MODIFICATIONS DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

soigneusement ces deux membranesl'une de l'autre jusqu'au pli semi-lunaire que je détache aussi, comme la caroncule, despai'ties sous-jacentes. Après avoir rendu complètement indépendante de la conjonctive de celte région, toute la portion correspondante de la capsule (1), précaution si importante par rapport au glissement du muscle, je détache l'insertion musculaire de la sclérotique par la méthode usitée, et j'agrandis, par en haut et en bas. la section verticale praticiuée à la capsule pour la tenolomie d'autant plus largement cine je veux produire un reculement plus marqué de l'extrémité du tendon. Cela fait, je ferme toujours au moyen d'une suture la plaie conjouctivale. »

Le même procédé sert pour la téuotomic du muscle droit externe, et la séparation de la conjonctive doit être laite jusciu a la portion de l'angle externe qui se réiracte fortement en nrriere, lorsque l'œil est tourné eu dehors.

Le procédé de M. Critchett, tel qu'il a été décrit par M. Scelberg Wells (2), estle suivant: Le malade ayantété soumis a l'influence V du chloroforme, et les paupières écartées avec un ecartenr a ressort, l'opérateur saisit un pli étroit de la conjonctive et du tissu sous-jacent, près de l'angle inférieur de l'insertion du muscle droit. Au moyen de ciseaux droits à pointes mousses, il fait en cet endroit une petite incision à travers les tissus indiqués. Le bord inférieur du tendon est ainsi découvert près de son insertion. On passe alors un crochet mousse à travers l'ouverture dans le tissu sous-conjonctival sous le tendon, de façon à le saisir et à le tendre. Les pointes des ciseaux (qui ne sont c[ue peu ouverts) sont introduites dans l'ouverlufe, de manière qu'une des pointes suit le crochet derrière le tendon, tandis que l'autre passe au-devant de ce dernier entre lui et la •conjonctive; ou divise alors le tendon tout près de son insertion

■ par de petits coups de ciseaux successifs. Une petite contreponction peut être faite à l'angle opposé du- tendon, afin de

(1) Snelkn a l'ait remarquer qu'en pénétrant si profondément sons la conjonctive, les ciscauv rencontrent des artères assez considéiMbies. De là, une hémorrhagie notable, et le sang peut s'épancher à travers l'ouverture de la capsule de Tenon, derrière le globe oculaire. Cet accident, qu'il a vu survenir deux l'ois, a eu pour résultat une forte protrusion du L;lobc et, dans un cas, l'impossiliililé de prati(|ner la ténotomic. Cependant, à l'aide d'un bandage compressif, répuiclic-

. ment de sang n'a pas lanlé à disparaître. M. Snelleii conseille, par conséquent, de conduire les ciseaux le long de la surface interne de la conjonctive, loin de la sclérotique; il ajoute qu'il n'a plus observé cet

■ accident depuis qu'il suit celte pratique. {Zehender's Klinischn MonatshlfwJter, 1870, p. 25.)

(2) A trealiseon Ute Disen.wi of thc cye. London, 1869, p. .093.

i)îiS4 MUSCLES DE l'iEIL.

donner issue au sang épanche, et pour éviter qu'il se répande sous la conjonctive {Bownmn).

Le procédé de Snellen est le suivant (1) : Le malade étant couché, on pratique avec des ciseaux pointus une incision assez étendue de la conjonctive parallèle au trajet du tendon; puis on soulève successivement, à l'aide de pinces, les deux bords de la plaie conjonctivale poui' débrider le tissu cellulaire, dans la même étendue en haut et en bas. On détache également la caroncule des parties sous-jacentes. Cela fait, on place les pinces fermées dans l'incision conjonctivale, au milieu du tendon; eu ouvrant les pinces, les bords de cette incision s'écartent et, si l'on ferme alors les pinces en les appuyant légèrement sur la selérotiqueî on saisit sûrement le tendon. L'opérateur reprend les ciseaux, pratique, aussi près que possible de la sclérotique, une ouverture dans le tendon, et introduit une des branches des ciseaux entre le tendon et la sclérotique, l'autre entre le tendon et la conjonctive. De cette manière, il est facile d'opérer dans les deux directions dans une égale mesure, et de rechercher, à l'aide d'un crochet mousse à strabisme, si l'on n'a pas laissé intactes de? fibres tendineuses, comme cela arrive parfois, surtout en opérant sur le muscle droit externe.

