ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

Le muscle droit interne, le plus fort des muscles de l'œil, suit i trajet parallèle à la paroi interne de l'orbite, et s'insère en ant par une aponévrose large de 8 millimètres, dont la partie oyenne est au niveau de centre de la cornée, et à une distance jnviron 5 millimètres du bord cornéal.

Le droit externe, le plus long des muscles droits, a le plus grand ;emin îl parcourir le long de la paroi orbiculairc externe, et ^brasse le globe dans une grande étendue; il s'insère, en avant, r un tendon de 6 millimètres de largeur, au niveau du centre i la cornée, et à une distance d'environ 7 millimètres. Il résulte de ce que nous venons de dire que le plan de ces

528 MUSCLES DE L'œIL.

deux muscles est horizontal, et exactement le même pour lou deux. Leur axe de révolution est donc vertical, et coïncide a\t l'axe vertical de l'œil, qui forme un angle droit avec l'axe optiqu (flg. 169). SuiDposons maintenant l'œil dans la position iniliaU position dans laquelle l'axe optique est horizontal et le centre de i cornée exactement dirigé en avant : le droit interne tourner l'œil horizontalement en dedans, tandis que le méridien vei< tical gardera sa direction ; le droit externe tournera la coméi horizontalement en dehors, sans aucune inclinaison du méridieî vertical.

Le droit supérieur vient, parallèlement à la paroi supérieur de l'orbite, d'arrière en avant et de dedans en dehors, de sort qu'une ligne droite réunissant les parties moyennes de ses in sortions, formerait, avec l'axe optique, un angle de 20 degrésî son tendon, large de 7 à 8 millimètres, s'épanouit en une apq névrose à faible convexité qui s'insère obliquement à enviro 7 milUmèlres du bord supérieur de la cornée, de façon que so extrémité interne est de 2 millimètres plus rapprochée de 1 cornée que son extrémité externe.

Le droit inférieur vient aussi d'arrière en avant, et de dedan en dehors; la partie moyenne de son aponévrose d'insertior large de 7 millimètres, est placée à 5 millimctres du bord inféi rieur de la cornée, à 1 millimètre en dedans du méridien veit tical. Celte insertion est oblique, de telle sorte que l'extrémil interne est de 2 milhmètres plus rapprochée de la cornée qu l'externe.

Pour plus de simplicité, supposons ii ces deux muscles u même plan; il sera vertical, oblique d'arrière eu avaol et d dedans en dehors, et rencontrera l'axe optique sous nu angle d 20 degrés. L'axe de révolution du plan de ces deux muscles sei horizontal, d'avant en arrière et de dedans en dehors, et fera ave l'axe optique un angle de 70 degrés. Si l'œil est tourné, de position initiale, autour de cet axe :

Le droit supérieur dirigera la cornée en haut et en dedans, ( imposera au méridien vertical une inclinaison en dedans.

Le droit inférieur dirigera la cornée en bas et en dedans, ( imposera au méridien vertical une inclinaison en dehors. . Voblique supérieur vient du fond de l'orbilc, se dirige e avant, s'amincit en un tendon qui passe sur sa poulie, p" s'élargit, se dirige de dedans ch dehors, et passe sous le dro supérieur, pour aller s'insérer à la scléroliquc, au côté lenipor: de la circonférence postérieure du globe, par une aponcvrof large de 6 millimètres, à convcNité postérieure et externe, doi l extrémité postérieure est à 7 ou H millimètres du nerf optique et l'extrémité antérieure à 12 ou li millimètres.

L'oblique inférieur, situé il la partie interne et antérieure a " plancher orbilaire, en dehors du sac lacrymal, se dirige dabor

ANATUîlIE ET PHYSIOLOGIE.

sous le droit iul'érieur, ea arrière et eu deliors. Bientôt, après ua li'ajet de 5 millimètres, il se porte fortement eu haut et en îiri'ièi'e, puissant de cette façon entre le droit extei'ue et le globe; devenu plus large et plus mince, il va s'insérer par un tendon très-court, près de l'oblique supérieur. Son insertion, large de 10 millimètres, décrit une convexité en haut et en avant, dont l'extrémité supérieure est à 14 millimètres du nerf optique, tandis que l'inférieur n'eu est qu'à li millimètres.

