C. — MaRcUE et TEUMIN-AISONS DËS paralysies MUSCtL^UnES

La marche de ces paralysies varie avec leur degré et avnr ^leur cause. Les paralysies de cause centrale sont, en général

MEVKR. j^l ' '

5;i 2 MUSCLES nii l(Kil.

plus lentes à diminuer et plus difficiles à guérir que celles dontl'éliologie dépend d'une circonstance périphérique.

Leur terminaison conduit à des états très-différents, dans rénumération desquels nous commencerons par les cas les

plus favorables : .v '

10 Restitution complète de la mobilité ; 2° Restitution incpmplète de l'action musculaire. Dans ces deux séries de cas, l'affection reste d'abord restreinte au muscle paralysé. Cependant, son antagoniste, débarrassé d'une partie de la résistance qu'U avait coutume, de contre-balancer, a une tendance à se rétracter. Si celte, tension musculaire dure pendant un certain temps, eUe peut! conduu-e cà une rétraction constante, avec tous les symptomesr du strabisme concomitant (voy. plus loin). Nous pouvons^ alors nous trouver en présence des cas suivants :

a. La paralysie est guérie; mais pendant son existence, antagoniste du muscle paralysé a subi un raccourcissement quu produit une petite déviation de l'œil dans le sens de 1 actiom de ce muscle. Cette déviation, étant très-petite, peut encore, être vaincue parla synergie musculaire.

b Le raccourcissement de l'antagoniste arrive pendant l'existence de la paralysie peut être devenu tel que le malade après la guérison de cette paralysie, n est plus en etaLJI de lé vaincre par l'énergie musculaire ; ce qui constitue alors|4 une déviation constante qui a tous les symptômes du si; a-*,:

bisme concomitant pur. „..„,i„irp.li c Le raccourcissement de l'antagoniste peut se produirej^ sans aue la paralysie soit complètement guérie; ce qm nous» fournU en môme\emps les symptômes de la paralysie d un ;[ miisrlp et ceux du raccourcissement du muscle oppose. , d Le dernier degré consiste dans la paralysie complète j. d'un muscîè et dans la contraction la plus énergique de< rauU-e L'œil suit dès lors ce dernier, et se trouve ^^^^^^^^hûei dans l'angle du même côté. Cet état est appelé : contracture paralytique.

D. Pronostic des paralysies musculaires.

Le pronostic de ces paralysies est bien plus favorable loR-; Mu'on peut les atlril.uer à une cause 1>^''--Pl^^'''"iuc que •oUeUonl d'origine centrale. Dans le premier cas, on les

ÉTIOI.UCUE llKïi l'AKALVSlES MUSCL'LAlKliS.

\oit souvent disparaître complètement, abstraction laite des cas oii il s'agit d'une lésion du nerf ou d'une autre cause que nous ne pouvons espérer guérir (tumeur ayant envahi le nerf ou agissant par compression).

Le pronostic de la troisième paire est d'autant moins grave que la maladie est plus récente et qu'elle a envahi moins de muscles.

La paralysie du moteur oculaire externe, tout en guérissant assez facilement, produit souvent une rétraction du muscle droit interne et laisse persister un strabisme convergent.

Lorsque nous ne pouvons attribuer ces paralysies à une cause périphérique, il faut beaucoup plus de réserve dans le pronostic : car il ne faudrait pas oublier que ces affections oculaires se présentent souvent pendant la période prodromique de maladies fort graves.

E. — ÉtTOLOGIE DliS PARALYSIES MUSCULAIRES.

Les causes de ces paralysies musculaires sont ou périphériques ou centrales. Les premières ont une double nature; elles frappent les nerfs moteurs, soit directement, soit consécutivement à des névralgies de l'orbite et des environs, à la, manière des névroses qui surviennent par effet réflexe. Le manque d'erercice d'un muscle paralysé peut provoquer des troubles de nutrition, des atrophies, sans ou avec modification graisseuse, qui mettent le muscle hors d'état de suffire à ses fonctions, même après la disparition de la cause première. Il n'a pas été prouvé jusqu'ici que l'inflammation du muscle ou que def eflorts excessifs aient jamais pu provoquer des symptômes de paralysie.

Si nous laissons d'abord de côté les influences qui ne constituent qu'exceptionnellement des causes de ces paralysies musculaires, comme l'intoxication saturnine, la névralgie du nerf facial, etc., nous en constatons d'autres qui se rattachent à trois grandes classes de maladies :

1° L'affection rhumatismale ; 2° Le vice syphilitique ; 3° Les affections cérébrales.

0!lf| îlUSCLliS bi: L ŒIL.

1" La nature rhumatismale de la paralysie est facile à l'ecounaîlre, quand il existe en même temps d'autres afVections produites par la même diathèse, ou si le malade accuse un refroidissement subit et prolongé.

