partie destinée à être transplantée

On pi'ocède alors à la section intramarginale et à la dissection de ht paupière en deux couches, selon le procédé de Flai-er (voy. p. 6i2, fig. *203). Ceci fait, il devient alors facile de renverser les cUs et d'attacher la couche cutanée de manièrei que le bord ciliaire soit remonté de quatre lignes. Pour augmenter l'effet et pour assurer la direction des cils, on peut exciser un pli ovale de la peauj dont les extrémités n'ont nullement besoin de rejoindre les? sections verticales (voy. fig. 208), ou bien on peut se contenteç de comprendre, sans excision préalaJ)le, un pli analogue la peau entre deux ou trois sutures. . !

Dans les cas de trichiasis ou de distichiasis partiels, OIM réussit très-bien par l'excision des parties correspondantes ië* la paupière. Lorsque les cils déviés ne sont pas situés dans les angles de l'œil, on peut, comme dans la figure 209, enn foncer un couteau lancéolaire dans le bord intra-margmaly derrière les cils déviés, le long du cartilage tarse, jusqu ala. profondeur de 5 millimètres. Ceci fait, on excise à la surfaceexterne de la paupière, par deux incisions allant jus(iu au tarse, un lambeau en forme de V (fig. 209 A), qui renfonne les: follicules pileux des cils déviés; puis on réunit les bords de la* plaie par une ou deux sutures. Lorsque les cils dévies se ivoxx-^ vent, juste dans la commissure exleriu' on iiilerne, on lait le. incisions de la manière indiiiuée par B (fig. 209).

Un autre inoveii pour guérir les cas de trichiasis cl de m lichiasis partiels a été indi.iué par M. Hcvzeiistcin (2) ; il consisiw

(1) Vnv. Archiv fticr Ophlhiibnologie. 1864, X, 2, p. 226. X'I) \ny.Aic/iw fucr Oplil/mlmohgic. J866, Xll, 1, P- 'o-

DISTICIIIASIS ET TRlClilASIS.

unis l'introduction d'un séton, qui amène une inflammation f une suppuration qni détruit les follicules pileux. Ce pro- '•dé s'exécute de la manière suivante : On introduit une

AV

FiG. 209. — Opération de (ricliiasis partiel.

aiguille N (ûg. 210) munie d'un fil de soie dans la portion intra-mai'ginale, au point a. On l'enfonce sous la peau parallè-

lement au cartilage tarse, et on la fait sortir au point b, à la distance de U ou 5 millimètres du bord palpi^bi-al. On introdmt l'a.guille de nouveau au point 6, en la faisant glisser sous la peau, parallèlement au ])ord ciliaire et- dans' toute i étendue des cils déviés. Arrivé au point c, on fait sortir l'ai- ^guillc, i)our 1 introduire de nouveau à ce même point cl l'ou

G/i8 MALADIES DES PALT'] KIÎES.

fail descendre le fil verticalement pour le faire sortir définitivement dans le Lord intra-marginal au point (/. On attache les extrémités du fil à la joue, et l'on recouvre l'œil du Ijandeau compressif. On enlève le fil aussitôt que de petites taclies ■ Jaunâtres, signes de la suppuration, apparaissent aux poinU; de ponction.

Dans les cas où un seul cil ou plusieurs cils isolés ont pris une mauvaise direction, on fait bien de détruire directement le follicule pileux de ce cil. Dans ce but, on enfonce le lontc du cil dévié un couteau lancéolaire très-étroit ou une aiguille à cataracte, myrtiforme, large et droite, dans l épaisseur de la paupière ; puis on introduit dans la plaie soit un stylet trempe dans de la potasse caustique, soit un fil métallique que 1 on fait rougir par la galvano-caustique.

M. Snellen place, dans ces cas, à côté du cil dévie, une anse de fil destinée à recevoir ce cil: les deux extrémités du m passent par le même trajet, et sortent tout près du bord palpébral; en tirant sur elles, elles entraînent le cil devic travers le trajet suivi par le fil. • '

ARTICLE XiV.

EKTUOPION.

L'entropion désigne le renversemenf du bord palpébral en dedans, vers le globe oculaire. 11 peut exister dans une partie de la paupière {entrovion farticl); mais, le plus ordinairement, l'cnlropion est total; il peut afîecter une paupière souleincnt ou les deux. Nous distinguons, d'après 1 él.ologie de 1 enl opion, deux formes dilTérentes : l" renirop.on du a la cent . clion spasmodique de l'orbiculaire ; 2» celui du a la ret. action de la conjonctive et à la déformation du cartilage arse.

La première forme s'observe de prélerence a la P'^'M' infériJurc; celle-ci est enroulée sur elle-même et qm quc fois à un tel point que le bord ciliaire se trouve Pl^^ ; . cul-de-sac coujonctiviil. Si l'on applique le doigt su, la . "^ extérienrc de la paupière, et que l'on abaisse un P^^" ' f ''"^ le boni de la paupière et les cils reviennent a leur Pl'»^^; • reslent jusqu'à ce qu'un clignement le^ fasse bvusquen euMÇ pr.-HhT le-'rdéviaiMr.i. Le relàchemrni <les !egu,nen!>

liXTUoriox.

paupière, qui se renconti'e surtout cliezlos vieillards {entropioti sénile), favorise le développement de cette anomalie et en assure ensuite la permanence.

Sa véritable cause est une contraction de la portion ciliaire du muscle orbiculaire, comme elle se produit, par exemple, dans les attaques d'ophthalmie accompagnée d'un gonflemenl oedémateux des paupières, ou sous un bandage compressil' appliqué pendant un certain temps.

La seconde forme est souvent la conséquence de conjonctivites ou de blépliarites chroniques; on y trouve la conjonctive altérée dans sa structure et raccourcie, le cartilage induré rétracté et raccourci, le bord de la paupière épais et irrégulier. Cet état peiit résulter aussi de cicatrices conjonclivalés après des traumatismes, et surtout après des brûlures. La paupière supérieure est, aussi bien que l'inférieure, sujette à cette affection. Souvent les deux paupières sont prises à la fois.

L'enlropion produit une irritation considérable du globe oculaire avec photophobie, larmoiement et blépharospasme. A sa suite, la cornée devient le siège d'inflammations et de pannus, avec des conséquences graves poui- la vision.

