U ANOMALIES DE LA RÉFRACTION ET I>E L'ACCOMMODATION

objets rapproches, ces derniers, surtout les caractères d'imi.rimerie, paraisscjit beaucoup plus petits et le malade est obligé de les rapprocher très-près de ses yeux pour obtenir de grandes images rétiniennes qui lui permettent une vmon ^ii. nette et facile. Ce rapprochement du livre amènera les etlorts ■ ' de convergence et d'accommodation nuisibles a tout œil myope et qui, dans le cas en question, contribueront a développer les altérations pathologiques, cause de 1 amblyopic !,( constatée. Pour ces raisons, de Graefe conseille de ne jamais donner des verres concaves, pour lire et pour écrire, ou de n'en donner que d' excessivement faibles, aux personnes atteintes de myopie forte et qui ne possèdent plus une force visuelle normale. L'usage des verres concaves, dans ces cas, est encore plus admissible lorsqu'à la suite de 1 in^afQsance musculaire, la vision binoculaire et par consequen les etfort de convergence sont devenus impossibles. Mais alors même on doit les choisir avec de grandes précautions, et ou ne donnera que des verres concaves faibles qui, f /^^t^^.! complètement la myopie, peuvent cependant au?e, a usioi du mvopc. D'ailleurs on indiquera a celui-ci la dis diK. a laquelle il doit travailler, on lui interdira de i-appi'ochei k; objets, par conséquent de se livrer à des travaux minut.eu^^ et lorsque la faiblesse de la vision sera très-forte et acco^||k pagnée de symptômes inflammatoires, on lui prescrira meme^j un repos absolu des yeux. „i„. ,

On Vut d'ailleurs donner des ^erres re ktivement p l u . forts à un myope jeune qui jouit encore de ouh^ J^f^^ accommodative et changer ces verre, contre d a t e, pi faibles, à mesure que son accommoclation ; f • 1 " ^^^^ iiéolinc cette dernière précaution, il arrivera qu un myo] . niii dans a eùnessc, vovait parfaitement de loin avec!. Se' oncSfno ,o,'et li-availluil de près avec ce m., ve.re, éprouvera à l'âge de trenle-cmq ans f sérieuse^ pour travailler encore avec ce v^;"';^' même des ellbrts qu'il doit faire pour ^l'^>'''g"^\' S^'!^^^ avic ces kniettes les traits cles pcrsoiuies jviud^ç^ 1^ Nous pouvons dans ce cas suivre deux vo os -^^^^^'l^ verres n- 10 tant que ce numéro correspond au nyopie pour la vision des objets très-elo.gnes a - a vaiUer ce myope sans

ment faibles; ou bien, si le "^^'•'^^^^l^'''"'^'^ J ''i ne cofrid'une paire de lunettes, lui donner des verics qui ne ^

MYOPIli.

gent que Irès-impavfaitenient sa myopie, 11° 20 par exemple, et sacrifier quelque chose de la vue à distance, pour permettre le travail avec ces mêmes verres, sans l'atigue et sans danger.

La nature du travail auquel le myope se livre et surtout la distance à laquelle il veut travailler influencent d'ailleurs considérablement le choix des lunettes. S'il est vrai que chez les personnes habituées de bonne heure à l'usage des verres concaves, l'amplitude relative de l'accommodation est h peu près celle de l'emmétrope, il n'est pas moins vrai que chez la plupart des myopes qui travaillent sans verres concaves et ne se servent de lunettes que pour voir de très-loin, l'accommodation relative est telle, qu'ils ne peuvent se servir de leurs lunettes ordinaires pour voir de plus près. Ainsi, par exemple, un myope a des verres concaves n° 10 pour voir de loin, mais il lit et écrit sans lunettes. S'il veut jouer du piano, il ne peut voir les notes sans verres, et avec ses lunettes ordinaires (concave n"» 10), il les voit troubles et sent ses yeux fatigués. Il faut dans ces cas ou dans des cas analogues (chez les peintres, les professeurs qui parlent en s'aidant d'un manuscrit, etc.), choisir des verres adaptés à la distance oîi la personne veut voir distinctement. Chez la personne atteinte de myopie 1/10, qui veut lire les notes à 20 pouces de distance, il faudrait donner un verre concave n° 20 (1/10 — 1/20 = 1/20) ; au peintre dont la myopie est neutralisée complètement par un verre n" 8, s'il veut peindre à 20 pouces de distance, on donnera pour cela un verre concave n° l/i (1/8 - 1/20 - 1/13 '/3), et comme il a besoin de s'écarter par moment de sa toile pour mieux juger de l'effet, on lui conseillera de placer alors devant ses lunettes un lorgnon avec des verres concaves n» 30.

Lorsque le myope devient plus âgé, sa force visuelle et son accommodation s'affaiblissent toutes deux : il faut alors tenir rigoureusement compte des considérations qui précèdent. Cependant, il ne faudrait pas oublier lorsqu'il s'agit de myopes très-àgés déjà, que, si en choisissant des verres pour un jeune homme nous songions surtout à conserver une vision normale et à empêcher les progrès de la myopie, et que pour cela nous dirigions le jeune myope presque dans' le I.' t^noix de sa profession, chez le vieillard nous cherchions surtout à améliorer sa vision pour le moment présent. Nous " avons plus à songer à l'avenii', et si la force visuelle est

Z|9() ANOMAI.ll'S P : [>A lUÏFUACrinN J-T m LACnoMMOnATION.

amoindvie, nous donnons des verres qui permettent la' lecture' ou d'autres occupations préférées à la distance nécessaire. Dans le cas de uiyopie moyenne, il pourra très-bien arriver que, si l'on veut rendre possilde la lecture à unej'ersonne ào'ée et atteinte d'une diminution considéralde de l'acuité visuelle, on ne puisse obtenir ce résultat que par des verresi convexes qui permettront de rapproclier le livre jusqu'à quel- , ques pouces des yeux. Seulement, comme il est très-désajiréable de regarder de loin avec un verre convexe, surtout ■ quand on "est myope, que cela produit des maux de tète et < même des étourdisscments s'accompagnant de mal au cœur, il faut placer dans ces cas les verres convexes dans des montures particulières et assez basses pour ([ue les verres ne servent que lorsque celui qui en fait usage baisse quelque peu i les yeux et qu'il puisse, en les levant, regarder facilenientri au-dessus des lunettes. De plus on donne à ces myopes des . verres concaves pour les faire voir de loin. , • r

11 Y a des myopes dont la force visuelle est teUement aflaiblie qu'ils ne peuvent voir qu'avec une lorgnette de théâtre. D'autres ne voient les objets éloignés qu'à travers une fente; ( sténopéique qui ne laisse libre que la portion cenirale du' ■ verre concave. Les cônes de Steinheil sont aussi de grande i utilité aux individus atteints de myopie très-forte.

En général, on préfère pour les myopes l'usage des verre, légèrement ])leuàtres pour empêcher l'éldouissement que cause la di'pigmcntation de la choroïde. ^

Quant à la^roisièine indication que nous avons a renipln

dans le traitement de la myopie, celle de corriger 1 nisufti-

sance drs musclai droits internes, "^^"f ^'''1"' jL-

moyens en détail dans l'article de l'-J^'' ^ (voy. lechapilrcdes maladicsmusculau-esde 1 aMl).(.e^ n ovens

se ï-ésumeiit dans l'emploi des verres concaves ^"nplesou^ décentrés, l'usage des verres V^'^'^^'-^'^'^^^^^^^^^ matiques, enlin la ténotomie du muscle droit externe seule» ou avec l'usage consécutif des verres. ^

la trailenient des complications de la mrjopte a c e ex ose l'occasion <le la sclcro-choroîdite postcrieitre [stophyhme post.)y p. 2/ii.

ASTIGMATISMI' .

ASTIfiJlATlSME.

Nous nous sommes occupés jusqu'ici des anomalies de la réfraclion, ducs à un excès ou à un défaut de puissance l'éfringente de l'œil considéré dans son ensemble. Nous avons, à cet égard, distingué les yeux myopes, dans lesquels les rayons de lumière venant d'un objet éloigné se réunissent sur un point devant la rétine, des yeux hypermétropes, dans lesquels ces mêmes rayons lumineux se réunissent sur un point deri'ière la rétine. — jMais il se rencontre aussi des yeux dans lesquels les rayons de Inmière ne se réunissent plus du tout sur un seul point, paixc que la force de réfraction n'est pas égale dans tous les méridiens de l'œil ou dans les divers secteurs d'un de ces méridiens. Bien que ces méridiens Iraversent la même surface, leur courbure varie quelquefois considérablement, et il s'ensuit naturellement que les i-ayons de lumière qui pénètrent dans la dii'ection d'un méridien plus courbe, sont réunis plus vite et font leur foyer plus près de la surface réft-ingente que les rayons qui pénèli'ent dans la direction d'un méridien dont la courbure est plus faible.

