INFLUENCE DE L AGE SUR LA VISION. PRESBYOPIE

que l'amplitude absolue de raccommodation est peu altérée par les lunettes.

De plus, les verres modifient la grandeur des images. Celleci dépend de la grandeur de Tare sous-tendu sur la rétine par l'image ; cet arc sera d'autant plus grand que le point d'entrecroisement des rayons lumineux [point nodal) est plus éloigné de la rétine. Or, nous avons vu antérieurement que les verres convexes, en rendant les rayons plus convergents, les font s'entre-croiser plus en avant ; par conséquent, le point nodal (K dans fig. 165) s'éloigne de la rétine, les images sont plus

Fig. 165. — Le point K étant plus en arrière, l'image ab est plus petite.

grandes. Les verres concaves, au contraire, déplacent le point nodal en arrière (fig. 165), puisque la convergence des rayons lumineux est diminuée ; par conséquent, le point nodal doit se rapprocher de la rétine, et les objets paraissent plus petits.

ARTICLE III

Influence de l'âge sur la vision. Presbyopie.

L'âge amène une diminution de la force visuelle et une perte progressive de la faculté d' accommodation.

Les changements qui accompagnent ces troubles fonctionnels sont les suivants : La cornée et la conjonctive perdent de leur brillant ; la chambre antérieure devient plus étroite ; la pupille se rétrécit, l'iris perd sa nuance et devient plus clair. Les membranes hyalines du globe oculaire s'épaississent par l'adjonction de nouvelles couches de substance hyaline, ce qui leur fait perdre de leur transparence normale ; il s'y forme même quelquefois des excroissances condylomateuses, qui em-

piètent sur les tissus adjacents [Donders). La sclérotique perd de son élasticité. Le fond de l'œil se voit moins distinctement à l'ophtalmoscope, parce que les milieux sont moins transparents et réfléchissent plus de lumière. Le cristallin surtout s'altère peu à peu en devenant plus dense au centre; il jaunit et réfléchit de plus en plus la lumière, la pupille change alors de nuance et présente un reflet gris jaunâtre ; il arrive même que l'on distingue la séparation du cristallin en trois parties et que Ton diagnostique à tort un commencement de cataracte.

Tous ces changements influent naturellement sur la force visuelle (V). A cinquante ans on a perdu à peu près 1/5 de sa force visuelle, V 1=4/5; à soixante ans, V = 3/4; à soixanle-dix ans, V = 2/3; à quatre-vingt-dix ans, V=l/2. C'est donc un affaiblissement naturel qui accompagne l'insénescence générale.

De plus, V accommodation s'affaiblit. — Le point le plus rapproché de la vision distincte, P, s'éloigne de l'œil ; l'étendue du champ d'accommodation diminue. A dix ans on pouvait lire même à 7 centimètres de distance ; à vingt ans, on ne lit plus qu'à 10 centimètres ; puis P s'écarte de plus en plus : à quarante ans, il est à 22 centimètres; à cinquante ans, à 45 centimètres; à soixante ans, à 85 centimètres de distance, et ainsi de suite. Ces chiffres moyens ont été obtenus par de nombreuses séries d'observations faites surtout par M. Donders.

La cause de cette diminution graduelle de la force d'accommodation réside-t-elle dans le muscle seul ou bien aussi dans le cristallin? Le muscle de Brûcke ne diminue guère de force à l'âge où nous constatons la diminution de la puissance d'accommodation ; mais le cristallin, dès le début de la vie, devient de plus en plus dense et résistant à changer de courbure. Aussi voyons-nous l'affaiblissement de l'accommodation marcher de pair avec la sclérose du cristallin. La réfraction finit elle-même par en être atteinte, de sorte que vers soixante-dix ans le point R s'éloigne de l'œil ; il se produit alors dans l'œil normal une légère hypermétropie ; la force de réfraction du cristallin a donc diminué à mesure que cet organe devenait plus résistant.

Cependant, dans l'énumération des causes physiologiques de l'affaiblissement de l'accommodation, il faut, en second lieu, ajouter à la diminution dans l'élasticité du cristallin l'affaiblissement du muscle de l'accommodation. Cet affaiblissement, qu^

INFLUENCE DE l'aGE SUR LA VISION. PRESBYOPIE. 521

ne survient qu'à une époque plus avancée de la vie et accompag-ne le déclin de nos forces musculaires générales, joue alors un rôle d'autant plus important que la sclérose du cristallin exige une force plus grande pour y opérer les changements de courbure nécessaires à l'acte de l'accommodation.

Lorsque raffaiblissement de l'accommodation a atteint un degré déterminé, et que, par suite de cet affaiblissement, PP (le point le plus rapproché de la vision) s'est écarté jusqu'à 22 centimètres de l'œil et au delà, nous disons que l'individu est atteint àe preshyopie.

L'individu arrivé à ce degré de faiblesse accommodative commence ordinairement à ne plus lire aussi facilement à la distance ordinaire (surtout le soir, quand l'œil est déjà fatigué ou le livre moins éclairé), et il est obligé d'éloigner son livre de l'œil, en même temps qu'il cherche à l'éclairer autant que possible. Le plus grand éloignement du livre diminue la facilité de reconnaître les lettres, et la lecture devient pénible d'abord à l'éclairage artificiel, et un peu plus tard aussi au jour ordinaire. C'est à partir de ce moment que l'on diagnostique la presbyopie. Celle-ci débute chez l'emmétrope entre quarante et cinquante ans, avec de légères différences individuelles.

Le degré de la presbyopie se mesure par le numéro du verre convexe qui ramène à peu près à 22 centimètres les rayons partant du point le plus rapproché de la vision du malade. Soit ce point à 40 centimètres; si nous voulons trouver le verre convexe capable de permette la lecture à 22 centimètres, il faut faire le calcul suivant :

L'œil emmétrope, sans accommodation, qui voudrait s'adapter à une distance de 22 centimètres, devrait augmenter sa force

réfringente de ,t-^= 4,5 D. L'œil presbyope que nous examinons possède une puissance d'accommodation qui augmente sa force réfringente de — = 2,5 D. Par conséquent, il existe entre la force d'accommodation disponible et celle qui est exigée une différence que Ton peut évaluer à une lentille connexe, de 4,5 D — 2,5 z=: 2 D. N^ -(- 2 D indique le verre convexe nécessaire et en même temps le degré de la presbytie.

Voyons maintenant Tinfluence de la presbyopie sur les yeux myopes et hypermétropes.

hliijpermétrope devient presbyle plus tôt que l'emmétrope.

52'i RÉFRACTION ET ACCOMMODATION.

11 a besoin déjà de son accommodation pour voir de loin ; c'est pourquoi elle lui fait de bonne heure défaut pour la vue de près. La presbyopie se mesurera chez Fhypermétrope après correction préalable de Thypermétropie ; et le verre nécessaire pour le travail devra donc corrig-er en même temps le défaut de réfraction et la faiblesse d'accommodation. Par exemple, dans un cas d'hypermétropie de 3 D, lorsque le punctum proximum se trouve à 40 centimètres (presb. = 2 D), le verre nécessaire pour le travail serait : 3 -f- 2 =: -|- 5 D.

11 y a des myopes qui ne deviennent jamais presbytes : ce sont ceux chez lesquels le point R, le plus éloig-né de la vision distincte, ne dépasse pas 22 centimètres. Mais un myope plus faible deviendra presbyte avec Tâg-e, quoique à un âg-e plus avancé que l'emmétrope, et c'est ce qui a fait dire que la myopie diminuait. En réalité, elle ne diminue pas, puisque le point le plus éloigné de la vision distincte, R, reste à la même place; le point le plus rapproché, P, seulement, s'éloigne de l'œil. Le degré de presbyopie se mesure pour l'œil myope comme pour un œil emmétrope.

