas.

REFRACTION Et ACCOMMODATION

Ces lunettes ne doivent être employées qu'au dehors, au grand jour, ou à la lumière artificielle. Les verres trop foncés rendent les yeux très sensibles à la lumière et peuvent en outre devenir dangereux par la plus grande quantité de chaleur qu'ils absorbent.

2° Les lunettes appelées sténopéiques (de gtevoç, étroit, et ÔTT/i, fente) ont diverses formes. Les lunettes d'essai qui servent pour le diagnostic de l'astigmatisme (voy. plus loin) et qui

Fig. 155 et lot). — Appareils sténopéiques

nous rendent de grands services pour améliorer la vision des yeux atteints d'opacités indélébiles de la cornée (voy p. 164), consistent en un disque métallique porté sur un manche. Ce disque est percé d'une fente que Ton peut agrandir ou rapetisser à volonté (fig. 153) ; de plus, la lunette est mobile dans sa monture, de sorte qu'on peut tourner la fente dans toutes les directions. D'autres lunettes sont percées, au lieu d'une fente, de trous de diverses dimensions que l'on peut ouvrir ou cacher à volonté (fig. 156). Il est facile de faire arranger des lunettes

DES DIFFERENTES ESPECES DE LUNETTES

ordinaires, en les couvrant en partie d'un vernis noir, de façon à ne laisser à la vision qu'une ouverture ronde ou une fente de g'randeur déterminée.

3° On se sert aussi en oculistique de verres prismatiques. Un prisme dévie vers sa base les rayons lumineux qui le traversent (fig-. 157). Lors donc qu'on place un prisme devant un

Fig. 157. — Rayons lumineux déviés par le prisme vers sa base.

œil, les rayons lumineux iront se réunir vers un point de la rétine situé davantage du côté de la base du prisme. Comme la rétine projette ses impressions au dehors dans la direction des rayons lumineux qui l'abordent, l'objet semble déplacé dans le sens du prolong-ement des rayons lumineux déviés, c'est-à-dire du côté de l'arête* du prisme (fig. 158). Si donc un

Fig. 158. — Position apparente (F) de l'objet I pour l'œil armé d'un prisme.

des yeux est armé d'un prisme, il en résulte une diplopie binoculaire : l'œil libre voit l'objet à la place où il est réellement situé, Tœil armé du prisme le voit situé du côté de l'arête du prisme.

Par conséquent, lorsque le prisme est tourné la base en dehors devant l'œil gauche, cet œil verra l'objet plus à droite, la diplopie sera croisée (fig. 159). Au contraire, lorsque le prisme devant l'œil gauche a sa base en dedans, fimage double MEYER, 4e édit. 33

REFRACTION ET ACCOMMODATION.

se fera à gauche de l'objet, la diplopie sera homonyme [ïi^, 160). Si l'on tourne la base du prisme en haut ou en has^ les deux images seront superposées.

On observe que lorsque le prisme est d'un degré moyen et tourné avec sa base en dehors, la diplopie ne dure qu'un mo-

Fig. 159. — Action d'un prisme à base en dehors . l'objet L est vu en L' par l'œil gauche. 11 y a donc diplopie, et puisque l'image droite vient de l'œil gauche et l'image gauche de l'œil droit, la diplopie est croisée.

ment : on voit la seconde image marcher vers l'objet et se fusionner avec ce dernier. Si l'on regarde l'œil qui se trouve derrière le prisme, on voit alors qu'il louche, qu'il est dévié en dedans. Que s'est-il passé ? Quelques mots suffiront pour l'expliquer. Nous avons une antipathie naturelle contre les images doubles, et autant que faire se peut nous cherchons

DES DIFFERENTES ESPECES DE LUNETTES

instinctivement à les fusionner. Pour cette fusion et pour que l'objet soit vu simple, il faut que dans les deux yeux son image se trouve sur la fovea centralisa ou du moins sur des points identiques ou correspondants des deux rétines. Dans l'œil armé du prisme, dont la base est tournée du côté de la tempe.

Fig. 160. — Action d'un prisme à base en dedans : l'objet L est vu en L' par l'œil gauche. 11 y a donc diplopie, et puisque l'image gauche vient de l'œil gauche et l'image droite de l'œil droit, la diplopie est homonyme.

l'image se forme en dehors de la fovea., puisque le prisme a sa base en dehors ; pour ramener la fovea à l'endroit où se fait l'image, il faut que le pôle postérieur de l'œil soit tourné en dehors, par conséquent le pôle antérieur tourné en dedans, ce qui se fait par une contraction isolée du muscle droit interne. •Il est évident que la çpntx^aetipn du iiiiiscle doit être d'autant

plus forte que le prisme placé devant l'œil a été choisi luimême plus fort.