Celte diflerence dans la puissance réfi-ingente des méridiens de l'œil, constitue ce qu'on nomme l'astigmatisme («, privatif, et onyfja, point) et devient la cause d'une aberraiion plus ou moins considérable de la lumière.

Avant d'entrer plus loin dans l'étude de l'astigmalisnio, nous «tlevons expliquer ce qu'on entend par al)erraiion de In lumière. prout point lumineux envoie un faisceau de rayons divergents I |iM sont dits honiocenlriquesi comme partant d'un même centre. I- .orscjuc ce faisceau de rayons rencontre un système l'élringent ;i i surfaces spliéi iques, tel que l'œil type, il est i^éfracté de façon à

"•mr faire loyer sur un seul point.

I Cette loi du foyer des rayons liomoceiUriques snliil en réalité 'Piques alléralious, en ce sens que les rayons lumineux, après ir réiraction, rie se réunissent plus exactement dans un même inl, mais que les uns arrivent à la réunion plu^ près do la urtace réfringente que les autres (voy. fig. 1G5). H on résuUc I lue le loyer, au lieu d'être un point, devient une ligne (inler- '•'l"' for-ale d,. Sturm). Celle réunion irrégulière des rayons

/|98 ANOMALIES DE LA HÉFllACTION lîT DE l'aCCOMMODATION.

réfractés dépend de deux causes que nous pouvons, par congéquent, considérer comme produisant les deux sortes d'aberration de la lumière, sujet de notre étude.

La première, c'est que la lumière, la lumière solaire par exemple, n'est pas homogène, mais composée de couleurs diflérentes; les rayons de ces diverses couleurs n'ont probablement pas la même longueur d'ondulation, ce qui fait que les un» rejoignent l'axe plus vite, d'autres plus lentement; le violet elle bleu sont le plus tôt réunis, le rouge plus tard. Ainsi dans l'œil, le foyer des rayons violets est plus près de la rétine que celui des rayons rouges. C'est là ce qu'on appelle Vulerrution chromalique\t

l'iu, to:-.

Elle existe aussi dans l'œil, et sa présence a été prouvée par différentes expériences; cependant l'acuité de notre vision n'en; est pas altérée d'une manière sensible (1).

Si maintenant nous prenons une lumière homogène, rouge par exemple, et honiocentrique, nous verrons que le faisceau qui frappera une surface sphérique sera soumis à une seconde espèce d'aberration. En effet, les rayons qui passent vers le centre de la lentille sont réfractés autrement que ceux qui passent vers la ■ périphérie, et la différence de réfraction devient d'autant plus grande que nous nous éloignons davantage de l'axe. Les rayon* passant par des points situés symétriquement autour de l'axe, seréuniront ensemble en un même peint de l'axe. Les rayons marginaux seront réunis plus près de la lentille que les rayons cen-! traux. La lumière liomogènect homocenirique se réunit donc en plusieurs points et non eu un seul : c't'st MvV aberration de ^phér^ cité. Cette aberration existe dans chaque œil, et elle générait fort la vision si elle n'était en grande partie corrigée par la structure spéciale du cristallin, et par la présence de l'iris qui supprime les rayons nyirginaux.

(I) Voyez, pour plus de détails ù ce sujet, llclmboUir, Optique physiologique, paragraphes 13 et lû.

ASTIGMATISME.

Toute aberration en vertu de laquelle la lumière homocentrique ne se réunit pas en un point, mais en plusieurs, peut porter le nom d'astigmatisme. Cependant on a réservé ce nom à deux aberrations dépendant de la forme des surfaces réfringentes de l'œil, qui ne sont pas parfaitement sphéri- (jues. Lorsque la réfraction varie dans les divers secteurs d'un même méridien, Y ustigmatism.e est appelé irrégulier, et c'est à lui que M. Donders attribue la polyopie monoculaire. Lorsque les méridiens principaux de l'œil n'ont pas la même force de réfraction, les rayons homocentriques ne peuvent pas non plus faire foyer en un seul point, et nous avons affaire- à l'astigmatisme régulier, qui nous occupera ici en premier lieu. Cette différence peut exister entre tous les méridiens; mais elle est peu prononcée entre des méridiens voisins, et augmente graduellement à mesure que les méridiens sont plus éloignés, pour atteindre son maximum lorsque les méridiens sont perpendiculaires entre eux. Les deux méridiens qui ont la plus grande différence de rétraction sont designés sous le nom de méridiens principaux.

Pour faire bien comprendre les conséquences de l'astigmatisme dans l'œil, exposons l'expérience suivante due à Bonders. Lorsqu'on pratique dans une feuille de carton une petite ouverture ronde et qu'on place le carton à contre-jour, mi 'voit pour une certaine distance le trou sous la forme d'un point i lumineux; mais si, sans changer la tension de l'accommodaji tion, on rapproche ou éloigne le carton, l'ouverture paraîtra ' "vale, alternativement dans le sens transversal et dans le ■us longitudinal. Si l'on poursuit l'expérience, on verra que

'luverture revêt successivement les formes indiquées dans I figure 166.

Expliquons par quelques mots cette expérience : Dans A la distance est telle, <|ue ni les rayons verticaux ni les rayons horizontaux ne se sont encore réunis, mais les pre-

500 ANOMALIES BU LA HIÏFRACTION KT m L'ACr.OMMOnATIO.V.

niiers sont plus près de leur réunion, ce qui prouve que le niéridicn vertical est plus rélViugent.

Dans 13, les rayons verticaux sunt l'cuuis dans uu point, l'ouverture ai)parait sous forme d'une liyne transversale.

Dans C, les rayons verticaux, après s'être croisés, divergeât.

Dans D et E, les relations sont les mêmes, les rayons ver- ticaux se sont cioisés, les horizontaux s'approchent de jilus en plus de leur réunion en un point. Ils y sont ari-ivés en F, et l'ouverture apparaît de nouveau comme une ligne, mais cette fois-ci verticale.

Dans G, les deux ordres de rayons, aussi ])ieu les horizontaux que les verticaux, se sont croisés et divergent.

On voit par ces divers dessins que l'ouverture n'est vue ronde que dans une seule distance, D, où les rayons verticaux divergent sous le même angle que les rayons horizontaux l convergent. La distance entre les deux points où se réunissent, d'une part les rayons verticaux d'autre part les horizontaux F, a été appelée par Sturm intervalle focal. C'est juste au \^ milieu de l'intervalle focal que l'ouverture apparaît ronde, et c'est aussi pour cette distance que l'œil astigmate s'acconi-»! mode. ■ ■

Le phénomène que nous venons de décrire et qui dépend de l'astigmatisme de l'œil, devient encore plus évident loi-squ'on met devant l'œil uu verre convexe faible (n" GO par exemple), et qu'on fait ensuite passer devant le même a>il un verre concave plus fort (par exemple n° 30). Suivant que ce second verre est employé ou non, le point lumineux (sans changer sa distance de l'œil) apparaîtra sous forme d'une ligne tantôt vcriicale, tantôt horizontale; si les passages successifs du second verre sont suflisamment rapides, l'œil |)oun*a. même percevoir une croix, à cause de la persistance des impressions sur la réline. Le sens dans lequel le point lumiiunix est pi'olongé répond aux méridiens itrincipatix de courbure des suifaees réfringentes (de la cornée). Lorsqu'on veut con-^ trôler par une autre expérience la justesse de la direction des' méridiens principaux, on n'a (|u à tourner devant l'œil examiné un verre cylindrique très-faible (n° 80 par exemple); oi^ reconnaîti'a alors deux positions du verre qui agissent dans' un sens o|)[)osé sur l'acuité de la vision. Dans l'une de ces positions, celle où l'astigmatisnu^ du verre corrige l asligmatisme de l'a'il, la vision sei'a meilleure ; dans l'autre, oii l'eifet du verre s'ajoute à l'asligmalisme de l'o'il, la \ isi(»n sera plus

A?TirTHATISMK. 501

mamaiso. — L'expérience démontre que ces deux méridiens dans lesquels la réfi'aclion est au maximum et au minimum, sont toujours perpendiculaires entre eux, ce qui est très-avantageux, tant pour les recherches que pour la correction de l'astigmatisme. Par contre, ce n'est presque jamais le méridien vertical ni l'horizontal qui sont les méridiens principaux, mais des méridiens qui obliquent un peu dans un sens on dans l'autre. Cependant, pour plus de commodité dans l'exposition, nous supposions souvent que les méridiens principaux d'un œil astigmate sont le méridien vertical et l'horizontal.

