Opéi'ation tlu strabisme

a. Comidérations générales. - Pour bien faire comprendre le mécanisme selon lequell'opération du strabisme produit 1 effet voulu, il me paraît indispensable de faire précéder la descrip- lion du procédé opératoire de quelques considérations théoriques i sur le principe de cette opération. ,

Si l'on se représente un corps sphérique suspendu dans l es- -

Fio. m. - « et 6 sont les .ieux fils dont F.O. HO. - LV.xe Pre"^ L V" a ftéH

'10. 178. —net 6 sont les dciix-nis aoni ru., .i.'. n fil n a ét<

ronniUbre maintient Vaxc c. d.,ns sa ^ LTcrnU «'.d ^cïo^ai

pacc il l'aide de doux ûls, comme la figure 178 de manière

nPliRATJON nu STnAlilSMIÎ.

que sou axe soU placé verticalement, il est facile de comprendre par quels moyens différents l'éc^uilibre de ce corps ainsi suspendu peut être dérangé. Ainsi, si nous allongeons le fll a, le corps sphérique prendra immédiatement une position comme dans la figure 179 B, c'esî-à-dire que son axe aura quitté la perpendiculaire et sera placé dans une position oblique. Ce même effet se produira, si nous raccourcissons le fil 6 (flg. 179 C).

Un autre moyen mécanique pour modifier l'équilibre de ce corps sphérique serait de changer, en laissant aux fils leur longueur primitive, les points où ils sont attachés au corps qu'ils retiennent. Ainsi, après avoir détaché (fig. 180 D) l'extrémité inférieure du fll b du point f, si on la fixe au point /', c'est-à-dire

un endroit plus rapproché du pôle inférieur d, il est évident

Fin. ISO. — L'axe c(/ prend une position oblique, parce que clans D le point d'attaclie du lil h a été transporté de f en /"; ilans tà, le point d'attache du fil a a été transporté de e un c'.

Fig. 181. — La position perpendiculaire de l'axe cd peut ètro obtenue, soit par l'allongement du fil b ou le raccourcissement du fil «, soit on déplaçant le fil li de f en f ou le lil a de eoii (,•',

que le corps sera tourné avec son pôle inférieur vers le fil b qui agit avec d'autant plus de force sur la direction du corps sphérique, que son point d'attache est plus près du point d. On obliendra le même résultat en reculant (fig. 180 E) le fil a., de u t;rs e'. Ce fll, perd alors de son influence sur la flirection du l o.rps sphérique, parce que son point d'attache se serait éloigné (lu pôle (/sur lequel il agit.

11 est tout naturel que lorsque un corps sphérique, primitivement équilibré comme dans la flgure 178 A, a perdu cette posilionpar une rai.son quelconque, nous pourrions le ramener à sa

568 MliSni.IvS l)K I, IKIL.

position normale, soil en modiOant la longueur des fils auxquels ■ il est suspendu, soit eu changeant leur point d'attache. Par exemple, s'il s'agissait de donner au corps sphérique représenté dans la figure 181, une position teVe que sou axe cd devînt per- • pendiculaire, nous pourrions obtenir cet effet, soit en raccourcissant le fil a, ou en allongeant le fil b, soit en transportant le : bout inférieur du fil b Ae f h f, ou celui du fil a de e en e'.

Ceci posé, nous pouvons appliquer ces lois mécaniques au globe oculaire qui est maintenu en équilibre par des forces ; musculaires agissant comme antagonistes, en ce sens que l'une ■ le dirige en dedans, une autre en dehors, une troisième en haut ; et une quatrième en bas.

Lorsque le parallélisme des axes optiques est dérangé, nous aurions, d'après ce qui précède, divers moyens nié- • caniques à notre dispositioi» pour ramener ce parallélisme, à savoir la modification de la longueur des muscles ou de leur point d'attache. Nous employons exclusivement le second de ces deux principes que nous mettons en action ^ par le déplacement de l'insertion tendineuse du muscle dont l l'influence exagérée ou diminuée a provoqué la déviation i oculaire. Dans les cas habituels de strabisme concomitant, . nous déplaçons en arriére l'insertion du muscle droit interne, . lorsqu'il s'agit de strabisme convergent, celle du droit externe en cas de strabisme divergent. Dans d'autres cas détermines, nous rapprochons l'insertion musculaire du bord de la cornée [déplacement en avant) (1).

(1) L'idée première de la strabotomic était celle 'de modifier la longueur du muscle qui, par son raccourcissement, dcva.l axoir produit la déviation de l'œil. On coupait le muscle dans sa contnunle et l'on supposait que les deux bouts du nuiscle devaient se réunir entre eux au moyen d'une portion intermédiaire. Cette hypothèse ne se confirmait jamais, ou du moins ce n'était que dans dos cas ^^^-^-j^'^ tionnels. Aussitôt après la section, le muscle se rétracte t e a ement de ses deux extrémités conpees est encore •i';?'"'^""-\l^' î '.'Y, '"^ de l'antoKoniste. I.a portion antérieure du muscle coupe s atrophie

néîàEnt, et la piv.ion postérieure, se perdant dans le .issu ce lulaire qui entoure l'hémisphère posiéneur du globe oculaire . ej réunit plus àla sclérotique, ou si elle s'y aUache de nouveau la nou- V insertion se trouve si loin en arrière ,1e '•'•'-■•'-yV- 'j;' J*' i-elTet du muscle sortes mouvements de l'œil devient "«J- Dans ce cas, l'œil, tout en étant redressé, reste a peu P;^; " ! «^^^^ dans le sons du muscle coupé, ou pins f''''nucminent encore .1 s labin par la traction de l'anlauoniste, un strabisme dans le sens oppose. U

nriiiiATioN nii strabismk. joy

Le principe de ces déplacemenls du point d'altacbe de la force musculaire, appliqué à l'œil, est facile à comprendre, si l'on ■«eut se reporter un instant à la figure ci-jointe (1) :