Le traitement de l'ectropion doit varier nécessairement avec la nature et le degré de cette anomalie.

Lorsqu'on a à combattre une simple inversion du bord de la paupière, résultant d'une cause passa'gère, telle que l'application prolongée d'un bandage sur les paupières fortement contractées ou des causes analogues, il suffit d'un pansement avec des bandelettes de taffetas gommé pour renverser la paupière en dehors. Un moyen utile, dans ces cas, est de |ilacer entre le rebord orbitaire et la paupière une boulette de charpie et de la fixer dans cette position à l'aide de quelques ])andelettcs de diachylon.

M. Arit (1) conseille le pansement suivant : il prend une l)andelelte de toile d'un pouce et demi de longueur sur un demi- pouce de largeur, en fixe une extrémité par une couche de collodion au-dessous de l'angle interne, entre le rebord orbitaire et le i)ord adhérent du tarse. Cela fait, il tend assez l'ortement la bandelette, en la tirant horizonlalemenl de deon dehors vers la peau de l'angle externe, que l'on pousse, ly phis [)ossil)le, sous la toile, avant de l'y accoler également avec du collodion. Lorsque la bandelette (stbieu

(1) Voy. Arddv fiier Ophlhalmnlnrjic, ISOo, I. Il, p. 9G.

650 ÎIALAIIIES DIS l'AUI'IKHIiS.

fixée à ses deux extrémités, on assure et l'on augmente son effet en la recouvrant d'une couche de collodion ; elle s'enroule alors sur elle-même et redresse la paupière.

On peut arriver au même résultat en prenant un repli cutané clioisi au voisinage du bord libre de la paupière, entre lesbranches des serres-fines ou delapinceà ptosis (voy . fig. 21 1).

Ftc. 211.

^ Applicalion d'une pince à ptosis conlre Tinversion delà paupiùre inférieure.

Mais, il faut le dire, la pression exercée par ces instruments sur la peau est dilïïcilemeut tolérée par les malades, du moins pendant longtemps; de sorte que l'on est parfois obli-é, suivant le conseil de Wardrop, de tendre le ligament nali°ébral externe, surtout quand le spasme de 1 orbiculaire est entretenu par rirritation de la conjonctive ou de la cornée.

Ouant à moi, lorsque j'ai à combattre une simple inversion dul.ord de la paupière résultant d'une cause passagère chez dcsVevsonnes qui lienuent de subir une opération sur le globe de l'œil, ou chez ceux que je dois opérer, je me sei sde pi dtîe, ce d'un moyen que de Gvacfe (2) a recommande dans ml litre but : je paL un til de soie à ^^^--^^^^^^^ du bord libre de la paupière, après avon- soule^e aNcc ks n ,cos ordir,;.ires un petit pli cutané. Je ferme le nœud cl je^ S^u ^ des exlrémilés du fil tout près du nœud en la.sanUl'anlre toute sa longueur. Une lig^Unre =malogiie I cée an-dessoxis cl h quelque distance de la promu-, prcs

(1) Vov. Compte rc ulu des séance, de la ^ociété opki^olmohgiq>^ de lLelher;,. Jssmx de ISCS. - Annales d'ocuhsttque, 1869, ma. juin, p. '205.

ENTR(jPl(I.V.

du bord orbitaire; puis je noue les fils conserves à chaque ligature, et, en les serrant plus ou moins fortement, je renverse la paupière à volonté. On peut, au besoin, placer une ligature de ce genre près des deux commissures, et, si la paupièi'e se renverse difticilement, interposer entre le l)ord orbitaire et la paupière une boulette^e charpie sur laquelle on serre les nœuds.

Dans les cas légers et récents d'eiiiropion spasmodique ou sénile (surtout de la paupière inférieure), on peut essayer d'ol)teair la déviation des paupières en dehors, par la rétraction

FlG. 21-2. — OpLMMliou ilo l'cnlroiiioii I cxciskih de lamljeaux culaiics

l icatricielle qui suit la cautérisation, la ligature ou l'excision de la peau externe, près du bord palpcbral (fig. 212).

Comme il arrive souvent que, dans les cas chroni({ues d'entropion, la fente palpéi)rale est rétrécie et la commissure externe déplacée, il faut, pour guérir l'entropion, commencei' par éhirgir la fente palpebralc, en pratiquant la cantliophistie f;). 638). Souvent celte opéralion seule suffit pour remettre le bord palpéi)r,il à sa place noi'inalei sinon, on peut la condjiner utilement avec les ligatures de (iaillard (p. 6;iZi), comme M. PdgenstcrJicr (1) l'a recnnmiandé, ou

(I) Vcy. Annula d'oculi.dùjue, mars et avril 1802, p. 2'il.

MVLAUUIS DKS CAll'llï lilîS.

avec dco excisions scutaiices à la SLU-Cacc de la paupière renversée.

M. de Graefe{l) a indiqué contre les foruies spasuiodiques d'entropion un procédé opératoire que j'ai eniydoyc souvent avec un excelleut résultat. Voici comment on l'exécute (vo\. fig. 213) : On pratique, à 3 millimèti-es de distance- du hoid palpél)ral et parallèlement à ce dernier, une section cutaïU'i' qui s'avance des deux côtés jusqu'à 3 ou 4 millimètres dr la conuiiissurc des paupières; on excise alors un lambeau

triangulaire A et l'on dégage légèrement les bords des lain- ■ beaux B et C, que l'on réunit au moyen de deux ou trois sutures. La plaie horizontale est abandonnée à elle-même.

Quant à la largeur et à la hauteur du lambeau à exciser, elles varieront suivant le l'clàchement des parties cutanées. Sa hauteur est d'ailleurs peu importante; sa base sera de 6 à' 10 millimètres. Si, chez les personnes âgées, le relâchement d.es parties orbitaires du muscle orbiculaire est très-accusé, j de Graefe donne au lambeau' à exciser une forme en cou- ) pôle (fig. 2ilx). Kn cas de raccourcissenu^ut de la fente palpébrale, ce procédé peut être combiné avec l'opération du blcl)harophimosis (voy. p. 637).

Dans les cas d'entropion spasnuidique de la paupière siipc- ^ rieure, ou le tarse correspondant est sensiblement alléié, '{>} Gniefe ajoute à son procédé une excision partielle du tarse, en \

(1) Airhiv facr Ophlhalmologie, tSG'i. N, p. '221.