Lesiroubles fonctionnels c[u\ doivent résulter nécessairement d'un tel état de choses se déduisent aisément des explications que nous venons de donner sur les effets optiques de l'astigmatisme. Si l'on réfléchit que nos caractères d'imprimerie se composent pour la plupart de lignes verticales et horizontales, que les images de tous les objets qui nous entourent résultent également de ces lignes ou de lignes courbes^, et que l'œil astigriiate n'est pas en état de reconnaître en même temps et distinctement les lignes verticales et horizontales situées dans un même plan, ni "de distinguer des formes rondes qui lui paraîtront allongées dans un sens ou dans l'autre; si l'on réfléchit, dis-je, à l'influence que cette anomalie de réfraction doit avoir sur la forme des images l'étiniennes, on peut se faire aisément une idée des troubles visuels qui résultent de l'astigmatisme. Nous ne pouvons oublier que l'astigmate n'amène jamais sur sa rétine que des images diffuses; tandis que le myope peut remédier à son défaut de réfraction en se ]-a|)prochant des objets, l'hypermétrope en se servant de son accommodation, et qu(> l'un et I l'autre peuvent, pai- ces moyens ou par l'usage de verres sphériques, amener des images nettes sur leur rétine, l'œil astigmate ne trouvera dans aucun de ces moyens une correc- ' tion complète à son anomalie.

Le troni)ie visuel estsartont évident lorsque l'œil astigmate loit distinguer des lignes verticales et horizontales situées I dans le même plan et très-près les unes des antres. Les cercles de diffusion qui se forment dans une direction, recouvrent les images nettes qui se produisent dans clIIc pour laquelle l'd'il s'est accommodé, et la vision devient diffuse ;

ni ^

ne 1

j02 anomalies de la nÉmACTiON et de l'accommodation.

voilcà ce qui arrive pour la plupart des Iclli-es capitales romain es.

Lorsqu'on veut neutraliser cette anomalie à l'aide de verres sphériques ordinaires, on peut employer successivement plusieurs verres de force diiïérente qui amèneront i une même amélioration dans la vision, sans produire une > acuité normale. S'il existe, en effet, M 1/8 dans le sens vertical, M 1/12 dans le sens horizontal, avec — 8 il v aura amélioration de la vision dans un sens, avec — 12 dans l'autre, et avec — 10 dans les deux sens, sans cependant que le défaut de réfraction soit neutralisé d'une manière < complète.

11 est très-naturel que les astigmates voient mieux à travers i une fente sténopéique (voy. p. ^iSQ). En effet, ils ne voient ja-.mais distinctement que dans la direction d'un méridieU: tandis que les rayons pénétrant dans le méridien opposé ni jettent que de la confusion dans leurs images rétiniennes. C'est Icà justement ce qui gêne principalement la vision, etjl si l'on couvre, à l'aide d'un appareil sténopéique, les parties's dé l'œil qui sont cause de cette confusion, la vision sera amé-" liorée. Les astigmates eux-mêmes se servent de leurs pau-pières comme d'un appareil sténopéique; ils les ferment de ^ façon à ce que l'ouverture palpébrale représente une fente, puis ils inclinent leur tête d'un côté ou de l'autre jusqu'à ce que cette fente corresponde à un des méridiens principaux. D'autres fois, ils cherchent à obtenir l'effet voulu en exerçant avec le doigt une traction sur la peau près de l'angle externe de l'œil, traction qui rétrécit la fente palpébrale et lui donne la direction reconnue par l'expérience comme la meilleure pour la netteté de la vision.

Un certain nombre d'astigmates hypermétropes prennent t l'habitude de mettre les objets qu'ils veulent reconnaitre, par ' exemple le Uvre dans lequel ils veulent lire, extrêmement i près des yeux, se donnant ainsi l'aspect des personnes fortement myopes. Ils profitent ainsi de l'agrandissement de ' l'angle visuel qui (d'après l'explication donnée par de ■ Graëfe) augmente jilus vite que le diamètre des cercles de • diffusion. Lorsque leur astigmatisme est corrigé, ils préfèrent : naturellement éloigner le livre.

Des lignes de même longueur, nuiis dirigées les unes borl- i zoutalemont, les autres verticalement, paraissent à l'astigmate ' de longueurs différentes, et ce phénomène fausse son juge-

ASTIGMATISME.

ment sur la forma des objets. C'est ainsi qu'un carré a pour lui la forme d'un rectangle.

Euûn, on observe chez les astigmates un auti'e trouble de vision : ils voient les couleurs du prisme autrement disposées que nous ne les voyons d'ordinaire. Chez eux, l'aberration chromatique se fait sentir, ils voient au bord des objets des couleurs que nous n'y voyons pas. Helmholtz a fait des expériences très-instructives sur l'emploi des verres colorés comme moyen de diagnostic des diverses sortes d'amétropies ; mais l'examen de ces expériences nous entraînerait trop loin (1).

Diagnostic de l'astigmatisme. — Nous avons ici plusieurs points à considérer :

1° Le trouble de vision qu'accuse le malade dépend-il de l'astigmatisme?

2' 11 y a astigmatisme; quelle est la direction des méridiens •principaux ?

3° Quel est l'état de la réfraction dans chacun des méridiens principaux, par conséquent quelle est l'espèce, quel est le degré de l'astigmatisme existant?

Pour résoudre ces diverses questions, on dispose de divers moyens dont nous allons indiquer les plus pratiques. Disons d'abord, et ceci n'a pas besoin d'être exphqué, d'après les études qui précèdent, qu'une personne atteinte d'un asligmatisme excédant un certain degré n'a jamais une acuité nor-

I maie de la vision, et, ce qui est assez important, ce défaut de • )rce visuelle a toujours existé. Ces malades n'ont jamais vu Missi bien que les autres personnes, ou du moins ils se sont aperçus qu'ils avaient mauvaise vue quand ils ont commencé

- à se servir de leurs yeux pour des travaux assidus. On place CCS malades devant les échelles typographiques graduées; on constate ainsi immédiatement de combien leur force visuelle est au-dessous de l'acuité normale, et l'on essaie si les verres convexes ou concaves améliorent leur vision. On trouve généralement, lorsqu'il s'agit d'astigmatisme, que certains verres, convexes par exemple, mais de différents numéros,

■ améliorent la vision au même degré, mais sans la rendre

(1) Voyez, pour plus de détails, Hclmhollz, Optique physiologique , iraduction de Javal et Klein. Paris, 1867.

50^1 A.NOMALlIiS DK LA Ulil' llACTlUN KT DU i/aCCDJMcjIpATIU.N .

absolument normale (1). Nous l'cconnaissons ainsi qu'il n'existe pas seulement de la myopie ou de riiyperauUiopic, mais uue autre complication qui empêche l'acuité de la vision d'être normale. Très-souvent, l'existence de l'astifinialisiue se révèle alors directement par la forme de la cornée, et Donders a indiqué un moyen de la constater sans autre mensuration, d'après l'image, réfl-échie par la cornée, d'une • croisée ou d'un autre objet carré et très-éclairé, situé vis-à- ■ vis de l'œil examiné. Lorsque l'asymétrie de la cornée est ! très-sensible, ces images, au lieu d'être carrées comme les • objets,, sont allongées dans un sens ou dans l'autre, et la di- ■ rection de cette déformation correspond naturellement à celle ■ dans laquelle la cornée a une courbure moins forte. j

L'ophthalmoscope nous donne un moyen un peu plus exact : pour diagnostiquer l'existence de l'astigmatisme : De même que l'astigmate ne peut voir en même tetnps des lignes horizontales et verticales avec une netteté égale, de même nous ne pourrons voir simultanément, en examinant à l'image droite la rétine de son œil, tous les vaisseaux qui suivent sur cette membrane une direction horizontale et verticale. On ne voit dans ces cas, avec une netteté parfaite, que les vaisseaux ' qui suivent une direction déterminée, et il faut changer d'accommodation pour voir aussi nettement ceux qui ont la di-' rection opposée (Donders). — Il est peut-être plus facile eu- f core de diagnostiquer, à l'aide de l'ophlbalmoscope, 1-existcnce de l'astigmatisme dans l'œil, en examinant la forme de la papille du nerf optique. Si cette dernière est en réalité parfaitement ronde, elle doit, dans un œil astigmate, paraître ovale {Knapp); mais il arrive souvent que la papille optiiiuc est réellement ovale, et l'astigmatisme de l'œil se révèle plutôt dans le fait suivant : la papille du nerf optique allongée dans un sens, lorsque nous examinons à l'inuige droite, subit, l)ar l'effet de l'astigmatisme, un allongement en sens contraire, dans l'image renversée [Sclmr.iijijrr).

Il faut cependant avouer que la détermination de l'asligmatisma à l'aide de l'ophthalmoscope demande une assez grande habitude dans le maniement de cel instrument, ût

(1) Nous (levons cependant rappeler ici que dans les degrés Irèsè forls de myopie et d'Iiypermélropic, l'ucuilé de la \ision, malgré la neutralisaliou complète" du défaul de réfraction, reste souvent audessous de l'acuité normale, lors incuic qu'il n'y a pas d'asligninlisrac^

ASTIGMATISME.

d'ailleurs cette manière d'exploration ne donne des renseignements précis que lorsque le degrc de l'astigmatisme est assez prononcé pour produire des changements appréciables dans la forme de la papille optique. Parmi un grand nombre d'autres moyens qui ont été imaginés, nous ne voulons eu indiquer que deux que nous considérons comme les plus pratiques, puisqu'ils nous renseignent non-seulement sur l'existence de l'astigmatisme, mais eu même temps sur la direction des méridiens principaux.

