C. — Influf.ncr pu sthahisme sur la vision

Théoriquement, tous les sd-abiques devraient avoir la di phpie ; nvm, en réalité, nous ne trouvons ce phénomène que dans les cas récents, dans les cas consécutifs aux paralysies et

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dans ceux oîi le strabisme n'exislo que pour certaines dis- tances de la vue. Dans ces cas^ l'image appartenant à l'œil ' dévié est plus faible, bien moins nette que l'autre, ce qui lui a fait donner à tort le nom d'image fausse. Cette inégalité dans la netteté des deux images vient de ce que, dans l'œil sain, l'impression a lieu vers le centre de la rétine, à la partie la plus sensible; tandis que, dans l'autre œil, l'impression tonil)e, selon le degré de la déviation du globe, sur une partie plus ou moins éloignée du centre. A part cela, l'œil qui reçoit l'impression au centre de la rétine est bien adapté à la dis-, tance de l'objet qu'il regarde tandis que, dans l'autre, l'adaptation n'étant pas aussi parfaite, l'image déjà moins nette, sera en outre entourée de cei-cles d'irradiation.

On s'est servi de cette inégalité des images pour expliquer le manque de diplopie dans la plus grande partie des stran^ bismes concomitants, croyant que, gêné parles deux images,, le cerveau ne tient plus compte de l'impression plus faiblet qui lui est transmise par l'œil dévié, et que ce dernier finiti k par ne plus concourir à la vision. Pourtant, cette abstraction, que fait pour ainsi dire le cerveau de l'impression de l'œiL strabique, paraît d'autant plus surprenante que la transmis-^ v sion même est restée intacte, ce dont on s'aperçoit facilement en faisant fermer l'œil sain. Quoique la perception directen'ait lieu qu'avec l'œil normalement dirigé, l'œil dévié concourt à la vision, même dans les cas exempts de diplopie,' en contribuant à l'étendue du champ visuel.

Dans beaucoup de cas, la diplopie existe au commencement - de l'affection et disparaît en raison de l'augmentation de la déviation; cela tient à ce que l'image des objets se forme do plus en plus loin de l'endroit de la vue centrale, et 1 on sait (lue la sensibilité rétinienne diminue de force, à mesure que l'on rapproche de la périphérie (fe cette membrane. On peut alors reproduire la diplopie, en mettant devant 1 œil devie un veire prismatique, la base tournée du côté oppose a la déviation- les ravons lumineux subissent alors une réfraction qui les porte plus près du centre de la rétine. En même temps, ou al1aii)lit l'image transmise à la rétine de l'œil sain, on mettant devant celui-ci un verre d'une nuance foncée (violet), qui rend cette image plus égale à celle do l'autre œil.

Déjà, nous avons fait remarquer que, dans le strabisme alternant, le malade employait allernalivement ses deus» veux, et conservait ainsi la force visuelle do chacun. 11 n o.m

iNi-xuKNc.i". m: ^TiîAnisMr. sn; la visiov. :)r)/

est pas ainsi : dans le strabisme monolatéral, l'oeil slrabiqiie perd toujours de sa force visuelle et paraît bientôt affecté d'AMBLYOPiE. Nous dcvous pourtant ajouter que la force visuelle ne s'éteint jamais sur toute la rétine, mais seulement sur certaines parties. C'est la vue centrale qui s'affaiblit la pi-emière, et cet affaiblissement s'étend de la tache jaune à la partie externe de la rétine, tandis que la partie interne consen-e sa sensibilité le plus longtemps. Cette amblyopie présente successivement trois formes :

a. L' amblyopie par exclusion : c'est la même que nous rencontrons en 'dehors du strabisme, toutes les fois qu'un œil, par une cause optique (taies de la cornée, opacités du cristallin),.ne participe plus à la vision directe. Dans ces cas, la vue centrale est plus ou moins affaiblie, mais la vue excentrique est normale; les limites du champ visuel sont intactes, et la netteté des images diminue vers la périphérie, comme h l'état normal. C'est dans ces cas que les moyens optiques qui augmentent la grandeur des images, en proportion de l'affaiblissement de la vue, sont d'une grande utilité. (Traitement par l'exercice méthodique de l'œil avec des verres convexes.)