Le plan des deux obliques est vertical, dirigé d'arrière en avant et de dehors en dedans, et forme, avec l'axe optique, un (Uigle de 55 degrés. Il suit de laque l'axe de révolution des mouvements de ces muscles traverse le globe horizontalement, se dirige d'avant en arrière et de dehors en dedans, et rencontre l'nxe optique sous un angle de 35 degrés.

L'oblique supérieur tourne la cornée eu bas et en dehors, e incline le méridien vertical en dedans.

L'oblique inférieur tourne la cornée en haut et en dehors, e incline le méridien vertical en dehors,

Après avoir étudié isolément l'action des muscles de l'œil, il nous reste à examiner la part que chacun d'eux prend aux divers mouvements que le globe oculaire exécute. (Lois de Bonders.)

1" Dans la direction horizontale du regard en avant, en dehors et en dedans, le méridien vertical de la coi'née n'est pas incliné, il reste vertical. Pour le regard horizontal en avant, tous les uiuscles sont en équilibre, et il n'y a ni déviation de la cornée, mi inclinaison du méridien. Pour le regard horizontal en dehoi's, le droit externe suffit, car nous avons vu que son action est de I diriger l'œil en dehors sans incliner le méridien vertical ; elle remplit donc les conditions nécessaires à ce mouvement. Pour le regard horizontal en dedans, le muscle droit interne suffit égailement.

2" Dans la direction verticale du regard en avant, en haut et en bas, le méridien vertical n'est pas incliné, il reste vertical. 'Pour le regard vertical en haut, le muscle droit supérieur doit fonctionner; mais nous avons vu qu'en se contractant, Il diiige en même temps la cornée en dedans et incline le méridien vertical en dedans. Il faudra donc, pour tourner l'reil verticalement en haut, une seconde force qui puisse contre-balancer les effets simultanés du droit supérieur : le petit oblique seul a celle influence, il dirige l'œil en haut, un peu en dehors et incline le méridien vertical en dehors. Le regard vertical en haut est donc exécuté par l'action combinée des muscles droit supérieur et petit oblique, dont les effets se réunissent pour amener la direclion en haut, secompenscntpour ladéviation latéraleet pour Fin- •lunaison du méridien. Pour le l'egard vertical en bas, il v a 'jombmaison des muscles droit inféiieur et grand oblique par J«s raisons analogues que nous croyons inutile de reproduire.

•YKVlill. o,)

àâO iii.'scLiis m l'uîIl.

3° Pour la direction oblique du regard en haut et à gauche, les méridiens verticaux des deux yeux sont inclinés parallèlement à gauche; celui de l'œil gauche en dehors, celui de l'œil droit en dedans. Pour l'exécution du mouvement en haut et en dehors, nous devons penser d'abord aux muscles droit supérieur et droit externe; mais l'action combinée des deux ne pourrait incliner le méridien vertical en dehors^ puisque le droit externe est sans inlluence sur le méridien, et le droit supérieur l'incline, au contraire, en dedans. 11 nous faut donc, pour ce mouvement, un troisième muscle dont l'action compense l'inclinaison du méridien produite par le droit externe et lui en impose une en dehors, qui réalise alors dans les deux yeux le parallélisme des méridiens. Le petit oblique seul peut avoir cette influence, puisqu'il tourne l'œil en haut, et dans ce sens s'associe au droit supérieur, puisque, en outre, il incline le méridien vertical en dehors, effet d'autant plus marqué dans ce cas que le bulbe est tourné en dehors par le droit externe, position dans laquelle • l'influence des obliques sur l'inclinaison du méridien vertical est le plus prononcée. Le regard oblique en haut et en dehors est donc exécuté par l'action combinée des muscles droit supérieur, | droit externe et petit oblique. 1 A" Dans la direction oblique du regard à gauche et en bas, les A méridiens verticaux des deux yeux sont inclinés parallèlement i à droite, celui de l'œil gnuche en dedans, celui de 1 œil droitij en dehors. Pour l'exécution de ce mouvement, nous avons d abora(^ le droit externe et le droit inférieur; mais comme le preinier n'a pas d'effet sur le méridien, et comme 1 autre Un- p cline en dehors, il faut, ainsi que dans le cas précèdent, U un troisième muscle qui produise l'inclinaison nécessaire au» ^ méridien; c'est le grand oblique seul dont l'action cause cetH eU'et. Le regard oblique, en bas et en dehors, est donc cxtcm f par l'action combinée des muscles droit inférieur, droit externe ^