Quand un œil normal regarde les lignes tracées, comme

Fin. If.T.

dans la figure 167, sur un carton, il les voit tontes également nettes, et si l'on rapproche le carton lentement des limites de la vision distincte, toutes les lignes à la t'ois perdent de leur netteté quand elles se trouvent en deçà du punctum proximum, ou au delà du punctum remotissiuumi. Un œil astigmate qui regai'dc les lignes de la ligure 167 ne les verra pas également noires à la même distance, et lorsque le i-arton se trouvera à une distance suffisamment grande pour

MliYKIl. 29

S06 ANOMAJJEH DE LA UÉFKACTiON ET DE L ACCOMMODATION.

que les lignes commencent à disparaître, une seule de ces lignes restera nette le plus longtemps. La directioji de cette ligne indique en même temps celle du méridien principal, dans lequel la puissance réfringente de l'œil est le plus faible. 11 est évident que cette e'spérience se fait plus facilement sur des yeux myopes, chez lesquels on n'aura pas besoin d'éloigner beaucoup la figure 167, et voilà pourquoi on préfère placer devant l'œil à examiner, un verre convexe qui amène une myopie artificielle. Nous verrons plus loin de quelle manière ingénieuse M. Javal emploie cette même expérience pour déterminer immédiatement le degré de l'astigmatisme et le verre apte à le corriger.

Le second moyen est de faire fixer par le malade un point lumineux pareil à celui dont nous avons parlé plus haut \oy. p. 499); en plaçant devant son œil alternativement un \ erre concave et convexe, le point lui paraîtra allongé successivement dans deux directions perpendiculaires entre elles, et qui indiquent le maximum et le minimum de courbm'e de la cornée. Ces directions sont donc ceUes des méridic7is pi inripaux dont le diagnostic est ainsi fait.

Quand nous serons ainsi renseignés sm- la présence de l'astigmatisme et la direction des méridiens principaux, il nous restera à rechercher l'état de réfraction de chacun de ces méridiens. Dans ce but, nous ramenons le malade de^ant les échelles typographiques, nous plaçons devant son œil inie lunette stéiwpéiqae dont la fente est dirigée dans le sens d'un des deux méridiens trouvés. Si la force visuelle est normale (S = 1) dans cette direction, l'œil est emmétrope dans ce méridien; dans le cas contraire, on cherche à déterminer, par l'essai des verres convexes ou concaves que l'on i>lacc derrière" Iel fente, le degré de myopie ou d'hypermétropie qui existe dans ce méridien.

C'est ainsi que l'on détermine, de la même manière et avec les mômes précautions que nous avons indiquées pour la recherche de la myopie et de l'hypermétropie en général, l'état de la réfraction successivement dans chacun des deux méridiens principaux. Ce sera le verre concave le plus faible avec lequel le malade voit le mieux dans un méridien qui représentera la myopie dans ce méridien. Par contre, le «erre convexe le plus fort avec lequel le malade voit le mieux indiquera le degré de l'Iiyncrniétropic.

Lorsqu'on a reconnu qu'il existe de l'hypermétropie dans

ASTIGMATISME.

l'un ou dans l'autre des méridiens, on est exposé à commettre une erreur dans la détermination du degré d'hypermétropie, pai'ce que le malade en cache facilement une partie par ses efforts d'accommodation. 11 est donc de toute nécessité pour aiTiver à une détermination exacte de l'astigmatisme hypermétropiqiie, de paralyser préalablement, surtout cliez des individus jeunes, les efforts d'accommodation au moyen de l'atropine.

La réfraction des deux méridiens principaux étant trouvée, comment pourrons-nous exprimer le degré de l'astigmatisme? L'astigmatisme est constitué, comme nous l'avons défini, par l'asymétrie entre les méridiens de l'œil; son degré sera indiqué par la différence de courbure des deux méridiens les plus asymétriques l'un par rapport à l'autre, c'est-à-dire des deux méridiens principaux. Quant à la courbure respective de ces deux méridiens, elle est donnée par la force de réfraction qui existe dans chacun de ces deux méridiens. Le degré de l'astigmatisme est donc exprimé par la différence de réfraction des deux méridiens principaux.

Ceci posé, il me reste à expliquer les différentes formes que peut prendre l'astigmatisme; nous en reconnaissons trois, que M- Donders a désignées sous les noms de :

1° L'astigmatisme simple;

2" L'astigmatisme composé ;

3° L'astigmatisme mixte.

. 1° Dans Y astigmatisme simple, un des méridiens estenunétrope, l'autre est ou myope, ou hypermétrope, d'où deux variétés : l'astigmatisme simple inyopic/ue, l'astigmatisme simple hypermétropique.

Exemples : a. Dans le méridien horizontal, une simple fente rend la vision normale; dans le méridien vertical, il faut armer la fente d'un verre concave n" 10 ; ladifierence de réfraction entre les deux méridiens est de 1/10, et comme un des méridiens est myope, on a alVaire à un astigmatisme simple myopique 1/10, désigné par la formule ;

b. L'teil |)eut être emmétrope dans le méridien vei licul, et hypermétrope dans le méridien hurizonlal; si l'hypermétropie

508 ANOMALIES Dlî LA IIÉFRACTJON ET DE l' ACCOMMODATION.

esL de 1/12, c'est un astigmatisme simple hijpermétropique 1 12, désigne par la formule : ' '

2'''D-Amï astigmatisme composé, les deux méridiens principaux sont tous deux myopes ou hypermétropes, mais alors à des de grés difTérentsj la différence entre le degré de myopie ou d'hypermétropie constaté dans chacun des méridiens donne le degré d'astigmatisme.

Exemples : a. Un œil a une myopie 1/12 dans le sens vertical-, 1/24 dans le sens horizontal : la différence entre ces deux degrés de myopie est de 1/24 (1/12 — 1/24), et le degré de l'astigmatisme sera exprimé par le même chiffre. Cependant la simple indication du degré de l'astigmatisme composé ne ferait pas connaître d'une manière sufflsamment exacte*l'état de réfraction de l'œil-. Pour le préciser davantage, il' faut indiquer de quoi, pour ainsi dire, se compose cet astig-* matisme. Dans l'exemple choisi, il existe dans l'œil mie i myopie générale 1/24, et dans le méridien vertical il y a un i excédant de myopie de 1/24, ce qui constitue l'astigmatisme. I On dit donc : cet œil est atteint d'astigmatisme myopique com- I 230se; myopie générale 1/24, p/i<s astigmatisme imjopiquc \J2li, \ désigné par la formule :

M 1/24 + A jn 1/24. ^*

h. De même pour l'astigmatisme composé hypermélropique. On considère l'œil comme hypermétrope d'une façon absolue;' le degré d'hypermétropie générale correspond au degré d'hypermétropie dans le méridien où l'amétropie est la moins forte ; l'astigmatisme se mesure comme toujours par la différence entre la réfraction des deux méridiens. Soil par exemple une hypermétropie 1/30 dans le méridien vertical, 1 '20- dans l'horizontal, nous avons un astigmatisme hypermétrofiquc cotnposé : hypermétropie générale 1/30, plus astigmatisme hypcimctropique 1/60 (1/20 — 1/30), et désigné sous la formule : ^

3' Dans l'astigmatisme mixte, undesméridicnsprincipaux est ^ myope, l'autre hypermétrope. Si le degré de myopie est plus fort que celui de l'hypermétropie, on désigne cet astignia-

ASTIGMATISME.

tisme sous la formule : A, m h; lorsque l'hypermétropie prédomine, on le de'signe par A h m. — Quant au degré de l'asligmatisme mixte, il est exprime par la somme des chifTres qui servent à noter le degré d'amétropie dans cliaque méridien.

Exemples : a. Soit donné un œil avec myopie 1/12 dans le sens vertical, a\ec hypcrméiropie l/2/i dans le sens horizontal, on aura à désigner cet astigmatisme mixte par la formule :

kmh 1/8 = M 1/12 -1- H 1/2^.

b. Si l'œil a une hypermétropie 1/16 dans le méridien horizontal, une myopie l/ZiS dans le méridien vertical, on aura à désigner cet astigmatisme mixte par la formule :

Un autre. moyen de diagnostiquer l'astigmatisme et de préciser sa forme, moyen précieux aussi pour contrôler les résultats foui'uis par l'examen que nous venons de décrire, consiste dans l'emploi des verres cylindriques. Lorsqu'il sera question de la correction de l'astigmatisme, nous donnerons la description de ces verres et de leurs particularités optiques. Dans ce moment, nous voulons indiquer comment ils peuvent servir au diagnostic de l'astigmatisme. Quand nous avons trouvé, à l'aide des échelles typographiques placées à la distance de 20 pieds, le verre concave ou convexe qui produit la plus grande amélioration de l'acuité visuelle, nous faisons tourner devant l'œil examiné un verre cylindrique positif ou négatif de 1/30, et nous constatons bientôt que dans une position déterminée de ce verre, l'acuité de la vision diminue considérablement, tandis qu'elle augmente lorsque le verre cylindrique se trouve placé dans une direction perpendiculaire à la première; L'astigmatisme et la direction des méridiens principaux ainsi constatés, il faut essayer et faire tourner devant l'œil des verres cylindriques positifs ou négatifs, d'aljord faiijles, et puis de plus en plus forts, jusqu'à ce que l'on ait ti'ouvé le verre, et la position dans' laquelle il faut placei' ce verre, pour qu'il procure à l'œil examnié la plus grande force visuelle.