Traitement de la preshyopie, — Lorsqu'on a reconnu les premiers symptômes de la presbyopie, que l'on apprend par le malade que ses yeux se fatiguent, surtout le soir à la lecture, que les lettres lui paraissent moins noires, que les petits objets ne sont plus vus distinctement parce qu'on doit trop les éloigner, il faut prescrire Vusscge des verres convexes^ qui permettent l'exercice de la vision rapprochée plus long-temps et sans fatigue.

11 ne faut pas dans ce cas permettre au malade de se priver de l'usage des lunettes et de fatiguer ses yeux sous le vain prétexte de les forcer ou de les exercer : l'expérience nous apprend que ces exercices, loin de les fortifier, ne font que les affaiblir.

Au début, le presbyope emploiera un verre convexe très faible, n° -f- 0,50 D, par exemple, et s'en servira surtout le soir, par la raison que lorsqu'on peut travailler sans fatigue pendant le jour, il est préférable de s'abstenir alors de lunettes et de les réserver pour les travaux à la lampe. A mesure que l'âge augmente et que la force accommodative des yeux diminue, le presbyte a besoin de verres convexes de plus en plus forts, et l'on se demande naturellement comment on détermi-

INFLUENCE DE l'aGE SUR LA VISION. PRESBYOPIE. 5*23

nera, dans chaque cas spécial, les verres de lunettes nécessaires pour corriger le deg"ré de presbyopie. Ces verres peuvent être trouvés par Fessai successif de la série des verres convexes, en commençant par les plus faibles. On arrêtera son choix sur le premier qui permettra la lecture facilement à 22 centimètres de distance, car il est évident qu'avec ce même verre le presbyte travaillera encore plus facilement à 30 ou 35 centimètres, distance que nous préférons ordinairement pour lire et pour écrire.

Gomme la diminution de la force accommodative dans les yeux emmétropes, toutes choses ég-ales d'ailleurs, est en rapport direct avec les progrès de l'âge ; il a été possible d'établir un tableau qui indiqtie approximativement d'après l'âge le verre convexe exigé pour corriger la presbyopie :

Ages.

Numéros

des ve

A 45 ans.

A 50 ans.

A 55 ans.

A 60 ans.

A 65 ans.

A 70 ans.

A 75 ans.

A 80 ans.

Si les numéros des verres convexes indiqués dans ce tableau peuvent servir, pour les yeux emmétropes, de point de départ des essais, il est cependant naturel dans chaque cas spécial pour le choix définitif des verres de tenir compte des circonstances particulières qui accompagnent la presbyopie. Lorsqu'un presbyte, par la nature de ses occupations, est obligé d'appliquer ses yeux à de très petits objets et par conséquent à de très courtes distances, on aura naturellement à lui choisir des verres convexes plus forts que ceux désignés par son âge ; des verres plus faibles suffiront au contraire pour les personnes qui doivent travailler à une plus grande distance que celle de la lecture ordinaire (par exemple les peintres, les musiciens). On trouvera ces verres facilement d'après les principes indiqués plus haut et par l'essai direct des verres convexes.

Gomme règle générale, il faut se garder de donner des verres plus forts que nécessaires : il est vrai que le malade voit bien momentanément, mais il ne peut s'en servir sans être

incommodé par des sensations d'éblouissement, de tiraillements dans les yeux et même de mal au cœur. La même chose arrive lorsqu'un malade reçoit des verres beaucoup plus forts que ceux dont il avait fait usage jusqu'alors. 11 faut plutôt donner un verre momentanément insuffisant et augmenter graduellement la force des verres.

Nous n'avons que peu de chose à dire sur la forme des lunettes dont le presbyte doit se servir. Les lunettes à verres ronds ou ovales sont le plus généralement employées et à bon droit. Pour les personnes qui, tout en travaillant, veulent regarder par moments de loin sans ôter leurs lunettes, on peut faire donner aux verres et à leur monture une forme spéciale (aplatie par en haut) telle que les yeux puissent regarder audessus. En ce cas, lorsque les personnes sont hypermétropes ou myopes, on peut aussi prescrire des verres à double foyer.

Lorsqu'on prescrit des verres convexes forts, les deux verres de la lunette doivent être plus rapprochés l'un de l'autre que pour des verres faibles ; il faut, en elfet, que le presbyte regarde, lorsqu'il se sert de verres forts, autant que possible à travers la moitié externe de ses verres, par la raison suivante :

L'emploi de verres convexes forts pour la vision à courte distance dérange notablement les rapports habituels de l'accommodation et de la convergence des yeux. Tandis que par l'effet des verres les efforts de l'accommodation sont devenus entièrement inutiles où à peu près, la convergence est exigée à un haut degré, en rapport avec le rapprochement plus ou moins considérable des objets.

C'est cette convergence qui, lorsqu'elle dépasse une certaine limite, devient la cause de la fatigue indiquée par toutes les personnes qui commencent à porter des verres convexes un peu forts ou qui les échangent contre des verres beaucoup plus forts, ou enfin qui se servent de verres trop forts. Pour suppléer à ces efforts de convergence, on peut employer des verres prismatiques, placés devant les yeux avec leur base dirigée du côté du nez. Or, si on examine une lentille biconvexe, on voit qu'on peut la considérer comme composée de deux prismes dont les bases seraient opposées. Si l'on rapproche l'un de l'autre les verres des lunettes de façon que le presbyope se serve des moitiés externes des verres (verres décentrés en dedans)^ leur effet prismatique se fera sentir, les rayons de lumière seront déviés

HYPERMÉTROPIE. 525

vers la base et il sufiira d^une convergence moins grande des yeux pour amener l'image de l'objet fixé sur la macula. — En cas de véritable insuffisance de la convergence, on est obligé de combiner les verres convexes avec des verres prismatiques, dont le choix et l'application seront exposés avec détail plus loin (voy. chapitre des Maladies des muscles de Vœil).

ARTICLE IV Hypermétropie.

On appelle hypermétrope tout œil dans lequel les rayons lumineux venant de très loin, au lieu de se réunir sur la rétine, se réunissent derrière cette membrane (fig. 166) : au lieu de

Fig. 166. — CEil hyperméfrope au repos ; le foyer se fait derrière la rétine.

faire foyer sur la rétine, ils y produisent des cercles d'irradiation, La force réfringente d'un œil hypermétrope est insuffisante par rapport à sa longueur. Pour être réunis sur la rétine d'un tel œil, les rayons lumineux devraient l'aborder étant déjà convergents. En réalité, dans la nature, il n'existe pas de rayons convergents : toute lumière qui émane d'un point lumineux frappe notre œil par des rayons parallèles ou divergents selon la distance du point lumineux. Ce qui fait que les yeux hypermétropes, ne pouvant réunir sur la rétine les rayons lumineux existant dans la nature, ne peuvent non plus, avec leur force de réfraction seule, apercevoir distinctement les objets, quelle que soit leur distance.

Mais les rayons parallèles ou même divergents peuvent être rendus convergents par une lentille biconvexe : si donc on veut procurer à l'œil hypermétrope des rayons convergents qu'il

puisse réunir sur sa rétine, il faut placer devant lui un verre conve:x^e (fig. 167). La force réfringente de ce verre, c'est-à-dire le nombre de dioptries qu'il faut ajouter à l'œil hypermétrope pour le mettre en état de réunir sur la rétine des rayons parallèles, indiquera le degré de l'hypermétropie. Si c'est uri verre

Fig. 107. — Foyer F d'un œil hypermétrope ramené en F', sur la rétine, par un ^erre

convexe.

convexe de 4 D qui fait lire au malade le n^ VI de l'échelle typographique à 6 mètres de distance, son hypermétropie sera de 4 D (H 4 D) ; si c'est le n° 2,50 D, l'hypermétropie sera de 2,50 D (H 2,50 D).

