M Y OPTE

cation à la lecture et aux travaux sur des objets fins. Ceci est souvent indispensable si l'on veut éviter les progrès et les complications pernicieuses de la myopie et de l'amblyopie qui l'accompagne ; tout au plus peut-on adoucir un peu cette défense rigoureuse dans les cas où le myope ne travaille que d'un œil. On peut lui permettre alors de lire un peu sans lunettes et avec les précautions ordinaires, parce que les efforts de convergence, du moins, ne sont alors pas à craindre.

Lorsque dans les cas de myopie forte l'acuité de vision est encore normale et qu'il n'existe pas d'altépations au fond de l'œil, on peut donner des verres concaves qui permettent de travailler à la distance de 20 à 30 centimètres. Cette distance dépend de la grandeur des objets de travail. Les verres, dans ce cas, sont donc naturellement beaucoup plus faibles que ceux nécessaires pour neutraliser complètement la myopie. On calcule ces verres facilement en déduisant du chiffre des dioptries qui indique le degré de la myopie celui de la distance du travail. A un individu atteint de myopie de 6D, par exemple, qui aurait besoin d'un verre concave 6D pour voir de loin,

si on veut le faire travailler à 40 centimètres, on donnera un

verre concave de 3,50 (6 — ^-^ = 6 — 2,50); s'il doit travailler à

25 centimètres, on lui indiquera le verre 2D(6 — j— =:6 — 4), en prenant garde qu'il ne rapproche pas le livre plus près que 40 ou 25 centimètres.

On ne saurait nier ce qu'il y a d'avantageux dans cet emploi de verres qui ne corrigent qu'imparfaitement la myopie; en effet, ils mettent le myope en état de s'occuper à lire et à écrire à une distance plus favorable pour la convergence de ses yeux et pour la position de sa tête. Mais d'autre part l'emploi de ces verres amène un très grand danger lorsque le myope qui s'en sert rapproche, en lisant, le livre plus près de ses yeux que la distance prescrite. Les efforts d'accommodation s'augmentent alors de la nécessité de vaincre la force dispersive du verre concave, en même temps que les yeux sont obligés de converger davantage, ce que l'on voulait justement éviter. Nous verrons en ce cas le staphylôme se développer de plus en plus et par conséquent la myopie suivre une marche progressive.

Ce danger est surtout imminent et presque inévitable lorsque la force visuelle est diminuée, et nous savons qu'elle l'est

presque toujours dans les forts degrés de la myopie. Pour ces raisons, de Graefe conseille de ne jamais donner des verres concaves pour lire et pour écrire, ou de n'en donner que d'excessivement faibles, aux personnes atteintes de myopie et qui ne possèdent plus une force visuelle normale. L'usage des verres concaves, dans ces cas, est plus admissible lorsqu'à la suite de l'insuffisance musculaire la vision binoculaire et par conséquent les efforts de convergence sont devenus impossibles. Mais alors même on doit les choisir avec de grandes précautions, et Ton ne donnera que des verres concaves faibles qui, sans neutraliser complètement la myopie, peuvent cependant aider la vision du myope. D'ailleurs on indiquera à celui-ci la distance à laquelle il doit travailler, on lui interdira de rapprocher les objets, par conséquent de se livrer à des travaux minutieux ; et lorsque la faiblesse de la vision sera très forte et accompagnée de symptômes inflammatoires, on lui prescrira même un repos absolu des yeux.

On peut d'ailleurs donner des verres relativement plus forts à un myope jeune qui jouit encore de toute sa force accommodative, et changer ces verres contre d'autres plus faibles, à mesure que son accommodation faiblit. Si l'on néglige cette dernière précaution, il arrivera qu'un myope qui, dans sa jeunesse, voyait parfaitement de loin avec le verre concave n^ 4D et travaillait de près avec ce même verre, éprouvera à l'âge de quarante-cinq ans des difficultés sérieuses pour travailler encore avec ce verre et se plaindra même des efforts qu'il doit faire pour distinguer nettement avec ces lunettes les traits des personnes auxquelles il parle. Nous pouvons dans ce cas suivre deux voies : conserver les verres n° 4 D tant que ce numéro correspond au degré de la myopie pour la vision des objets très éloignés, et faire travailler ce myope sans lunettes ou avec des verres plus faibles; ou bien, si le malade préfère ne se servir que d'une paire de lunettes, lui donner des verres qui ne corrigent que très imparfaitement sa myopie, n° 2D par exemple, et sacrifier quelque chose de la vue à distance, pour permettre le travail avec ces mêmes verres sans fatigue et sans danger. Lorsqu'il a besoin de voir distinctement à grande distance, on conseille de tenir momentanément devant les lunettes un lorgnon avec 2 D.

La nature du travail auquel le myope se livre et surtout la

MYOPIE. 549

distance à laquelle il veut travailler iiiiluencent crailleurs considérablement le choix des lunettes. S'il est vrai que, chez les personnes habituées de bonne heure à l'usage des verres concaves, l'amplitude relative de l'accommodation est à peu près celle de l'emmétrope, il n'est pas moins vrai que chez la plupart des myopes qui travaillent sans verres concaves et ne se servent de lunettes que pour voir de très loin, Taccommodation relative est telle qu'ils ne peuvent se servir de leurs lunettes ordinaires pour voir de plus près. Ainsi, par exemple, un myope a des verres concaves n°4D pour voir de loin, mais il lit et écrit sans lunettes. S'il veut jouer du piano, il ne peut voir la musique sans verres, et avec ses lunettes ordinaires il sent ses yeux fatig-ués. Il faut dans ces cas ou dans des cas analogues (chez les peintres, les professeurs qui parlent en s'aidant d'un manuscrit, etc.), choisir des verres adaptés à la distance où la personne veut voir distinctement. Chez la personne atteinte de myopie 4D, qui veut lire les notes à 50 centimètres de distance,

il faudrait donner un verre concave 2D(4— ^^ =4 — 2); au

peintre dont la myopie est neutralisée complètement par un verre n° 5 D, s'il veut peindre à 50 centimètres de distance, on donnera pour cela un verre concave n° 3D (5 — |y-g^ =5 — 2), et

s'il a besoin de voir par moments un modèle placé à plus grande distance, on lui conseillera de placer alors devant ses lunettes un lorgnon avec des verres concaves n° 2 D.