b. Dans la période consécutive à la première, la sensibilité marquée de la tache jaune s'éteint, et, avec elle, la vue centrale. L'œil ne fixe plus exactement, et, au lieu de pointer d'aplomb sur l'objet qu'il veut voir, il fait des mouvements incertains pour chercher le point de la rétine le plus favorable à la vue. Généralement, ce point est sur la partie interne de cette membrane.

c. Dans une troisième période, la partie interne de la rétine seule est encore sensible aux pei'ceptions qualitatives, et le malade, pour voir de l'œil affecté, le dirige de façon que l'axe optique ne tombe pas sur l'objet, mais bien en dedans de lui. Dans tous ces caSjl'ophthalmoscope ne nous transmet aucun signe d'altération de la rétine ou du nerf optique. Ce fait reste donc inexpliqué jusqu'ici ; car la gène de la circulation produite par la contraction musculaire, ainsi que ladeslruc-

t lion de l'équilibre des pressions, qui ont été alléguées comme 1 cause générale des modifications dans la texture de la rétine, I n'expliquent en rien pourquoi, dans tous les cas de strabisme, 1 c'est la partie interne de la rétine qui conserve le plus long- I temps \nie partie de sa sensii)ililé.

MUSCUi-S DE I.'œII..

D. — Étiologie nu strabisme concomitant.

Le strabisme existe rarement dès la naissance ; en général^ il ne se développe que lorsque l'enfant commence à observer, à devenir attentif. Àu début, la déviation n'existe que par moments {strabisme périodique) ; plus tard, ce phénomène devient constant. La déviation périodique produit la diplopie, et comnit II les images doubles gênent la vue, s'il est impossible de les fu- Il sionner, les enfants les écartent involontairement l'une de l'autre, en augmentant la déviation préexistante. 11 faut attribuer, dans la plupart des cas, une prédisposition au strabismci à un défaut d'équilibre entre les forces relatives des muscles.- Ce défaut est dû à une prépondérance congénitale soit defi muscles droits internes, soit des externes. Le plus souvent,les besoins de la vision binoculaire simple suffisent pour com E battre cette inégalité des forces musculaires; la vision binoJ culaire simple oblige au parallélisme des axes optiques qui| devient habitude. On comprend facilement que celte cause-l prédisposante étant d"onnée, toutes les circonstances qui ren- l dront la vision binoculaire difficile ou impossible, permotlroiit r au globe oculaire de s'abandonner sans résistance à celui des.muscles dont l'action prévaut.

Nous rencontrons ces circonstances, 1" dans les ophthalmies du bas âge pendant lesquelles l'œil atteint est exclu de la vision.

2" Dans tout ce qui diminue l'acuité visuelle d'un œil ou des deux yeux : taies de la cornée, cataractes congénitales, maladies du fond de l'œil, enfin dans les anomalies de la réfraction. Cette dernière cause est si importante que nous y reviendrons en détail.

3° Dans les paralysies musculaires et dans toutes les occa-i sions qui gênent incidemment les mouvements oculaires, lorsque cette gène se prolonge ou se renouvelle souvent.

Dans toutes ces circonstances, le strahisnie peut survenir et il sera convergent en cas de prépondérance des muscles droits internes, ou divergent si la force des muscles externes est supérieure.