Parmi les instruments optiques inventés dans le but de diagnostiquer et de mesurei- l'astigmatisme, nous tenons ù

510 ANOMALIliS m LA HftKRACTION ET DK I,' ACCOMMODATION.

m citer deux qui méritenl, d'être mentionnés à cause de leur ingéniosité : la lentille de Stokes et l'optomctre binoculaire de Javal,

Étiologie, — Les mensurations nombreuses pratiquées par MM. Knap'p et iJonders, à l'aide de l'ophlbalmomètre de Helmholtz, ont démontré que l'astigmatisme régulier est produit presque exclusivement par l'asymétrie de la corme, laquelle est ordinairement plus convexe dans son méridien n vertical que dans le méridien horizontal. Cependant, on a reconnu en même temps que, dans certains cas, l'asymétrie de la cornée ne correspond pas tout à fait à l'astigmatisme 4e l'œil. Il faut bien en conclure que le cristallin peut posséda* i également Ab l'asymétrie ; mais, d'après les différentes men-jsurations, le plus souvent en sens inverse de celle de la cornée.} L'asymétrie du cristallin tend donc à corriger l'astigmatisme' do la cornée; il est rare qu'elle contribue à l'augmenter, plus rarement encore le siège de l'astigmatisme est dans cristallin seul.

Puisque nous avons vu que l'astigmatisme est causé excli sivement par des défectuosités dans la forme des surfaces' réfringentes de l'œil, nous ne pouvons nous étonner que ces défectuosités, dans la plupart des cas, soient congénitales

L'astigmatisme congénital est donc de beaucoup le pliîs fréquent, du moins pour les cas d'astigmatisme régulier Quelquefois il paraît héréditaire, parce qu'un des parents en est atteint ou parce que plusieurs enfants d'une famille pré' sentent l'anomahe dans la même forme et au même degré.

Généralement, le degré de l'astigmatisme et la direction i des méridiens principaux sont à peu près les mêmes dans les deux yeux de l'individu astigmate. Cependant on rencontre ' aussi des cas où l'état de réfraction présente de grandes différences dans les deux yeux. Ainsi nous voyons par exemple • chez le même individu, d'un coté un étal de réfraction iiormal (emmétropie), et un degré très-prononcé d'astigmatisme • dans l'autre œil. Donders a attiré l'attention des observateurs • sur l'asymétrie des deux côtés de la face, que l'on constate ■ fréquemment en môme temps que cette différence des deux veux.

L'astigmatisme peut aussi être acquis, et succéder aloi-s a des altérations morbides dans la forme de la cornée, ou à un déplacement du cristallin.

ASTIGMATISME. J

Ou constate assez souvent l'astigmatisme dans des yeux opérés de cataracte qui n'avaient pas eu trace d'astigmatisme autrefois. L'anomalie peut dans ces cas tenir à deux causes : L'asymétrie des méridiens de la cornée existait déjà avant l'opération, mais était corrigée inir une asymétrie en sens inverse des méridiens du cristallin, du moins assez corrigée pour que le sujet 'ne se plaignit pas de troubles de vision (de Gmefe). L'opération elle-même peut dans une seconde série de cas avoir amené l'astigmatisme, lorsqu'elle a été exécutée par lambeau cornéen. Le tissu cicatriciel, en se rétractant, attire la cornée dans son sens et détermine ainsi une asymétrie des méridiens de cette membrane.

Traitement. — De même que la myopie est corrigée par des verres concaves, l'hypermétropie par des verres convexes, nous neutralisons les effets de l'astigmatisme par des verres cylindriques. Une lentille cylindi-ique est taiUée de manière que les rayons de lumière qui la traversent dans une direction (celle de l'axe du cylindre), ne subissent aucune déviation dans leur marche ; les rayons lumineux qui la traversent dans la direction opposée (perpendiculaire à l'axe du cylindre) sont réfractés. Si le cylindre est convexe, ils sont rendus plus convergents • tandis que si le cylindre est concave, ils sont rendus plus divergents. On distingue ainsi des verres cylindriques, concaves et convexes, d'après la valeur positive ou négative de leur puissance réfringente, et on les désigne de la même manière que les verres sphériques, en ajoutant seulement c. Ainsi, un verre cylindrique concave de 10 pouces de foyer sera désigné par c — 10: un verre cyhndrique convexe de 10 pouces de foyer, par c 10.

On comprendra facilement comment des verres cylindriques appropries corrigeront tous les degrés d'astigmatisme simple, myopique ou hypermétropique; il suffira d'employer (les verres cylindriques concaves dans le premier cas, convexes dans le second, et de placer toujours l'axe du cylindre dans le sens du méridien emmétrope.

Pour corriger Am 1/10 (astigmatisme myopique 1/10), on emploiera c — 10, c'est-à-dire un verre cylindrique concave n° 10.

Pour corrigei- Ah 1/20 (astigmatisme hypermétropique 1/20), on emploiera c -\- 20, c'est-à-dire un verre cylindrique convexe n''.20,

512 ANOMALIKS DE I.A RÉFHACTION ET fJE l.'ACaJMMODATION. '

Dans ces deux cas, il ne nous reste plus qu'à indiquer la « position qu'il faudrait donner, dans les lunettes, au\ verres cylindriques. Dans ce but, on détermine l'angle que l'axe du i verre cylindrique doit former avec la verticale, détermination i qui se fait très-facilement pendant le diagnostic de l'astignia- ■ tisme, soit jmr l'optomètre de Javal oii ces angles sont notés • sur la figure 167, soitdirectement par les verres cylindriques • que nous plaçons dans une monture d'essai, dont chaque côté porte un limbe divisé de 15 en 15 degrés sur l'horizontale. . D'ailleurs, pour éviter toute erreur, l'opticien peut laisser les verres mobiles dans leur monture ; le médecin fait alors l'essai des lunettes sur le malade, régularise la direction de l'axe du cylindre et fait fixer le verre ainsi posé dans sa monture définitive.

Pour corriger V astigmatisme composé, il faut combiner des verres sphériques avec des verres cylindriques; les opticiens fabriquent des verres sphéro-cylindriques dont l'axe présente une certaine force de réfraction, et la direction perpendiculaire à l'axe une force de réfraction supérieure. Ces verres sont taillés comme des verres sphériques sur une de leur surface, et comme des cylindres sur l'autre. Pour un cas d'astigmatisme composé de myopie (M) 1/12 -\- Am 1/12, il faudra un verre sphérique concave n" 12 combiné avec un verre cylindrique concave n° 12 que l'on désigne pour l'opti. cien plus brièvement par la. formule :

— 12 Ce— 12. .

Pour un cas d'astigmatisme composé d'hypermétropie (H) 1/20 -}- AA 1/14, il faudra un verre sphérique concave n° 20 combiné avec un verre cylindrique convexe n" 1 4 que Ton désigne par la formule :

Vastigmatismc mixte est, on se le rappelle, la variété d'astigmatisme dans laquelle l'un des méridiens est myope et l'autre hypermétrope. Pour corriger cette anomalie, les verres cylindriques simples ne pourraient pas servir, et les verres sphéro-cylindriques présentent, lorsqu'on veut les employer contre l'astigmatisme mixte, de grands inconvénients qu'il est facile d'éviter en se servant de verres dit5

ASTIGlIATlSMi; .

verres bicylinclriques. Ces verres ont deux surfaces C7lindriques, dont les axes sont perpendiculaires l'un sur l'autre ; l'une des surfaces est convexe, l'autre concave. Un verre bicylindrique qui doit avoir dans une direction l'eO'et d'un verre convexe n" 12, et dans l'autre (perpendiculaire à la première) l'eflet d'un verre concave n" 2^i, serait désigné par la formule : c -|- 12 r c — Il faudrait donc prescrire ce verre dans un cas d'astigmatisme mixte où il existe hypermétropie 1/12 dans un méridien, et myopie i/2U dans l'autre.