Lorsque le myope devient plus âgé, sa force visuelle et son accommodation s'affaiblissent toutes deux : il faut alors tenir rigoureusement compte des considérations qui précèdent. Pour les cas de myopie faible, c'est déjà à l'âge de cinquante ou cinquante-cinq ans que le punctiim proximum s'éloigne au delà de 22 centimètres. La presbyopie se fait sentir et les yeux ont besoin de verres convexes pour le travail. Le choix de ces verres a été exposé plus haut (p. 522). — Lorsqu'il y a plus de 4,50 D de myopie, la presbyopie n'est pas possible, puisque le punctum proximum ne peut alors dépasser 22 centimètres, et la vision à une distance de 30 ou 35 centimètres exigera toujours remploi de verres concaves appropriés. En les choisissant, il ne faudrait pas négliger l'affaiblissement de l'accommodation produit par l'âge et tenir compte de toutes les précautions que nous avons conseillées pour ces cas. Cependant il ne fau-

drait pas oublier, lorsqu'il s'agit de myopes très âgés déjà, que si, en choisissant des verres pour un jeune homme, nous songeons surtout à conserver une vision normale et à empêcher les progrès de la myopie, et que pour cela nous dirigeons le jeune myope jusque dans le choix de sa profession, chez le vieillard nous cherchons surtout à améliorer la vision pour le moment présent. Nous n'avons plus à songer à l'avenir, et si la force visuelle est amoindrie, nous donnons des verres qui permettent la lecture ou d'autres occupations préférées à la distance nécessaire. Dans le cas de myopie moyenne, il pourra très bien arriver que, si l'on veut rendre possible la lecture à une personne âgée et atteinte d'une diminution considérable de l'acuité visuelle, on ne puisse obtenir ce résultat que par des verres convexes qui permettront de rapprocher le livre jusqu'à quelques pouces des yeux. Seulement, comme il est très désagréable de regarder de loin avec un verre convexe, surtout quand on est myope, que cela produit des maux de tête et même des étourdissements s'accompagnant de mal au cœur, il faut placer dans ces cas les verres convexes dans des montures particulières assez basses pour que les verres ne servent que lorsque celui qui en fait usage baisse quelque peu les yeux et qu'il puisse regarder facilement au-dessus des lunettes. De plus, on donne à ces myopes des verres concaves pour les faire voir de loin.

Il y a des myopes dont la force visuelle est tellement affaiblie, qu'ils ne peuvent voir les objets éloignés qu'avec une lorgnette de théâtre. D'autres ont besoin d'une fente sténopéique qui ne laisse libre que la portion centrale du verre concave. Les cônes de Steinheil sont aussi de grande utilité aux individus atteints de myopie très forte.

En général, on préfère, pour les myopes, Tusage de verres légèrement bleuâtres pour empêcher l'éblouissement que cause la dépigmentation de la choroïde.

Dans les dernières années on a commencé à enlever des yeux atteints de forte myopie (au-dessus de 14 ou 15 D) le cristallin soit par discission [Fukala)^ soit par extraction [Vacher), et de les débarrasser ainsi de leur myopie tout à fait ou en partie. Cette opération ne peut être indiquée que dans les cas où les myopes ne peuvent se servir de leurs yeux pour travailler avec ou sans verres. Elle a donné alors des résultats

ASTIGMATISME. 551

favorables et les malades ont pu se remettre au travail, l'acuité visuelle paraissant augmenter sensiblement lorsque l'opération réussit. On a eu à constater aussi des pertes de la vue par décollement de la rétine plus ou moins longtemps après l'opération.

Quant à la troisième indication que nous avons à remplir dans le traitement de la myopie, celle de corriger V insuffisance de la convergence^ nous en exposerons les moyens en détail dans l'article de VAsthénopie musculaire (voy. chap. des Maladies musculaires de Vœil). Ces moyens se résument, comme nous verrons alors, dans l'emploi des verres concaves simples ou décentrés, l'usage des verres prismatiques ou concaves-prismatiques, enfin le déplacement musculaire seul ou avec l'usage consécutif des verres.

Le traitement des complications de la myopie a été exposé à l'occasion de la scléro-choroïdiie postérieure [staphylôme post.)^ pag 274.

ARTICLE VI Astigmatisme.

Nous nous sommes occupés jusqu'ici des anomalies de la réfraction dues à un excès ou à un défaut de puissance réfringente de l'œil considéré dans son ensemble. Nous avons, à cet égard, distingué les yeux myopes, dans lesquels les rayons de lumière venant d'un objet éloigné se réunissent sur un point devant la rétine, et les yeux hypermétropes, dans lesquels ces mêmes rayons lumineux se réunissent sur un point derrière la rétine. — Mais il se rencontre aussi des yeux dans lesquels les rayons de lumière ne se réunissent plus du tout sur un seul point, parce que la force de réfraction n'est pas égale dans tous les méridiens de l'œil ou dans les divers secteurs d'un de ces méridiens. Bien que ces méridiens traversent la même surface, leur courbure varie quelquefois considérablement, et il s'ensuit naturellement que les rayons de lumière qui pénètrent dans la direction d'un méridien plus courbe sont réunis plus vite et font leur foyer plus près de la surface réfringente que les rayons qui pénètrent dans la direction d'un méridien dont la courbure est plus faible.

Cette différence dans la puissance réfringente des méridiens de l'œil constitue ce qu'on nomme V astigmatisme (a privatif, et cTtYjjia, point) et devient la cause d'une aberration plus ou moins considérable de la lumière.

