OPÉRATION DU STRABISME

monie de leurs mouvements ne laissera rien à désirer, une fois ((ueles axes optiques seront parallèles, et qu'aucun des muscles u'aura été affaibli au dehà de la mesure supportable. De là, la

FiG. 183. —A représente un strabisme convergent de l'œil sfauche de 40 millimètres. — Dans B, l'insertion du muscle droit interne de l'œil gauche a été déplacée on arrière de i vers i', et le strabisme corrigé de 5 millimètres.— Dans C, on a déplacé sur l'œil droit l'insertion du muscle droit interne de i vers et les deux axes o|)tiques sont maintenant parallèles.

règle absolue de répartir la correction entre les deux yeux, toutes les fois que la déviation dépasse 4 ou 5 millimètres.

Ces préliminaires posés, et après avoir démontré que l'opération (lu strabisme a pour but de modifier, par le déplacement de son insertion, l'action du muscle sur les rotations de l'œil, on comprend aisément qu'il s'agit, dans la strabotomie, telle qu'on la pratique aujourd'hui, de détacher de la sclérotique l'insertion tendineuse du muscle, afin qu'il puisse s'y fixer de nouveau, en arrière ou en avant de son point d'attache primitif.

D'après les lois mécaniques exposées plus haut, ce tlépla-

572 MLSCLES nr. i.'ikii..

cément de l'insurtion musculaire doit être en rapport direct ! avec le degré de la déviation de l'œil. Ainsi, le principe, théorique de l'opération étant admis, la question qui se pose, maintenant est la suivante : Le chirurgien peut- il irroauin àvolonté un effet proportionné à la déviation, c'est-à-dire peutil déterminer par son opération un degré de correction: voulu? La réponse afûrmalive que nous allons donnera: cette question importante, s'explique par les rapports anatomiques entre les muscles et la sclérotique, rapports que nous : rappellerons en quelques lignes. En même temps, cette affirmation s'appuie sur le chiffre considérable de strabotomies pratiquées d'après ces principes.

Les muscles droits, que nous prenons surtout en considération (car c'est sur eux seuls que l'on pratique l'opérationdu strabisme), en dehors de leur insertion tendmcuse

glei

iJ

Bifii ige

ae:

ta

Fie. 184. - Dessin schémali.i»e .le VinscrUon nuisculaim : ^ 'V e nS

o l .su c.Hlnlai.ccMl,e l.> muscle et la scl(;rol.que ; ^'^''^.^'^^ '^Z ' '^^^^^ et lacnnjon.livr'; l, oapsule .le Tenon ; i». muscle;. s sderoliquc, c, conjoncnve.

(fie 18/1 0 qui les attache directement à la sclérotique, y adhèrent encire indirectement : 1" par le tissu cellula.rc qu relie la face inférieure du muscle a la sclérotique {a) , 2 pai le tissu cellulaire qui relie la face externe du "j";^ conjonctive (.), qui de son cùlé est ixee a la scknoUque 3» par la capsule de Tenon (0, qui, de 'endroit ou le musde la Iraverse, lui fournit des prolongements sous f^^^f f "^^ latérales qui reliennent le muscle. On comprend maintenant

«THAItUTOMIF. I'\r. nKP[.A( :KMF,\-T Pr TFATinN T.N AKnil'IU'. 573

que s'il était possible de détacher l'inseVlion musculaire delà sclérotique saus aucune autre lésion, le muscle glisserait fort peu en- arrière, retenu qu'il est surtout par les expansions ^antérieures et latérales de la capsule de Tenon, qui le relient à la sclérotique. Son déplacement dépendra donc du plus ou moins d'étendue dans laquelle nous détruirons les attaches indirecles qni le maintiennent dans sa position. Le muscle, une fois libre de se contracter, glissera évidemment d'autant plus en arrière, que son antagoniste attirera davantage l'œil de son côté. Cependant, le défaut d'action de l'antagoniste peut se remplacer, comme nous l'indiquerons plus loin, par la position que l'on fait prendre à Fœil après l'opération.

L'expérience mille et mille fois répétée (car le chiffre des opérations pratiquées par de Gruefe seul s'élève à près de dix mille) a démontré que l'opération pratiquée d'après les règles précises que nous aurons soin d'établir plus loin, produit toujours, à peu de chose près, le même degré de redressement de l'œildévié. Afinde pouvoirappliquer cette opération à lous les cas de strabisme qui seprésentent, nous avons à notre disposition un certain nombre de moyens d'augmenter ou de diminuer l'effet de cette opération. Nous exposerons, après la description de l'opération, ces moyens dans tous leurs détails.

B. — StKABOTOMIIÎ par riKIT.ACEMIÎST DU TK.NDON EN ARnil'.HE.

Nous décrirons en premier lieu la téiiotomie du muscle droit interne., qu'on pratique pour combattre le strabisme convor-

Fic. IRÔ. — I,c plus pclil lies crocliels à slrnlilsnic,

gent, le plus fréquent de tous. Les instruments nécessaires

Fir. 18li. — Lo plus gniiul îles c;oclu!l3|^i siraliismc.

pour cette opération sont les suivants : 1° L'écartcur à rossorl : 2" nue pince à fixation : 3'' une pnire (h^ ciseanv conr-

574 MUSCLES nr. l'œil.

besà pointes mousses; k° deux crochets à strabisme degran- deur différente (fig. 185 et 186); 5° une aiguille munie d'un i fil de soie (pour les cas où il faudrait faire une suture con- • jonctivale).