Le verre convexe a donc pour effet de reporter le foyer des rayons lumineux de derrière la rétine sur la rétine, et le nombre de dioptries nécessaires pour compléter la force de réfraction de cet œil exprime le degré de son hypermétropie. A cet effet, nous choisissons le verre convexe le plus fort à l'aide duquel nous obtenons la plus grande acuité visuelle.

Une distinction bien importante existe entre deux manières d'être de l'hypermétropie, V hypermétropie la tente (Hl) et Vhypermétropie manifeste (Hm). L'œil hypermétrope, comme nous l'avons vu, ne peut pas, par sa seule réfraction, réunir sur sa rétine les rayons parallèles. Mais si cet œil fait un effort d'accommodation qui rende son cristallin plus convexe, il augmente sa réfraction ; et lorsqu'il a ainsi ajouté à son cristallin une force réfringente égale à celle du verre convexe qui mesure le degré de son hypermétropie, celle-ci est corrigée, les rayons parallèles font foyer sur la rétine (voy. fig. 168).

Au premier abord, il nous semble qu'un tel œil, dont l'accommodation cache le vice de réfraction, est normal ; tout au moins, lorsque l'accommodation ne suffit pas pour corriger entièrement l'hypermétropie, celle-ci apparaît à notre examen

HYPERMÉTROPIE. 527

beaucoup moins forte qu'elle ne Test en réalité. L'hypermétropie qui se montre malgré les efforts d'accommodation du malade et que nous reconnaissons et mesurons de la manière indiquée, est V hypermétropie manifeste. Ainsi on aura examiné un œil et constaté que le verre avec lequel il voit le mieux à distance est -f- 2 D, par conséquent il existe une hypermétropie de 2 D; puis, si l'on paralyse l'accommodation à l'aide d'atropine, on trouve que le même œil a besoin d'un verre 6 D pour réunir sur sa rétine les rayons parallèles ; par conséquent

Fig. 168. — Œil hypermétrope ayaiik reporté le foyer F des rayons parallèles sur la rétine F' par un effort d'accommodation.

V hypermétropie totale était de 6 D. L'augmentation de l'hypermétropie que Ton constate ainsi après l'action de l'atropine, est V hypermétropie latente : dans l'exemple cité, elle était de 6 — 2=i4D.

L'hypermétropie, en général, comporte trois variétés qui, comme nous allons le voir, n'en sont que des degrés différents. Ce sont : V hypermétropie absolue., V hypermétropie relative et V hypermétropie facultative.

\J hypermétropie absolue est le degré le plus fort : c'est l'état d'un œil qui, avec le plus grand effort d'accommodation possible, ne parvient pas à neutraliser le vice de sa réfraction, c'est-à-dire à réunir sur la rétine des rayons parallèles. Il a toujours besoin de verres convexes pour voir distinctement.

Dans V hypermétropie relative., le défaut de réfraction est moindre. L'hypermétrope peut arriver, par un grand effort d'accommodation, à ramener sur la rétine le foyer des rayons parallèles. Mais pour obtenir cet effort d'accommodation, il est obligé, en vertu des rapports physiologiques qui existent entre les muscles droits internes et le muscle de l'accommodation, de faire un mouvement de convergence comme s'il voulait regarder de très près,

Presque toujours le malade n'a pas conscience ni de son effort d'accommodation ni du mouvement de convergence, et l'œil fait instinctivement ce qu'il faut pour y voir le plus distinctement possible.

Enfin, il y a encore un degré d'hypermétropie le plus faible des trois, V hypermétropie facultative^ qui consiste en ce que Toeil peut ramener sur la rétine le foyer des rayons parallèles, grâce à un simple effort qui n'épuise pas toute sa force accommodatrice. Lorsqu'on donne un verre convexe à un sujet atteint de ce degré d'hypermétropie, son accommodation se relâche, et il voit aussi bien avec le verre que sans verre, ce qui n'est pas le cas d'un œil normal (emmétrope).

Lorsqu'on examine tous les malades au point de vue de la réfraction oculaire selon la manière indiquée plus haut (voy. p. 24 et 504), le diagnostic de l'hypermétropie ne peut pas nous échapper, mais d'autres symptômes nous mettent déjà sur la voie de ce diagnostic. Ces symptômes seront plus facilement compris lorsque nous aurons exposé les causes de Vhypermétropie. Elle est généralement congénitale, mais elle peut être aussi acquise, comme dans les cas d'absence du cristallin ou bien par des cicatrices de la cornée ayant aplati cette membrane, à la suite de processus ulcératifs : la cornée ainsi aplatie réfracte en effet moins fortement les rayons lumineux. De plus, l'âge amène un certain degré d'hypermétropie par l'aplatissement du cristallin, dont il diminue ainsi la force de réfraction. Enfin, on trouve une certaine disposition à l'hypermétropie dans les affections glaucomateuses.

Cependant V hypermétropie congénitale est de beaucoup la plus fréquente, et trouve sa cause dans la forme anatomique du globe oculaire. Les yeux hypermétropes sont plus courts, plus arrondis, ont un diamètre antéro-postérieur plus petit que les yeux normaux. En faisant tourner les yeux fortement hypermétropes en dedans, on constate en effet que le globe oculaire est relativement aplati d'avant en arrière. Ces yeux paraissent avoir subi un retard dans leur développement; cet arrêt de développement se remarque aussi dans les orbites, qui paraissent plus étroites, quelquefois même dans la face entière.

Les hypermétropes ont, en général, la figure plus aplatie, les yeux paraissent plus écartés, surtout dans les cas d'hypermétropie très prononcée.

HYPERMÉTROPIE. 529

De plus, par la forme du globe oculaire, la fovea centralis est plus éloignée du nerf optique, et l'axe visuel, par conséquent, passe beaucoup plus en dedans du centre de la cornée qu'à l'état normal. Il en résulte que les cornées sont dirig-ées vers les tempes lorsqu'elles veulent se placer en face de Tobjet qu'elles fixent, et comme notre jugement sur la position des yeux dépend de la direction des cornées, nous recevons l'impression de la diverg-ence et les personnes atteintes d'hypermétropie forte paraissent aussi atteintes de strabisme divergent, ce qui, dans ces cas, nous n'avons pas besoin de le dire, n'est qu'un strabisme apparent.

Bien plus souvent nous trouvons l'hypermétropie associée au strabisme convergent (voy. chap. du Strabisme) dont l'existence doit toujours nous inspirer le soupçon de l'hypermétropie.

C'est ainsi que, par l'inspection seule et sans avoir recours à l'examen au moyen des verres, nous pouvons souvent prévoir une hypermétropie prononcée, d'autant plus facilement que les plaintes des malades corroborent les données de l'examen objectif. En effet, ils ne manquent guère de nous dire qu'ils voient moins bien de près que de loin, et que leurs yeux se fatiguent très facilement lorsque leurs occupations exigent une application prolongée. Cette fatigue dans les yeux se combine alors avec des douleurs dans la région péri-orbitaire et même avec des maux de tête. Ceci est un symptôme qui nous met de suite sur la voie du diagnostic : les hypermétropes, surtout lorsqu'ils travaillent de près et que leur hypermétropie est très forte ou leur force d'accommodation affaiblie, ne peuvent être assidus à leur travail; ils sont obligés de l'interrompre de temps à autre pour se reposer.