Fig. 213. — (l|iéralioii île roiilroiiioa. l'rocédc lie de Graefe.

.Fig. 2it.

Fie. 21."). — Opéralion ilc l'cnlropioii. (Procéilé lie de Craefu, .ivoc excision parlielle ilu larse.)

EMROl'lOiV. 653

procédant de la maiiièi'e suivante (voy. 11g. 215) : Après avoir pratiqué l'excision du lambeau cutané, connue nous venons de le décrire, on écarte par traction les lèvres de la plaie; oii incise horizontalement, tout près du boi-d libre de la paupère, le muscle orbiculaire dont on repousse les fibi'es eu haut, de manière cà mettre à nu le cartilage tarse. On excise aloi's de ce tarse un triangle B tourné en sens inverse du triangle cutané, et dont la base occupe le bord orbitaire du tarse et mesure .de 5 à 6 millimèti'es, tandis que le sommet se rapproche du bord palpébral. Le tarse doit être excisé dans toute son épaisseur, de façon que la conjonctive seule reste.

Les sutures doivent être placées de manière que la moyenne {b, danslafig. 215) comprenne à la fois la peau et les couches superficielles du tarse.

Ordinairement cette opération doit être combinée avec celle du blépharophimosis.

Dans les cas d'eutropion dus à une tuméfaction de la conjonctive, M. Snellen opère ainsi : Sui- les parties les plus saillantes de la conjonctive, il place trois anses de fîl; les extremitésde chaque fil vont séparémeni, après avoirmarchc entre la peau et la conjonctive, soi tir près de la joue, à 20 miUimètres du Ijord palpébral. On lie ces fils deux à deux, sans lirer sui- eux trop fort.

Contre l'enlropion compliqué de contractiou et d'incurvation du cai-tilage tarse, il est indispensable de s'attaquer à ce dernier, même pour contre-balancei' son incurvation. Les procédés applicables à ces cas sont les suivants :

Procédé du StmUfeild (1). — La paupière étant saisie entre les pmces de Dcsman-es, de façon que la branche pleine s'appuie sur la inuqueuse et l'anneau sur la peau, on pratique, avec un scalpel, une incision cutanée, à la distance de 2 mil-

(55/1 MALADIES DES PALPIÈUE?.

limèlics du Lord palpcbral et parallèlement à celui-ci, de manière à mettre à nu les racines des cils, et en évitant de les inciser. Puis, dégageant la peau, on continue cette incision jusque dans le cartilage, en faisant incliner les extrémités de la section vers le bord palpébral. Ceci fait, on pratique une seconde incision à la disfance de 3 ou 4 millimètres au-dessus de la première et parallèlement à celle-ci, en. divisant immédiatement les téguments jusque dans le cartilage, et en continuant cette seconde incision des deux cole^. jusqu'à ce qu'elle rencontre les extrémités de la première. On excise alors du fibro-cartilage un lambeau en forme de coin, en le saisissant avec des pinces et en le détachant de. toutes ses adhérences, à l'aide àn scalpel ou de ciseaux (endement du cartilage). En même temps, on enlève la portion correspondante du tégument et, sans employer des sutures on laisse la plaie se cicatriser. Le travail cicatriciel produit un mouvement de bascule dans la partie du tarse qui est contiguc au bord libre.

M. Sœlherq Wells (1) a réussi à guérir des cas difficiles d'entropion avec contraction et incurvation du cartilage, en combinant d'une manière bien ingénieuse les procèdes d Arlt et de Streatfeild de la manière suivante : il commence 1 operation comme celle d'Ârlt (page 6U5), et, après 1 excision du lambeau cutané, il fait une incision longitudinale a travers ie& fibres du muscle orbiculairc jusqu'au cartilage. Ce derniei étant mis bien à nu, il circonscrit dans ce dernier un iambeau en coin, dont la base regarde les téguments externes e dont le sommet est dirigé vers la conjonctive. Ce lamlic au du cartilage est excisé au moyen d'un bistouri, ba granduii doit dépendre du degré et de l'étendue de mcurvat.on t de la contraction du cartilage. Les lèvres ^lo 1 incision cutanée sont réunies par des sutures qui doivent être pa^ lc^, assez profondément pour saisir les libres du muscle oib.culaire, mais il est inutile de les faire passer a travers li caitilage.

M. Snellen excise également du tarse une l^^rtio" homon^

laie en forme de coin, après avoir P'-^al^^l^l^^^^"^" ,,^^Xn du devant du tarse une partie de l'orbiculaire. L incuivalion du

(1) Trmlhcofi.hn Discase.^ of tUr Kye, p. 703. Lon.lon, 18G3.

IlCTROPION.

tai'ï^e, l ondue possible par ce moyen, est oblenae alorsàTaide de fils métalliques qui entourent le Lord supérieur du tarse par une anse, et sont conduits de là chacun isolément sous la peau jusqu'au bord ciliaire; ces fils sont fortement serrés et liés deux à deux. M. Snellen a consti'uit pour ces opérations assez déficates une paire de pinces dont la forme et la courbure facilitent considéi'ablement leur exécution. ■

ECTliOl'IOX.

L'éversion des paupières éloigne le bord ciliaire du globe de l'œil, en même temps que la surface conjonctivale de la paupière est tournée en dehors. L'ectropion se montre à divers degrés et dépend de causes bien diflerentes.

Nous le voyons survenir à la suite d'excoriations et de rétraction de la peau palpébrale, avec épaississement et altération sarcomateuse de la conjonctive. Cet état, qui atteint surtout la paupière inférieure, résulte d'inflammations chroniques de la conjonctive ou du bord palpébral. Lorsqu'on l'observe chez les vieillards où le muscle orbiculaire a déjà perdu de sa force normale, on voit la paupière s'élojgner un peu de l'œil, de sorte que le point lacrymal perd sa direction normale et cesse de fonctionner. Les l'armes baignent alors l'œil, s'écoutent le long de la joue et augmentent encore l'état d'irritation de ces parties (ectropion spiiJle).