Dans un cas d'astigmatisme mixte avec une myopie prédominante, par exemple Amh 1/8 composé de M 1 /12 -j- H 1/24, le verre correcteur serait :

Dans tous ces cas, il faudrait placer l'axe de la surface concave dans la direction du méridien hypermétrope, et vice versa pour l'axe de la surface convexe.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que des verres à donner pour la vision de loin. Lorsqu'on veut donner des verres pour hre et écrire à un astigmate hypermétrope affecté de presbyopie, ou à un astigmate myope (dans les conditions indiquées p. Zi91), on ne changera" rien à la force du verre cylindrique, mais on combinera avec le même verre cylindrique un verre sphérique convexe plus fort pour l'hypermétrope presbyte, un verre concave plus faible pour le myope. Ainsi a-t-on affaire à un astigmate hypermétrope atteint de H 1/15 -\- Ah 1/10 et de presbyopie (1/30), on ajoutera au verre qui neutralise l'hypermétropie (n" 15) un autre le verre qui indique le degré de sa presbytie (n° 30). On obtiendrait ainsi un verre convexe n" 10 (1/15 -\- 1/30), et le veri'c qu'on lui pi'escrirail pour lire serait le verre suivant : + 10 c -f 10. Veut-on faire lire à 12 pouces un astigmate myope atteint de M l/6-|- km 1/12 ? il faut déduire du verre qui corrige sa myopie une lentille ayant ponr distance locale la distance môme à' laquelle on veut que jie myope voie. Dans l'exemple que nous avons choisi, le verre avec lequel il devrait lire à 12 pouces serait concave n" 12 (l/G — 1/12), combiné avec un vei'rc concave cylindrique n" 12.

Nous désignons ce verre par la foi'mulc : — 12 ^ c 12.

En agissant ainsi, la correction de l'astigmalismc n'est pas

51^1 ANOMAl.lKS rue I.A RKFRACTinN KT PIC I/aCCOMMOUATIOX.

parfaite; mais la difTérence est tellement insignitianle que nous pouvons la négliger pour éviter un calcul pénible dans le choix de ces verres.

Ajoutons encore ici que lorsqu'on emploie des verres sphéro-cylindriques, il faut placer le verre de manière que la sui'face dont la courl)ure est la plus forte soit dirigée vers l'œil. Si l'une des surfaces est convexe, l'autre concave, c'est celle-ci qui doit être tournée vers la cornée.

DTFI'IÏREiXCIi DU UIÏFUAGÏION PANS MCS liEUX YI'.I'X (aNISOMKTIIOPIe). )

Les anomalies de la réfraction : hypermétropie, myopie, astigmatisme, que nous avons exposées dans les précédentesleçons, existent ordinairement au même degré dans les deux yeux.

Si telle est la règle, il y a cependant des exceptions. La. puissance réfringente peut ne pas être la même dans lesdoux yeux. Nous rencontrons sous le rapport de ces dififérences'toutes les variétés possibles : tandis qu'un œil est normal (emmétrope) l'antre est myope, hypermétrope ou astig-; mate ; ou bien il y a myopie, hypermétropie ou astigmatisme ^ dans les deux yeux, mais à dillerents degrés; ou enfin un œili est myope et l'autre hypermétrope ou astigmate. Dans cç dernier cas, c'est-à-dire si l'astigmatisme n'existe que d'un côté, c'est presque toujours un astigmatisme myopique si l'autre œil est myope; ou hyiiei-métropique si l'autre œil est hypermétrope ; ou mixte si l'autre œil est emmétrope [Donders).

Cette différence dans la réfraction des deux yeux existe presque toujours depuis la naissance; c'ependant elle peut aussi être acquise comme, par exemple, après l'opération d'une cataracte unilatérale.

Quant à l'usage de ces yeux, différents au point de vue de la réfraction, il faut y distinguer trois possibilités :

1° Les deux yeux, quoique différents, concourent ensemble à la vision, il y a \nsion simple binoailairc.

2° Les deux" yeux ne regardent jamais ensemble, mais, selon

ANISOMÉTROPIE. OlD

les circonstances, on se sert tantôt de l'un, tantôt de l'autre, • 3° Un des deux yeux est exclu d'une manière permanente de la vision.

Poiu- juger si la vision binoculaire existe chez une personne, on la fait" fixer un doigt, et l'on observe les mouvements de chacun de ses yeux, en les couvrant alternativement ayec la main. Au moment de couvrir ainsi un œil, on examine attentivement si l'autre conserve sa direction, ou s'il ne doit pas faire un petit mouvement poui- fixer le doigt qu'on lui présente. Dans le premier cas, il concourait à la vision binoculaire de l'objet fixé ; dans le second, au contraire, son axe optique était dévié et ne prend la bonne direction que lorsque nous fermons l'autre œil.

En cas d'incertitude dans le résultat de cette expérience, nous possédons un moyen de diagnostic plus certain dans l'essai suivant : Nous plaçons un faible prisme avec la base en dehors, devant un des yeux du sujet à examiner : si celuici voit d'abord double, et arrive ensuite, par un mouvement de convergence, à voir simple, nous pouvons être sur qu'il jouit ordinairement de la vision binoculaire.

Dans une seconde série'de sujets chez lesquels il existe une différence dans la puissance réfringente des deux yeux, nous observons que ces personnes se servent alternativement, tantôt d'un œil tantôt de l'autre. Il n'y a plus de vision binoculaire; le sujet atteint de cette anomahe fait abstraction dans l'acte de la vision, de la moins nette des deux images rétiniennes. L'œil dont il se sert moins se dévie légèrement, mais concourt cependant à l'agrandissement du champ visuel commun des deux yeux, lorsque la déviation- a eu lieu vers la-tempe. De temps en temps, selon les circonstances particulières de la vision et du genre d'occui)ation. cet œ^il légèrement d((vié est employé seul et reste ainsi pi'éservé de l'am-. blyopie qui alteint sans cela tout œil dévié d'une manièiv permanente. Généralement, un des yeux sert pour la vno de près, l'autre pour la vue de loin : cela sui'tout loi'squ'un des yeux est myope et l'autre hypermétrope ou emnuMrope. I.o sujet travaille avec l'un ou l'autre de ses yeux, suivant les besoins du moment.

Dans la troisième série des cas de différences de réfraction dans les deux yeux, le sujet ne se sert januiis que d'un œ.il et toujours du même, l'autre étant exclu tout à fait de la vision.

516 ANOMALIES DE hA UÉFRACTION ET DE 1.' ACCOMMODATION.

Cet état se rencontre surtout dans les cas d'amétropie trèsprononcée, surtout de myopie forte, et lorsqu'il existe encore une autre cause (taie de la cornée, opacités du cristallin, amblyopie) produisant un défaut particulier de netteté poui une des images rétiniennes. Dans ce cas, l'un des yeux subit une déviation (strabisme), et à la suite de cette dernière un . affaiblissement progressif de l'acuité Yisuelle.

Quant aux cas, où la différence d'adaptation des yeux dé- ■ pend d'un affaiblissement ou de la paralysie du pouvoir accommodatif dans un œil, nous nous en occuperons lorsque nous traiterons les anomalies de l'accommodation.

Quels sont les moyens à employer dans ces cas de différence de réfraction? La réponse à cette question dépend en premier lieu de l'existence ou de l'absence de la vision binoculaire. Lorsque nous reconnaissons son existence par les moyens indiqués plus haut, la première indication est de la ' conserver; et si, par hasard, elle n'existe que pour une certaine partie du champ visuel, de l'étendre aussi loin que possible.

Nous devons dans ces cas nous laisser guider par la façon dont la vision des individus se coijiporte, lorsque nous leur choisissons des lunettes. Généralement, on commence par l'œil qui voit le plus nettement; car c'est ordinairement aussi celui qui nécessite le verre le plus faible. On choisit pour cet œil le verre que sa réfraction exige et d'après les règles établies. Si le même verre employé simultanément pour l'autre œil conserve la vision binoculaire et fournit une bonne acuité visuelle, il n'y a pas de raisons de donner des verres différents aux deux yeux. Dans d'autres cas, la force de la vision ne pourrait pas suffire, et il faudrait essayer alors l'effet de lunettes dont chaque verre corrigerait plus parfaitement l'anomalie de chaque œil. Si malgré la différence de verres, les sujets voient simple des deux yeux à la fois, et qu'en même temps leur vision soit notablement améliorée parles lunettes, on leur en permettra l'usage. Cette condition n'est remplie, en général, que lorsque la différence entre la force des deux verres n'est pas très-grande.

11 arrive souvent aussi que l'usage de verres pareils en force ne satisfait pas les malades; d'autre part, nous ne pouvons leur donner des verres dont chacun correspond exactement au degré de l'aniétropie, parce que la vision binocu-

ANISOMÉTROPIE, 517

laire en souffrirait. 11 faut alors essayer pour l'œil le plus amétrope des verres un peu plus forts que celui de l'autre oeil et rechercher si l'acuité de la-vision en est améliorée.

Dans les cas de myopie, on prescrira généralement le verre qui correspond au degré de myopie le plus faible, puis un verre un peu plus fort pour l'autre œil. Dans l'hypermétropie, un verre un peu trop fort d'un côté n'aurait pas les mêmes inconvénients que dans la myopie.

