STRABISME

A, — Symptômes généraux et diagnostic différentiel.

A l'état normal, si nous regardons un objet, les deux yeux sont dirigés de façon que leurs axes optiques se rencontrent dans'l'objet fixé ; mais si un individu atteint de strabisme regarde un objet fixé droit devant lui, un de ses yeux seulement sera dirigé sur cet objet, l'autre sera dévié, de manière que son axe optique passera près de l'objet sans le frapper.

Dans beaucoup de cas, la direction vicieuse est si évidente que le coup d'œil suffit pour s'en persuader; mais il en est dans lesquels on reconnaît le défaut de correspondance, sans distinguer l'œil dévié. On doit fermer alors les yeux du nialade, l'un après l'autre, et observer celui qu'on laisse ouvert. S'il garde sa première position, il était dirigé normalement sur l'objet fixé ; ê'il fait un mouvement, c'est qu'il était dévié, et que, forcé. à fixer l'objet, il s'est redressé, c'est-à-dirc qu'il a amené son axe optique dans la direction nécessan-e a la vue distincte de l'objet placé devant lui. La direction du mouvement indiquera en même temps dans quel sens 1 œil était dévié : s'il se dirige en dedans, il était dévié en dehors; s'il se dirige en bas, il était dévié en haut et rire verfo.

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Nous venons de voir que l'œil strabique s'c redresse, lorsque nous le forçons à la fixation, en couvrant l'autre œil de la main. Si nous observons ce dernier, derrière la main, nous le voyons changer de direction et suivre d'un mouvement associé le redressement de l'autre ; par exemple, si dans un cas de strabisme convergent de l'œil gauche, nous couvrons l'œil di'oit, le premier se redresse, en se portant en dehors, et en même temps nous pourrons voir l'œil droit s'associer à ce mouvement et se diriger en dedans. Il présentera alors un stra])isme convergent, qui a reçu le nom de déviation secondaire. Le degré de cette déviation secondaire est exactement le même que celui du strabisme primitif.

Dans le strabisme paralytique, la déviation secondaire est de beaucoup plus grande que. le degré 'de strabisme, comme nous l'avons esposé en parlant de cette atTection.

Si maintenant nous continuons de fermer l'œil sain, et si nous faisons tourner l'autre, nous le voyons se mouvoir en tous sens d'une manière normale, sa mohilité n'est qu'un peu augmentée dans le sens do la déviation et un peu diminuée dans le sens opposé ; mais, en somme, elle est exactement la même que dans l'œil sain.

Supposons, par exemple, un cas de strabisme convergent de

Fin. 172.— Mobilild (le l'cril s.Tin (droil) cl tic IVoil qui loiiclie ( g.iiiclic); cliiiis ce dernier, la inoliililc, Iniil en ,ny,nnl la même cloiulnc, est déplacée rlans le sens de sirabismi'.

l'œil gauche (fig. 17-2), et mesui'ons la mobilité de cha(|iie œil à part. Nous trouverons que l'œil sain peut se diriger en dedans jusqu'à ce que le bord externe de la cornée arrive au point a ; qu'il peut être dirigé en dehors jusqu'à ce que ce bord arrive au point h. L'œil gauche, s'trobique, dans l'extrême rolaiion en dedans, va un peu plus loin jusqu'au

550 MUSCLES DE l'oîIL.

point a'; dans le sens opposé, cet œil s'arrête un peu plus tôt que l'autre; sa cornée ne va que jusqu'au point 6'. On peut; donc dire que la mobilité de l'œil qui louche est tail)lement' déplacée dans la direction du strabisme, mais son étendue est la même que dans l'œil normal.

Dans le strabisme paralytique, la mobilité est diminuée de toute l'action en déficit ou entière du muscle atteint.

Lorsque le malade, ayant- les deux, yeux ouverts, tourne' ses regards dans toutes les directions, l'œil strabique aœom-pagne partout et parfaitement l'œil sain de ses mouvements ^

Fifi 173. — Parallélisme des mouvements associés des yeux normaux; Vœil gauiie ^ tounie son axe optique dans la dii eclion du point b, et l'aulre œil accompagne cet» ■ rotation par un mouvement analogue.

associés. En étudiant ce svmptûme, qui a fait donner à celte espèce de strabisme le nom de strabisme concomitant, on i s'aperçoit aussi que le degré de déviation reste le même pen- ■ dant tous les mouvements.

A l'état normal, les deux yeux ayant primitivement leurs deux axes optiques parfaitement parallèles, conservent co parallélisme dans tous leurs mouvements latéraux, par ia raison que le même degré d'innervation agit sur les muscles qui les mettent en mouvement. Par 1,^, une harmonie par-

SYMPTÔMES GÉNÉHAUX ET DIAGNOSTIC DIFFÉHENT1E1,. 551

faite dans tous les mouvements associés. Ainsi, par exemple, si (flg. 173j l'œil gauche tourne de manière que le pôle antérieur de son axe optique (a o) soit dirigé dans le sens du point b, l'autre œil accompagnera cette rotation par un mouvement analogue qui conservera le parallélisme de* deux yeux.