2" 11 faut soupçonner la cause syphilitique, quand dans les • antécédents on rencontre des symptômes de cette maladie. Ces paralysies se présentent dans la troisième période de la; syphilis, et très-rarement dans la seconde. Leurs causes les • plus communes sont des exostoses ou des tumeurs gommeuses à la base du cMne, et plus souvent encore les tubercules granuleux que l'on a trouvés sur tout le trajet du nerf.

3» Dans les paralysies de cause cérébrale, le diagnostic sera rendu facile par d'autres symptômes concomitants. Nous' y rencontrerons souvent une affection atteignant plusieurs' muscles de l'œil animés par des nerfs différents; nous y> trouverons en même temps de l'hémiplégie, des maux de , tète caractéristiques, des vertiges, une diminution de l'intel-î ligence, etc. L'expérience a démontré, en outre, que la di-i plopie observée dans ces paralysies de cause centrale per-siste malgré l'emploi de tous les moyens qui ont la propriété i d'amener la fusion des images. Après un choix minutieux ' des prismes, si l'on réussit à réunir ces images, le moindre déplacement ou la plus petite différence dans l'angle duii prisme reproduit la diplopie. On rencontre souvent ces para-i lysies dans l'ataxie locomotrice, et il n'est pas rare de voirr les affections cérébro-spinales manifester leur début par desparalysies des muscles de l'œil. Ces paralysies mêmes senti quelquefois si faibles que l'on ne peut les reconnaître que» par la diplopie qui en résulte. Une application exacte del l'action des muscles et des lois de projection des images nousi permet donc déjuger, d'après la position de ces images dou-i bles, l'existence d'affections commençantes, et leur valeuri critique viendra souvent prêter, dans les cas appropriés, un appui important au diagnostic de l'affection cérébrale.

p. Thaitement des paralysies MUSCLLAIRES.

Le traitement de ces paralysies, au début, n'est qu'uneJ conséquence naturelle des causes de la maladie et consiste :

TIIAITRMRNT ORS PAU A [.YSI KS MIISr:iir.A IR P.S.

•1° Dans un traitement médicamenteux ; ' '

2° Dans l'usage des prismes ;

3° Dans une intervention cliirurgicale.

Le traitement est antiphlogisiique, dérivatif (sené, tartre stibic comme nauséeux, l'iodure de potassium, les sudorifiques, l'application des mouches dé Milan au pourtour de l'œil affecté), si l'affection est de nature rhumatismale. Dans ces cas, l'électricité aussi, après la cessation des symptômes inflammatoires, peut devenir très-utile'. — Dans les paralysies syphilitiques, tous les médicaments antisyphiHtiques,'ii commencer par les mercuriaux et l'iodure de potassium, tout recommandés. — Le traitement, enfin, des cas de maladie cérébrale comprend les moyens qui s'adressent à cette dernière même.

L'emploi des verres prisînattques peut l'emplir un double but : celui de combattre momentanément la diplopie du malade, et celui d'exercer et de fortifier le muscle affaibli par la paralysie. Conti-e la diplopie, la force du verre et sa dn-ection dépendent naturellement du degré de la déviation et du muscle paralysé. En thèse générale, le prisme doit être placé devant l'œil, son arête étant dirigée dans le sens de la déviation, en dehors pouf la divergence, en dedans pour la convergence, en haut lorsque l'œil est dévié en haut et vice versa. Si les images doubles présentent en même temps une distance verticale et latérale, on peut la corriger par un prisme a réfraction latérale placé devant un œil, et devant lautre un prisnie à réfraction verticale. De même, en cas de déviation smiple dans une direction latérale, lorsqu'il faudrait par exemple un prisme de 10 degrés pour corriger la diplopie, nous pouvons diviser l'effet de ce prisme en plaçant devant chaque œil un prisme de 5 degrés. En aucun cas nous ne pouvons employer, dans le but indiqué, des prismes supérieurs a 6 ou 7 degrés.

Pour fortifier le muscle paralysé, à l'aide des prismes, il faut eclierclier d abord le prisme qui corrige complètement la qdopie. Celui-ci trouvé, on doit cxpéi imenter ce qui arrive orsqu on place devant l'œil un prisme légèrement plus faible U's deux images se trouvent alors Irès-rapprochées, et il ncut "•nver que, dans l'intérêt de la vision simple, le malade les '■unit par un effort musculaire du muscle affaibli. C'est cet non que nous désirons provoquer, pour oxercerle muscle en

5Zj(j MUSCLES DE l'œIL.

queslion. Si la fusion des deux images ainsi rapprochées fait défaut, il faut abandonner l'idée de ce traitement orthopédique. Si elle se produit, nous laissons le malade s'exercer avec ce prisme, qui bientôt fera disparaître la diplopie sans effort. On l'échange alors contre un prisme plus fail)le et ainsi de suite, jusqu'à ce que la déviation soit guérie. Le choix de ces prismes exige beaucoup de précautions : un prisme trop . faible fatiguerait le muscle au lieu de le fortifler, un prisme r trop fort augmenterait les contractions de l'antagoniste et, . par conséquent, la déviation de l'œil.

