C. — Des moyens diî modifier l'effet de E'opriUAno.v

Nous avons dit plus haut que le mode opératoire indiqué produit, à peu de chose près, toujours le même résultat et.

MUSCLES DE l'œIL.

|!av conséquent, ne peut servir que pour des cas de straliisiuc (l'un degré déterminé. Afin de pouvoir appliquer cette opé- I ation à tous les cas de strabisme qui se présentent, de quel- <[ue degré qu'ils soient, il faut pouvoir disposer de moyens -aptes à augmenter ou à diminuer reffet de l'opération. Les divers moyens que nous employons dans ce but consis-. tent :

1" Dans l'étendue des débridements des adhérences celluleuses qui relient le muscle indirectement au globe oculaire;

2° Dans l'emploi de la suture conjonctivale :

3° Dans la direction à donner à l'œil après l'opération.

On diminue l'effet de l'opération :

1° En limitant, après une incision très-petité de la conjonctive, le débridement du tissu sous-jacent, à l'étendue absolument nécessaire pour l'introduction d'un petit crochet, iians ce cas, on fait bien d'inciser la conjonctive vers le bord inférieur ou supérieur de l'insertion musculaire plutôt que vers le centre; en opérant ainsi, l'introduction du crochet nécessite une ouverture moins grande de la conjonctive crt un débridement moins étendu du tissu sous-jacent.

2° En pratiquant après l'opération la suture conjonctivale. Cette suture consiste dans la réunion de la plaie de la conjonctive; elle a pour but de rapprocher le muscle détaché du bord de la cornée. On applique la suture dans une direciion diagonale de dehors en dedans; il est évident que le degré de son effet dépend surtout de la plus ou moins grande portion de conjonctive que l'on saisit dans le nœud du fil. Ce moyen est certainement le plus sûr pour graduer l'elVet de' , (iéi)lacemcnt que l'on veut produire, de sorte que l'on pourrait conseiller de détacher toujours entièrement le muscle de toutes les adhérences qui le lient à la sclérotique et à la capsule, et de le ramener après, par la suture conjonclivalo, à i endroit où l'on voudrait voir placer la nouvelle insertion, r.t^pondant, l'application de la suture et son éloignement queli]uos jours plus tard augmenlent la durée et la dil'Iicullé <ie l'opération. Cette difficulté , qui n'arrête pas ropérafeur I .r.^quc l'application de la suture est nécessaire, deviendrait reproche pour la méthode opératoire si on voulait l.i -m'- 1 ('rahser inutilement.

'\\\\\v<-' conjondivale est indiquée : T Lorsque iodc-ie

MOYENS DE iMODIF[ER l'eFFET DE L'orÉR ATIOiV. 581

(le la dévialion est inférieiu' à la mesure de correction que nous obtenons par l'opération décrite; 2° lorsque l'effet de l'opération a été au deLà du redressement que nous avions à |)roduire.

La diminution de la correction qui résulte de l'emploi de la suture conjonctivale dépend en premier lieu, comme nous l'avons déjà dit, de la portion plus ou moins étendue de conjonctive que nous saisissons dans la suture. Elle dépend, en outre, du temps plus ou moins long pendant lequel nous laissons la suture en place.

3° En engageant le malade à diriger son œil du côté du muscle opéré. Cette direction amène la rotation du globe oculaire vers le muscle détaché et empêche c^lui-ci de glisser trop loin en-aiTière sur la sclérotique. Chez les malades qui volontairement ne dirigent pas l'œil comme on le désire (surtout chez les enfants), il est utile d'employer après l'opération deslouchettes qui se composent de deux coquilles, dont l'une, sans aucune ouverture, s'applique devant l'œil opéré j l'autre, placée devant l'œil non opéré, est percée d'une petite ouverture pratiquée du coté externe lorsque l'œil opéré doit être tenu en extrême adduction, ou du côté interne lorsque l'œil opéré doit être maintenu dans Pextréme abduction.

Pour augmenter l'effet de notre opéj-ation, nous employons les moyens suivants :

1° Nous pouvons, dans la hmite déjà indiquée, disséquer prudemment le tissu qui lie le muscle à la conjonctive et à la sclérotique, et les expansions latérales qui relient la capsule de Tenon au muscle et à la sclérotique. Nous pouvons aussi agrandir l'ouverture de la conjonctive, expédient qu'il n est pas permis d'employer lorsqu'il s'agit du muscle droil interne, a cause de l'enfoncement de la caroncule.

2» Nous faisons diriger, après l'opération, le regard du malade du côté opposé à la section et, par cette rotation du g obc oculaire, nous facilitons le glissement du muscle déla- ' che loin de son insertion primitive.

Pour rendre l'etTet de cette rotation encore plus constaiU, M. Knapp (1) a conseillé de maintenir la rotation du globe •oculaire dans le sens indiqué, en traversant la conjonc-

I p. ^j'^^y'^'''''''''^^'''*^''''"'^'^^^'^ Monntshlaetter, scptcmbrc-dcccnibrc 1 8G5,

gg-T MUSCLES DE l'œIL.

[ive avec un fil de soie, et d'enfoncer ensuite raiguille qui porte ce fil à travers la commissure correspondante des paupières. Cela fait, on serre les bouts du fil, jusqu'à ce qu'on ait rapproché la cornée de la commissure, a la distance

^^CeTmoyens ingénieux et évidemment efficaces nous paraissent compliquer l'opération outre mesure. Ou 1 antag^ niste du muscle opéré a toute sa puissance, et alors il sulUra delà volonté du malade et de l'emploi des louchettes pour ramener la rotation nécessaire de l'œil; ou 1 antagoniste est insuffisant, et, dans ce cas, il faudrait clioisir pour la gucnson du strabisme le déplacement du muscle en avant, que nous décrirons plus loin. Dans les cas de strabisme corn èrent compliqué d'une légère insuffisance du -uscle droj externe, nous employons un moyen plus simple, doi t lait n^ri de Gniefe pour venir en aide à l'action du muscle m- Infesant- cët^yen consiste dans l'application d'une igatur. conjonctivale allant de la commissure externe jusqu a pioximit'é du bord externe de la cornée. .

Pour appliquer cette ligature, on pénètre avec une a>gu U munie d'un fil de soie, sous la conjonctive, pves de la om missure externe; puis on glisse

dans la conjonctive, jusqu'à ce que 1 on ^«^V' oi tive bord externe de la cornée, on ^ ^''^^''^j!'^,,^,^,. ^ «e ^ du dedans en dehors pour attirer le fil après 1 aiguille tcue

d rnii^e étant coupéi, on ferme ^^/f J-^'^f nœud et l'on provoque ainsi une ^^^duc .on o cee d^ oculaire. Il est facile à comprendre que 1 effet de cetit tu e sera d'autant plus grand que la portion de coi,,^^^^^^^^^ saisie sera plus considérable. On enlevé celte l.galuu deuxième ou troisième jour après 1 opération.

D. — Modifications pu phocédé oPÉn.vTOiRE.

M. Ue,.-e.k a indiqué un -J^lriiS' 1

il obtient une correction '-^f ^ même œi . H ^^^^'^

l-cxéculion de plus d'une opération sm mcme œ.i son procédé de la manière suivante : « Si je ^^"^ ' ^ :oncmusSc droit interne, je soulève avec '1^.^^^";,^;;^ ^ 'e ^'inlival à rexlrémilé inférieure, de 1 •»f,<^'-t'°", " " . , je cette .■ise avec des ciseaux, je pénètre par I «"^f;'"'*^ '"e sépare enire la conjonctive et la capsule de Tenon, jt f

incision