Dans les cas de strabisme concomitant, l'œil qui louche accompagne également les mouvements de rotation de l'autre œil, et dqns la même étendue (l'innervation étant in-

FiG. iU. — Slrnliisnie convergent de l'œil droit. LorsqueTooil sain tourne vers le point b, l'autre exécutera un mouvement de même étendue, et le strabisme reste par conséquent le même.

tacte). Mais puisque que les axes optiques ne sont déjà pas parallèles, quand le mouvement commence, ils ne le seront pas davantage pendant le mouvement ou après son exécution. Par exemple, dans le cas de strabisme représenté par la figure 174, l'axe vertical de l'œil droit est dévié en dedans, tandis que celui de l'œil gauche est dirigé tout droit en avant. Si maintenant l'œil gauche sain se dirige à droite, de manière que] son axe optique regarde le point b, l'autre œil tournera d'autant à droite. L'étendue du mouvement sera la même, les yeux loucheront comme auparavant. On poul aussi se représenter ce symptôme d'après la

552 ^ MUSn.KS Flic l.'iEIl.. f

figure 175. L'œil gauche est l'œil dévié. Lorsque le regard est dirigé à gauclic, l'œil droit tournera du côté du nez, de sorte que le centre de la cornée, situé d'abord au-dessus du ^ point Yt, se trouve maintenant au-dessus du point 6. L'œiL | gauche, qui est l'œ^il strabiquc, exécutera le mouvement i

l'in. ns.— L'œil gaiiclio est celui qui louche. Lorsque le regard est lonriié à gauche. . l'œil sain se dirige du côlc du nez (de o vers b\ En même temps, l'œil sirabique • e\éculera le mouvement associé (do a' vers b') et le strahismejesicra le même.

associé par un déplacement de la même étendue; le centre de sa cornée ira de a vers h', et le strabisme restera le même.

Dans le strabisme paralytique, l'œil malade ne peut plus accompagner, dans la direction du muscle paralysé, les mouvements de l'autre o-il, et le degré de déviation devient d'autant plus grand que le regard se porte davantage dans ce sens.

Dans les cas où le strabisme est très-prononcé, son diagnostic ne présente aucune difficulté; la simple inspection des yeux; suffit, et il ne nous restera, pour plus de précision, qu'à rechercher les symptômes qui caractérisent le strabisme non paralytique. Mais, lorsque la déviation est peu prononcée, un examinateur peu exercé pourrait avoir quelque difliculté, surtout pour trouver lequel des deux yeux est celui qui louclie. Pour se tirer d'embarras, on n'aura qu à recouvrir alternativement l'œil droit et l'œil gauche, pendant que le malade fixe un objet éloigné de (i ou 8 pieds de ses yeux. 11 sera facile alors de coiislater lequel des deux fait, au moment

SYMPTÔMES r.KNl'.RAOX KT niACNnSTIC niFFKRE NTIF.I.. 553

OÙ l'on recouvre l'autre, un mouvement de redressement nécessaire pour diriger son axe optique sur le point fixé. C'est cet œil qui était primitivement dévié.

Pour la mesure linéaire de la tléviation, il faut envisager la distance qui sépare, pendant que les yeux se trouvent

Fie. 176. — Slralioraèlre Fig. dV?. — Slinbomèlrc île Meyer. La ilislniice enlre de Luiironcfi. la pointe Aa l'aiguille A cl celle tic l'aiguillo B imlique

la mesur.e linéaire du strabisme.

dans la position médiane, le centre de la cornée de l'angle linterno, en cas de strabisme convergent; ou de l'angle externe, en cas de strabisme divergent. Su|»posons que dans l'œil sain cette distance soit de 15 millimètres, dans l'autre œil de, 7 millimètres, la déviation serait i)ar conséciaent de 8 millimètres. On peut mesurer aussj, d'après le conseil ' de de Graefe, h l'aide d'un compas, sur le bord libre de la pau-

554 MUSCLES DE I.'œIL.

picrc inférieure, la distance qui sépare le point situé justei au-dessous du centre de la cornée déviée, du point au-dessoiia|l'i'' duquel se trouverait le centre de la cornée, si l'œil était nor malement dirigé. •

Parmi les divers instruments (strabomètres) employés pourJÏ!'» faciliter la mesure linéaire du sti'abisme, nous représentons|f HHii celui de M. Laurence et celui que j'ai fait construire moi-i même. Les figures ci-jointes (176 et 177) nous dispensent dedlnu toute description.

Quânt aux directions, le strabisme peut les affecter toutes; la plus fréquente, toutefois, est celle du strabisme convergent et divergent; les plus rares sont les directions vraimenti diagonales. Souvent on observe, en même temps,. qu'une déviation latérale très-prononcé e^, une déviation légère en bauti ou en bas. Cette dernière déviatipn est produite par la supériorité physiologique d'un muscle sur son antagoniste, supériorité supprimée à l'état normal par la synergie musculaire,' et qui se fait sentir aussitôt que cette dernière est suspendue. D'un autre côté, on ne doit pas oublier qu'à l'état normal déjà il existe, pendant que l'œil est dirigé en haut, une disposition à la divergence, et, pendant qu'il est dirigé en bas, une disposition à la convergence. En un mot, la cornée s'élève un peu dans le strabisme divergent et s' abaissât légèrement dans la déviation interne. 11 n'est donc pas raret d'observer des strabismes obhques de ce dernier genre, que l'on distingue facilement de ceux où la position diagonale est produite par des modifications essentielles des deux muscles. On devra, dans ce but, étudier la déviation secondaire de l'œil sain ; si dans un strabisme convergent et inférieur (déviation de l'œil en dedans et en bas), la déviation secondaire de l'autre œil ne se pi-oduit qu'en dedans, la direction vicieuse en haut n'est qu'une conséquence du strabisme interne.

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B, — Strabisme DO(mt.E kt ptrahisme alternant.

Une autre variété est le strabisme double. Si. d'une part, il paraît impossii)le que le strabisme existe de deux eûtes, puis- (lue la fixation précise d'un objet deviendrait par là nnpossible, il iaul convenir aussi de la réalité des cas dans lesquels