L'ectropion survient encore dans les conjonctivites graves accompagnées d'un chémosis considérable qui renverse directement la paupière, par l'augmentalion de volume delà conjonctive. Ce renversement produit des contractions presque spasmodiques dans la partie ciliaire .du muscle orbiculaire qui étrangle, pour ainsi dire, les parties sous-jacentes et empêche le bord palpébral à retourner à sa place. Chez les enfants, cet état s'aggi'ave encore par leui's cris et leurs efforts.

Dans les ophthalmies clironiques, le cartilage participe .quelquefois à l'inflammalion, se ramollit, perd sa consistance et contribue ainsi à la formation de l'ectropion, en même temps que le bord palpébral s'allonge lui-même.

MAI.ADlliS DIÎS P.U;PHÏIIF.S.

Une autre cause d'eelropion réside dans la paralysie de l'orbiculaire, dans les tumeurs de l'orbite et dans la propulsion du globe oculaire, quelle que soit son origine.

Enfin, une des causes principales de l'ectropion se rencontre dans les rétractions cicatricielles des parties A oisines de la paupière, après des blessures, des brûlures, et surtout à la suite des cicatrices adhérentes qui résultent de la carie du rebord orbitaire.

■ La première conséquence de l'ectropion, surtout lorsqu'il atteint la paupière inférieure, est le larmoiement. Ensuite, il provoque des altérations de la conjonctive, qui résultent de l'exposition continuelle de cette membrane au contact de l'air : son épithélium s'épaissit et revêt les caractères de l'épiderme. Quant à la cornée, elle souffre beaucoup plus du défaut de protection, lorsque la paupière supérieure participe à l'ectropion; car si la paupière inférieure seule est atteinte, le globe de l'œil se porte en haut et se garantit ainsi contre Finflueuce des causes irritantes qni le menacent. Dans le cas contraire, la cornée devient le siège d'ulcères profonds qui peuvent entraîner sa destruction.

Le traitement auquel on a recours pour guérir l'ectropion varie autant que les causes susceptibles de donner lieu à cette difformité.

Dans les cas aigus d'ectropion sarcomateux, il suffit quelquefois de remettre la paupière dans sa position normale et de l'y maintenir au moyen de quelques bandelettes agglutinatives et du bandeau conTpressif. Lorsqutî la réduction de la paupière rencontre des difticultés, que la paupière est gorgée de sang, ou que la partie orbitaire du muscle orbiculaire est prise de contractions spasmodi(iues, il est bon de faire précéder l'application du bandeau, soit de scarifications multiples de la conjonctive, soit, au besoin, de la section de la commissure cxierne. Si ce traitement ne suffit pas, et qu il existe une hypertrophie considérable de la conjonclive, on pratique sur k muqueuse des cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, puis des scarifications répétées.

Ces manœuvres ont généralement pour effet do dinimucr bientôt sensii}lement l'étendue et l'épaisseur du bourrelet ^ conjonclival. Si, malgré cela, l'exubérance de la conjonctive est encoi-e lelle qu'elle empêche la réduction de la paupière déviée, il i)eut (le\enir utile d'exciser une bandelette de la

iicTiiorinN.

conjonclive épaissie, parallèlemenl au bord ciliaire de la paupière.

Cependaut, môme pour les cas simples d'ectropiou, ces tentatives échouent parfois, ou ne sont suivies que d'un résultat passager; la paupière (et c'est surtout de la paupière inférieure qu'il s'agit ici) retombe bientôt de nouveau dans sa position vicieuse. Ceci est surtout à ci'aindre, quand un éctropion très-prononcé existe déjà depuis quelque temps, que l'individu qui le porte est âgé, ou que le bord palpébral pai-ait notablement allongé. En ce dernier cas, il devient indispensable de réduire le volume de la paupière par une intervention chirurgicale.

Le procédé qui l'éussit le mieux et qui suffit presque pour tous ces cas, est celui de la tarsorrhaphie avec excision d'un lambeau cutané triangulaire. Ce procédé, indiqué déjà par Dieffenhacli (1) et modifié par de Graefe (2), s'exécute de la

FiG. -10. — OpC'i'alion de l'ccln pinii. (Procàlo île de Graefe.)

manière suivante (voy. fig. 216) : On [jratique, comme pour la tarsorrhaphie ordinaii'e, l'incision de la commissure externe et l'avivement des bords palpé])raux (voyez p. G?)9). Cependant, dans notre cas, il faut aviver le l)ord de la paupièi'c renversée dans une étendue plus grande que celui de l'autre paupière (/i à 6 millimètres en plus). Ceci lait, on excise un lambeau triangulaire (rt, 6, c) ayant pour base l'extrémité de

(1) Voy. Zcis, Udndhvclï iler jiktslischni Chiiurgir. lierliii, 1838, p. 380.

(2) Voy. Archiv fur Opiitlinhw/uffir, 1858, W, 2, p. 20i.

MAI-AiniiS DliS PAUPnïHES.

la commissure externe et une largeur de /i à 6 millimètres. Avant de réunir les lèvres de la plaie, il faut avoir soin de dégager du tissu sous-jacent, la peau qui avoisinele lambeau triangulaire en dehors et en dedans. On applique d'abord les sutures qui doivent réunir en direction verticale les lèvres de la plaie triangulaire; puis celles de la commissure externe, comme pour la tarsorrhaphie ordinaire.

Lorsque l'ectropion porte en même temps sur les parties externes des deux paupières, de façon que toute la commissure externe se trouve renversée, ou peut se servir utilement du procédé primitif de la tarsorraphie indiqué par Walther (1), en le combinant avec l'ogération à.'Adams (2). On

excise (fig. 217) le bord libre des deux paupières dans l'étendue de réversion, ainsi que la commissure et un lambeau triangulaire de la peau environnante. La base du triangle ainsi dessiné est tournée vers l'œil, le sommet vei-s la tempe. L'auteur de cette méthode réunit immédiatement les lèvi-es de l'excision par deux sutures entortillées. ■

'Le procédé de Walther, que nous venons de décrire, n est, pour ainsi dire, qu'une applicafioij aux deux paupières de l'ancien procédé d'Adams, modifié par de Ammon, tel qu i avait été proposé par ces auteurs contre le renversement d'une seule paupière.

(1) Journal fie Graefe et de Walther, 1826, X.

(2) Journal de Graefe et de Walther, 1828, 1, ci System dv Chirwffie, 1828, VI, p. 160.