Dans les deux autres séries de cas^ c'est-à-dire lorsque la vision binoculaire simple est détruite, notre tâche est beaucoup plus facile. L'œil dont le malade se sert habituellement doit être mis d'abord, par le verre approprié à son état de réfraction, dans les meilleures conditions de vision, et notre attention se portera ensuite sur l'œil habituellement dévié, afin de le faire e.\ercer, de manière à conserver sa force visuelle.

Chez des individus jeunes encore, chez lesquels, à la suite de différences dans la réfraction des deux yeux, la vision binoculaire n'existe pas, nous essayons toujours de la ramener, et si la patience du malade ne nous fait pas défaut, nous réussissons souvent. Dans ce but, nous commençons par faire exercer à part celui des deux yeux qui ne sert pas habittiellement à la vision, et qui, à la suite de cette exclusion, a perdu de sa force visuelle. Lorsque l'acuité visuelle a ainsi sufQsamment gagné, il est assez facile de provoquer la vision avec les deux yeux, c'est-à-dire la diplopie. Souvent cette dernière s'étabht spontanément; sinon nous la provoquons à l'aide d'exercices particuliers faits avec le stéréoscope ou avec 'des verres prismatiques (voy. Traitement orthopédique du strabisme).

Lorsque la vision avec les deux yeux a ainsi acquis la force nécessaire, il faut rechercher la cause qui s'oppose à l'accomplissement de la vision binoculaire. Est-ce la déviation strabique facilitée par la différence de la puissance réfrinigente des deux yeux? est-ce cette différence de réfraction 'Seule? Dans ce dernier cas, nous corrigerons immédiatement ces défauts de réfraction, d'après les règles indiquées plus

inaut ; tandis que l'importance de la déviation nous obligera oans une autre série de ces cas de réialdir d'abord l'équi- Jbre des forces musculaires, d'après les lois valables pour 'opération du strabisme. Dans les deux ordres de casque "ous venons de signaler, il sera toujours Indispensable àc

518 ANOMALIES Dl'. LA RÉFRACTION KT DE l' ACCOMMODATION.

continuer, après la correction des défauts optiques des yeuvj les exercices méthodiques qui fortifient l'accomplissemei ; de la vision binoculaire, jusqu'à ce que cet acte se fasse sai la moindre difficulté.

AlVOniAME!^ DE I,' A C CO M M O DAT I O^.

ARTICLE PREMIER

PARALYSIE DE l' ACCOMMODATION.

11 y a une paralysie du muscle ciliaire que nous pouvou' produire volontairement par l'emploi àesimjdviutiques, c'est-ldire des médicaments qui amènent la dilatation de la pupilli Puisque nous pouvons étudier cà volonté, dans cette paralys, artificiellement produite, tous les. phénomènes de la maladif qui nous occupe, il sera utile d'entrer dans quelques détau sur l'emploi des mydriatiques et de leur efl'et.

L'action de l'atropine se manifeste par deux phénomènes 1° la dilatation de la pupille; 2° la paralysie de racconirutt dation, qui survient un peu plus tard. Cette action est d ai tant plus rapide et plus durable que la solution est plus forte les effets de l'atropine sont aussi plus énergiques chezleU fant que chez l'adulte. i • *

Ouels sont maintenant les symptômes de la paratysie an ficielle produite par l'atropine ? Le premier, celui qm irapi d'abord l'observateur, est la dilatation de la pupille, la m driase. La pupille devient tout à fait immobile, iH^.';^'i^S'\P;'; sui- l'excitant habituel, la lumière, et peut se dilater a m degré que l'iris devient presque enlièremeni invisible.

La paralysie de l'accommodation nepeut être reconnue que J l'examen i'onclionnel de l'œil, el ses symptômes vaiionMi vaut le pouvoir réfringent de l'œil, c'esl-a-d.re smvantqj l individn est emmétrope, myope ou hypermétrope. Lo^l qu'elle survient dans un œil normal (emmelrope), vision .les objets éloignés est nette, tandis q"<- 1* sion des objets rapprochés est confuse. Des ^^'}'' ^ vexes améliorent la vision dos objets 1'>PP™':'h>>. chaque verre ne pourra servir qùc pour une distance

l'ARALYSIR DE l'aCCOMMODATION.

ferminée (celle de son foyev) ; pour voir nettement à différentes distances, il faudra des verres différents, et c'est à peine si ces derniers laissent quelque latitude à la vision. — Chez un sujet atteint de myopie, la paralysie de l'accommodation cause d'autant moins de gène que la myopie est plus forte, parce ([u'il peut encore lire à la distance.de son punctim reniotissimum, qui n'a pas changé de place. — Pour les hypermétropes, chez lesquels, comme nous l'avons montré précédemment, la vision distincte ne s'effectue que par des efl'ortsd'accommodation,laparalysie decelte dcrnièreproduit un trouhle visuel tel, qu'ilsne peuvent guère voir distinctement même de loin, sans verres convexes. Ils souffrent, par conséquent, beaucoup plus de la suppression de leur accommodation que ceux qui ont des yeux normaux ou myopes.

En dehoi's de ces phénomènes, il en existe un encore dans l'œil dont l'accommodation a été paralysée, celui de la micropsie ; les objets paraissent plus petits, parce que nous les croyons plus rapprochés qu'ils ne sont.

Pour l'œil atropinisé les objets, par la largeur insolite de la pupille, paraissent aussi beaucoup plus fortement éclairés, et celte clartc» extraordinaire devient la cause à'éblouissemenis.

Cette paralysie de l'acconnuodation, que nous venons d'envisager ^comme résultant de l'action de l'ati'opine, se montj-e aussi, indépendamment de l'emploi, de cette substance, à la ni te de différentes affect ions. Elle est un des symptômes de i paralysie de la troisième paire. Le nerf moteur oculaire immuu innervant, en outre du muscle ciliaire, les musclesreleveur de la paupière supérieure, droit interne, droit supérieur, flroit inférieur, petit oblique et sphincter de l'iris, on observe 'uveni, en même tem'ps que l'abolition du pouvoir d'accomlodalion, des paralysies dans les mouvements oculaires iri'espondants à l'action de l'un ou do plusieurs des muscles lomniés. Cependant l'accommodation peut être seule paralyl'O, et cela plus ou moins complélemeni .

Lorsque la pai'alysic du sphincter de l'iris et de l'accommodation est isolée, le symptôme objectif le, plus frappant l'st J a dilatation de la pupille. Cette niydriase n'est cependani jamais aussi considéralile que celle qui est produite par l'alroi'inc, et le degré comme la durée de la dilatation ne sont pas même toujours eji rapport direct avec le degré et la durée de la paralysie du pouvoir accommodatif. Quant aux svni-

520 ANOMALIES DE LA RÉFRACTION ET DE l'aCCOMMOMATION. ||

ptômes subjectifs provoqués par cette dernière, ils sont le? 1 mêmes que dans la paralysie artificielle amenée par l'atro- ij pine. De tout ce que nous avons dit plus linul, il ressort que j les malades se plaindront plus ou moins de celte alVcclion, \i suivant l'état de leur réfraction. v |

Tous ces phénomènes sont naturellement moins marqués dans les cas où la paralysie est incomplète , le muscle se £a-> tigue alors plus vite, le malade éprouve le besoin d'éloigner le livre des yeux, et il survient un ensemble de symptômes que nous avons décrits à l'occasion derasthénopie(voy.p'.Zi77).

Étiologic. — Les causes de la paralysie de l'accommxidationi sont très-diverses et quelquefois assez obscures. On observe cette affection sous l'influence d'un refroidissement ; c'est alors une des paralysies rhumatismales, qui éclatent brus-r quement et dont la durée est très-variable. D'autres fois, cetlej paralysie reconnaît une cause syphilitique, soit que lai syphilis ait donné naissance à une périostite qui comprimai les nerfs dans la fente sphénoïdale, ou se propage à la gaîne^ du nerf; soit qu'une tumeur syph^itique devienne l'agenti compressif; soit encore qu'elle ait provoqué une inflam-r mation du nerf même, une névrite syphilitique.

Tandis que la paralysie de l'accommodation est parfois pas-r sagère et de peu d'importance, nous la trouvons souv(?nt aussi: comme premier symptôme d'affections profondes et très-: graves. On a surtout lieu de considérer \q siège du mali comme central quand les deux côtés sont pris à la fois, et diverses affections cérébrales peuvent devenir alors la cause de la mydriase qui ne tardera pas à se compliquer de la paralysie des autres branches de latroisièmei^aire et d'autres nerfs J crâniens, ainsi que de troubles généraux de la santé. On a i observé aussi que la dilatation de la pupille et l'affaildissement de l'accommodation, surtout lorsque ces symptômes | persistent ou récidivent fréquemment, précèdent parfois de plusieurs années des accès d'aberration menlde, surtout du délire des grandeurs. Une sensibilité particulière et excessive de la tête, à la percussion, apparaît alors en nuMue Icnip? (|ue la mydriase.

Nous rencontrons Une autre cause de paralysie de l'acconi' modalion, plus fréquente qu'on ne l'admet généralcMnonf , dans la diphthérie.