M. Snellen, croit que cette manière d'opérer est moins douloureuse cjue la méthode ordinaire, qui nécessite l'introduction du crochet sous le tendon. Aussi, il ne donne pas de chloroforme aus malades.

E. — De la manière d'opérer dans les différents degrés DU strabisme.

Après avoir exposé plus haut l'effet immédiat de la lénolomie normale, et les moyens que nous possédons pour augmenter ou diminuer cet effet, il nous reste à dire, pour compléter celte élude , quelle est notre manière d'agir dans les différents cas de strabisme qui se présentent avec des degrés de déviation si variables.

Voici la règle que nous avons à suivre pour ce qui regarde le strabisme convergent. Lorsque la déviation mesure moitiS de 3 millimètres, on pratique la fénotoinie du muscle droit

(i) Nous donnons cette description d'après IIaldertsma, Stephasis JusTus : Die operntion des Sc/n'clens, Inaugiu al-Dissorlalion. l Ircchf, 1869, p. 23.— Con)ptc rendu dans Zchcnders Klinischc Monatsblaetier. 1870, jauvlcr.

MANIÈRE d'opérer DANS LES DIFFÉRENTS DEGRÉS DE STRABISME. 585

interne de l'œil dévié avec une très-petite incision conjonclirale, et en débridant les adhérences cellulaires du muscle dans l'étendue la plus restreinte. Immédiatement après l'opération, on se rend compte, en examinant la mobilité de l'œil en dedans, que l'insertion tendineuse a été complètement détachée, et on restreint le degré de redressement par une suture conjonctivale qui, d'après l'effet qu'on veut produire, doit embrasser une portion plus ou moins étendue de la conjonctive.

Si la déviation mesure 3 ouU millimètres, il suffit de pratiquer la ténotomie du droit interne de l'œil dévié, telle que nous l'avons décrite plus hautj si l'examen des yeux, aussitôt après l'opération, nous démontre que le redressement n'est pas tout à fait suffisant, on n'a qu'à dégager un peu plus avec le^ petit crochet le tissu cellulaire sous-conjonctival ou, si ce dégagement est insuffisant, on incise prudemment avec quelques coups de ciseaux les prolongements latéraux qui accompagnent le muscle de la capsule de Tenon à la sclérotique. Selon le résultat obtenu, on fait diriger l'œil du malade, pendant les premières vingt -quatre heures qui suivent l'opération, du côté interne si l'on craint un effet excessif ; du côté externe, lorsqu'on tient à ce que le muscle se rétracte autant que possible.

On peut obtenir ainsi, surtout chez les enfants, même un effet de près de 5 millimètres. Toutefois, lorsque la déviation mesure de k <t Q millimètres, nous préférons pi-atiquer la. ténotomie des deux côtés, en partageant l'effet entre les deux yeux. En ce cas, nous opérons d'abord l'œil dévié par une ténotomie normale du droit interne, et après la cicatrisation, nous complétons le résultat par l'opération de l'autre œiî avec ou sans suture conjonctivale, selon le degré de correciion qu'il reste à obtenir. En agissant ainsi, nous sommes; plus sûr de rétablir l'équilibre musculaire normal, en répartissant, entre les deux yeux, non-seulement la correction, mais aussi l'insuffisance musculaire qui résulte inévital)lementde chaque ténoton)ie. C'est l'oliscrvalion exacte de ces règles qui nous permet d'atteindre dans l'opération du strabisme ces résultats parfaits : parallélisme des axes optiques, et harmonie complète des yeux pendant les mouvements latéraux ainsi que dans la convergence des yeux.