Fig. 217. — Opcralion de l'cciropion )iar les procèdes combinos de Walllier

et d'Adams. •

ECTROPION. 659

Adams (1) excise, pour ramener la paupière à sa position normale, un lambeau triangulaire comprenant toute l'épais-

FiG. 218. — Opération de l'eclropion. (Procédé d'Adams.)

seur de la paupière, comme l'indique la figure 218. Loi'sque le lambeau est excisé, la paupière est ramenée à sa place, et

Fk;. 219. — Opcralion do l'eclropion. (Procédé de df Animon.)

l'on réunit les bords de la plaie par une suture entortillée, Ce procédé expose au danger d'un coloboma de la paupière, si

(1) Praclical observuiions on cdrophtm or eversion of ihe eyelids, p. -'i. Lniulnn, 1812.

MALADIKS DUS PAUl'lftRES.

la réunion ne se fait pas de la manière désirée ou, au moins, à l'inconvénient d'une cicatrice difforme. Pour y obvier autant que possible, Ammon {l) a placé le lambeau triangulaire de façon que son côté externe soit le prolongement de la commissure externe (voy. figure 219).

Tous ces procédés opératoires seraient tout à fait insuffisants pour les variétés d'ectropion où la paupière renversée est retenue dans cette position par une rétraction de téguments ou par une bride cicatricielle. Contre ce genre d'ectropion, on se sert des opérations que nous allons décru-e maintenant, et qui peuvent servir de types susceptibles d'être modifiés suivant les nécessités des différents cas.

Procédé de Wharton Jones (2). — ' Lorsqu'une cicatrice a raccourci la peau palpébrale et renversé la paupière, on la

• FiG. 220 et 2-21. — Opcralion Je l'cclropion. (Procédé do Wliarlon Joncs.)

cil-conscrit, comme dans la figure 220, par deux incisions convergentes qui commencent près des angles de l'œil et

(1) Zfilschrifl fuer Augcnliei/htmric, I, p. 529.

(2) Traité pratique des maladies des yeux, par Wharton Jonc?. (Eililioi) rraii(;nise par Foudicr, p. G 18.)

ECTHOPION.

viennent se rejoindre sur la joue ou sur le front, au delà de la cicatrice. Cette section afi'ecte la forme d'un V. Cela fait, on détache. soigneusement le lambeau cutané ainsi circonscrit, de son sommet vers sa base, en disséquant toutes les adhérences qui. seraient un obstacle à la mobilité du lambeau. Enfm, on ramène le bord palpébral à sa position naturelle, on dégage dans une certaine étendue la peau près des bords de l'incision pour faciliter la coaptation, et l'on réunit, comme l'indique la figure 221, les lèvres de la plaie qui prend alors la forme d'un Y.

Cette opération est surtout avantageuse pour la paupière inférieure; elle l'est moins pour la paupière supérieure où le sommet du lambeau pourrait intéresser les soiuxils. Elle peut aussi s'employer avec avantage dans les cas de déplacements ci^catriciels de la commissure externe. Cependant, elle ne remédie pas à l'allongement du bord palpébral, et elle ne peut ni abaisser ni relever le niveau de la commissure externe, de sorte qu'il peut devenir nécessaire de la combiner alors avec la tarsorrhaphie {Stellwag).

Procédé de de Graefe (1). — Bc Graefe recommande dans les cas prononcés d'ectropion de la paupière inférieure, accompagnés d'altérations dans la texture du bord palpébral, le procédé suivant : Après avoir soigneusement nettoyé la paupière renversée, on tâche de découvrir le point d'implantation des cils et l'on pratique une incision horizontale derrière ces points, c'est-à-dire dans h. partie de la paupière qui constitue Je bord intra-marginal. Cette incision doit aller du point lal ymal inférieur jusqu'à la commissure externe (voy. fig. -22 D E.) ; des extrémités de cette incision on fait descendre <Ieux sections verticales (D B etE F) de 1 centimètre et demi à 2 centimètres de longueur.

Le lambeau quadrangulaire que Ton obtient ainsi est dégagé dans toute son étendue et, au besoin, au delà des extrémités inférieures des sections verticales, lorsque la rétraction ' utanée est notable.

On saisit alors ce laml)eau par son bord supérieur, au Mioycnde deux pinces larges, pour l'attirer fortement vei-s le •ronl, et l'on lai tdan.s cette position la réunion des sections ver- Ci) Archiv fur Ophthalmologic, 186/i, X, 2, p. 221.

MALADIES DES PAUPIÉHES.

ticales, en commençant les sutures par en bas. Les extrémités du lambeau dépassent maintenant de beaucoup les angles de la paupière et doivent être raccourcis autant que cela est nécessaire. De Graefe conseille de pratiquer ce raccourcissement au moyen de deux sections B, B, qui se réuriissent à l'angle ob-

Fic. E22. — Opération da TcctropiLn. (Proccdè dû de Graefe.)

tus C, et de fixer cet angle dans le point occupé précédemment par l'angle interne du lambeau. Plus le point G se trouve placé près du bord palpébral, plus la section raccourcit le bord, moins il relcfve le lambeau et nice versa. i4

Fro. 223 et 224. - ()pi<r.ilion de rcciropion cicatriciel. (IVocédc de de Ammon.)

Lorsque l'ectropion résulte d'une cicatrice adhérente à l'oS, on peut se servir de diiTérents procédés. 11 suffit quelquelois de détacher la cicatrice de l'os par la méthode sous-cutanee

ECTROPION.

et do mobiliser ainsi toute la paupière ; quand cette dernière est remise dans sa position normale, on peut l'y maintenir facilement par l'occlusion des paupières (voy. plus loin le procédé de Miraidt).

Lorsque la cicatrice est large on emploie avantageusement le procédé d'Ammon qui propose d'opérer de la manière suivante : il circonscrit par une incision la cicatrice de la peau qu'il laisse adhérente à l'os (voyez fig. 223) ; puis il détache les téguments voising, tout autour de l'incision /de manière à mettre la paupière en liberté, et à permettre au malade de fermer l'œil. Il rapproche ensuite les lèvres de la plaie pardessus l'ancienne cicatrice préalablement avivée ( voyez fig. 224). ^

Dielfenbach (1) entourait les cicatrices de ce genre par une section triangulaire ayant sa base tournée, vers lebordpalpé-

bral et l'extirpait en tolaUlé (voy. fig.- 225) ; ensuite il prolongeait des deux côtés l'incision horizontale qui représente la base du triangle. 11 dégageait alors la peau tout autour de la section pour en faciliter le glissement, et api-ès avoir placé la paupière dans la position normale, il appliquait les sutures, connue l'indique la figure 226.