Lorsque les traitements indiqués ont donné tout 1 ettet que nons pouvons attendre d'eux, et qu'il reste un certain degué f de déviation et de diplopie, l'intervention chirurgicale peut être indiquée (1). Dans les cas les plus simples, où la perte de mobilité ne dépasse pas 3 à Zi millimètres, la ténotomie de : l'antagoniste, suivies de ténotomies des muscles droits m- terne ou externe de l'autre *il, suffit pour ramener le parai- lélisme des deux yeux et la vision binoculaire simple. Lorsque f la perte de mobilité atteint 5 ou 6 miUimètres, il faut em-ployer le déplacement en avant du muscle; affaibli. Les> déviations verticales doivent être corrigées par la teno-tomie, exécutée sur celui des muscles de l'œil sain dont les ^ contractions accompagnent celles du muscle paralyse ; si i la déviation est très-considérable, il faut faire suivre cette f opération de la ténotomie de l'antagoniste du muscle pa- ralysé. En aucun cas; il n'est permis d'opérer les musclesobliques. — Quant à la technique et au détail de ces operations , nous l'exposerons avec l'opération . du strabisme (voyez plus loin). .

SPASMES DES MUSCLES DE l'œIL, NYSTAGMUS.

Le spasme tonique des muscles oculaires paraît dos plus ^ rares parmi les allections de l'œil ; il est plus q"^ P;;^^^^ qu'il ne se rencontre pas comme affection ^l-'H^^ "q"^; mais seulement comme un symptôme de certaines maladie. cérél)rales.

(1) Voy. de Gracie, dans Zehcndcrs klinischc Monatsblacllcr, 1864, p. 1-22. '

NYSTaGMUS.

Le iiystaqmus consiste en mouvements oscillatoires continuels du globe oculaire, le plus souvent dans le sens des muscles droits externes et internes. Quelquefois, le mouvement est rotatoire, et plus rarement encore il a lieu dans le sens vertical. On a observé parfois que le mouvement se ralentit ou s'arrête même entièrement, lorsque le malade fixe un objet dans une direction déterminée. Le nystagmus cesse pendant le sommeil. Sous l'influence d'émotions, le mouvement augmente, ou il survient soudainement dans les cas où le nystagmus n'est que périodique.

. La vision est presque toujours très-faible dans les cas de nystagmus. Cependant, on en rencontre où les malades voient suflisamment pour leui's occupations ordinaires et même pour lire. Parfois, les malades cherchent à compenser l'effet des mouvements oculaires par des mouvements de tête en sens opposé.

L'étiologie de cette affection n'est pas parfaitement connue. Elle survient le plus fréquemment dans les premières années de l'existence avec l'amblyopie congénitale, l'albinisme, des taies de la cornée, la cataracte, etc.

Dans tous ces cas, la perte de la faculté de fixation parait la cause prédisposante de la maladie. Cependant, le nombre des observations d'amblyopie congénitale sans nystagmus prouve évidemment que cette circonstance étiologique à elle seule ne suffit pas pour le produire. Il est plus que probable qu'il faut y ajouter un trouble dans- l'équilibre musculaire, probablement une insuffisance des muscles droits internes ou ■xternes. Ainsi, on a vu le nystagmus s'établir chez des ouvriers mineurs dont le travail exige souvent une position Irès-inclinée de la tète, pendant laquelle ils ne peuvent faire usage que d'un seul œil. En même temps, cet œil se trouve 'lans l'extrême abduction qui fatigue rapidement le muscle ilroit externe et l'oblige à exécuter des mouvements rhythiniqties, pour amener l'œil le plus souvent possible dans la l'osilioii fortement latérale que le travail des mineurs ■xige. Ces mouvements rhythmiques s'accompagnent dans l'autre œil de mouvements associés, et pour peu que cet état dure le nystagmus se trouve tout étalili.

D'après ce qui précède, nous ne pouvons nous étonner |Ho le nystagmus est souvent compliqué de strabisme.

5/t8 Miisci.KS riK i.'iKii..

Traitement. — On a essayé avpc dos résultais variables l'exercice méthodique des mouvements oculaires, en prenant comme point de départ la direction des yeux dans laquelle le nystagmus s'arrête ou diminue considérablement. Ces exercices doivent être précédés d'un emploi régulier des verres aptes à corriger l'anomalie de réfi'action (souvent l'astigmatisme) dont les yeux sont atteints.

Dans les cas accompagnés de strabisme, et même dans certains cas exempts de strabisme, la ténotomie des muscles atteints de contractions chroniques a été proposée {Boehm). L'usage des verres bleus paraît souvent favorable. D'ailleurs, . il ne faudrait pas oublier, dans l'appréciation de l'effet de tous ces moyens, que le nystagmus diminue souvent beaucoup dans l'càge adulte, où il peut même disparaître complètement.

ARTICLE m.