Le développement du strabisme trouve une facilite bien plus grande lorsque les yeux soni atteints d'anomalies de la

KTIOI.nCIF, nu STlUniSME CONCOMITANT. 559

réfraction. Donders'a. trouve l'hypermétropie 77 fois sur 100 . individus avec strabisme convergent, et la myopie 2 fois sur 3 dans les cas de strabisme divergent. ;

Les rapports entre le strabisme et les anomalies de la réfraction sont les suivants :

Nous avons déjà vu (page 473) que le caractère distinclif de l'hypermétrope, c'est de se servir de son accommodation même pour la vue à distance. Les efforts d'accommodation sont surtout prononcés dans l'hypermétropie relative, et ^ c'est surtout à ce degré de l'anomalie de réfraction que se (rapportent les considérations que je vais exposer. La physiologie nous enseigne que tout effort d'accommodation est lié à un effort de convergence des yeux; lors donc que l'hypermétrope regarde de loin et qu'il se trouve dans la nécessité de faire déjà usage d'une grande partie de son accommodation, cette dernière doit s'accompagner d'une certaine conj vergence des yeux. Ainsi un hypermétrope regarde un objet [situé à 20 pieds : il un fait effort d'accommodation pour le ! voir distinctement, et en même temps, les deux yeux convergent de façon que leurs axes optiques se croisent à une distance plus rapprochée. Il en l'ésulte une diplopie homonyme, la position des yeux n'étant plus en rapport avec l'cloigne- I ment de l'objet que l'on regarde.

Cependant, la vision éprouve un trouble si grand par les images doubles, que l'hypermétrope supprime plutôt son effort d'accommodation et consent à voir indistinctement, pour éviter la diplopie. Ceci a lieu loi'sque la vision binoculaire est parfaitement équilibrée, que la force visuelle est nussi forte dans un œil que dans l'autre. Si l'on rend alors I vision l)inoculaire impossible, en cachant par exemple un des yeux avec la main, l'hypermétrope naturellement n'a \ plus de diplopie à craindre et fait appel à l'accommodation " ) nécessaire pour voir l'objet distinctement. On reconnaît alors, en regardant derrière la main, qu'une forte convergence de l'œil caché a accompagné cet effort d'accommodation et que cet œil louche en dedans.

Ce que nous faisons ici artificiellement, la nature le fait dans un certain nombre de cas. Ainsi un œil est-il plus faible I que l'autre par une cause quelconque, amblyopie, taie de la I cornée, etc., de sorte que la vision binoculaii-e n'existe déjà ! plus ou que l'image venant de l'u'il plus faible s'elVace facilement au moment de la diplopie, l'œil sain fera usage

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de toute raccoiumoJation nécossaii'e poui'la vision distincte, et l'autre se déviera en dedans. Jl s'établit ainsi un strabisme CAnvergent.

Ce strabisme ne se manifeste généralement d'abord que lorsque l'hypermétrope regarde fixement à une distance', donnée, tandis que pour d'autres distances les yeux conservent leur position normale. C'est alors un strabisme périodique; mais il suffit pour que le strabisme devienne bientôt définitif, que les occupations de l'hypermétrope ramènent souvent la nécessité de fixera la distance mentionnée.

Ce que nous venons de dire pour l'inégalité de la force visuelle des deux yeux conserve sa valeur pour toute autre cause qui supprime passagèrement ou tout à fait la vi^on binoculaire, par exemple, une ophthalmie qui a rendu nécessaire l'application prolongée d'un bandage sur l'œil. Tout ce qui gêne la vision binoculaire peut devenir cause du strabisme chez un hypermétrope. Si donc une cause même iasignifiante mais permanente fait regarder un enfant de côté, dé façon qu'un œil seulement regarde à la fois (une mèche de cheveux vers la tempe, une position du berceau, par rapport à la lumière, telle que l'enfant ne puisse regarder le jour que d'un œil à la fois), et si cet enfant est hypermétrope, les efforts d'accommodation interviendront et l'enfant louchera.

Dans les cas de taies de la cornée (invoqués si souvent comme cause de strabisme), l'inflammation, cause de ces taies, peut se propager aux muscles et en provo(iuer directement le raccourcissement. Plus souvent, rafTaiblissenient de la vision qui résulte de la taie dispose le malade à se priver de la vision binoculaire, et s'il est hypermétrope, l'œil sain emploiera toute son accommodation, tandis que l'autre Se déviera en dedans, suivant le mécanisme exposé plus haut.