Lorsqu'on met un verre convexe faible devant un œil hypermétrope, il voit au moins aussi bien de loin qu'auparavant, parce qu'il relâche alors la partie de son accommodation qui lui servait pour voir de loin. Il voit même mieux avec le verre convexe, lorsqu'il est atteint d'une hypermétropie très forte que son accommodation seule ne peut pas neutraliser. Ce seul fait, que la vision éloignée est encore aussi bonne ou même améliorée lorsque nous plaçons un verre convexe devant l'œil, assure le diagnostic de l'hypermétropie. Son degré est exprimé, nous l'avons déjà dit, par le verre convexe le plus fort à l'aide duquel on obtient le maximum de fox^ce visuelle,

MEYER, 4^ édit. 34

A Yexamen opktalmoscopique de V image droite (voy. p. 13), l'accommodation du médecin et du malade étant au repos complet, Texaminateur emmétrope ne peut voir distinctement le fond de l'œil hypermétrope qu'en faisant usage d'un verre convexe ; le verre convexe le plus fort dont il peut se servir à cet effet indique le deg-ré de l'hypermétropie. Si l'examinateur remplace l'effet du verre convexe par son accommodation, il pourra aussi voir nettement le fond de l'œil et même déterminer approximativement le deg-ré de l'hypermétropie, s'il peut évaluer l'effort accommodatif dont il a dû faire usage. — 11 faut, en outre, remarquer que lorsque l'hypermétropie de l'œil examiné est forte, on voit déjà à la distance ordinaire des détails du fond de l'œil en Téclairant seulement avec le miroir réflecteur sans emploi d'un verre correcteur. L'image ainsi perçue est une image droite, ce que l'on constate facilement par de petits mouvements latéraux de la tête, car l'image se déplace alors dans le même sens.

A l'examen par la skiascopie^ lorsqu'on fait usage d'un miroir plan, l'ombre dans le champ pupillaire de l'œil hypermétrope se meut dans le même sens que le miroir. Pour déterminer le degré de l'hypermétropie on place devant l'œil examiné des A^erres convexes de plus en plus forts jusqu'à celui avec lequel l'ombre change de direction. C'est par le n^ de ce verre qu'on désigne le degré de l'hypermétropie, après en avoir déduit 1 D, si l'examen se fait à 1 mètre de distance, ou 2 D, s'il se fait à 50 centimètres de distance.

C'est ici l'endroit pour traiter d'un état particulier de la vue qui a été mentionné par les différents auteurs sous les noms de hehetudo visas ^ kopiopie^ amblyopie preshy tique ^ et pour lequel on a adopté en dernier lieu la désignation d'asthénopie. Arrêtons-nous un moment sur ce symptôme important qui accompagne si fréquemment l'hypermétropie. Nous avons vu plus haut que ce qui distingue l'hypermétrope de l'emmétrope, c'est qu'il se sert de son accommodation déjà pour la vue à distance. L'œil emmétrope, pendant la jeunesse, a ordinairement à sa disposition une grande force accommodative qui lui permet de voir distinctement de très loin jusqu'à 10 ou 15 centimètres de distance de l'œil. Comme il ne se sert pour les occupations habituelles que d'une certaine portion de cette force (peut-être de la moitié), il en garde en réserve une quan-

HYPERMÉTROPIE. 531

tité suffisante pour permettre une durée prolongée de ce travail musculaire. L'hypermétrope, au contraire, a déjà employé une partie de son accommodation à regarder de loin, et lorsqu'il veut regarder de près il n'en a plus beaucoup à sa disposition. Aussi, après un certain temps, l'œil hypermétrope devient-il incapable de continuer son travail malgré tous ses efforts. Il se manifeste alors un ensemble de symptômes que Ton a réunis sous le nom d'asthénopie (a privatif, (lôsvo^, force, o)^[^, œil). Les malades atteints de cette faiblesse nous disent : « Lorsque je commence à lire ou écrire, je vois d'abord très bien ; mais au bout d'un certain temps d'application de mes yeux, je ressens de la pesanteur dans Lœil et une pression au-dessus; les lettres du livre que je lis se brouillent, et je suis obligé d'interrompre ma lecture. Au bout d'un moment de repos, après m'être frotté les yeux, je la puis reprendre pour me sentir bientôt de nouveau fatigué, et après avoir lutté ainsi pendant quelque temps, je me sens tout à fait incapable de continuer mon travail. Le matin, je me fatigue moins facilement; il en est de même le lundi, après le repos du dimanche ^ »

Tôt ou tard, l'hypermétropie se complique d'asthénopie. En effet, dans un grand nombre de cas d'hypermétropie facultative, tant que l'individu est jeune et sa force accommodative très grande, il n'y a pas d'asthénopie ; mais quand il devient plus âgé, la presbyopie survient et la quantité de force d'accommodation qui est en réserve diminue. C'est alors que l'asthénopie se manifeste.

L'âge auquel apparaît l'asthénopie dans les cas d'hypermétropie facultative est en rapport avec le degré de l'hypermétropie, et elle se manifeste encore plus tôt, quelquefois d'une façon passagère seulement, après un affaiblissement général, des pertes de sang, des maladies graves, etc., ainsi que chez les hypermétropes qui sont astreints à un travail d'application continu sur de petits objets, comme par exemple chez les ouvrières qui exécutent le soir des travaux fins à l'aiguille.

Puisque nous devons rattacher cette asthénopie accommo-

1. L'asthénopie, que nous ne considérons ici que sous ses rapports avec l'hypermétropie et Taccommodation (asthénopie accommodative), peut avoir, en outre, sa cause dans une faiblesse des muscles droits internes [asthénopie musculaire, voy. plus loin) ou dans Thyperesthésie de la rétine {asthénopie rétinienne, p. 382).

dative à Texistence de l'hypermétropie, nous devons naturellement aussi la combattre par le même moyen qui neutralise rhypermétropie même, c'est-à-dire par les verres convexes. Lorsque les premiers symptômes d'asthénopie se montrent, il faut donner des verres convexes, avant l'apparition des symptômes nerveux qui sont très pénibles (névralgie sus-orbitaire, hyperesthésie rétinienne quelquefois avec photophobie et larmoiement). Les malades doivent être prévenus qu'ils ont à garder constamment leurs lunettes pendant le travail, sous peine d'être repris des mêmes symptômes. La thérapeutique de l'asthénopie accommodative se confond donc avec le traitement de l'hypermétropie.

Traitement de V hypermétropie. — Il peut arriver que l'hypermétropie diminue spontanément, lorsqu'il se forme un staphylôme postérieur ou un staphylôme pellucide de la cornée. Dans les deux cas le globe oculaire s'allonge ; dans le staphylôme de la cornée, cette membrane devient en outre plus convexe et augmente par conséquent la force de réfraction de l'œil, de sorte que ces staphylômes peuvent même changer l'hypermétropie en myopie.

Le seul moyen, non pas de guérir, mais de neutraliser l'hypermétropie, est V emploi des verres convexes^ qui ajoutent à l'appareil dioptrique oculaire la force de réfraction qui lui manque. Doit-on employer les verres convexes toujours, et comment doit-on les employer?

Dans les cas d'hypermétropie facultative simple, il n'est pas besoin d'employer des verres, l'accommodation suffît ; employer des verres sous prétexte de ménager l'accommodation pour plus tard est irrationnel, puisqu'un muscle est loin de s'affaiblir par l'usage. D'ailleurs, avec l'âge, la presbytie se montrera, et alors il sera temps de faire usage des lunettes. Le besoin des lunettes se fera naturellement sentir plus tôt que chez Lemmétrope.

Il faut choisir alors un verre convexe avec lequel le malade lise sans peine à la distance ordinaire, puis le faire lire avec ce verre pendant un certain temps ; s'il se fatigue encore, c'est que le verre est trop faible. Puisque l'on est dans ces cas toujours exposé à donner des verres trop faibles, à cause de l'hypermétropie latente, on donne d'abord le numéro du verre qui

HYPERMETROPIE,

correspond au degré d'hypermétropie manifeste ; puis on donne des verres plus forts si le malade se plaint encore d'asthénopie. En somme, c'est donc le sentiment du malade qui décide en dernier lieu.