Supposez que nous ayons ii corriger (voy. lig. 182) une convergence pathologique qui mesure x millimètres dans la position médiane des yeux, nous obtiendrons cet effet en reculant de X millimètres l'insertion du droit interne i. En effet, en transportant l'insertion musculaire -vers l'œil pourra se redresser de l'arc sous-tendu par la longueur il'; si cette dernière mesure x millimètres, l'œil sera placé dans la position médiane [correction de la déviation). Nous obtenons ainsi, pour cette position du moins, le parallélisme de l'axe optique de l'œil opéré, avec celui de l'autre œil.

Pour déterminer le mode opératoire, il est nécessaire d'indiquer ici comment ce déplacement modifierait l'effet des contractions du muscle reculé sur le globe oculaire, pendant les mouvements de ce dernier. Il est évident que ce déplacement diminuera l'action du muscle, en vertu d'un principe mécanique exposé plus baut déjà et que nous pouvons formuler de la manière suivante : Étant donné une sphère et une force appliquées à un point de cette sphère, cette force a d'autant moins d'effet sur la rotation de la sphère que son point d'attache e^st plus éloigné du point qu'elle est destinée à déplacer.

Ce principe mécanique appliqué à l'œil nous fait comprendre que le déplacement de l'insertion musculaire en arrière produit d'abord le redressement de la cornée dans la direction du muscle antagoniste {correction du strabisme) ; mais en même temps une diminution de la mobilité de l'œil dans le sens du muscle opéré [insuffisance 'musculaire). Ajoutons que le degré de la correction, comme celui de l'insuffisance musculaire, est supérieur nu degré du déplacement de l'insertion.

Cette perte de mobilité qui résulte du déplacement de l'iufier-

F.ic. 182. — Correction d'une clévialion de jrailiniclrcs, en déplaçant l'iusertion niusculaiii!

de / \crs i".

que je viens de dire, loin d'être le résultiit (le vues pm'cmcnt théoriques, a élé démontré par des autopsies, ainsi que par l'ob crvation des cas où l'insuccès de la niyolomie avait rendu néccss ire nue seconde (ipération.

(1) Celte figure est empruntée à rcxccUcnt Traité des troubles do la mobilité de l'œil, [tuv Alfred dcGraefe. Berlin, 1858.

570 MUSCLES DE T/ŒIL

tion musculaire en arrière, est compensée en partie par l'excès de mobilité dans le sens de la déviation, que nous avons constaté dans chaque œil strabique. En outre, tout œil peut supporter une légère perte de mobilité dans un sens ou dans l'autre, parce que nous pouvons remplacer les rotations extrêmes des yeux par de légers mouvements de rotation de la tète. Cependant, le dé placement en arrière que nous pouvons faire supporter à un muscle ne doit pas excéder une certaine limite, au risque d'affaiblir, plus qu'il est permis, l'action du muscle sur les rotations du globe oculaire. En dépassant cette mesure, nous produirions une insuffisance musculaire excessive, par conséquent une asymétrie dans les mouvements associés des deux yeux et, s'il s'agit d'un muscle droit interne, une déviation de l'œil opéré en dehors pendant la convergence simultanée des deux yeux pour la fixation des objets rapprochés. De là, cette règle de conduite, que l'opération du slrabisme doit être faite de façon à produire le moins d'insuffisance musculaire possible. v La limite de la correction permise serait ainsi posée par la mesure de l'excès de mobilité dans le sens de la déviation constaté sur l'œil strabique. Comment faire alors pour corriger un strabisme plus étendu que la mesure indiquée? C'est en produisant l'excédant de l'effet sur l'autre œil, et ceci d'après le principe suivant : Supposons que nous ayons à opérer une déviation de l'œil gauche en dedans de 10 millimètres, comment faudraitil s'y prendre ? En déplaçant le muscle droit interne de cet œil de 10 millimètres, nous obtiendrions certainement le redressement de l'œil, et, par conséquent, le parallélisme des axes optiques pour la position médiane. Cependant, il en résulterait en même temps une perte de mobilité de l'œil opéré tellement considérable, que l'harmonie des mouvements combinés avec ceux de l'autre œil, soit pour la direction du regard à droite, soit pour la convergence des deux yeux pendant la vue de près, en souffrirait d'une manière notable. 11 s'ensuivrait un strabisme divergent périodique, qui pourrait devenir permanent au bout d'un certain temps. . , j „

Le seul moyen d'éviter ce danger est de répartir entre les deux veux la correction de la déviation, et de traiter un strabisme monolatéral comme s'il était alternant. Dans ce but, nous commencerons, dans l'exemple cité(voy. fig. 183), parredresserl œil gauche • de 5 millimètres. Le degré de strabisme, par cela même, en serait . réduit d'autant, et nous n'aurions plus devant nous qu une dé- • viation de l'œil gauche en dedans de 5 millimètres, bi nous pro- • duisons maintenant, par l'opération du muscle droit interne de l'œil droit, un déplacement en arrière de son insertion de o mil- limètres, cet œil se dirigera d'autant en dehors; «"".«^e "P^'^ • fera parallèle à celui de l'autre œil. Puisque la mobilité r/w yeux, dans le strabisme concomitant est à peu près la même, 1 haï- •