et grand oblique. , , , .. . , „„i i^s

,V Dans la direction obliciue du regard a droite et 'es méridiens verticaux des doux yeux sont inclines P"'-;]"'-' ^^-^.J"' droite, celui de l'œil droit en dehors, celui de ^^«"^Ij^J'" dedans. Pour l'exécution du mouvement en hau f Z^^™" nous avons d'abord les muscles droit «"Pt^'-'^"'' f ™'Vr?S mais l'inclinaison du méridien en dedans, pi-oduite par 1 action du premier, serait trop prononcée compan^tivemeut a 1 incu naison du méridien en dehors dans l'autre '^ 'l' T»"^ ^^'^^J. ^ p rullélisme nécessaire UU conservé. Il faut un '■•o'-'>";^ ""^^^^^ pour limiter l'effet du droit supérieur. C'est le pet- oblique qm a cette influence sur le méridien, et elle ^^^'j'./an )

grande, puisque l'o-il se trouve une po*i on en d^^^^^^^

telle, .lue l'elfet des obliques sur le méridien J . prononcé. Le regard oblique eu haut et en dedans e.tdonc luu

Kl

PAR.aYSI£S DES MUSCLES JJE l'iEII.. 531

par l'action combinée des muscles droit supérieur, droit interne et petit oblique.

6° Dans la direction oblique du regard à droite et en bas, les méridiens verticaux des deux yeux sont inclinés parallèlement à gauche; celui de l'œil droit en dedans, celui de l'œil gauche en dehors. Pour 1 exécution de ce mouvement eu bas et eu dedans nous avons d'abord le droit inférieur et le droit interne; mais 1 elfet du premier sur l'inclinaison du méridien serait trop fortpour ■amener le parallélisme des méridiens des deux yeux, et cet effet est limite par l'action du grand oblique. Le regard oblique en bas et en dedans est donc produit par l'action combinée des muscles droit inférieur, droit interne et grand oblique

.'VRTICLE PREMIER.

PARALYSIES W.B MUSaES DE l(V.\\., A. CONSiniÎRATIONS OÈNÉRAT.ES,

Les troubles d'innervation se manifestent par une diminution dans la puissance de la conti-actililé musculaire, qui peut être seulement affaiblie ou totalement détruite, ce qui a fail distinguer dinerents degrés dans cette affection, dejuis une s.mple insuffisance jusqu'à la paralysie complète. Le nombre des muscles attaqués diffère selon les nerfs atteints. Si l'afec 1011 siège dans la sixième paire, les symptômes se manifestent dans le muscle droit externe: si c'est la quatrième paire qui est atteinte, le muscle grand oblique seul en subka 1 effet; enfin, si la troisième paire est affectée, les symptômes ^0 présenteront soit dans un, soit dans plusieurs, soit mènie '■^m tous les muscles animés par cette paire. On voit dans

p^^S^Si:;;!'^"'^^^" --i<---^t pi-iom.

Toute paralysie d'un muscle se traduit d'abord par une ^'mmuion de la mobilité de l'œil dans la direction où ce muscle ^^it a 1 état normal, il „e faut cependant pas oublier qu'il peul uster une perte de mobilité sans paivalysie (tumeur de 1' ^to s bi.pharon) et une paralysie incom^lèlesansp te le raob.l.te «î^pare^z^,. La mobilité aiisolue et normale de l'œil .

vanations physiologiques assez étendues : on conv en é- 'H'.alçment que dans un œil sain, l'adduction la pl iT orte

532 jiuscLES DE l'œil.

l'mouvemenl de l'œil vers le nez) amène l'œil en dedans iusfiu'H cacliev le bord interne de la pupille sous la caroncule, tandis que dans rabdoclion (mouvement de 1 oed vers la Icmpe), le bord de la cornée seulement atteint la corn-

missure externe. i i i

On commencera donc par examiner la mobilité absolue de l'œil que l'on suppose malade, et l'on en contrôlera 1 étendue par la comparaison avec la moliilité de l'autre œil.