Avant d'entrer plus loin dans l'étude de Tastigmatisme, nous devons expliquer ce qu'on entend par aberration de la lumière. Tout point lumineux envoie un faisceau de rayons divergents qui sont dits homocentriques, comme partant d'un même centre. Lorsque ce faisceau de rayons rencontre un système réfringent à surfaces sphériques, telles que Toeil type, il est réfracté de façon à venir faire foyer sur un seul point.

Cette loi des rayons homocentriques subit en réalité quelques altérations en ce sens que les rayons lumineux, après leur réfraction, ne se réunissent plus exactement dans un même point, mais que les uns arrivent à la réunion plus près de la surface réfringente

Fig. 171.

que les autres (voy. fig. 171). lien résulte que le foyer, au lieu d'être un point, devient une ligne (ligne focale de Sturm). Cette réunion irrégulière des rayons réfractés dépend de deux causes que nous pouvons, par conséyuent, considérer comme produisant les deux sortes d'aberration de la lumière, sujet de notre étude.

La première, c'est que la lumière, la lumière solaire par exemple, n'est pas homogène, mais composée de rayons qui diffèrent dans leur réfrangibilité et dans leur longueur d'ondulations, ce qui fait que les uns rejoignent l'axe plus vite, d'autres plus lentement ; le violet et le bleu sont le plus tôt réunis, le rouge plus tard. C'est là ce qu'on appelle V aberration chromatique. Elle existe aussi dans l'œil, où sa présence a été prouvée par différentes expériences ; cependant l'acuité de notre vision n'en est pas altérée d'une manière sensible L

1. Voyez, pour plus de détails à ce sujet, Helmholtz, Optique physiologique, §§13 et 14.

ASTIGMATISME. 553

Si maintenant nous prenons une lumière homogène, rouge par exemple, et homocentrique, nous verrons que le faisceau qui frappera une surface sphérique sera soumis à une seconde espèce d'aberration. En effet, les rayons qui passent vers le centre de la lentille sont réfractés autrement que ceux qui passent vers la périphérie, et le différence de réfraction devient d'autant plus grande que nous nous éloignons davantage de Taxe. Il n'y a que les rayons qui passent par des points situés symétriquement autour de l'axe qui se réuniront en un même point. Les rayons marginaux seront réunis plus près de la lentille que les rayons centraux. La lumière homogène et homocentrique se réunit donc aussi en plusieurs points et non en un seul : c'est là Vaberration de sphéricité. Cette aberration existe dans chaque œil, et elle gênerait fort la vision si elle n'était en grande partie corrigée par la structure spéciale du cristallin et par la présence de l'iris, qui supprime les rayons marginaux.

Toute aberration en vertu de laquelle la lumière homocentrique ne se réunit pas en un point, mais en plusieurs, peut porter le nom d'astigmatisme. Cependant on a réservé ce nom à l'aberration dépendant de la forme des surfaces réfringentes de l'œil, qui ne sont pas parfaitement sphériques. Lorsque la réfraction varie dans les divers secteurs d'un même méridien, V astigmatisme est appelé irrégiilier^ et c'est à lui que l'on doit attribuer la polyopie monoculaire. Lorsque les différents méridiens de l'œil n'ont pas la même force de réfraction, les rayons homocentriques subissent une réfraction différente selon qu'ils traversent l'un ou l'autre de ces méridiens, et ne peuvent pas non plus faire foyer en un seul point. Nous avons alors affaire à V astigmatisme régulier., qui nous occupera ici en premier lieu.

Cette différence de réfraction peut exister entre tous les méridiens ; mais elle est peu prononcée entre des méridiens voisins et augmente graduellement à mesure que les méridiens sont plus distants, pour atteindre son maximum lorsque les méridiens sont perpendiculaires entre eux. Les deux méridiens qui ont la plus grande différence de réfraction sont désignés sous le nom de méridiens principaux.

Il en résulte donc pour l'œil astigmate l'impossibilité de réunir sur la rétine en même temps les rayons de lumière qui traversent les méridiens différents. Lorsque les deux méridiens principaux, comme cela arrive souvent, ont la direction ver-, ticale et horizontale, l'œil astigmate ne pourra distinguer

REFRACTION ET ACCOMMODATION.

nettement des lignes horizontales et verticales placées à la même distance de l'œil. A la distance où les unes pourront être reconnues et comptées sans difficulté, les autres paraîtront confuses, et vice versa.

Pour faire bien comprendre les conséquences de l'astigmatisme dans l'œil, exposons l'expérience suivante, due à Donders. Lorsqu'on pratique dans une feuille de carton une petite ouverture ronde et qu'on place le carton à contre-jour, on voit pour une certaine distance le trou sous la forme d'un point lumineux ; mais si, sans changer la tension de l'accommodation, l'œil astigmate rapproche ou éloigne le carton, l'ouverture paraîtra ovale, alternativement dans le sens transversal et longi-

kcz:\ 1.

Fig. 172.

tudinal. Si l'on poursuit l'expérience, on verra que l'ouverture revêt successivement les formes indiquées dans la figure 172.

Expliquons par quelques mots cette expérience :

Dans A la distance est telle que ni les rayons verticaux (r), ni les rayons horizontaux [h) ne se sont encore réunis, mais les premiers sont plus près de leur réunion, ce qui prouve que le méridien vertical est plus réfringent.

Dans B, les rayons verticaux sont réunis dans un point, l'ouverture apparaît sous forme d'une ligne transversale.

Dans G, les rayons verticaux après s'être croisés, divergent.

Dans D et E, les relations sont les mêmes, les rayons verticaux se sont croisés, les horizontaux s'approchent de plus en plus de leur réunion en un point. Ils y sont arrivés en F, et l'ouverture apparaît de nouveau comme une ligne, mais cette fois-ci verticale.

Dans G, les deux ordres de rayons, aussi bien les horizontaux que les verticaux, se sont croisés et divergent.