Ouand la déviation mesure de 6 à 8 millimètres, nous agissons encore comme dnns les cas précédents, c'est-à-dire que

586 MUSCLES DE I.'cEIL.

nous pratiquons d'abord la lénolomie sur l'œil dé\ié, dans le bul d'oblenir un redressement de 4 à 5 niillimclres, Nous < dirigeons l'œil après l'opération dans l'extrême abduction t)ar la ligature conjonctivale du côté externe de la cornée, . selonlajiaélhodedede Graefe(voy. page 582),lorsque la mo- bilité de l'œil en dehors laisse à désirer. Cet efVet obtenu, , nous faisons, après la cicatrisation complète du premier œil, la lénolomie de l'autre, en suivant pour cette deuxième opé- • ration les règles applicables au degré de déviation qui reste : encore à corriger.

Quand la déviation dépasse 8 millimètres, je pratique da|>s la même séance la lénolomie classique du droit inlerne sur les deux yeux, augmentant dans les limites indiquées ou diminuant, selon le résultat de l'examen immédiat, 1 ellet de l'opération sur l'un ou l'autre œil par les moyens décrits. Dans les cas où la correction ne serait pas complète, je me réserve de pratiquer en temps opportun une nouvelle opération sur l'œil qui a conservé la plus grande mobilité en dedans; mais je me hâte d'ajouter que je n'aime pas a praù-, quer celte opération complémentaire bientôt après la pre-, mière. Nous verrons plus loin que ce dernier degré de correction dépend de la manière dont les yeux exécutent les mouvements de convergence, de l'état de réfraction des > eux, et surtout de la présence de la vision binoculaire qui nous permet d'abandonner la guérison de très-petites déviations . à l'emploi de moyens optiques (verres convexes, verres prismatiques), "et aux exercices sléréoscopiques.

Dans le strabisme divergent, nous ne pouvons espérer une correction complète par la lénolomie classique, que lorsque la déviation ne dépasse pas 2 ou 3 millimètres. Si le strabisme mesure 4 millimètres, il faudrait pratiquer la tenolomic au muscle droit externe des deux yeux, faisant diriger 1 œu après chaque opération dans l'extrême adduction, pour que le muscle puisse glisser aussi loin que possible.

Quand la déviation dépasse la mesure indiquée, ^'^Y\\^ a perdu une partie de sa mobilité en dedans, la simple ouolomie du droit externe ne suffit plus; il faudra la combinei avec le déplacement en avant du muscle droit inlerue, opération dont nous traiterons dans un chapitre particulier.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF ET SUITES DE LOPÉim'.

p. Traitement consécutif et suites de l'opération.

Lorsque l'effet que nous désirons n'exige pas l'emploi immédiat de louchettes, nous, appliquons sur l'œil opéré, après l'avoir rafraîchi pendant quelques instants avec des compresses mouillées, un bandage légèrement compressif. Ce bandage suffit ordinairement pour faire disparaître les douleurs que le malade ressent après l'opération; nous continuons son emploi, pendant quelques jours, et, dans tous les cas, jusqu'après l'enlèvement des points de suture, si l'on en a mis.

Pendant la cicatrisation, on voit apparaître quelquefois à la surface de la plaie des bourgeons rouges, fongueux, plus ou moins saillants. Ils se montrent exclusivement après la ténotomie du droit interne, et il faut attendre pour les enlever que la petite tumeur se soit pédiculée. On l'excise alors d'un coup de ciseau (la cautérisation de ces bourgeons ne paraît pas efficace).

Quant h Venfoncement excessif de la caroncule lacrymale dont on "accusait autrefois si volontiers la ténotomie du muscle droit interne, il tenait surtout aux débridements multiples et aux sections profondes qui composaient l'ancienne méthode opératoire. On l'évite généralement en prenant les précautions que nous avons indiquées. Si toutefois cet enfoncement excessif survient après la strabotomie, et présente une ditTormité appréciable, il est facile de faire sortir la caroncule de l'angle interne par la petite opération suivante, indiquée par de Graefe : On saisit la conjonctive à la distance de quelques lignes devant la caroncule, et l'on fait une incision verticale de 6 millimètres de longueur. Soulevant alors la lèvre interne de la plaie, on pénètre avec des ciseaux courbes sur le plat et avec leur concavité tournée vers le globe, dans le tissu sous-jacent que l'on détache de la surface externe du muscle, en ayant bien soin de ne pas toucher à ce dernier. On prépare de la même manière le lambeau de la conjonctive qui se trouve entre l'incision et le l)ord de la cornée, et l'on réunit ensuite les deux lambeaux par un point de suture qui doit saisir une portion de conjonctive d'une étendue suffisante pour relever la caroncule et pour la déplacer en avant.