(1) Voy. Zois, Hmidhndi. dor plaslischen C/iirurmr, ctc d "ÎTS Berlin, 1838. ' '

66Zl .MALADIES DKS l'Al'l'nïliKS.

Procédé de A. Guéria. — Une incision est pratiquée en forme de V ouvert du côté opposé au liord renversé de la paupière; deux incisions partant de Textrémilé inférieure des premières, sont faites dans la direction des bords palpébraux. On dissèquft ensuite les deux lambeaux triangulaires qui résultent des incisions et l'on peut les relever de façon que leurs bords représentant les incisions primitives du V renversé, se confondent. 0^1 unit entre eux les lambeaux par la suture à points séparés, de façon que leur point le plus inférieur soit

Fin. 250. — Opération de Dielïeiiljacli. Uéiiiiio;! Jcs lèvres de la pl.nic.

en-dessus du sommet du triangle, qui reste à la plac4} (ju'il avait avant l'opération.

Lorsque les téguments externes de la paupière renversée sont changés dans toute leur épaisseur en un tissu cicatriciel, de sorte que la rétraction est très-intense et le glissement de la peau qui entoure la cicatrice très-difficile, les procédés décrits jusqu'ici sont souvent insuffisants. 11 faut alors avoir recours aux suivants : '

Procédé de Fricke (J.). — On entoure la cicatrice de deux incisions semi-elliotiqucs et on l'cxciso (voy. fig. 227). Dans le cas d'une cicatrice étroite, on pratique une simple incision parallèle au l)ord lii)re de la paupière; puis on coupe les

(1) Dii; Ih/diuif/ ncucr Augeitlicdcr {B/epharoplnstil;), von .1. C. G. Fricko, Hainburg, 1829.

KCTIÎOPION. * 665

brides cicatricielles, on dissèque la peau avec beaucoup de soin jusqu'aubord ciliairc de la paupière, et l'on arrive ainsi à la rendre aussi mobile que possible. Ceci l'ait^ on l'eniet la paupière dans sa position normale, en exerçant une traction continue dans la direction de la fente palpébrale, et en détachant soigneusement toutes les adhérences qui paraissent

li s'opposer à la réduction complète de la paupière.

■ Il s'établit ainsi une ouverture considérable dans les téguments externes, d'une largeur variable et qu'on essaye de coniblei' par un lambeau cutané pris dans le voisinage. Pour

Fie. 2-27. — Proccilc tic l-'rickc.

' I l paupièi'e supérieure, c'est généralement sur la tempe qu'on ^ii le chercher, et sur la joue pour la paupière inférieure. ' iirame dans la figure 227, on dessine un lambeau ayant la même forme que l'ouverture qu'il doit combler, tout en lui. I 'lonuant 2 millimètres de plus en longueur et en largeur, I ''Il prévision de la rétraction ultérieure. Ce lambeau, préala- I I)lem0nt mesuré et tracé, est disséqué des parties sous-jacentcs ivec le plus de tissu cellulaire possible, et de manière qu'il ! l'cstc en rapport avec la région de son origine par mi trèsl'irge pédicule. On adapte alors ce lambeau à la plaie palpélirale et on l'y fixe par des sutures ordinaires.

Proa'dé de Dieffenbar.h. — Pour bi paupière inférieure, DicfTcnbach donnait à la plaie palpébrale qui résulte de la' dissection d'inie rétraction cutanée ou de l'excision d'une cica-

666 JIAr.AWl-.S DKS PAUlUliRKS.

tricc, la forme d'un triangle ayant sa hase tournée en haut (voyez fig. 228 a, b, c). Cet espace Iriangulah'e est alors comblé par un lamheau qu'on obfient par deux incisions, dont Tune est le prolongement direct de l'incision horizontale qui forme la hase du triangle et dont l'autre est parallèle au hord .i externe de ce dernier (voyez (îg. 228 bd et de).

La longueur de la ligne b d, doit dépasser de quelques •

Fig. 228 (1). — Blopharoplaslic. (Procédé de DiefTcnbacli.)

millimètres celle de la hase du triangle. L'écoulement du. sang arrêté, on fait glisser le lamheau détaché sur l'ouverture qu'il est destiné à coml)ler, et on l'y adapte soigneusement, à l'aide de simples sutures (voy. fig. 229). Les lèvres de la plaie de la joue où le lambeau a été pris peuvent être rapprochées, autant que possible, par des sutures, le reste doit se cicatriser par granulation. Pour les soins à donner pendant le traitement consécutif, nous renvoyons au chapitre de la

blépharoplastie.

Un excellent moyen pour s'opposer à la rétraction du tissu cicatriciel, <|ui fait échouer souvent les opérations de hlepha-

(1) L'iiRision représentée dans celte figure par ia ligne àd 'iii àt l)eauconp trop courte. Kllc doit mesnror quelques niillunetres de piuque lu longueur de la ligne ub.

ECTIÎOPIOX. 667

roplaslie les mieux combinées, consiste dans l'occlusion temporaire des paupièrex d'après le procédé de MirauU. Dans ce but, on enlève des deux paupières la lèvre interne du bord palpébral, en ménageant soigneusement l'implantation des

FiG. 229. — Procédé de Dioffenliacli. Réunion des lèvres do la pla-ic.

cils et le point lacrymaK Puis on réunit les surfaces avivées par quatre ou cinq points de suture.

Procédé de Benomilliers (1). — 11 commence par disséquer les cicatrices et adhérences de façon que le bord palpébral puisse être remis en place. Puis il pratique l'avivement et la suture des bords palpébraux. Ayant ainsi l'econnu exactement la perte de substance à combler, l'opérateur ti'ace le lambeau dans la région malaire et le dissèque de la pointe il la base. Quand on arrive à la l)ase, on écarte les incisions |)Our confondre, si i)ossiblc, le bord de la plaie avec le bord 'lisin du lambeau. Le premier point de suture est mis au 'immet du lambeau; on s'adresse ensuite au bord le plus ■loigné de la paupière, puis au plus rapproché (méthode |)ar I livotement) .