On voit par ces divers dessins que l'ouverture n'est vue ronde que dans une seule distance, D, où les rayons verticaux diver-

ASTIGMATISME. 555

gent sous le même angle sous lequel les rayons horizontaux convergent. La distance entre les deux points où se réunissent d'une part les rayons verticaux, B, d'autre part les horizontaux, F, a reçu par Stiirm le nom d'intervalle focal. C'est juste au milieu de l'intervalle focal que l'ouverture apparaît ronde, et c'est probablement aussi pour cette distance que l'œil astigmate s'accommode.

Le phénomène que nous venons de décrire, et qui dépend de l'astigmatisme de l'œil, devient encore plus évident lorsqu'on met devant l'œil un verre convexe faible (n° 0,75 D par exemple) et qu'on^ fait ensuite passer devant le même œil un verre concave plus fort (par exemple n*^ L50 D). Suivant que ce second verre se trouve devant l'autre ou non, le point lumineux (sans changer sa distance de l'œil) apparaîtra sous forme d'une ligne tantôt verticale, tantôt horizontale ; si les passages successifs du second verre sont suffisamment rapides, l'œil pourra même percevoir une croix, à cause de la persistance des impressions sur la rétine. Le sens dans lequel le point lumineux est prolongé répond aux méridiens principaux de courbure des surfaces réfringentes.

Lorsqu'on veut contrôler par une autre expérience la direction des méridiens principaux, on n'a qu'à tourner devant l'œil examiné un verre cylindrique très faible (n° 0,50 D par exemple) ; on reconnaîtra alors deux positions de verre qui agissent dans un sens opposé sur l'acuité de la vision. Dans Tune de ces positions, celle où l'astigmatisme du verre corrige l'astigmatisme de l'œil, la vision sera meilleure ; dans l'autre, où l'effet du verre s'ajoute à l'astigmatisme de l'œil, la vision sera plus mauvaise. — L'expérience démontre que ces deux méridiens dans lesquels la réfraction est au maximum et au minimum sont toujours perpendiculaires entre eux, ce qui est très avantageux tant pour les recherches que pour la correction de l'astigmatisme. Par contre, ce n'est pas toujours le méridien vertical ni le méridien horizontal qui sont les méridiens principaux, mais bien plus souvent des méridiens qui obliquent un peu dans un sens ou dans l'autre. Cependant, pour plus de commodité dans l'exposition, nous supposerons souvent que les méridiens principaux d'un œil astigmate sont le méridien vertical et le méridien horizontal.

Les troubles fonctionnels qui doivent résulter nécessaire-

meut crun tel état de choses se déduisent aisément des explications que nous venons de donner sur les effets optiques de l'astigmatisme. Si l'on réfléchit que nos caractères d'imprimerie se composent, pour la plupart, de lignes verticales et horizontales, que les images de tous les objets qui nous entourent résultent également de ces lignes ou de courbes, et que Toeil astigmate n'est pas en état de reconnaître en même temps et distinctement les lignes verticales et horizontales situées dans un même plan, ni de distinger des formes rondes qui lui paraîtront allongées dans un sens ou dans l'autre ; si l'on réfléchit, dis-je, à l'influence que cette anomalie de réfraction doit avoir sur la forme des images rétiniennes, on peut se faire aisément une idée des troubles visuels qui résultent de l'astigmatisme. Nous ne pouvons oublier que l'astigmate n'amène jamais sur sa rétine que des images diffuses ; tandis que le myope peut remédier à son défaut de réfraction en se rapprochant des objets, l'hypermétrope en se servant de son accommodation, et que l'un et l'autre peuvent par ces moyens ou par l'usage des verres sphériques amener des images nettes sur leur rétine, l'œil astigmate ne trouvera dans aucun de ces moyens une correction complète à son anomalie.

Le trouble visuel est surtout évident lorsque l'œil astigmate doit distinguer des lignes verticales et horizontales situées dans le même plan et très près les unes des autres. Les cercles de diffusion qui se forment dans une direction recouvrent les images nettes qui se produisent dans celle pour laquelle l'œil est adapté, et la vision devient diffuse ; voilà ce qui arrive pour la plupart des lettres capitales romaines.

Lorsqu'on veut neutraliser cette anomalie à l'aide de verres sphériques ordinaires, on peut employer successivement plusieurs verres de force différente qui amèneront une même amélioration dans la vision sans produire une acuité normale. S'il existe, en effet, M 5 D dans le sens vertical, M 3 D dans le sens horizontal, avec — 5 D il y aura amélioration de la vision dans un sens, avec — 3 D dans l'autre et avec — 4 D dans les deux sens, cependant sans que le défaut de réfraction soit neutralisé d'une manière complète.

Il est très naturel que les astigmates voient mieux à travers une fente siéiiopéique (voy. p. 512). En efl'et, ils ne voient jamais distinctement que dans la direction d'un méridien, tandis

ASTIGMATISME. 557

que les rayons pénétrant dans le méridien opposé ne jettent que de la confusion dans leurs images rétiniennes. C'est là justement ce qui gêne principalement la vision, et si l'on couvre, à l'aide d'un appareil sténopéique, les parties de l'œil qui sont cause de cette confusion, la vision sera améliorée. Les astigmates eux-mêmes se servent de leurs paupières comme d'un appareil sténopéique ; ils les ferment de façon que l'ouv^erture palpébrale représente une fente, puis ils inclinent leur tête d'un côté ou de l'autre jusqu'à ce que cette fente corresponde à un des méridiens principaux. D'autres fois ils cherchent à obtenir l'effet voulu en exerçant avec le doig't une traction sur la peau près de l'angle externe de l'œil, traction qui rétrécit la fente palpébrale et lui donne la direction reconnue par l'expérience comme la meilleure pour la netteté de la vision.