Quant à V exophtkalmie survenue après l'opération, il faut

MUSCLES DE l'œII..

distinguer les cas où elle est réelle, c'est-à-dire où il y a vraiment une certaine propulsion du globe oculaire, de ceux où elle n'est qu'apparente par l'écartement anormal de la fente palpébrale. Chez la plupart des strabiqucs, il existe, et cela a été prouvé par des mesures prises avant et après l'opération, un écartement plus considérable des paupières du côté de l'œil dévié que du côté de l'autre œil. Celle asymétrie qui, avant l'opération, n'attire pas l'attention de l'observateur qui se porte tout entière sur la position i-éciproque des yeux, devient plus manifeste lorsque le malade ne louche plus. Peutêtre devons-nous chercher la cause de cette asymétrie dans la hauteur des fentes palpéJ)rales, ou dans la déviation ellemême^ en ce sens que la cornée, par la position anormale qu'elle occupe en dedans ou en dehors, tend par sa convexité à écarter les paupières l'une de l'autre.

Dans un nombre de cas plus restreint, une légère propulsion de l'œil opéré survient réellement, et cela par suite d'uu débriment étendu des prolongements celluleux de la capsule, ou d'une ouverture considérable de celte capsule même.

Quoi qu'il en soit, si nous voulons remédier à cette propulsion apjjarente ou réelle de l'œil opéré, nous ne le pouvons qu'en modifiant la hauteur des fentes palpébrales. Lorsque nous avons affaire à une certaine procidence du globe de l'œil, le meilleur moyen d'y remédier est de pratiquer la tarsorrhaphie (voyez plus loin la description de celte opération).

Lorsqu'il n'existe qu'une différence dans 'l'écartement des fentes palpébrales, il est plus profitable à l'aspect du malade d'obtenir la symétrie des deux yeux en élargissant la fenic palpébrale du côté où l'œil parait le plus petit, par l'opération du blépharophimosis que nous décriions plus loin.

Il n'est pas rare, même après une opération parfaitement réussie, de voir le malade ne point rompre avec la mauvaise habitude de porter la tète dans une position oblique, eu rapport avec la direction du strabisme antérieur. Le remède est dans l'emploi des louchettes que nous avons décrites plus haut. Ainsi, supposons que l'opéré porte sa lête tournée à droite, on lui donnera des louchettes munies dune petite ouverture du côté du nez pour l'œil gauche, du côté de la teni])e pour l'œil droit. Le malade, en se servant de ces louciielles, sera ol)hgé de tourner la tète à gauche, s'il veut voir devant lui, et grâce à cet exercice, il finira par faire disparaître la position vicieuse de sa tôle.

IIÉSULTATS IMMÉDIATS ET DÉFINITIFS DE l'oPÉRATION. 589

G. — Résultats immédiats et définitifs de l'opération.

L'observation attentive des yeux après l'opération a dci montre qu'il existe une certaine différence entre l'effet défi- I nitif de la strabotomie et son effet immédiat. Sous ce rapport, ; on a dû distinguer trois périodes : Dans la première, qui suit immédiatement la ténotomie, l'effet est le plus considérable, caria rotation du globe de l'œil dans la direction du muscle détaché n'est effectuée que par les attaches indirectes qui réunissent encore le muscle à la sclérotique. La seconde période, qui survient trois ou quatre jours après, s'annonce par une diminution de l'effet immédiat, le muscle ayant contracté une nouvelle insertion et exerçant alors, par conséquent, une influence directe sur les mouvements de l'œil.

