STRABOTOMIE PAR DÉPLACEMENT DU TENDON EN AVAJ^T

moyens optiques (verres sphériques et prismes) et par des evercices stdrëoscopiques. Cependant ces derniers nepeuvent servir que lorsqu'il existe une vision binoculaire, et tout le monde sait que les moyens optiques ne sont pas faciles à employer, lorsqu'il s'agit d'enfants, et qu'ils ne sont jamais agréables ni aux parents ni aux malades qui craignent de voir s'éterniser le traitement et l'usage des lunettes.

Dans une autre série de cas, les malades exécutent trèsbien le mouvement de convergence jusqu'à la distance de 3 ou k pouces de leurs yeux, et pour peu que nous continuions à faire fixer notre doigt à cette distance, nous voyons se produire un mouvement soudain de l'œil opéré en dedans, c'est-à-dire que la déviation se reproduit momentanément sous nos yeux. Quand même alors le strabisme est entièrement corrigé, il faut craindre une récidive, et la prévenir , s'il est possible, par l'usage des verres appropriés, si l'individu est hypermétrope, et en faisant exercer soigneusement la vision binoculaire, jusqu'à ce que le résultat soit définitif. En négligeant ces précautions indispensables, nous exposons le malade à des recliutes certaines. Avouons que dans ces cas le strabisme reparaît parfois malgi'é tous nos soins, surtout lorsque pour une raison ou pour une autre la vision binoculaire ne s'accomplit point, ou qu'elle rencontre des obstacles sérieux, soit dans la faiblesse visuelle d'un œil, soit dans l'état de l'é fraction (différence de réfraction dans les deux yeux).

Lorsque la correction nécessaire est obtenue et que le malade converge jusqu'à 3 pouces de distance sans que l'œil opéré dévie notablement derrière la main qui le recouvre, nous pouvons compter sur une gucrison absolue, à la condition de ne pas pci'dre de vue la prédisposition au stral)ismc (amétropie) qui a été la cause déterminante du strabisme et qu'il faudra neutraliser par les verres appropriés, i)our prévenir une récidive.

— StUAIîOTOMIE I>AR déplacement du TFNDON en AVANT.

L'ancienne strabotomie, ([ui, au débridement très-étendii du tissu sous-coujonclival joignait souvent des sections nuiiliples des muscles oculaires, amenait quelquefois des accidents regrettables. La manière vicieuse de couper le muscle dans sa conli-

MUSCLES DF. l'œil.

uuité, loiu de soa insertion, ou même d'exciser une partie de son tendon, aflu de produire un effet plus considéraljle, conduisait fréquemment à une déviation de l'œil, opposée à celle que l'on voulait corriger. Cette déviation a été désignée sous le nom de strabisme secondaire. Elle est caractérisée par la perte plus ou moins grande de mobilité du globe oculaire, qui est le résultat inévitable de l'insertion vicieuse c[ue le muscle coupé contracte avec la sclérotique.

Nous rencontrons les mêmes symptômes dans certains cas de strabisme consécutif à une paralysie musculaire. C'est pour ces cas d'impuissance de l'antagoniste, où la simple ténotomie ue serait pas capable de rétablir les conditions normales, que l'oa a adopté le principe de déplacer le muscle, en avançant son insertion scléroticale vers le bord de la cornée.

M. Jules Giicrin, le premier, a cherché dans les cas de strabisme divergent provoqué par la trop grande rétraction du droit' interne myolomisé, h avancer vers la cornée le tendon de c& muscle; mais le procédé opératoire adopté par cet habile chirurgien avait des inconvénients. Il allait, après une dissectiott de la muqueuse et du fascia oculaire, à la recherche du muscl& droit interne. Il dénudait pour cela la partie interue de la sclérotique et soumettait les parties cellulaires qui enveloppent 1& muscle rétracté à une dissection minutieuse, pour préparer lesmuscles qu'il voulait ramener vers la cornée. Il faisait passer ensuite une anse de fil à travers ia sclérotique du côté externe de la cornée, de manière à pouvoir, en tirant sur le fil, obtenir la rotation complète de l'œil en dedans. Un pansement avec desbandelettes de diachylon gommé maintenait l'œil dans l'extrèmfr adduction,' et favorisait ainsi la nouvelle insertion du muscle sur la sclérotique, tout près du bord interne delà cornée.