Un certain nombre d'astigmates hypermétropes prennent rhabitude de mettre les objets qu'ils veulent reconnaître, par exemple le livre dans lequel ils veulent lire, extrêmement près des yeux, se donnant ainsi l'aspect de personnes fortement myopes. Ils profitent ainsi de l'agrandissement de l'angle visuel, qui augmente plus vite que le diamètre des cercles de difTusion. Après correction de leur astigmatisme par le verre approprié, ils préfèrent naturellement éloigner le livre.

Des lignes de même longueur, mais dirigées les unes horizontalement, les autres verticalement, paraissent à l'astigmate de longueurs différentes, et ce même phénomène fausse son jugement sur la forme des objets. C'est ainsi qu'un carré a pour lui la forme d'un rectangle.

Enfin, on observe chez les astigmates un autre trouble de vision : ils voient les couleurs du prisme autrement disposées que nous les voyons d'ordinaire. Chez eux, l'aberration chromatique se fait sentir, ils voient au bord des objets des couleurs invisibles à l'œil normal. Helmholtz a fait des expériences très instructives sur l'emploi des verres colorés comme moyen de diagnostic des diverses sortes d'amétropies ; mais l'examen de ces expériences nous entraînerait trop loin ^.

Diagnostic de l'astigmatisme. — Nous avons ici plusieurs points à considérer :

1. Voyez pour plus de détails, Helmholtz, Optique physiologique^ traduction de Javal et Klein.

1° Le trouble de vision qu'accuse le malade dépend-il de V astigmatisme ?

2° Il y a astigmatisme ; quelle est la direction des méridiens principaux ?

3° Quel est Vétat de la réfraction dans chacun des méridiens principaux^ par conséquent quelle est Y espèce^ quel est le degré de l'astigmatisme existant?

Pour résoudre ces diverses questions, on dispose de divers moyens dont nous allons indiquer les plus pratiques. Disons d'abord, et ceci n'a pas besoin d'être expliqué, d'après les études qui précèdent, qu'une personne atteinte d'un astigmatisme excédant un certain degré n'a jamais une acuité normale de la vision, et, ce qui est assez important, ce défaut de la force visuelle a toujours existé. Ces malades déclarent qu'ils n'ont jamais vu aussi bien que des personnes ayant des yeux normaux, ou du moins ils se sont aperçus qu'ils avaient mauvaise vue quand ils ont commencé à se servir de leurs yeux pour des travaux assidus. On place ces malades devant les échelles typographiques graduées ; on constate ainsi immédiatement de combien leur force visuelle est au-dessous de l'acuité normale, et l'on essave si les verres convexes ou concaves améliorent leur vision. On trouve généralement, lorsqu'il s'agit d'astigmatisme, plusieurs verres convexes ou concaves, mais de différents numéros, qui améliorent la vision au même degré, mais sans la rendre absolument normale ^ Nous reconnaissons ainsi qu'il n'existe pas seulement de l'hypermétropie ou de la myopie, mais une autre complication qui empêche l'acuité de la vision d'être normale.

Très souvent l'existence de l'astigmatisme se révèle alors directement par la forme de la cornée, et Donders a indiqué un moyen de la constater, sans autre mensuration, d'après l'image^ réfléchie par la cornée, d'une croisée ou d'un autre objet carré et très éclairé, situé vis-à-vis de l'œil examiné. Lorsque l'asymétrie de la cornée est très sensible, ces images, au lieu d'être carrées comme les objets, sont allongées dans

1. Nous devons cependant rappeler ici que dans les degrés très forts de myopie et d'hypermétropie, l'acuité de la vision, malgré la neutralisation complète du défaut de réfraction, reste aussi bien souvent audessous de l'acuité normale, lors même qu'il n'y a pas d'astigmatisme.

ASTIGMATISME. 559

un sens ou dans l'autre, et la direction de cette déformation correspond naturellement à celle dans laquelle la cornée a une courbure moins forte. Par conséquent, le kératoscope (p. 7) devient un moyen précieux pour le diagnostic de l'astig-matisme de la cornée. On peut le déterminer aussi en mesurant directement les rayons de courbure des méridiens principaux de la cornée, soit à l'aide de l'ophtalmomètre de Helmholtz, soit avec celui de Javal et Schiotz^ qui est surtout approprié à la détermination clinique de Tastigmatisme delà cornée. Pour celui de l'œil tout entier V ophtalmoscope nous fournit les résultats les plus exacts. De même que l'astigmate ne peut voir en même temps des lignes horizontales et verticales avec une netteté égale, de même nous ne pourrons voir simultanément, en examinant à l'image droite la rétine de son œil, tous les vaisseaux qui suivent sur cette membrane une direction horizontale et verticale. On ne voit dans ces cas, avec une netteté parfaite, que les vaisseaux qui suivent une direction déterminée, et il faut changer d'accommodation ou de verre correcteur pour voir aussi nettement ceux qui ont la direction opposée [Donders). — Il est peut-être plus facile encore de diagnostiquer l'existence de l'astigmatisme dans l'œil, à l'aide de l'ophtalmoscope, en examinant la forme de la papille du nerf optique. Si cette dernière est en réalité parfaitement ronde, elle doit, dans un œil astigmate, paraître ovale [Knapp] ; mais comme il arrive souvent que la papille optique est réellement ovale, l'astigmatisme de l'œil se révèle plutôt dans le fait suivant : la papille optique allongée dans un sens, lorsque nous examinons à l'image droite, subit, par l'effet de l'astigmatisme, un allongement en sens contraire, dans l'image renversée [Schweig-

Enfin, la skiascopie (p. 23) nous montre une réfraction différente, suivant que le miroir tourne dans le sens horizontal ou le sens vertical. En déterminant alors la réfraction des méridiens principaux suivant la méthode que nous avons indiquée pour la myopie et pour l'hypermétropie, nous trouvons la variété et le degré de l'astigmatisme (voy. plus loin). En même temps la direction des méridiens principaux est révélée par la direction oblique des ombres.

