STRABÛTOMIE PAR DÉPLACEMENT DU TENDON EN ARRIÈRE

neusc. En négligeant cette précaution, on s'exposerait par un debndement trop étendu du tissu cellulaire, à voir survenu- après l'opération une altération notable dans la hauteur de la fente palpébrale, soit par suite d'un soulèvement anormal de la paupière supérieure, lorsqu'on a opéré le muscle droit supérieur, soit par l'abaissement de la paupière supérieure, lorsqu'il s'agit du muscle droit inférieur Si 1 operateur se rend compte immédiatement après l'opération que cet elTet fâcheux s'est produit, il faut sans retard ran-

Me' ^ "^"^^ "^''""^ ^"^^ P^^'*^ conjonc-

li est indispensable d'examiner après chaque opération l'pfTPt nnmed.at qu'elle a produit. Dans ce but, nous avoLs à étudier non-seulement le degré de redressement de l'œil opéré ma s surtout la mobilité de l'œil dans la direction du muscle déS am^i que les mouvements latéraux et convergents des deux

Le degré du redressement {correction) &t les rapports dans In rection des deux yeux doivent être étudiés, d'abTd Lnsl pos " ion médiane des yeux, c'est-à-dire lorsqu'ils fixent un objet Sué fout droit devant eux et à la distance de 6 à 8 pied Pm^ -rsquon a pratiqué la ténotomie du droit interne 1 faut exn ainer les mouvements combinés de convergence des Im .v , u faisant fixer à la distance de 10 ou 12° pouci u^obiS Hn pom e du doigt par exemple), que l'on rapVocl e success if ment des yeux de l'opéré (voy. plus loin) successive- La perte de mobilité [insuffisance musculaire) qui résulte n.h, . e ement de toute ténotomie doit être mesui4e^: 1» pT, , ■i la mobilité préexistante de l'œil opéré - 2" na.- ..nn,.i^ r> V^"^^" bilité de l'autre œil. Ces mensuratE se font ie K L^è

œil droiro?'^""' par exemple, d'un strabismT ^it- 1, "t ae i œil droit, on a mesure avant l'opération U m^M. /■ 7 cet -oit en dedans, en examinant juiîû orpeit 7fre ^ ' ■ '^-^ soit le centre de la pupille, soit le bo S d la comX n dan que le globe de l'œil est porté dans la ph s for.f 'i" duction (rotation de l'œil en dedans). On choisi hnS ment, comme point de repère le nninf loi..^ , Supposonsque dans cet exa, en on fu A t S" Lord externe de la cornée qui, pendan ^ lus for,,?"^ ^ se trouve placé au-dessus du poi t larrv,m î ^^i'^' action, .près l'opération, on renou^l^'î^ ^^i.^^t'^T' constate que c'est maintement le centre do la mmui,? trouve au-dessus du polul lacrvunl I -, m ,.i„ Tin ? / " ^i"' produite par l'opéraLn s i^ , u- S^^^^ '"œil t-.-..q„i sépare le centre cic ia ^p^^ T^d t?^ S-^V'^ mi:y- r. la

g-jg musct.es de lœil.

,.nrn6e c'est-à-dire, en mesures linéaires, li à 5 niillimctres. T nrscru'il s'agit d'une lénotomie du muscle droit externe, on mosiire d'une manière analogue, avant et après l'opération, la S)sition du bord externe de la cornée par rapport à la commisîar" externe des paupières, pendant l'extrcme abduction de

i'œil (rotation en dehors). . j rr ^

Tn second lieu, il faut se rendre compte de l msutûsanc^ iiincsmlaire en comparant cette lois la mobilité de l'œil dans le ei' du mus 'le opéré avec la mobilité de l'antre œil dans la direction analogue. Supposons toujours qu'il s agisse d une tenooSu muscle droit interne praticmée sur l'œil droit; on pourn t ti^uver, par exemple, que du côte opère la plus forte \dduc ion amènerait le centre de la pupille au -dessus du point ;ti vmal l'œil gauche tournerait de 2 ou 3 millimètres plus Pli dedans- l'insuffisance musculaire mesurerait 2 ou 3 mil.- Tmètres comparativement à l'état de l'autre œil, c'est-a-dire a rcHa normal (1). S'il s'agissait d'un cas de tenotourie du mu.c e droit externe, on ferait le même examen au point de vue de la 'Position du bord externe de la cornée et de la commissure externe, pendant l'extrême abduction des yeux.