Cette opération, à laquelle restera toujours attatiié le mérite d'avoir appliqué pour la première fois le principe du déplacement musculaire en avant, a subi des modifications très- heureusesentre les mains de M. de Graefe. Le procédé de ce dernier, que nous allons décrire plus loin, évite d'abord la dissection minutieuse nécessaire à la recherche du muscle isolé, dissection d'un travail pénible, quelquefois même incertain, et dont l'expérience a prouvé l'inutilité. En effet, la présence de la couche cellulaire qui enveloppe le muscle, loin d'être nuisible, ne fait qu'ajouter à la soliditêdela nouvelle insertion qui esld'autant plus fortequ clle

est plus large. Hais la principale modification porte sur l'application du fil. Eu faisanlpasser celui-ci, comme le veut M.Guorin, à travers la sclérotique, et en l'y laissant séjourner plusieurs jours, on risque de déterminer une inflammation dangereuse, d'autant plus qu'on ne peut attacher le fil à la superficie etd une façon légère, si l'on veut éviter un déchirement qui pourrait

STRABOTOiMIE P.aR DÉPLACEMEKT DU TENDON EN AVANT. 593

"coraprometlre tout le succès de l'opération. M. de Graefe attache le fil au tendou de l'aulagoniste du muscle k déplacer, et ne regarde comme assuré l'effet de l'opération, que si l'on pratique la ténotomie de cet antagoniste même. Il facilite ainsi et rend moins pénible pour le malade la rotation forcée de l'œil àd'aide du fll, et favorise le rétablissement de l'équilibre musculaire. Ce dernier point s'explique, si l'on pense que le muscle déplacé en avant, affaibli par une inactivité plus ou moins longue, ne pourra guère avoir la force nécessaire pour contrebalancer l'action de son antagoniste, si nous ne diminuons pas la force de ce dernier, par une ténotomie.

L'opération ainsi modifiée s'accomplit en trois temps. (Comme c'est surtout dans les cas de strabisme divergent que nous rencontrons l'occasion de pratiquer cette opération, la description 'suivante se rapporte à la déviation externe.)

Premier temps. — Regiieiiciie du muscle a déplacer. — On saisit la conjonctive comme dans la ténotomie du muscle droit interne, et l'on incise cette membrane le long du bord interne de la cornée dans une assez grande étendue. Un aide soulève alors, à l'aide de pinces, la conjonctive incisée, de manière c[ue l'opérateur puisse saisir le tissu cellulaire sous-jacenl et passer le crochet à strabisme sous l'insertion musculaire. L'opérateui- détache alors d'avant en arrière le tissu sous-conjonctival ras de la sclérotique, jusqu'à ce qu'il puisse facilement et sans résistance attirer ce tissu cellulaire vers le bord de la cornée et au delà même, car il faut pour le succès de l'opération que cette partie qui renferme le muscle soit tout à fait mobilisée.

Deuxième temps. — Application du fil et section de l'amtago- HisTE. — On opère sur la partie externe de l'œil, et l'on commence comme pour la ténotomie du muscle droit externe, c'està-dire par une petite incision de- la conjonctive, une petite ouverture dans le tissu sous-jacent et Tintroduction du crochet sous le tendon. 11 faut faire alors autour du tendon une anse à l'aide d'un lil de soie, dont chaque extrémité est passée d'avance dans une aiguille courbe. Celle anse s'exécute de la façon suivante : On traverse d'abord tout près de la sclérotique avec une aiguille la partie moyenne du tendon d'avant en arrière, et l'ou fait sortir lefllvcrs le bord libre de ce tendon dont 11 embrasse ainsi un bon tiers de la largeur. Après avoir répété la même manœuvre avec la seconde aiguille sur l'autre moitié du tendon, on noue près de la sclérotique l'anse ainsi formée et qui embrasse les deux tiers uxternes de l'aponévrose. Un aide tire alors l'anse du fil un peu en dedans, tandis que l'opérateur attire le ci ochet pour

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tendre la partie du muscle qui se trouve entre les deux, et coupe le tendon à peu près à 2 millimètres en arrière de l'anse, avec J'

KUl

l'ic. 189. — Dcplacemcnl en avant. Application du fil et section de l'antagoniste. -

toutes les précautions nécessaires pour ne pas toucher cette dernière (voy. flg. 189). -

Troisième temps. — Fixation de l'oeil da>-s l'extuème addiîcti05.> — L'reil bien nettoyé, il reste à fixer le fil dont on s'est servi pourj former l'anse, de façon à pouvoir maintenir pendant vinirt-quatrer heures l'œil dans l'adduction forcée. 11 suffirait pour cela de tirer; fortement le fil du côté et au-dessus du dos du nez, et de le flxei" dans cette position: Mais il est indispensable de protéger en même temps la cornée contre toute irritation produite par la présence t du fll, et de faciliter l'occlusion des paupières sans que ce b\ puisse frotter sur leurs bords.- Dans ce but, on dirige d abord l œu dans l'extrême adduction à l'aide du fll. On engage le malade a fermer ses paupières, cl si I on s'aperçoit que le fil dirige bonzontalement sur le dos du nez devient gênant pour 1 ««'1 l'autre paupière, on l'attire un peu en haut ou en bas, a l ajae d'une anse de fll que l'on attache, selon le besoin, au f'-O"» ou a la joue du côlc opéré. On fait passer alors le fll qm relieut œii, horizoulalement sur le dos du nez rehaussé autant qu il cessairc par des bandelettes disposées les unes sur les «"t'es, e« on le fixe convenablement sur la joue du cote oppo.e ivoy flg. 190). Un bandage légèrement compressif sert a immobUi^t l'a>il, et à consolider le pansement. .,

L'opéré doit rester au lit jusqu'à ce qu'on enlevé le fll qui sei