Dans cet examen on constatera, en cas de paralysie complète d'un muscle, que le globe oculaire ne P^ut plusse re tourné dans la direction où ce muscle doit agir. Si la païa- Ivsie est moins prononcée, l'œil pourra se du;.ger plus ou moins dans le sens indiqué ; lorsqu .1 est arrive a- la 1 . le de son mouvement, on le verra terminer ses f .^P^ '^"^ ' nues mouvements saccadés qui épuisent vite la force muscukih-e encore disponible. U faudra distinguer ces saccades qui e font Sans la Sirection du muscle malade de ceux jw les^ quels d'autres muscles tendraient a remplacer 1 action du

^^'LcSd ^gne important provient de 1'exa.nen des m.uvem nts associés dans les deux yeux. Pour opérer un certain m n ient dans une direction donnée la "-"«^^-Pf nerveuse est transmise aux deux yeux Si ^0"^ U ^.^'^^ paralysie musculaire dans un œil, le degré d i^^^'. -^t;"" J"''

'uffit^30ur le côté sain ne -^"'S ^"T. X^^^^^^^^ L'axe optique de ce dernier nesera plus dj^'g^ " 1 > V J il sera dévié du côté opposé au muscle paialyse , on conj

l'autre sera obligé pour se mettre en fixation de t'»"^ ""^ ;

phénomène caractéristique. Apves ta di a^c la i ^.^^^

l'œil sain, et amené l'œil malade à ^'V*^^^'^'^ ; que, la position de l'œil sain sous ^-^^^J^^"^^, llnl cet œil a lait un mouvement d^'i^^*^ f,^^ uuilade, mais d'une étendue, deux, tnus, .'^ i^^n, sidérable {dcviation secondaire}. Un offel, pou. icclic.-Li

PAR\LYSIES DES MUSCLES DE l'œIL.

1l> muscle paralysé a dû faire un certain efTort. Cet effort qui t'st accompagné dans l'œil sain par un effort analogue, y prok duira nécessairement un effet bien plus grand et d'autant î plus prononcé que la paralysie musculaire dans l'autre œil

ist plus complète, i Un troisième symptôme de toute paralysie musculaire de l'œil est un défaut notable dans la projection des objets , fixés, c'est-à-dire dans la déterniination de la place qu'ils > occupent dans l'espace. Si, fermant l'œil sain, on enjoint au malade de diriger très-rapidement son doigt sur un objet quelconque (le doigt du médecin, par exemple), situé du côté du muscle paralysé, le doigt du malade ira toujours à côté de celui de l'observateur, et cela du côté correspondant à l'œil paralysé ; cela est aisé à comprendre. En effet, on juge de la position qu'occupe un objet dans l'espace par le degré de contraction que l'on est obligé de donner aux muscles pour le fixer ; mais si un muscle est paralysé , l'innervation nécessaire pour fixer l'objet est plus considérable qu'cà l'état normal. Par conséquent, le malade le transportera plus loin, du côté du muscle en question. Il est bien entendu qu'il faut que ces mouvements s'opèrent avec rapidité, sans quoi les malades se corrigent à mesure qu'ils avancent.

C'est de cette fausse projection que dépend le vertige accusé par ces malades, lorsqu'ils ferment l'œil sain, vertige qu'il faut avoir bien soin de distinguer d'un autre vertige bien différent, qui se produit lorsque les malades se servent de leurs deux yeux et qui, lui, est. le produit de la diplopie. Ce vertige monoculaire, s'il est permis de nous exprimer ainsi, est bien plus marqué, lorsque plusieurs muscles sont atteints.

Un symptôme important des paralysies musculaires consiste dans le trouble de la vision binoculaire, la diplopie. Si la déviation est convergente, les deux images sont homonymes, c est-à-dire que l'image droite vient de l'œil droit, et l'image gauche de l'œil du même côté. En effet, dans le cas de convergence, l'image de l'objet se forme sur la partie interne de la retme «et se trouve projetée suivant les lois de la réflexion 'lu côté externe en a" (voy. fig. 170). Si la déviation est divergente (fig. 171), les images so?)i cfoisées, c'est-à-dire que l'image droite est celle .pie pei'çoit l'œil gauche, et l'image gauche '■olle que perçoit l'œil droit, car l'image du point «, foi'inée -^iir. la partie externe de la rétine en a', est projetée en «" l'our les mênu^s raisons, une déviation en bas produira une

53Zl MUSCLKS DE l/cKlL.

image plus élevée que celle que perçoit l'œil snin, et la dé

Fin. 171.

diroclion diagonale, cost-à-dirc ou haut et en dehors, la position respective des images doubles est analogue.

PARALYSIES DKS MUSCLES VF. l'œIL. 535

Ces explications données, il est clair que la distance qui sépare les images ne dépend que du degré de. déviation et qu'elle augmentera à mesure que le malade voudra diriger le regard dans le sens du muscle paralysé.