PARALYSIE DE l' ACCOMMODATION.

Cette paralysie de l'accommodation se présente presque toujom's dans les deux yeux, quoiqu'à de différents degrés. donders fait remarquer que cette paralysie double de l'accommodation,, sans autre paralysie des muscles de l'œil ou [les paupièi'es, est un fait excessivement rare, chez les adultes du moins, et peut nous faire supposer d'emblée que la faiblesse accommodative résulte del' affection diphthéritique. Le pronostic est très-favorable dans ces sortes de parésies, et il importe, tant à ce point de vue que pour éclairer le traiteaient, de toujours l'echercher, lorsqu'une paralysie de l'accommodation se présente, si elle n'a pas été précédée d'un aial de gorge.

I Un affaiblissement plus ou moins considérable del'accomliuodation survient aussi quelquefois pendant la convalescence, après des maladies graves qui ont amené une perte considérable des forces générales, telles que le's fièvres typhoï- Ics, les pneumonies et pleurésies de longue durée.

' Traitement.— Le traitement variera suivant la cause du mal. ^ourles paralysies rhumatismales qui, le plus souvent, cèdent •spontanément au bout de quelques semaines ou de quelques nois, on a l'habitude d'employer des vésicatoires ouunepomnadc càlavératrine en frictions sur le pourtour de l'orbite, et e seigle ergoté à l'intérieur. S'il existe une cause syphilitique, )n emploiera le traitement spécifique, et si le système neri Cux est atteint d'une manière plus générale, on devra régler la manière de vivre et le traitement, suivant les règles géné- ■ales applicables à ces cas. (Régime fortifiant, médication onique.)

En dehors de cela, nous devrons traiter l'état des yeux, ■'est-cà-dire la mydriase et la paralysie de l'accommodation, iuant à la première il est facile d'obtenir, par l'emploi de . 'extrait de calabar (voyez plus loin), le rétrécissement de la

Ïiupille;il faut cependant user de quelque précaution dans esinstillationsdecet extrait qui, employé pendant longtemps, rrite foeil et fatigue le sphincter de l'iris. Quant aux verres convexes qu'il faut choisir dans la pai-aysie de l'accommodation, leur degré doit dépendre néccssairenent de l'acuité visuelle et du genre d'occupation du malade. ! nrsque, par rapport à ces circonstances, il est indiqué de : >lacer le point de la vision distincte à 5 pouces devant les :»cux, il faudra prescrire dos verres convexes n" 0 ou 5, ou

522 ANOMALIES DE LA RÉFRACTION ET DE l' ACCOMMODATION, H

des verres plus faibles, lorsque la paralysie de raccommodtlli lion est incomplète. On fera donc lire d'abord le maladetli l'aide de verres convexes remplaçant entièrement la fori r d'accommodation; peu à peu, on emploiera des verres'co. l vexes un peu plus faibles pour l'obliger à faire de petits etfor I d'accommodation, gymnastique très-utile, si l'on a soin ci limiter les exercices de façon qu'ils ne causent jamais de f; tigue. On fait ainsi lire le malade à 10 pouces d'abord avr des verres convexes n° 10, puis on prend n" 12, n° 14, ainsi de suite, de plus en plus faibles. — Si la paralysie j l'accommodation n'existe que dans un œil, il faut se goidu pour l'emploi et le choix d'un verre convexe sur le sentimex du malade. Souvent, il préfère se servir de ses deux yeuï,t plaçant pendant qu'il lit ou écrit un verre convexe, parfo très-léger, devant l'œil atteint. L'exclusion de l'œil est pl» rarement nécessaire, à moins qu'il n'existe encore d'autri paralysies musculaires et de la diplopio. I

SPASME DE l'accommodation.

11 est devenu très-facile d'établir les phénomènes du spasiF de l'accommodation, depuis que l'on peut produire àvolow cet état par l'emploi de la fève de Calabar.

La première préparation de calabar en usage était t extrait alcooUque ; plus tard on a obtenu l'alcaloïde cono sous le nom àe.phytostigmine, ou ésérinc. Je me sers de pr» férence ou d'une excellente solution qui m'a été prépart'' par M. Blondeau(l ), ou du papier calabariné (préparé par !' méthode de M. Streatûcld) .

Une goutte de l'extrait ordinaire portée dans le sac coi jonctival produit un resscrronient considérable de la pnp"

(i) Cette sohilion est préparée de lii manière suivante :

FAtrait élliéré de fèves de Calabar. 5 renlijïraninies. Eau distillée • • 30 i,n-ammcs.

L'extrait ainsi délavé donne un liquide Iroublo, que Ton rend cU par l'addition d'un peu d'ammoniaque liquide à 22 degrés (pour quaiitité ei-dcssus, IK'.SO).

SPASME DE l'aCCOABIODATION.

if/osis) accompagné de spasme du muscle ciliaire. Le point plus éloigné et le point le plus i-appi'oché de la vision dis-

iictesont déplacés et considérablement rapprochés de l'œil;

Il un mot il se manifeste une myopie soudaine. Un symntùme très-important, c'est l'intensité avec laquelle l'accom-

lodation entre en jeu à la moindre impulsion de la volonté JJonders). EnOn les objets paraissentagrandis [macropsie).

Le spasme de l'accommodation produit en dehors de l'usage des myotiques se montre sous plusieurs formes. Ainsi loutes les fois qu'une cause quelconque, par exemple un peu de poussière ou un autre petit corps étranger tombé dans le sac conjonctival ou sur la cornée, produit une irritation de l'œil, nous observons un certain degré de myosis et de spasme d'accommodation, de durée passagère. Un autre genre de spasme dépend des efforts excessifs et trop prolonges du muscle cUiaire, que nous constatons chez tous les individus (amblyopes, astigmates) qui cherchent à obtenir de grandes images rétiniennes, en rapprochant les petits objets le plus possible de leurs yeux. Chez les myopes, où nous rencontrons fréquemment un certain degré de spasme accommodalif, nous pouvons l'attribuer à la prédilection bien connue de ces malades pour de petits objets, à l'excès de tension du système accomraodateur pendant un travail continu, surtout quand ils travaillent dans de mauvaises conditions d'éclairage. Mais c'est surtout chez les hypermétropes que nous constatons une certaine prédisposition à une tonicité excessive du muscle ciliaire. Chez eux, en effet, la vision ne peut s'effectuer tà aucune distance sans des efforts d'accommodation, qui finissent par amener un état de tension permanente du muscle ciliaire, puis, par un excès de travail, un véritable spasme du même muscle. Nous savons, en effet, que la fatigue musculaire produit, dans de certaines conditions, un état de contracture tétanique, par exemple dans la cramjje des écrivains.

Enfin on a j-encontré le ppasmc de l'accommodaticni comme un symptôme réflexe d'auti'es névi'oses, jiar exemple des inerfs facial el ophthalmique {de Graefe).

Les symptômes de cette affection, en dehoi'sdu myosis qui l'accompagne presque toujours, varient selon l'état de réfraction de l'individu qui en est atteint. Dans un œil normal i(ennnétroi)e), le spasme de l'accommodation produit une myopie soudaine ; dans un œil myope, la myopie augmente sou-

524 AN0MALII5S DE LA RÉFRACTION ET DE l' ACCOMMODATION.

dainemeiit ; un œil hypermétrope enfin devient moins hype^ raétrope, sa réfraction peut paraître normale, plus encor Thypermétrope peut devenir myope. En effet, si le spasme c l'accommodation est assez grand, il pouri-a suftii-c ])Our r mener le foyer des rayons lumineux, réunis chez l'hypermi trope^ dans un point deirière la rétine, jusque sur là rétini et même dans un point situé en avant de cette membrane. .

Chez toutes les personnes atteintes du spasme d'accoD modation, nous constatons que les efforts pour travailler c près et chez les hypermétropes même la vision des obje^ éloignés, s'accompagnent de fortes douleurs oculaires ■ périorbitaires. Ces symptômes d'asthénopie sont parfo tellement frappants qu'ils attirent toute notre attention. : l'on veut s'assurer qu'ils sont causés par le spasme du muçcs ciliaire, il suffit d'essayer l'effet de l'atropine, dont h! applications sur l'œil doivent parfois être répétées à plii sieurs reprises, parce que le muscle ne cède pas toujouii immédiatement à l'influence de ce mydriatique. Nous veiTon alors la myopie soudaine diminuer ou disparaître, ou mêmi se changer en hypermétropie, changement qui ne pourr étonner d'après ce que nous venons de dire.

Le traitement consiste surtout dans le repos des yeux, £ dans l'immobilisation méthodique du muscle ciliaire à l'aid. de l'atropine. Il est quelquefois nécessaire de continu&j ce traitement pendant longtemps avant de voir cesser 1 spasme. D'autres fois on le voit reparaître aussitôt queToï cesse l'emploi de l'atropine dont L'usage, par couséquenti devient quelquefois indispensable pendant des mois entiers.-