La même chose a lieu pour le muscle droit externe lorsque la base du prisme est tournée vers l'ang-le interne de l'œil. Seulement, tandis que le muscle droit interne, par la force des contractions, peut surmonter un prisme de plus de 30 degrés, c'est à peine si, dans des conditions normales, le droit externe peut vaincre un prisme de 8 degrés. Pour produire une diplopie superposée permanente, il suffît d'employer un prisme de 2 ou 3 degrés, avec sa base en haut ou en bas.

4° Il nous reste à parler des verres de lunettes proprement dits, c'est-à-dire des lentilles convexes et concaves. Nous devons rappeler ici les lois optiques qui nous enseignent que les rayons par Sillèle s qui pénètrent dans une lentille biconvexe en sortent convergents et viennent former une image réelle et renversée de l'objet lumineux en un point situé sur Taxe de la lentille à la distance de son centre de courbure, point nommé

Fig. 161. — F, foyer principal de la lentille.

foyer principal de la lentille (fîg. 161, F). Réciproquement les rayons venant du foyer sortent de la lentille parallèles.

Les rayons parallèles qui traversent une lentille biconcave en sortent divergents^ et leurs prolongements dans le sens des rayons incidents se réunissent également au foyer principal (fig. 162, F). Ici \e foyer est virtuel^ et V image formée est aussi virtuelle et droite. Réciproquement, les rayons venant du foyer (ou plutôt les rayons convergents dont les prolongements s'entre-croiseraient au foyer) sortent de la lentille parallèles.

Outre ces lentilles, on a aussi des verres plans-convexes et

DES DIFFÉRENTES ESPÈCES DE LUNETTES. 517

plans-concaves (fîg-. 163, B et E) ; mais on les emploie peu, parce que leur aberration est trop forte. On emploie aussi des verres appelés ménisques (voy. fig^. 163, C et F) oiiYerrespériscopiques (de TTcft, autour, et œxottsiv, reg-arder), parce qu'ils offrcîit l'a-

l'ig. 162. — Lentille biconcave, faisant diverger les rayons parallèles et réunissant leurs prolongements en son foyer virtuel F.

vantage de réfracter les rayons qui passent à une certaine dislance du centre de la même façon que ceux qui passent à leur centre même, ce qui permet aux yeux qui font usage de ces lunettes de regarder obliquement à travers ces verres, et d'éviter ainsi les mouvements de la tête lorsqu'ils veulent voir de côté.

Fig. 163. — Verres plans-convexes, plans-concaves et ménisques.

On se sert plus rarement de verres Franklin : ce sont des verres composés de deux moitiés de verres, l'un concave et l'autre convexe ; ce dernier se trouve en bas. Franklin était myope et presbyte : lorsqu'il regardait de loin, il voyait à travers la partie supérieure concave, et sa myopie était corrigée ; quand il lisait ou écrivait, il regardait à travers la portion inférieure, convexe, de ses lunettes.

518 RÉFRACTION Et ACCOMMODATION.

Ces verres sont très utiles et Ton peut en faire aussi usage pour mesurer rapidement l'accommodation positive et négative (voy. p. 511) ; le verre convexe indique la quantité d'accommodation déjà dépensée et le verre concave celle que nous avons encore en réserve : on examine le malade en le faisant lire alternativement par la partie supérieure et la partie inférieure du verre.

Dans le même ordre d'idées, on a construit des verres à double foyer ^ ayant par exemple à leur partie supérieure une force de réfraction -j- 3D, à leur partie inférieure -|- 6D ; ou bien en haut — 4D, en bas-|- 4D ; ces verres sont taillés d'une seule pièce et non composés de deux pièces distinctes comme les verres Franklin.

Lorsque nous nous occuperons de V astigmatisme^ nous parlerons des verres cylindriques et hyperboliques [coniques),

A propos de chaque anomalie en particulier, nous verrons que le choix des verres est une des parties les plus importantes et aussi les plus difficiles de la thérapeutique oculaire. Nous ne pouvons ici donner de règles même très générales. Disons seulement en quelques mots quelle influence ont sur la vision les verres sphériques ordinaires.

Les verres convexes déplacent les points le plus rapproché (P) et le plus éloigné (R) de la vision distincte en les rapprochant de l'œil.

Les verres concaves font l'inverse, ils rendent les ravons divergents et éloignent le point R de Tœil.

Fig. 164. — Le point K Hani plus en avant, l'image. rétinienne ab de l'objet AB

est plus grande.

Les changements de distance que P et R subissent par l'emploi des verres amènent naturellement un changement radical dans le parcours de l'accommodation (les verres convexes diminuent, les verres concaves augmentent son étendue), tandis