Parmi d'autres moyens qui ont été imaginés, nous voulons encore en indiquer deux qui nous renseignent aussi non seulement

REFRACTION ET ACCOMMODATION,

sur l'existence de l'astigmatisme, mais en même temps sur la direction des méridiens principaux.

Quand un œil normal reg-arde les lignes tracées, comme dans la figure 173, sur un carton il les voit toutes également nettes, et si l'on rapproche le carton lentement des limites de la vision distincte, toutes les lignes à la fois perdent de leur netteté quand elles se trouvent en deçà du punctum proximum^ ou au delà du punctum remotissimum. Un œil astigmate qui regarde les lignes de la figure 173 ne les verra pas toutes également bien à la même distance, et lorsque le carton se trouvera à une distance suffisamment grande pour que les lignes commencent à

disparaître, une seule de ces lignes restera nette le plus longtemps. La direction de cette ligne indique en même temps celle du méridien principal^ dans lequel \r puissance réfringente de l'œil est la plus faible. Cette ligne est-elle verticale, le méridien principal ayant la puissance réfringente la plus faible sera horizontal, car c'est la réfraction exacte des rayons dans le méridien horizontal qui fait paraître une ligne verticale comme une ligne nette, ou comme une bande large à contours diffus lorsque la réfraction dans ce méridien est exagérée, ou insuffisante. L'autre méridien principal dans lequel la puissance réfringente de l'œil est la plus forte., est situé perpendiculairement au premier, comme nous l'avons indiqué plus haut. Il est évident que cette expérience se fait plus facilement sur des yeux myopes, chez lesquels on n'aura pas besoin d'éloigner beaucoup la figure 173, et voilà pourquoi on préfère placer

ASTIGMATISME. ' 561

devant l'œil à examiner un verre convexe fort qui amène une myopie artificielle.

Le second moyen consiste à faire fixer par le malade un point lumineux pareil à celui dont nous avons parlé plus haut (voy. p. 554) : en plaçant devant son œil alternativement un verre concave et convexe, le point lui paraîtra allongé successivement dans deux directions perpendiculaires entre elles, et qui indiquent le maximum et le minimum de courbure de l'œil. Ces directions sont donc celles des méridiens principaux dont le diag'nostic est ainsi fait.

Quand nous serons renseig-nés sur la présence de l'astigmatisme et la direction des méridiens principaux, il nous restera à rechercher l'état de réfraction de chacun de ces méridiens. Dans ce but, nous ramenons le malade devant les échelles typographiques, nous plaçons devant son œil une lunette sténopéique àonWdi fente estdirigée dans le sens d'un des deux méridiens trouvés. Si la force visuelle est normale (V izz 1) dans cette direction, l'œil est emmétrope dans ce méridien ; dans le cas contraire, on cherche à déterminer, par l'essai des verres convexes ou concaves que l'on place derrière la fente, le degré de myopie ou d'hypermétropie qui existe dans ce méridien.

C'est ainsi que l'on détermine, de la même manière et avec les mêmes précautions que nous avons indiquées pour la recherche générale de la myopie et de l'hypermétropie, l'état de la réfraction successivement dans chacun des deux méridiens principaux. Ce sera le verre concave le plus faible avec lequel le malade voit le mieux dans un méridien qui représentera la myopie dans ce méridien. Par contre, le verre convexe le plus fort avec lequel le malade voit le mieux indiquera le degré de l'hypermétropie.

Lorsqu'on a reconnu qu'il existe de l'hypermétropie dans l'un ou l'autre des méridiens, on est exposé à commettre une erreur dans la détermination du degré d'hypermétropie, parce que le malade en cache facilement une partie par ses efforts d'accommodation. Il peut donc devenir nécessaire, pour arriver à une détermination exacte de Tastigmatisme hypermé tropique, surtout chez des individus jeunes, de paralyser préalablement les efforts d'accommodation au moyen de l'atropine.

La réfraction des deux méridiens principaux étant trouvée, jiEYER, 4^ édit. 36

comment pourrons-nous exprimer le degré de l'astigmatisme ? L'astigmatisme est constitué, comme nous l'avons défini, par l'asymétrie entre les méridiens de l'œil ; son degré sera indiqué par la différence de courbure des deux méridiens les plus asymé- Iriquesl'unpar rapporta l'autre, c'est-à-dire des deux méridiens ])rincipaux. Quant à la courbure respective de ces deux méridiens, elle est donnée par la force de réfraction qui existe dans chacun de ces deux méridiens. Le degré de l'astigmatisme est donc exprimé par la différence de réfraction des deux méridiens principaux.

Ceci posé, il reste à indiquer les différentes formes que peut prendre l'astigmatisme ; nous en reconnaissons trois, que M. Donders a désignées sous les noms de :

1^ L'astigmatisme simple ;

'l"" L'astigmatisme composé ;

3° L'astigmatisme mixte.

1*^ Dans Vctstigmatisme simple^ un des méridiens est emmétrope, l'autre est ou myope ou hypermétrope, d'où deux variétés : V astigmatisme simple myopique^ V astigmatisme simple hyperméiropique ,

Exemples : a. Dans le méridien horizontal, l'emploi de la fente sténopéique rend la vision normale ; dans le méridien vertical, il faut armer la fente d'un verre concave n^ 4 D ; la différence de réfraction entre les deux méridiens est de 4 D, et comme un des méridiens est myope, on a affaire à un astigmatisme simple myopique de 4 D désigné par la formule :

h. L'œil peut être emmétrope dans le méridien vertical, et hypermétrope dans le méridien horizontal ; si l'hypermétropie est de 4 D, c'est un astigmatisme simple hyperméiropique de 4 D, désigné par la formule :

2° Dans Vastigmatisme composé^ les deux méridiens prilicipaux sont tous deux myopes ou hypermétropes, mais alors à des degrés différents ; la différence entre le degré de myopie ou d'hypermétropie constaté dans chacun des méridiens donne le degré d'astigmatisme.