Doit-on dès l'abord donner aussi des verres pour la vue de loin? On a d'abord répondu affirmativement à cette question, dans la pensée que par le verre convexe on remettrait Toeil à l'état normal. Mais le malade ne ressent pas le besoin de verres, puisque à l'aide de son accommodation il voit bien de loin ; il se refuse même à porter des lunettes autrement que pour son travail. Ce n'est que plus tard, lorsque la faiblesse d'accommodation sera arrivée à un tel degré que toute ou presque toute l'hypermétropie devient manifeste, qu'il faudra des verres à l'hypermétrope, même pour regarder de loin.

Ainsi, et pour résumer ce que nous venons d'exposer, dans y hypermétropie facultative il faut des verres pour la vue de près dès que le malade devient asthénope, des verres pour voir de loin dès que le malade se fatigue ou ne distingue plus bien les objets lorsqu'il regarde à distance.

Pour l'hypermétropie absolue ou relative, c'est autre chose. Nous avons vu que dans l'hypermétropie relative le malade ne peut voir distinctement, même de loin, à moins qu'il ne sacrifie la vision binoculaire. Ces personnes ne peuvent se passer de l'emploi des verres. On choisira le verre convexe avec lequel le malade voit le mieux de loin, c'est celui qui neutralise Thypermétropie manifeste : il restera au malade une grande partie de sa force accommodative, il pourra donc travailler de près avec les mêmes verres qui lui servent pour la vue de loin. Plus tard, ces hypermétropes ont besoin de verres convexes plus forts pour travailler de près, puisque à leur hypermétropie vient s'ajouter la presbyopie.

Dans les cas d'hypermétropie absolue^ où l'accommodation ne peut arriver à neutraliser entièrement le défaut de réfraction, il faut également prescrire le verre avec lequel le malade voit le mieux de loin, et si l'accommodation ne lui suffit pas pour travailler de près sans fatigue, il faut lui donner des verres plus forts pour voir de près. Il ne faut pas craindre de donner des verres convexes un peu forts, puisque derrière l'hypermétropie manifeste est encore l'hypermétropie latente, qui se' démasquera, pour ainsi dire, à mesure que le sujet deviendra

REFRACTION ET ACCOMMODATION.

presbyte. Ainsi on sera oblig-é, à partir de quarante-cinq ans, de donner, même pour voir de loin, des verres de plus en plus forts.

Les rapports de Thypermétropie avec le strabisme convergent seront expliqués dans le chapitre des afTections musculaires des yeux.

Hypermétropie par absence du cristallin (aphakie).

Il y a une espèce d'hypermétropie que l'on produit artificiellement en éloignant le cristallin du champ pupillaire dans les opérations de la cataracte. Cette absence du cristallin [aphakie) peut aussi être le résultat d'une luxation de la lentille cristallinienne (voy. p. 497).

Quelle que soit d'ailleurs la cause de la perte du cristallin, son absence déterminera toujours un degré d'hypermétropie des plus prononcés, puisque la force réfringente de l'œil privé du cristallin réunit (d'après un calcul approximatif) les rayons parallèles à 30 millimètres en arrière de la cornée ; or l'axe antéro-postérieur de l'œil étant de 20 à 22 millimètres, les rayons parallèles forment alors leur foyer à 8 ou 10 millimètres en arrière de la rétine. Cette hypermétropie excessive demande, pour être neutralisée, des verres convexes très forts, dits verres à cataracte, pour voir de loin ; de plus, comme l'accommodation n'existe plus, des verres différents suivant les distances auxquelles Topéré de cataracte a besoin de voir distinctement. Il faudrait donc lui donner autant de verres que les distances auxquelles on veut le faire voir le rendent nécessaire. Cependant on ne lui donne pas un nombre indéfini de verres. L'opéré peut suppléer à sa privation d'accommodation : il le fait en éloignant plus ou moins ses lunettes de l'œil. Voilà pourquoi on se contente de donner deux ou trois paires de verres : une paire pour la vue à grande distance, et une autre pour lire et écrire (25 à 30 centimètres). La vision à des distances intermédiaires se fait en écartant les verres de l'œil.

Naturellement, les défauts de réfraction qui existaient avant l'opération doivent entrer en ligne de compte dans le choix des verres. Ainsi un hypermétrope, une fois privé de cristallin, aura besoin d'un verre plus fort qu'un emmétrope dans les mêmes conditions ; les myopes, au contraire, demanderont des

HYPERMÉTROPIE. 535

verres plus faibles. Pour ces derniers, cela va môme si loin que, clans certains cas, ils n'ont pas besoin de verres et voient mieux de loin que dans leur jeunesse, une fois qu'ils sont opérés de cataracte ; on parle même de myopes qui auraient eu besoin de verres concaves après l'opération : ce seraient des cas de myopie tout à fait excessive qui ne se rencontrent qu'exceptionnellement.

Pour déterminer les verres dont une personne opérée de la cataracte aura besoin, on peut par des essais successifs choisir les verres avec lesquels l'opéré voit le mieux : 1° de très loin ; 2° de près. D'ailleurs, dès que l'on aura déterminé par des essais le verre avec lequel l'opéré voit le mieux de loin, on peut par un calcul très simple déduire de ce verre les autres dont il a besoin pour toutes les distances données. Par exemple, un opéré voit de loin à l'aide d'un verre -f- 12 D ; avec quel verre verra-t-il à 25 centimètres? Il faut ajouter au verre 12 D un verre qui remplace la force d'accommodation nécessaire pour porter la vision distincte de l'infini à 25 centimètres. D'après ce que nous en avons dit en parlant de l'accommodation, nous

savons que c'est un verre convexe — =: 4 D. Par conséquent il faut prescrire un verre 12 -|~ 4 =z -]- 16 D. De même pour toutes les distances voulues : l'opéré voit bien de loin avec -)-8 D; à 30 centimètres il verra avec un verre d'une force de

réfraction --- = 3 + ^^ c'est-à-dire avec un verre convexe 11 D.

On peut aussi commencer par rechercher la distance à laquelle l'opéré lit distinctement avec un verre convexe fort, n° 16 D par exemple ; par le calcul on trouve alors le verre avec lequel il verra à toutes les distances. Si avec 16 D l'opéré lit à 25 centimètres, ce verre représente l'hypermétropie de l'œil et la force d'accommodation nécessaire pour la distance de

25 centimètres. Cette force est -— - =: 4 D. Si on retranche ce

chiffre du verre 16 D, on obtient le verre (^16 — 4) 12 D, dont Topéré aura besoin pour voir à grande distance. De même lorsque avec 18 D le malade voit à 30 centimètres, le verre qui le

fera voir de loin doit avoir la force de réfraction 18 — - — =r

Souvent la plus grande force visuelle que nous pouvons obte-nir à l'aide des verres convexes reste encore assez éloignée de

la normale. Cela tient fréquemment à la présence d'un astigmatisme que nous corrigerons alors par des verres cylindriques choisis d'après les principes que nous exposerons plus loin, en traitant de l'astigmatisme.

ARTICLE V Myopie.

Le mot de myopie (uluciv, cligner, w'|, œil) n'est pas aussi bien choisi que celui à' hypermétropie ; il indique un symptôme secondaire, le clignement des paupières, qui, comme nous le verrons plus tard, permet aux myopes de distinguer plus nettement les objets éloignés. Donders avait proposé de le remplacer par le terme de hrachymétropie (fjpayù;, court, [xstpov, mesure, w^p, œil), qui indiquerait l'état de la réfraction chez le myope. Cet état de réfraction est tel que les rayons venant de

Fig. 1G9. — Œil myope.

loin sont réunis en avant de la rétine (fig. 169), ce qui rend la vision distincte impossible pour cette distance, la rétine étant alors atteinte par des cercles d'irradiation qui causent une image trouble et diffuse. A mesure que l'objet se rapproche, le foyer, selon la loi d'optique connue, se rapproche aussi de la rétine, et il arrive ainsi un moment où il l'atteint; c'est alors que l'objet est vu nettement. C'est de cette manière que s'explique le symptôme caractéristique de la myopie ; les objets rapprochés sont vus distinctement, tandis que les objets éloignés paraissent sous un aspect diffus.