Nous trouvons encore une modification dans la position de l'œil opéré, généralement six semaines ou deux mois après l'opération, troisième période annoncée par une légère augmentation de l'etfet opératoire. Cette augmentation est due à l'action de l'antagoniste qui a pris une influence plus grande sur la position et les mouvements du globe oculaire, proportionnellement à la durée de l'inaction du muscle ténotomisd et au degré d'aflaiblissement de ce dernier obtenu par l'opération.

[ Il est facile de concevoir que l'effet produit pendant cette i période par la puissance de l'antagoniste doive varier avec les \ divers cas de strabisme que l'on a opérés, et avec les disposii lions spéciales de chaque individu pour les mouvements d'ac- , commodation, dispositions qui varient surtout d'après l'état ' de réfraction des yeux.. Ainsi, nous observons dans la plupart des cas, qu'après l'opération du strai)isme convergent, la , correction, définitive dépasse l'effet immédiat; mais nous I voyons aussi le contraire, c'est-à-dire une convergence progressive de l'œil opéré, lorsqu'il existe de l'hypermétropie et que le malade ne se sert pas des verres qui la neutralisent.

Dans le strabisme divergent, la diminution presque constante de l'effet de l'opération est assez considéral)le pendant la période de cicatrisation, line faut ])oint perdre de vue cette considération au moment même de l'opération dont le premier eifet doit tonjonis dépasser le but que l'on se propose,

tui

590 MUSCLES i)lî 1,'œil.

■c'est-à-dire qu'il doit non-seulement corriger la divergence mais encore produire une convergence de 1 à 2 millimètre? qui disparait pendant la cicatrisation.

Pour le strabisme convergent, nous possédons un moyer très-précieux de juger immédiatement après l'opération le résultat définitif que nous avons à espérer. Ce moyen consistedans l'étude des mouvements de convergence des yeux, pendant qu'ils sont dirigés sur un objet (la pointe de notre doigt i que nous rapprochons dans la ligne médiane jusqu'à 3 oi jliie U pouces. ^

Le résultat définitif de l'opération peut être prévu d'après i, la manière dont l'œil opéré se comportera pendant cet exa* s men. S'il s'arrête aussitôt que l'objet arrive à la distance de ' 6 ou 8 pouces, de sorte que nous constatons une divergence des yeux, si nous rapprochons l'objet davantage, il faut nou.' attendre à ce que notre opération soit suivie plus tard d ur strabisme divergent, lors même qu'au moment de l'opération, la symétrie dans la position médiane des yeux eût été parfaite. Cette certitude est plus grande encore si l'œd a k distance indiquée, non-seulement s'arrête, mais commence un mouvement associé au mouvement de convergence de l'autre œif, c'est-à-dire se dirige en dehors, et cela d autanplus que l'objet fixé se rapproche des yeux. Il est absolumen nécessaire dans ce cas de restreindre l'effet de notre opération par une suture conjonctivale, au risque mêmed'annuiw ainsi en partie la correction du strabisme, que l'on peut tou-* jours, en cas de besoin, compléter plus tard par une opcraboix sur l'autre œil. ,

Il faut encore avoir recours à l'application d une suture aan. les cas où l'opéré, tout eu faisant converger ses yeux jusquî la distance de h à 5 pouces, ne peut maintenu- celte couver^ gence. Nous constatons cet état, en recouvrant de |« "^^^ i'reil opéré, pendant que le malade fixe notre doigt a lams-' tance indi(|uée. Nous verrons alors, que Tœil opère ne conserve pas deriùère la main sa position et se dévie en deiioi>. L'insuffisance musculaire, que cet état de choses ''«-^^clo, conduirait an bout de quelque tenqis à l asthénopie '""^^'"JT (voy. plus loin), soit que l'individu soit atteint d un do^T'C ' myopie .lui nécessite un rapprochement des objets on atl delà distance indi<iuée, soil que le malade se trouve par^o^. état dans l'obligation de lire ou d'écrire beaucoup. Il e^i qu'il nous est possible de C(Uiipléter notre cure pai