Dans tous les cas cités, le slrabismc ne se déclare pas d'emblée ; ce n'est que lorsque vers l'âge de cinq ou six ans les enamts veulent se servir de leurs yeux pour voir exactement et distinctement que le strabisme s'établit. L'œil qui est exclu de la vision par une des causes indiquées, s'affaibht et devient de i)lus en plus incapable de concourir à l'acte de la vision binoculaire, en même temps que le strabisme augmente. , • nn»

Les rapports entre le strabisme divergent et la myopie soni faciles à s;iisir. Celle anomalie de la réfraction a pour con-

liilOLUGlE DU STUAUlSMli COiNCOMlTA.NT.

séquence d'obliger les personnes qui eu sont atteintes h rapprocher les objets qu'ils regardent, et par cela même à faire converger les yeux à de courtes distances. Elle impose donc aux muscles droits internes un travail bien plus considérable et qui peut excéder leurs forces. Lorsqu'il s'agit surtout de maintenir pendant longtemps cette convergence excessive dans un travail d'application, les muscles droits internes arrivent très-vite à se fatiguer. Si, cependant, le myope continue ce même travail, un des yeux cédera à la fatigue musculaire ; il se déviera un peu en dehors et, de là, un trouble de la vision qui ira jusqu'à la diplopie, dès que la divergence des deux axes optiques sera un peu accusée. Cette diplopie gêne beaucoup le malade, qui, pour s'en débarrasser, fait ou des efforts de plus en p4us grands pour vaincre la faiblesse, de ses muscles droits internes et pour conserver la convergence nécessaire de ses yeux, ou ferme un de ses yeux et, vu l'impossibilité de faire converger ses yeux à la distance de sa vision distincte, renonce à la vision binoculaire. L'œil exclu de la vision^^suit alors, derrière les paupières fermées, les mouvements de son congénère par un mouvement associé; il se dévie en dehors. Si l'on veut constater ce dernier phénomène, il sufflt en pareil cas de couvrir un œil par la main, derrière laquelle on peut observer la position du globe oculaire, tandis qu'avec l'autre œil le malade continue à fixer un objet rapproché à la distance de sa vision distincte.

Voilà aussi la raison qui nous fait voir tant de myopes fermer un de leurs yeux au bout de quelque temps de travail, ou tenir de côté l'objet qu'ils regardent, le livre dans lequel ils lisent, par exemple, de manière qu'ils ne lisent plus que d'un seul œil. Ces mouvements sont instinctifs pour éviter les efforts de convergence, qui fatiguent leurs yeux et produisent même des douleurs péri-orbitaires. D'autre part, cette exclusion instinctive ou volontaire d'un œil, exclusion (jui -s'accompagne d'une déviation en dehors comme nous l'avons vu plus haut, conduit facilement à une divergence stationnaire de? yeux, au strabisme divergent permanent; surtout, si le malade est obligé de travailler dans ces conditions pendant longtemps sans interruption, ou s'il est forcé par l'état de sa réfraction de regardei' de très-près.

Ceci explique pourquoi le strabisme divergent se rencontre' beaucoup plus fréquemment parmi les myopes que parmi les emmétropes. Ceux-ci peuvent éloigner les objets à une

MUSCLliS DE L iVAL.

assez grande distance de leurs yeux, pour éviter un degr.l de convergence supérieure à la force de leurs muscles droi'J internes. Chez le myope, au contraire, il y a nécessité absc4 lue de rapprocher l'objet très-près des yeux, jusqu'à la disil tance de la vision distincte, et le travail des muscles droii.| internes est indispensable tant que la vision binoculairij n'est pas sacrifiée. 11 est vrai que souvent la force de ce( muscles est suffisante, aussi longtemps du moins que la myoj pie reste stationnaire ; mais si le degré de la myopie augJ mente rapidement, et qu'un plus grand rapprochement dèj objets, par conséquent aussi une plus forte convergence de| yeux devient nécessaire, la force des muscles droits interne] n'augmente pas toujours au même degré, et leur insuffisanct. s'établit.