Cet état de la réfraction explique aussi un autre phénomène constant de la myopie, à savoir, que les verres concaves amé-

MYOPIE

liorent la vue de loin. Ces verres font, en effet, diverg-er les rayons parallèles, et les réunissent en arrière du point où ils se croisent dans l'œil myope ; si donc ces verres sont suffisamment forts, les rayons parallèles arriveront à former leur foyer sur la rétine (voy. tî^. 170). Il est évident que lorsque dans un

Fig. 170. — Foyer F d'un œil myope ramené en F', sur la rétine, par un verre concave.

cas de" myopie faible on choisit des verres très forts, ou des verres très faibles lorsque la myopie est très forte, on n'atteindra pas le but désiré. Par conséquent, on se demande avec quel verre il faut commencer Texamen du malade pour reconnaître l'existence de la myopie. Nous trouvons à peu près ce verre en recherchant à quelle distance le malade lit une écriture ordinaire. Si cette distance est à peu près celle des yeux normaux, nous en concluons que la myopie n'est pas considérable et nous commençons Texamen par des verres faibles — 0,50 à 0,75. Mais si, par exemple, nous reconnaissons que le malade lit à 20 centimètres le premier numéro des échelles de Jaeger ou de Snellen, et pas au delà, de sorte que la distance de son pujictum remotissimuni paraît se trouver à 20 centimètres de son œil, nous pouvons commencer l'essai avec des verres concaves plus forts — 2 à 3 D.

Pour déterminer le degré de la myopie, on choisira toujours le verre le plus faible avec lequel le myope voit le mieux de loin. Il est néanmoins assez difficile d'éliminer pendant cet examen l'influence des efforts d'accommodation qui sollicitent le myope à prendre des verres un peu plus forts qu'il n'est nécessaire, parce qu'ils rendent les contours des objets plus nets tout en les rapetissant un peu. Ceci est surtout vrai des myopes jeunes et en pleine possession de leur force d'accommodation ;

lorsqu'ils vieillissent, ils s'aperçoivent que ces efforts les fatig-uent.

On peut s'assurer si un verre concave est trop fort ou trop faible en l'éloignant et en le rapprochant alternativement de l'œil. Comme dans le premier cas il devient plus faible, l'amélioration de la vision qui en résulterait nous indique que nous l'avions choisi trop fort, et vice versa. Mais cette expérience ne donne qu'une idée approximative et ne peut aucunement suffire. Pour assurer l'exactitude de notre examen, nous plaçons le malade à peu près à 6 mètres de distance des tables de Snellen sur lesquelles se trouvent les numéros LX à VI des échelles typographiques. On commence alors l'examen de la vision avec le verre choisi d'après la méthode indiquée, jusqu'à ce que l'on ait trouvé le verre le plus faible avec lequel on obtient la plus grande force visuelle. Ces verres mis dans une monture d'essai, nous engageons le malade à lire les échelles typographiques à travers ces verres. Puis, en soulevant les lunettes vers le front, nous plaçons devant les yeux des verres un peu plus faibles, et nous nous informons si le malade voit encore aussi bien ou même mieux. Sur sa réponse affirmative, nous essayons des verres encore plus faibles et ainsi de suite, jusqu'à ce que décidément les lettres de la table ne soient plus aussi bien vues. C'est le dernier verre essayé, le plus faible qui procure encore une vue nette, que l'on choisit pour indiquer le degré de la myopie. Pour reconnaître si le verre ainsi choisi est réellement exact, on fait placer devant les lunettes alternativement des verres convexes et concaves très faibles (n° 0,50 D), et si le verre convexe augmente encore la netteté de la vision, les lunettes sont trop fortes. Ce n'est que lorsque cette expérience démontre que l'adjonction d'un verre convexe très faible diminue réellement la netteté de la vision, que nous pouvons nous arrêter définitivement au dernier verre choisi. Ces précautions paraissent minutieuses, mais elles sont très importantes, indispensables, à cause du danger des verres trop forts.

h' examen ophtalmoscopique à V image droite [\, p. 12) peut également servir au diagnostic de la myopie et de son degré. Si l'examinateur est emmétrope, il lui faut un verre concave pour voir distinctement le fond de l'œil myope, et le verre concave le plus faible dont il peut se servir à cet effet indique le degré de myopie. — Il faut en outre remarquer que lorsque l'œil

MYOPIE

examiné est fortement myope, on voit déjà des détails du fond de l'œil à une distance plus grande que celle de l'examen habituel, en se servant seulement du miroir réflecteur sans verre correcteur. L'image ainsi perçue est renversée, ce que l'on constate facilement par de petits mouvements latéraux de la tête, car l'image se déplace en sens inverse.

Par la skiascopie (p. 23), on reconnaît la myopie parce que l'ombre se meut en sens inverse du miroir plan ; le degré de la myopie peut être trouvé de deux façons : on peut se rapprocher de l'œil examiné jusqu'à ce que la direction de l'ombre se change dans la direction opposée, et la distance à laquelle on se trouve alors, indique son punctum remotuni et le degré de sa myopie. Soit cette distance à 50 centimètres, la myopie serait de 2 D ; à 20 centimètres, elle serait de 5 D, etc. Un autre moyen consiste à placer devant l'œnl examiné des verres concaves, de plus en plus forts jusqu'à celui avec lequel l'ombre change de direction. Ce verre indique le degré de la myopie, en ajoutant 1 D si l'examen a eu lieu à 1 mètre de distance, 2 D lorsqu'il a eu lieu à 50 centimètres.

Les verres concaves choisis corrigent en certains cas parfaitement la myopie et amènent une force visuelle normale. Cependant il arrive fréquemment que la myopie se complique d'un affaiblissement de la force visuelle, de sorte qu'aucun verre concave ne procure au malade une vision normale des objets très éloignés, ce qui souvent ne l'empêche pas de voir très nettement de près, parce que l'état de sa réfraction lui permet de rapprocher beaucoup les objets même les plus fins et d'augmenter ainsi la grandeur des images rétiniennes.

Pour les objets situés au delà du puncium remotissimum^ la vision des myopes est d'autant plus mauvaise que ces objets sont plus éloignés et que les pupilles sont plus larges; en effet, plus les rayons passent par les parties périphériques du cristallin, plus aussi les cercles d'irradiation sont grands. C'est pourquoi les myopes rapprochent leurs paupières et regardent comme à travers une fente; ils clignent des yeux et ce symptôme a fourni le nom pour la maladie. Nous profitons d'ailleurs de cette indication parfois pour employer des lunettes sténopéiques dans les cas de myopie excessive.

Lorsque les myopes travaillent beaucoup sans se reposer, quand ils fatiguent leurs yeux par une cause quelconque, ils

arrivent à ressentir facilement des phénomènes d'irritation. Il ont fréquemment les parties extérieures de l'œil, paupières et conjonctives, congestionnées. Il existe souvent chez eux une légère injection péricornéenne. Surtout quand la myopie, à une certaine période de la vie, devient rapidement progressive, les malades commencent à se plaindre de fatigue et de douleurs dans leurs yeux, qui deviennent même sensibles au toucher et très irritables à la grande clarté du jour ou de l'éclairage artificiel. Le pronostic de cette faiblesse des yeux myopes est encore favorable, en ce sens que tous ces symptômes disparaissent si une bonne thérapeutique et une hygiène rationnelle de la vue interviennent à temps pour arrêter l'état congestif de l'œil.