Lorsque ce degré de déviation est ti'ès-pelit, connue dansles cas de légère insuffisance d'un muscle, la diplopie est souvent masquée, parce que les images se recouvrent en partie; mais alors les objets paraissent plus larges qu'ils ne sont réellemenl , et leurs bords présentent des cercles de difl'usion qui les rendent mal limités. La déviation augmentant, l'image de l'œil affecté s'écarte de l'autre, et cet écartement peut devenir tel que le malade supprime l'impression de -eette image qui devient d'autant plus faible qu'elle s'approche davantage de la périphérie de la rétine.

Pour faciliter au malade la perception des deux images el. la détermination de leur distance, on fait bien de placer devant l'œil sain un verre coloré (violet). Nous nous servons aussi des verres pi-ismatiques pour reconnaître une diplopie masquée. En effet, lorsqu'on place alors un prisme à réfraction verticale devant un œil, les deux images seront superposées et le malade indiquera facilement leur distance latérale. Les prismes sont aussi d'une grande utiliti'' pour contrôler l'exactitude' du diagnostic des paralysies musculaires de l'œil, basé sur les symplùmes indiqués.' Lorsque nous avons constaté une diplopie binoculaire, un verre prismatique nous permettra de diminuer l'écartement des deux images ou de les réunir dans une seule, en transportant les rayons lumineux dans le voisinage de la fovea centralis ou sur celle-ci même. On comprend aisément que la position particulière dans laquelle nous devrons placer le prisme devant l'œil nous indiquera dans quel sens celui-ci était dévié à la suite de la pai-alysio musculaire.

Un signe caractéj'islique de la diplopie, el pai- suite de paralysie musculaire, est (lue le malade ferma continuellement un œil et est incapai)le de marcher avec les deux yeux ouvei'ts.

Les individns atteints de paralysie musculaire de l'œil donnent à leur tête une posiiirjn particulière : ils ne placent pas un'ectement devant leurs yeux les objets qu'ils regardent En effet, ces malades portent instinctivement ces objets dans la partie du champ visuel dans laquelle ils ne voient pas double, et tournent la t('tc de ce même cAté. Nous verrons

536 MUSCLES DE I.'iKIL.

que cerlaines paralysies entraînent une position de la têlc Irès-particulière et presque pathognomonique.

Enfui, il nous reste à signaler une particularité, c'est qucj suivant une loi physiologique dont nous ignorons la cause; si nous regardons en bas, nos yeux convergent, tandis qu'ih divergent si nous regardons en haut. Suivant donc la direction de notre regard, ies symptômes de la paralysie nmsculairc seront modiliés. Si la paralysie amène de la divergence, celle-ci augmentera lorsque le malade regardera en haut, et inversement une convergence pathologique augmentera lorsque le malade regardera en bas.

I^. Symptomatologie des paralysies musculaires de l'œil.

1, Paralysie de lo sixième poire.

(Muscle droit externe.

[Dans tout le cours de cet exposé, nous parlerons de l'œiH gauche; il sera facile de transporter à l'œil droit les déductions dans lesquelles nous entrerons.] ■

a. Paralysie complète. — A partir de la ligne médianerœil^ reste complètement immobile si l'on cherche à le faire mou-' voir sur la gauche. Cependant avec quelque attention, on remarquera généralement un léger mouvement d'abduction ; mais ce mouvement ne s'effectue pas directement en dehors; il a lieu, soit en dehors et en haut, soit en dehors et en bas. Ce mouvement est le produit de la conh-action des muscles obliques qui cherchent par Ifi à suppléer h l'absence de. contraction du muscle droit externe.

Si maintenant on fait fixer aux deux yeux un objet sUuc sur la gauche, en dehors de la ligne médiane, 1 œil droit suivra bien, mais l'œil gauche restant en arrière, on observe un strabisme convergent. En même temps on constate une diiilopie homonyme.

Pour étudier les pbénomèncs provenant de la 'lipl^^P'^;' . ^^l). sort l.ahituellemeut, avec grand avantage, d .ni verre colo en rouge ou violet très-loncé que Ton place devant 1 <^'' ' "'^ rail regarder une bougie placée à l'■•>>^°" 'I"'"; ''^ruTiff]! distance. L'usage de rc verre a lieu dans un triple but . 1 H dl'U