(1) De l'eclropion, tlicse de concours par Cruvcilliicr. Pjiris^ 186G.

<568 iiALADiics i);:s i'al'pikuks.

Procédé de. Uichet. — Il comniciicc par lil)éi'ci' la paupière

F IG. -2'M. — Avanl l'opération. — Colle ligure représente l'ectropion de la paupière inlcriourc et les fongosiloi qui s'élevaient de la surface dt l'os de la ponimclle.

A, paupière inférieure renversée en dehors et maintenue en cet élat par la cica- Irice vicieuse; B, commissure exterjie enlrainée en bas et en dehors à près d'un denii-ccntiniètre au-dessous de la commissure interne; C, cul-cle-sac conjonclival renversé, exposé au contact de l'air et hérisse de fong-osilcs rouges et saignantes ; D, fongosités s'élevant de la surface de l'os de la jjonunclle. — La existe une dépression profonde an fond do laquelle on rencontre l'os découverl ; tout autour de celte ouverture les téguiiieiits sont amincis cl frangés par l'ulccràlion.

TiO. -JSI. — Après le premier temps do l'opération. — AA', double nicision hbcralrice dont le but est de détacher et do libérer de loulo .idhcrencj^ a 1 nonseidomi iil la paupière inférieure, mais aussi la commissure oxlerne. et P»"" la paupière supérieure; HIV, b-s deux paupières dont le bord libre a clé avive soni sninrées (blépharorrliaplne) ; CC. est l'espace laissé ^ découverl par le .lelacheniTO delà c.iininissurc cl d,'s paupières; C", représente la surface «'e ' aplaué; le lauibcan supérieur simpleineiil Iracc mais non encore Oi^seq»»-.

EPj\ ser.i le laïuboau inférieur.

HLKl'Il.UlOl'LASïIE.

pour la rcraonlcr à son niveau normal; puis il pratique l'occlusion des paupières. Enfin, il trace deux lambeaux, l'un pour fixer et maintenir la paupière, l'autre dont la conliguration

ric.'232, — Après Topéralion, — AA'A", les Irois fils qui rcuiiissciil les tloiix paupières sont ramenés et mainlenns sur le fj onl ; DD', lo lambeau supérieur pD' ilo Ki figure 231 a été tlisséqué de sou somniel à sa base et ramené sous la paupière infi'rieure qu'il est destiné à soutenir; EE', le lambeau inférieur EE' de la ligure 23 i. également disséqué, a été remonté et suturé. 11 occupe la surface restée libre paille déplacement du lambeau supérieur.

est in^erse de celle du préct?dent, afin que sa rétraction neutralise celle du premier lambeau (\oy. fig. 230, 231, 232 avec légendes).

ARTlCLtî XVI.

BLEPIIAUOPLASTIE.

La destruction des paiipii'res, soit par la gangrène, comiiic après la pnstule maligne etles bri'ilures, soit à la suite d'im lupus on d'im épithélioma, soit enfin après l'extirpation des tnnicuis dans cette région, exige des opérations plastiques pmn' c ombler la perte de substance on même pour renipla- ( er entièrement la paupière perdue.

Avant de décrire les procédés ingénieuse qui ont élé in- \ entés dans ce but, nous voulons indi(|uer (|nelqnes cnnsidélalions générales applicables à tons ces cas de l)!épliaroplastie, et dont l'observation atlenlive angmenle les cliances lie succès.

670 MAi..\iiii:s DKs i'Ai;i'ii';iiKs.

11 est de la plus liante liiiportaiice de conserver la pluigrande partie possible de l'ancienne paupière, principalenienli de son bord libre^ et de ménager la muqueuse complètement si cela se' peut.

La grandeur du lambeau à transplanter doit toujoursdépasser celle de l'ouvertui'e dans laquelle il doit être placé : d'abord en prévision de la rétraction qui survient une fois le^ lambeau détaché, et puis pour qu'il puisse être adapté aux' bords de l'ouverture sans efforts et sans tension.

11 faut prendre soin également que la peau voisine, aprèsla coaptation, ne soit pas trop tendue et, au besoin, il fautlaa •dégager par des incisions superficielles pratiquées vers laj base du lambeau, et en enlevant de bonne heure les sutures? (jui paraissent occasionner la tension.

La base du lambeau doit toujours être assez lai-ge pour assurer la vitalité de la peau transplantée. Cette vitalité est ec» outre influencée parla bonne adaptation de la surface 'sai-gnante du lambeau aux surfaces sous-jacentes. Sous ce rap-^ port, le pansement des parties opérées joue un rôle impor • tant. Le bandage doit être fait de manière à assurer le contact' intime de toutes ces parties, tout en évitant une pression i trop forte du lambeau contre l'os sous-jacent. Il va san< direi (|ue les chances du succès sont d'autant plus grandes que Ie< lambeau transplanté est plus près d'une région de [icau saine» et dépourvue de toute altération inflammatoire ou cicatricielle.

Parmi les méthodes opératoires qui doivent être rappor- ■ tées ici, nous avons déjà d-'crit, à l'occasion de rocfropion,*. celles indiquées par Friche et Dieffenbacli (voy. p. 66oj. procédé de ce dernier, qui consiste dans la trans|danlatioi4 imuiédiale d'un laml)èau Iriangulaire pris dans le voisinage» de la plaie à couvrii', a l' inconvénient de laisser lout près de* l'ancienne paupière, une plaie dont la cicatrisation doit ètWS aljandonnée à elle-même, ("ette cicalrisalion s'ojjère presque < loujours de manière à altirer les parties voisines, el il est J facile de conqtrendre que la nouvelle paupière sera le plus ' sujette à suivre ces tracliiuis.

On évite en gi-ande |)arlie cet inconvéuieni en employant ! le pi'océdé si ingénieux de M. Bnrow (î), qui s'exécute de la ' manière suivanle :

(Il llru'lirri/jiiiiy riiicr i:fliien Transplantation widhodr. DiTlia, IS'.G.

liLiipnAROPLASTir;.