^vauf ainsi exposé d'une manière générale le mode d'examen que nous avons à faire après chaque opération du stra- i hisme lu point de vue du redressement de 1 œd [corndicjn) •linsi qu'au point de vue de la perte de mobilité {insuffisance musculaire), il nous reste à indiquer les résultats habituels " examen après l'exécution de l'opération décrite plus liiut Les résultats de. cet examen varieront naturellement .èlon l'observation plus ou moins fidèle des règles posées, mais aussi selon l'état fonctionnel du muscle détache et de ■ son antagoniste. Plus la prépondérance du premier était nrononcée avant l'opération, et moins les contractions de son mta-oniste auront d'intluence sur la rotation du globe oculaire! rotation qui détermine, dans une certaine mesure la , isinncc de la nouvelle insertion musculaire de son emplacement primitif. Cependant, on peut dire que, s. 1 on pratime l'opération ainsi que nous l'avons décrite ^n'- ^;>""^f « . l oit interne, on obtiendra un redressement de 3 à h mi liiiuMiès il sera même de 5, si l'ouverture de la conjonctive

(1^ On observe généralement dans le strabisme que même la mol.i. r,/ r ui ne louche pas s'étend plus qu'à l étal normal <lans la ;;^cïSc^:lr déviation, L dedans lorsqu'il s'agit d'un strab.siue .■.onvergent. en dehors dans le strabisme divergent.

MOYENS DE MODIFIER l' EFFET DE L^U'ÉRATION.

a été plus grande et si le tissu cellulaire a été détaché dans toute la largeur de l'insertion tendineuse, au-dessus et audessous du muscle. Chez l'enfant, ces résultats ont 1 ou 2 millimètres en plus.

Lorsqu'il s'agit d'une ténotomie du droit externe, on n'ohlieut, même en dégageant largement l'insertion tendineuse, iju'un redressement de 3 ou U millimètres au plus ; l'eflcl habituel, après une petite ouverture conjonctivale, ne sera même que de 2 millimètres. Il ne sera pas plus grand après une ténotomie simple des muscles droits supérieurs ou inférieurs.

Ajoutons ici, que l'on s'expose à des erreurs en examinant les malades, après la ténotomie du muscle droit externe ou interne, pendant qu'ils sont encore sous l'influence du chloroforme. Pendant l'action de cet anesthésique, les yeux soni toujours disposés à se porter en dehors, de telle sorte qu'une convergence est diminuée et une divergence augmentée.

Quant à l'insuffisance musculaire immédiate consécutive à une ténotomie, elle est en rapport direct avec l'étendue dans laquelle les prolongements de la capsule de Tenon, qui relient cette dernière h la sclérotique et au muscle, ont été détruits. Après la ténotomie complète d'un muscle droit interne, la mobilité de l'œil, comparée à celle antérieure à l'opération, doit avoir diminué toujours de à 5 millimètres, et l'insuffisance musculaire, comparativement à la puissance du même muscle de l'autre œil, doit être de 2 ou 3 millimètres. Après la ténotomie du muscle droit externe, l'insuffisance musculaire d«it être toujours de Z kk millimètres, comparativement à l'état normal que l'on constate sur l'autre œil.

Si, dans un cas ou dans l'autre, ce degré d'insuffisance n'existait pas, on peut être certain que l'insertion tendineuse du muscle n'a pas été détachée complètement. Dans ce cas, le chirurgien ne doit pas craindre de pénétrer de nouveau dans la plaie conjonctivale, de l'echercher avec le petit crochet les fitn-es latérales qu'il a pu laisser, et de les coupeisoigneusement.