En résumé le diagnostic de l'existence de la myopie n'est assuré que par l'amélioration produite par les verres concaves dans la vision des objets éloignés. La détermination du degré de la myopie se fait d'après le numéro du verre le plus faible avec lequel le malade voit le mieux. Ainsi nous disons qu'il existe une myopie de 10 D lorsque le verre concave de 10 D est le verre le plus faible à l'aide duquel la vision des objets éloignés est la plus nette.

On rencontre la myopie à tous les degrés, depuis les plus faibles où le malade lui-même ne s'aperçoit pas de ce défaut, jusqu'aux plus forts, où des verres concaves n° 20 D et audessus même sont nécessaires pour la neutraliser. Habituellement on appelle la myopie faible lorsque le verre correcteur n'est pas plus fort que 2 ou 3 D (M 2 ou 3 D) : on l'appelle moyenne dans les cas de M 3 à 6 D, et forte lorsque le myope a besoin de verres concaves plus forts que celui de 6 D.

Une observation attentive a démontré que chez un individu myope, le degré de la myopie ne reste pas toujours le même pendant toute la vie, et ces variations différentes nous obligent à séparer les cas de myopie progressive de ceux où l'anomalie de réfraction reste toujours la même.

Lorsque la myopie s'arrête au même degré ou à peu près pendant toute la vie d'un individu, elle s'appelle myopie stationnaire ; plus souvent, la myopie augmente dans de certaines périodes de la vie ou sous l'influence de différentes affections oculaires, tout en conservant pendant un certain temps le

MYOPIE

degré acquis après chaque exacerbation ; nous l'appelons alors périodiquement progressive. D'autres fois enfin, la myopie augmente continuellement : elle est absolument progressive.

Même la myopie stationnaire subit de très légères variations : à quinze ans, par exemple, elle sera de 1,50 D, à vingtcinq ans de 2 D ou 2,50, à soixante ans elle redescendra à 2 ou même à 1 D. Ainsi vers la fin de la vie, probablement par un changement dans Tétat de réfringence du cristallin, la myopie diminue ; mais non pas dans le sens où on Tentendait autrefois lorsqu'on mesurait la myopie par le point le plus rapproché de la vision distincte, qui en effet s'éloigne de l'œil avec Tâge et avec l'affaiblissement de l'accommodation. Dans ce dernier cas, c'est la presbytie qui vient s'ajouter à la myopie et non celle-ci qui diminue. — La myopie périodiquement progressive est cette forme de myopie dans laquelle le malade, myope par exemple de 2,50 D à douze ans, sera devenu par des poussées périodiques myope de 6 D à vingt ans. Cet accroissement de la myopie a lieu pendant la puberté ; puis elle reste stationnaire pour diminuer vers la fin de la vie. D'autres fois, cette augmentation périodique est le résultat d'une maladie de l'œil qui peut survenir à tout âge, surtout lorsqu'il existe une disposition congénitale et héréditaire (voy. p. 274). A la suite de cette maladie l'axe antéro-postérieur du globe oculaire s'allonge par le développement d'un staphylôme postérieur. Cette maladie une fois arrêtée, les progrès de la myopie s'arrêtent également. — Enfin, nous observons dans les cas de myopie absolument progressive un progrès continuel tel, que si la myopie est de 2 D à huit ans, elle monte à 8 D jusqu'à vingt ans, puis augmente d'une façon moins rapide jusqu'à 12 D ou au delà; il y a dans ces cas des moments où les progrès sont plus rapides et d'autres où ils sont plus lents.

La myopie stationnaire n'offre pas de dangers; la myopie périodiquement progressive est dangereuse pendant sa période d'augmentation ; la myopie absolument progressive conduit en général à une diminution sensible de l'acuité visuelle et même à la perte plus ou moins complète de la vision. Il est souvent difficile, lorsque le malade est dans des conditions telles qu'il ne peut ménager sa vue, reposer ses yeux presque complètement et se soumettre à un traitement rationnel, d'arrêter les progrès de la myopie ou d'en prévenir les complications

fâcheuses, telles que les épanchemenisdans le corps vitré ou le décollement de la rétine.

Ce défaut de la vision se rencontre bien plus fréquemment chez les habitants des villes que dans les campagnes, chez les hommes voués aux études que chez les ouvriers ; enfin elle est d'autant plus fréquente dans une nation que l'instruction y est plus répandue [Donders) .

Cependant bien des personnes étudient toute leur vie sans devenir myopes; ce fait semble indiquer Si priori qu'il faut supposer une prédisposition particulière au développement de la myopie. En effet, cette prédisposition existe, et de plus, elle est héréditaire et congénitale. Dans ce cas, le développement de la myopie et ses progrès ultérieurs dépendent de la manière de vivre de ceux qui en sont atteints. Si pendant la jeunesse, surtout au moment de la puberté, l'individu ne soumet pas ses yeux à un travail fatigant, s'il ne lit ou écrit que dans de bonnes conditions hygiéniques, la myopie ne se développera pas, ou du moins elle n'arrivera pas à un degré très prononcé. Au contraire, elle suivra une marche progressive lorsque les yeux seront appliqués de bonne heure, dans de mauvaises conditions, à des travaux fins, avec des efforts prolongés d'accommodation.

La cause fondamentale de la myopie, la base anatomique de cette affection, est la forme particulière de l'œil myope : cet œil est trop long pour qu'avec une réfraction normale le foyer des rayons parallèles se fasse sur la rétine. Donders a examiné et mesuré avec soin à plusieurs reprises 2,500 yeux de myopes : de ces recherches, qui d'ailleurs n'ont fait que confirmer les observations antérieures à'Arlt^ il résulte que dans les yeux myopes l'axe antéro-postérieur de l'œil est allongé jusqu'à 33 millimètres, de 22 à 25 qu'il a dans l'état normal.

Cet allongement du globe oculaire [staphylôme postérieur)^ ainsi que les altérations de la sclérotique et de la choroïde qui s'y rattachent, ont été exposées en détail parmi les affections de ces membranes (voy. Scléro-choroïdite postérieure^ p. 274).

Si l'allongement de l'axe optique de l'œil sous forme de staphylôme postérieur, c'est-à-dire le développement d'une disposition congénitale, constitue de beaucoup le plus grand nombre des myopies [myopies axiales)^ il y ^ cependant aussi des cas où la disproportion entre la longueur de l'axe antéropostérieur du globe oculaire et sa puissance réfringente doit

MYOPIE

être mise sur le compte de celle-ci, qui est excessive dès le début [myopies cristal liniennes). Enfin il existe aussi des cas de myopie acquise. Ainsi on observe la myopie à la suite de changements dans la courbure de la cornée. Cette dernière devient plus convexe et produit alors la myopie, lorsque à la suite de processus ulcératifs la pression interne de l'œil n'y rencontre plus la résistance normale. La même chose a lieu sous l'influence de troubles nutritifs qui, sans altérer la transparence de la cornée, amènent une distension, quelquefois très considérable, de cette membrane [kératocone ou staphylôme pellucide de la cornée, voy. p. 166). Ces changements dans la forme de la cornée produisent toujours, en dehors de la myopie, un degré plus ou moins prononcé d'astigmatisme (voy. plus loin). — Une autre cause de la myopie acquise réside dans le cristallin. Que sa puissance réfringente augmente (comme au début de certaines formes de cataracte), ou qu'à la suite de lésions de son ligament suspenseur (zonule de Zinn) il devienne plus convexe ou se déplace en avant, il en résultera toujours un déplacement de son foyer principal qui, en réunissant alors les rayons lumineux en avant de la rétine, amènera la myopie. — Enfin une myopie apparente peut être produite d'une manière passagère par le spasme de l^ accommodation (voy. plus loin les Maladies de r accommodation). Le muscle de l'accommodation peut être atteint de spasme tonique aussi bien que tout autre muscle de l'économie. Le cristallin acquiert alors une courbure plus grande, sa force de réfraction augmente naturellement et les objets éloignés ne sont plus distingués nettement. Les verres concaves améliorent également dans ces cas la vision ; mais d'autre part les instillations d'atropine, qui n'ont aucune action sur la myopie réelle, guérissent le spasme de l'accommodation et font disparaître les troubles fonctionnels. Ici nous avons donc affaire à une affection de l'accommodation, dont nous traiterons dans un chapitre spécial.