Premier temps. Section de la conjonctive (fig. 187). — On i saisit et l'on soulève avec les pinces tenues de la main gauche un pli conjonctival, tout près du bord interne de la cor- • née, et l'on incise ce petit pli verticalement avec l'extrémité •

FlR. 187. — Section de la conjonctive.

des ciseaux courbes dont la face concave regardera le bulbe oculaire, et dont le bec sera tourné vers l'angle interne de l'œil. Puis on introduit l'extrémité des ciseaux dans l'ouverture conjonctivale, on débride à petits coups le tissu sousjacent, en s'avançant jusqu'à 1 centimètre environ du bord 'de la cornée, et en se dirigeant obliquement vers le bord du muscle. Ce débridement du tissu cellulaire a pour but de détruire les adhérences entre la conjonctive et l'extrémité tendineuse que l'on se propose de déplacer (1).

(l) Il est utile de placer rincision conjonctivale très-près de la cornée; d'abord, parce qu'il me parait que l'on a alors un cpanchcnient de sang tout à fait insignifiant, et surtout parce qu'on évite auisi l enfoncement (le la caroncule, qui résulte habituellement tl une large ouverture conjonctivale, pratiquée loin de la cornée, surtout si I on débride on même temps le tissu sous-conjonctival dans une granae

STHAUOTOiMlE PAR DÉPLACEMENT I1U TENDON EN ARRIÉRE. 575

Deuxième temps. Introduction du crochet. — On saisit le plus grand des deux crochets à strabisme comme une plume à écrire, et, soulevant la conjonctive de manière à en rendre l'ouverture largement béante, on introduit le crochet, sa pointe mousse tournée vers le bord du muscle. On le pose à plat sur le muscle, de façon que la pointe du crochet dépasse légèrement son bord et, par un mouvement d'évolution qui fait glisser la pointe sous ce bord, on pousse le crochet tout entier, fortement appliqué contre la sclérotique, sous le Tiuscle 'dont on veut détacher l'insertion. Il faut autant que possible diriger le crochet parallèlement à la surface de la sclérotique, pour que la pointe ne perfore pas le muscle dans la continuité de sa largeur.

' Troisième temps : Section de l'insertion tendineuse (flg. 188). — On fait passer le manche du crochet dans la main gau-

FlG. 188. — Section il« l'inserlion'tcndineuse

che, et on lui imprime un mouvement tel que la convexité de l'instrument regarde le bord do la cornée. Avec la pointe mousse des ciseaux, on dégage l'extrémité du crochet de la ' onjonclive qui le recouvre habituellement, et l'on détache

tendue. — Pour éviter ce dernier inconvénient, L. Boyer a déjù roposé de remplacer la section verticale de la conjonctive, par une

incision horizontale parallèle nu bord supérieur ou inférieur du muscle

que l'on \eut opérer,,

576 MUsCl.KS l)K l'iku..

l'inseiiion tendineuse par de petits coups de ciseaux, en commençant la section pai' la portion du tendon que soulève^ la pointe mousse du crochet. Cette section doit être pratiquée nettement sur la totalité de l'insertion tendineuse et aussi, près que possible de la sclérotique, car ce n'est que dans ce cas que nous conservons toute sa longueur au muscle détaché. ^

Oaatrième temps : Dégagemrnt complet des parties lATÉRALEst DE^iNSERTioN. — Le quatrième temps de l'opération estrem-t pli par l'exploration minutieuse et attentive des parties laie-; raies de l'expansion tendineuse, pour nous assurer que ceUel dernière est bien complètement détachée. Dans ce but om soulève la plaie conjonclivale avec la pointe du crochet ett l'on introduit un crochet plus petit sous la coiijoncUv,. d'abord vers le bord inférieur de l'insertion musculaire, euprenant soin que sa pointe mousse ne s'ecarte jamais de lal sclérotique. Si quelques fibres étaient restées intactes 1 faudrait les diviser, et s'assurer toujours de nouveau quJ n'en reste pas d'autres adhérentes à la sclérotique,, car il suf.l m de quelques fibres, même tout à fait périphériques, poui. empêcher r effet de l'opération.

La ténotomie du musde droit externe est tout à faitanalo^ua

à celle que nous venons de décrire ; «'^.^^^î^^^^'^."»' ';''3'^.V"â sertion de ce muscle est un peu plus éloignée du boid de ori ée nue celle du droit interne, il est opportun d inci erlai, col^ncre h 2 ou 3 millimètres de dislance du bord externe, de la cornée.

La ténotomie des nhscks droits snpcrimr et '''^'^^^fjf f jj^^j* encore plus de prudence que celle des autres muscles, faubf* ^IL ces opérations l'incision conjonctivale tres^dd ^ îès-près du limbe cornéen. 11 laut en ouli-e ^eb. da mo 1 s possible le tissu sous-conjoiictival, et gl.ss^^ avec

7écaution le crochet sous l^Vi""^'"'' ' ,'^.11 ,n n a'/é cM vnv nour éviter le plus possible un décollement exdfeÇ , 1^ ',iC ceUulaire.^De ^lu., il est d-goreiix Pjnida^^^^ le ,,„rième temps de l'opération, '^<^.f j fp» recherche des fibres que la sec .on ^^^^^ \ laisser iiilacles vers les extrémités de IcNpan.iou