Ou commence, comme dans l'opération de Dielîenbacli, par donner à l'onverUire de la peau palpéhrale, une forme

Fi(!. 23i. — l'i'iicoilij (lo Burow. liOiinioji d.s lùvivs ilv la plaie.

ii)u liol i/.ouliile (Ml !iL;ne droite vers la (oiupe, el on la donne

MALADIES DES PAUPIÈRES

pour base à uu autre triangle ADE, dont le sommet est dirif^é. en haut. La longueur de l'incision qui sert de base au ti ian-r gle circonscrit dans la région temporale, doit être égale à celle du lambeau triangulaire de la paupière; les incisions verticales peuvent être plus courtes. Pour la paupière supérieure, le sommet du triangle latéral doit être dirigé en bas. Le lambeau temporal 6 étant excisé, on saisit la peau près du

FiG. 235. — Blopharoplaslic (procédé de Blasiiis). Le lambeau est pris dans le front au-dessus du nez.

point A, et on la dissèque dans une lîtendue assez grande poui* mobiliser complètement le lambeau cutané ACL). Ensuite,

FiG. 230. — Procédé de Blasius. néuiiion des lèvres de la plaie.

on l'attiré en dedans, do soiie ([ue son angle A se place en B et que le l)ord du lanil)eau AD forme le bord lil)re de la pau- |)ièi-e in'i'éricure. On dégage également la i)eau près de l'incision En, et l'on réunit par la suture le bord CA avec Cli, cl

ULÉI'IIAUOI'LASTIE. 673

DE avec AE, de sorte que les deux perles de substance pra- (luiles sont habilement dissimulées (voy. fig. 23^t).

l'io. -337. — Blépliaroplaïlic (procédé ili; HIasiiis;. Lo laniljoau esl pri? il.uis la Icmpe et lo front.

[.es procédés de Ericke, de Dieffenbach et do Burow peii-

' Fti;. 2;iX. — Applicalion cliîs siiliiros.

vent être cmplcyés |)our combler une perte de substance ,in inilieudes paupières, et môiiie pour restaiireniiu' paupière loiil

QTk MALADIES DES PAUPIIÏRES.

«litière. Dans ce derniev hut, Blasms(\) et Hasner d'Arthail)

Frc 230. — Blciiliaroplaslic (procédé tlcBlasius). Le lambeau eslprisdan^ j'-:ie. |

Vu;. 2W. — Déplacement lUi laml).Mu /).

ont aussi iiuliquo dos procédés- qui pormettonl de refaire

(1) lierlincr mcdic. Zritscfirifl, mars, 18Û2.

(2) Endimrfciner analomischen Begruendung ckr Auge.)heillnt >ae»

l^iM-, 18/1 7, p. 182.

liLliPIIAROPLASTlE.

la paupière inféiiouro par des lambeaux pris dans la peau du front ou du nez. Les figures 235 et 236, 237 et 238, 239 et 2i0 indiquent ces opérations suffisamment, sans qu'une description plus détaille'e soit nécessaire.

M. Knaj)p (1) s'est servi d'un procédé bien ingénieux qui lui avait été suggéré par un de ses élèves, le docteur Fr. Pagenstecher, de Heidelberg, pour restaurer en partie la paupière inférieure, d'où il avait extirpé une tumeur cancroïde

Fie. 241. — Exiii'pnlion i.riiiic lunieiir du la paiipicro iiiforioure.

(voy. fig. 2^1). Après avoir donné aux bords de la plaie la foi'me rectiligne indiquée dans la figure, il prolongea les incisions horizontales du côté du nez, et disséqua' dans cette région un lambeau quadrangulaire. Il pratiqua ensuite line incision dans la direction de la fente palpébrale et en pai'tant de la commissure externe, à travers la peau de la tempe; puis une autre qui continuait l'incision horizontale inférieure sur l.i joue, en donnant aux exli-émités de ces deux incisions une direction légèrement divergente.

Il forma ainsi un lambeau allongé et qui s'élargissait assez l onsidérablemcnt vers sa base; ce lambeau fut détaché du lissu sous-jacent et réuni avec son bord vertical au bord verlical du Iaml)cau inlerue. Les deux lambeaux, assez (endus, recouvraient parfaitement la perte de substance, et furent l éunis très-soigneusement pai- un cerlain uombre de sutures, comme l'indique la figure 2Z|2.

(1) Voy. Arc/iiv fwh- OphUinlmolodie. 1867, XIH. -1, p. 182.

MALADIES 7)F.S PAUl'Il- IlES.

roi'squ'il s'agit de restituer une perte de sul)Stancc (jui oHîhrasse les commissures de la fente palpébrale, on peut se

FlG, 2i2. — Blé|iliai-opUisUo. Opjr;iJioii ilo l\nnp|i.

servir des niétliodes opératoires suivantes indiquées par M. Jlasner cVArtha : On circonscrit de la manière habituelle la partie malade par deux sections elliptiques, comme cela est

Fk;. 213. — I51opliai-o\iiaslio. Rcpar.ilioii ilc Tan^'le iiilci'îio tics paupiti-cs.

iiidi(iué dans la figure 2h'i a. On sectionne alors dans le tégument du nez un laml)eau dont la base doit être séparée de fi millimètres à i)eu près de l'extrémité interne de la plaie, f.e lamhoau se termine par une extrémité bifuvquée destinée à la réparation de l'angle même.

llLliPllAROPLASTIIÎ. 677

Api'ès avoir coupe le pont du lambeau h el détaché ce

Fie. m'y. — Applicalion des sutures.

dcrni(M- jusqu'à sa base du tissu sous-jaceiil, on le met on

FiG. 245. — Blépharoplaslic. Réparnlion de l'anjle externe Jes paupières.

place et on l'y attache à l'aide de sutures (fig. 2ZiZi). Aliii de

i:ouv

Fliî. 54(i. — Applicatidii ilos siiliiros.

,Ti)' aussi^complétemcnl (jue possiblc'la plaie produilc à

578 MALADIES DES PAUPIÈRES

l'endroit où l'on a disséqué le lambeau, on attire en bas et en dedans le lambeau constitué par le pont sectionné.

Pour la commissure externe, on procède d'une façon tout à fait analogue, en disséquant le lambeau dans la régiondela tempe (voy. fig. 21x5 et 246).

Avant de terminer cet article, nous devons faire mention des résultats heureux obtenus dans les cas d'ectropion cicatriciel par la greffe dermique de Eeverdin. Ce procède mge-nieux peut même servir quelquefois à remplacer la blepharoplastie (1).

ARTICLE XVII