Une complication fréquente de la myopie, Vinsuffisance de la convergence [asthénopie musculaire)^ et ses rapports avec le strabisme divergent seront exposés dans le chapitre des affections musculaires de Tœil.

Traitement. — Un traitement rationnel de la myopie doit répondre aux indications suivantes :

544 REFRACTION ET ACCOMMODATION.

1^ Empêcher les progrès de la myopie et ses complications; 2° Neutraliser l'anomalie de la réfraction par des verres convenables ;

3° S'opposer à l'asthénopie musculaire ; 4° Traiter les complications.

1° Empêcher les progrès et les complications de la myopie. Nous avons vu qu'étant donnée chez un individu la prédisposition à la myopie, son développement ultérieur dépend surtout de sa manière de vivre, de son genre d'occupation. Sous ce rapport, nous devons accuser surtout les congestions vers les yeux, les efforts de convergence et d'accommodation comme particulièrement nuisibles aux myopes, parce qu'ils augmentent la pression intra-oculaire et favorisent la formation du staphylôme postérieur. Ces considérations nous amènent à formuler la prescription de combattre la tendance des myopes à pencher leur tête sur leur traeail et à faire des efforts exagérés de convergence, en rapprochant plus qu'il n'est nécessaire les objets qu'ils regardent. Avant tout, il importe, pour éviter la forte convergence, d'obliger le myope à travailler à une distance convenable de 20 à 30 centimètres (suivant le degré de sa myopie), le dos appuyé à sa chaise et dans un bon éclairage. Si pour cette distance du travail, sa myopie exige l'emploi de verres, on ne peut les donner qu'à certaines conditions que nous aurons soin d'indiquer plus loin, avec les détails nécessaires. C'est qu'avec ces verres le myope est exposé à un grand danger, lorsqu'il rapproche les objets plus qu'il ne faut pour avoir des images rétiniennes plus grandes : il est alors obligé en même temps de faire des efforts d'accommodation pour ramener sur la rétine les rayons que le verre réunit en arrière, dès que l'objet est rapproché. Pour empêcher ce danger, il faut pour ainsi dire immobiliser sa tête et son livre à la distance voulue par un moyen mécanique quelconque et conseiller d'interrompre fréquemment le travail par quelques minutes de repos. Il faut prêter la plus grande attention à Véclairage^ qui doit être fort (sans éblouir) et tomber du côté gauche sur les objets d'occupation. Si l'on a à craindre des efforts d'accommodation inutiles ou exagérés, on peut les annuler par l'emploi prolongé d'atropine.

Les myopes doivent éviter toutes les autres causes qui

MYOPIE

amènent vers la tête un afflux sang"uin exag'éré, tout ce qui augmente Taction du cœur, les excès de table, l'usage excessif du labac, tout travail prolongé. Il faut leur conseiller, dès que la myopie paraît progressive, des interruptions fréquentes pendant qu'ils lisent ou écrivent; ils ne doivent jamais travailler pendant plusieurs heures consécutives sans intervalles de repos; après un travail d'une demi-heure, ils s'arrêteront pendant cinq ou dix minutes pour reprendre ensuite et se reposer de nouveau une demi-heure après. Les intervalles de travail seront d'autant plus courts et plus espacés que la myopie sera plus forte et que le travail sera plus attachant ou exécuté sur des ouvrages plus lins. Il faut, pour la même raison, remédier au froid des extrémités et à la constipation, deux symptômes que l'on observe fréquemment chez les myopes.

Le traitement de la myopie progressive et de ses complications a été exposé avec celui de la scléro-choroïdite postérieure (staphylôme postérieur), p. 281. ^

2° La seconde indication que nous avons à remplir dans le traitement de la myopie, est de neutraliser l'anomalie de réfraction par des verres convenables. C'est là un des points les plus difficiles de la pratique ophtalmologique. Il n'existe pour le choix de ces verres aucune loi absolue, mais seulement des indications que nous allons grouper.

Il y a des cas où l'on peut neutraliser complètement la myopie : lorsque le myope ne se servira de ses verres que pour regarder au loin, à une distance où son accommodation est complètement au repos. Il faut seulement l'avertir en même temps du danger éventuel qu'il court s'il fait usage de ces verres pour voir de plus près, quand l'accommodation intervient. Ce danger n'existe pas lorsque le défaut de réfraction est très faible, l'accommodation normale et l'œil sain. Dans ces cas, il n'y a pas le moindre danger à craindre, même si le myope s'en sert continuellement. Donders est d'avis que l'usage des verres est, dans ces conditions, un des moyens les plus sûrs d'empêcher les progrès de la myopie ; il conseille de les porter même pour lire et écrire. On agira par exemple de la sorte lorsqu'on aura constaté une myopie de 2D, une accommodation de 8 à 10 D et une acuité de vision absolument normale. Dans ce cas, le verre concave 2 D permettra au myope de voir de loin, et son accommodation lui donnera la faculté de voir jusqu'à la distance de MEYER, 4« édit. 35

son travail ; il sera clans les conditions d'un emmétrope. Ces mêmes verres peuvent servir jusqu'à l'âge où l'accommodation faiblit d'une manière sensible; vers quarante ou cinquante ans, on fera cesser Tusage des verres pendant le travail ; à un âg-e plus avancé encore, le myope travaillera avec des verres convexes à cause de sa presbyopie, et ce n'est que pour voir de loin qu'il fera encore usag-e des verres concaves correspondant au degré de sa myopie.

Au moment de la puberté, à une époque où la plupart des myopes ont les yeux irritables, tout en laissant, dans les conditions décrites, les verres appropriés pour la vue de près comme pour celle de loin, on fera observer au myope toutes les règ-les que nous avons tracées. Si malgré cela la myopie fait des prog'rès, s'il existe des causes de congestion vers la tête que l'hygiène est impuissante à combattre, ou si par exemple le myope ne peut vaincre, malgré l'emploi des verres, sa tendance à rapprocher les objets plus qu'il n'est nécessaire ou à pencher sa tête sur le travail, on supprimera les verres pour la vue de près.

Abstraction faite des cas que nous avons indiqués et dans lesquels on peut neutraliser complètement la myopie, à savoir, quand Tœil est sain, la myopie faible et l'accommodation forte, le choix des verres pour les myopes dépend surtout du degré de la myopie^ de la force d'accommodation, de l'acuité visuelle et de l'occupation du malade.

Dans les cas de myopie faible (0,75 D à2 D), le besoin de porter des verres pour le travail ne se fait presque pas sentir; dans les degrés moyens, si la force visuelle est normale, on agira d'après les règles que nous venons d'indiquer; enfin, aux personnes atteintes de myopie forte, on peut donner des verres forts pour les faire voir de loin, mais il faut leur défendre de s'en servir pour lire. Ces verres forts rapetissent l'image des objets, des lettres par exemple, et le myope, pour les distinguer nettement, serait obligé de rapprocher le livre très près de ses yeux, ce qu'il ne peut faire sans efforts excessifs de convergence et d'accommodation. Que faire dans ces cas? Lorsque l'acuité de la vision a déjà souffert, comme cela arrive presque toujours dans les cas de myopie forte et progressive avec staphylôme postérieur, il faut défendre l'usage des verres pour la vue de près, et de plus interdire passagèrement toute appli-