Exemples: a. Un œil a une myopie de 3 D dans le sens ver^

ASTIGMATISME* 563

tical, une myopie de 2 D dans le sens horizontal : la différence entre ces deux degrés de myopie est de 1 D, et le degré de l'astigmatisme sera exprimé par le même chiffre. Cependant la simple indication du degré de Tastigmatisme composé ne ferait pas connaître d'une manière complète l'état de réfraction de l'œil. Pour le préciser davantage, il faut indiquer de quoi se compose cet astigmatisme. Dans l'exemple choisi, il existe dans l'œil une myopie g-énérale de *i D et dans le méridien vertical il y a un surcroît de myopie de 1 D, ce qui constitue l'astigmatisme. On dit donc : cet œil est atteint d'astigmatisme myopique composé ; myopie générale de 2 D, plus Vastigmaiisme myopic/ue de 1 D, désigné par la formule :

M2D-{-AmlD.

h. De même pour l'astigmatisme composé hypermétropique. On considère l'œil comme hypermétrope d'une façon absolue ; le degré d'hypermétropie générale correspond au degré d'hyperméfropie dans le méridien où l'amétropie est la moins forte ; Tastigmatisme se mesure comme toujours par la différence entre la réfraction de deux méridiens. Soit par exemple une hypermétropie de 1 D dans le méridien vertical, et de 2 D dans l'horizontal, nous avons un astigmatisme hyperm^étropiquc composé : hypermétropie générale de 1 D, plus astigmatisme hypermétropique de 1 D, désigné sous la formule :

3° Dans l'astigmatisme mixte^ un des méridiens principaux est myope, l'autre hypermétrope. Si le degré de myopie est plus fort que celui de l'hypermétropie, on désigne cet astigmatisme sous la formule : A m h; lorsque l'hypermétropie prédomine, on le désigne par A h m. — Quant au degré de l'astigmatisme mixte, il est exprimé par la somme des chiffres qui servent à noter le degré d'amétropie dans chaque méridien.

Exemples : a. Soit donné un œil avec myopie 3 D dans le sens vertical, avec hypermétropie 1,50 D dans le sens horizontal, on aura à désigner cet astigmatisme mixte par la formule :

b. Si l'œil a une hypermétropie de 2 D dans le méridien ho-

rizonlal, une myopie de 0,75 D dans le méridien vertical, on aura à désigner cet astigmatisme mixte par la formule :

A h m 2,75 D = Il 2 D -f M 0,75 D.

Le meilleur moyen pratique, à mon avis, de diagnostiquer l'astigmatisme et de préciser sa forme, moyen précieux aussi pour contrôler les résultats fournis par l'examen que nous venons de décrire, consiste dans l'emploi des verres cylindriques. Lorsqu'il sera question de la correction de l'astigmatisme, nous donnerons la description de ces verres et de leurs particularités optiques. Dans ce moment, nous voulons indiquer comment ils peuvent servir au diagnostic de Tastigmatisme. Quand nous avons trouvé, à l'aide des échelles typographiques placées à la distance de 6 mètres, le verre concave ou convexe qui produit la plus grande amélioration de Tacuité visuelle, sans cependant la rendre normale, nous faisons tourner devant l'œil examiné un verre cylindrique positif ou négatif de 0,75 D. Dans les cas où ce verre produit toujours la même modification de la vision, quelle que soit sa position, il n'existe pas d'astigmatisme ; dans le cas contraire nous constatons bientôt que dans une position déterminée de ce verre, l'acuité dQ la vision diminue considérablement, tandis qu'elle augmente lorsque le verre cylindrique se trouve placé dans une direction perpendiculaire à la première. L'astigmatisme et la direction des méridiens principaux sont ainsi constatés ; il faut alors essayer des verres cylindriques positifs, ou négatifs, d'abord faibles, et puis de plus en plus forts, jusqu'à ce que l'on ait trouvé le verre, et la position dans laquelle il faut placer ce verre, pour qu'il procure à l'œil examiné la plus grande force visuelle.

Ce mode d'examen dont je me sers avec prédilection et que je ne saurais assez recommander pour obtenir un résultat exact et rapide, devient assez incommode lorsqu'il faut tourner avec la main le verre cylindrique devant Vœ'û du malade. Pour obvier à cet inconvénient, on se sert avec avantage de l'appareil construit par M. Unger [astigmomètre., fig. 174), dans lequel les verres cylindriques, accolés aux verres concaves ou convexes, sont rendus mécaniquement mobiles et peuvent être tournés dans tous les sens à l'aide de deux boutons placés latéralement et que le médecin peut mettre lui-même en mouvement ou qu'il peut faire manier par le malade.

ASTIGMATISME,

La notation des méridiens principaux doit se faire toujours d'une façon tellement claire, qu'elle ne peut donner lieu à aucune erreur d'interprétation. Le moyen le plus simple et le

Fig. 174. — Asti,^momètrG dT/n//e;'.

plus sûr consiste à indiquer par un trait la direction du méridien le plus amétrope, et d'inscrire au-dessus de ce trait le chiffre de l'inclinaison du côté nasal ou temporal de l'œil examiné.

Etiologie. — I^es mensurations nombreuses pratiquées par MM. Knapp et Donders, à l'aide de l'ophtalmomètre de Helmholtz, ont démontré que l'astigmatisme régulier est produit presque exclusivement par Y asymétrie de la cornée, laquelle est ordinairement plus convexe dans son méridien vertical que dans le méridien horizontal [astigmatisme conforme à la règle, en opposition de Vastigmatisme contraire à la règle lorsque c'est le méridien horizontal qui est le plus réfringent]. Cependant, on a reconnu en même temps que, dans certains cas, l'asymétrie de la cornée ne correspond pas tout à fait à l'astigmatisme de l'œil. Il faut bien en conclure que le cristallin peut posséder également de l'asymétrie; mais, d'après les différentes mensurations, le plus souvent en sens inverse de celle de la cornée. L'asymétrie du cristallin tend donc à corriger l'astigmatisme de la cornée; il est rare qu'elle contribue à l'augmenter, et plus rarement encore le siège de l'astigmatisme est dans le cristallin seul.