La myopie, surtout portée à un haut degré, peut aussi pro| duire un strabisme convergent. La vue n'étant nette que pou; les objets très-rapprochés, il faut une forte convergence de J yeux pour réunir les axes optiques sur le point que l'on re f garde, convergence qui ne peut être exécutée que par Ll contraction énergique des muscles droits internes. Si celtil contraction est de longue durée, eUe conduit à un état pluil ou moins stable et finit par rendre impossible le relàchemen j simultané de ces muscles. 11 suit de là que, pour une plusl grande distance, les droits internes ne peuvent se relâche I suffisamment. L'un des yeux reste alors en dedans; il se pro duit des images doubles, dont l'écartement excite le muschJ droit interne à se contracter davantage, et le strabisme comj vergent est établi.

MARCrlE ET TERMINAISON DU STRABISME.

Dans certains cas de strabisme, la déviation peut disparaître spontanément ; ce sont des strabismcs périodiques, consé-î cutifs aux spasmes et paralysies musculaires, ou survenus à la suite de l'hypermétropie, strabismcs périodiques qui peuvent cesser d'eux-mêmes après la guérison de l'afTcction qun les avait causés. Mais le strabisme devenu stable ne guérit pas sans l'intcrvenlion du médecin.

Une autre termiiuiison qui peut arriver est la transforma-»

TIlAlïliJlENT LIU .STIiABlSJlE.

tion en strabisme concomitant alternant, dont nous avons [indiqué le développement et les symptômes. Cette terminaison est assez favorable, en ce sens que^ par l'emploi alternatif des yeux, elle prévient l'affaiblissement de la vue, l'amiblyopie dite par exclusion. Dans certains cas, où l'on jae doit ipas penser à l'opération, ni à tout autre traitement radical, nous cherchons même, pouj* cette raison, à changer le strabisme simple en un strabisme alternant, en couvrant mctho- .. diquement l'œil sain, pour forcer l'autre au redressement et à l'activité musculaire nécessaire à la fixation des objets.

Une troisième terminaison peut encore avoir lieu : c'est le changement dans la structure du muscle contracté et dans celle de son antagoniste, qui est relâché. Le premier subit peu à peu une modification flbreuse, qui peut atteindre même le tissu cellulaire environnant. Cet état se reconnaît facilement, parce qu'il change l'activité musculaire^ de façon que l'œil ne se tourne plus dans la direction du muscle atteint avec un mouvement uniforme, mais bien par de petites secousses, produites par les contractions réitérées du muscle. L'antagoniste, relâché de plus en plus, devient de moins en moins puissant, et, comme conséquence, la mobilité de l'œil dans la direction de ce muscle diminue jusqu'à deycnir nulle.

F. — Traitement du strabisme.

j Lorsque le strabisme concomitant est récent, qu'il est encore purement dynamique, et que l'on peut trouver sa cause déterminante, c'est à cette dernière que l'on doit s'attaquer d'abord. Ainsi, si le strabisme est le symptôme d'un état lanormal de la réfraction, tel que la myopie ou l'hyper-, imétropie, on doit neutraliser ces affections par l'emploi ■rationnel des verres concaves ou convexes; mais, pour y I arriver, il faut s'y prendre de bonne heure, avant que le strabisme ne soit devenu définitif. Lorsque cette époque est dépassée, nous pouvons, dans de certaines conditions, obtenir lia guérison par des moyens orthopédiques (prismes et stéréoscope) ; mais pour le plus grand nomiu'c de cas, l'opération du t strabisme ne pourra être évitée.

56^ MLSCLK bi; i.'diii..