Puisque nous avons vu que l'astigmatisme est causé exclusivement par des défectuosités dans la forme des surfaces réfrin-

g-enies de Toeil, nous ne pouvons nous étonner que cette anomalie soit presque toujours congénitale.

L'astigmatisme congénital est donc de beaucoup le plus fréquent, du moins pour les cas d'astigmatisme régulier. Quelquefois il paraît héréditaire, parce qu'un des parents en est atteint ou parce que plusieurs enfants d'une famille présentent l'anomalie dans la même forme et au même degré.

Généralement, le degré de l'astigmatisme et la direction des méridiens principaux sont à peu près les mêmes dans les deux veux de l'individu astigmate. Cependant on rencontre aussi des cas où l'état de réfraction présente de grandes ditïérences dans les deux yeux (voy. plus loin Anisomciropie). Ainsi, nous voyons par exemple chez le même individu, d'un côté un état de réfraction normal (emmétropie), et l'astigmatisme dans Tautre œil. Donders a attiré l'attention des observateurs sur l'asymétrie des deux côtés de la face, que l'on constate fréquemment en même temps que cette différence des deux yeux.

L'astigmatisme peut aussi être acquis^ et succéder alors à des altérations morbides dans la forme de la cornée, ou à un déplacement du cristallin.

On constate assez souvent l'astigmatisme dans des yeux opérés de cataracte, même lorsqu'ils n'avaient pas eu trace d'astigmatisme avant l'opération. L'anomalie peut dans ces cas tenir à deux causes : L'asymétrie des méridiens de la cornée existait déjà avant l'opération, mais était corrigée par une asymétrie en sens inverse des méridiens du cristallin, du moins assez corrigée pour que le sujet ne se plaignît pas de troubles de vision (de Graefe). Bien plus souvent, l'opération elle-même amène l'astigmatisme. Le tissu cicatriciel, en se rétractant, aplatit la cornée dans ce sens et détermine ainsi une asymétrie des méridiens de cette membrane. La même chose s'observe après des iridectomies et des sclérotomies.

Traitement. — De même que la myopie est corrigée par des verres concaves, l'hypermétropie par des verres convexes, nous neutralisons les effets de l'astigmatisme par des verres cylindriques. Une lentille cylindrique est taillée de manière que les rayons de lumière qui la traversent dans une direction (celle de l'axe du cvlindre) ne subissent aucune déviation dans leur marche; les rayons lumineux qui la traversent dans la direction

ASTIGMATISMK. 567

opposée (perpendiculaire à l'axe du cylindre) sont réfractés. Si le cylindre est convexe, ils sont rendus plus convergents; tandis que si le cylindre est concave ils sont rendus plus divergents. On distingue ainsi des verres cylindriques, concaves et convexes, d'après la valeur positive ou négative de leur puissance réfringente, et on les désigne de la même manière que les verres sphériques, en ajoutant seulement c. Ainsi, un verre cylindrique concave de 1 mètre de foyer sera désigné par c — 1 D : un verre cylindrique convexe de 1 mètx^e de foyer, par c -f- 1 I).

On comprendra facilement comment des verres cylindriques appropriés corrigeront tous les degrés à^ astigmatisme simple^ myopique ou hypermétropique ; il suffira d'employer des verres cylindriques concaves dans le premier cas, convexes dans le second, et de placer toujours l'axe du cylindre dans le sens du méridien emmétrope.

Pour corriger Am 4 D (astigmatisme myopique de 4 D), on emploiera c — 4 D, c'est-à-dire un verre cylindrique concave n° 4 D.

Pour corriger Ah 2 D (astigmatisme hypermétropique de 2 D), on emploiera c -\- 2 D^ c'est-à-dire un verre cylindrique convexe n** 2 D.

Dans ces deux cas il ne nous reste plus qu'à indiquer la position qu'il faudrait donner, dans les lunettes, aux verres cylindriques. Dans ce but, on détermine l'angle que l'axe du verre cylindrique doit former avec la verticale, détermination qui se fait très facilement pendant le diagnostic de l'astigmatisme, soit à l'aide de l'astigmomètre à'Unger où ces angles sont notés comme cela se voit sur la figure 174, soit directement par les verres cylindriques que nous plaçons dans une monture d'essai, dont chaque côté porte un limbe divisé de 15 en 15 degrés. La notation pour l'opticien sur la feuille de prescription doit être faite de manière à éviter toute erreur. Le mieux est de tracer sur cette feuille la direction à donner à l'axe du cylindre par une ligne verticale, horizontale ou oblique, el d'inscrire, dans ce dernier cas, au-dessus de la ligne, le chiffre de l'inclinaison. Au-dessous de la ligne on indique par un D l'œil droit, par un G l'œil gauche du malade.

Pour corriger Vastigmatisme composé, il faut combiner des verres sphériques avec des verres cylindriques : les opticiens

fabriquent des verres sphéro-cylindriques dont Taxe présente

une certaine force de réfraction, et la direction perpendiculaire

à Taxe une force de réfraction supérieure. Ces verres sont

taillés comme des verres sphériques sur une de leurs surfaces, et

comme des cylindres sur l'autre. Pour un cas d'astigmatisme

composé de M 3 D -[- A 7?i 1 D, il faudra un verre sphérique

concave n" 3 D combiné avec un verre cylindrique concave

n^ 1 D, que Ton désigne pour l'opticien plus brièvement par la

formule :

Pour un cas d'astigmatisme composé de H 2D -|- A /? 1,25 D,

il faudra un verre sphérique convexe n*^ 2 D combiné avec un

verre cylindrique convexe n*" 1,25 D, que l'on désigne par

la formule :