PELEGMON DU SAC LACRYMAL

toujours suivi par les malades. Nous ne devons donc pas passer sous silence un nouveau procédé operaton-e dont on retire quelquefois les meilleurs résultats.

Ce nouveau procédé, dont l'auteur est M. Stilling, de Cassel, consiste dans l'incision interne des rétrécissements du canal nasal, et s'exécute de la manière suivante : Le malade étant assis sur une chaise en face du jour, la tète soutenue contre la poitrine d'un aide, on incise tout d'abord le conduit lacrymal, et l'on introduit dans le canal une sonde exploratrice pour préciser le siège du rétrécissement.

Après avoir retiré la sonde, on introduit le petit couteau de Stilling (fig. 256), avec son tranchant en avant, et l'on

• Fig, 256. — Couteau de Stilling.

glisse l'instrimient jusqu'au rétrécissement. Si l'on sent distinctement celui-ci, on enfonce l'instrument jusqu'au manche; puis on le retire un peu, et l'on pratique des incisions dans trois directions différentes, jusqu'à ce que l'instrument, qui d'abord était emprisonné, puisse être tourné sur lui-même dans tous les sens. On retire le couteau, et l'opération est terminée. D'après l'auteur delà méthode, on devait se garder de faire suivre cette opération d'une introduction de sonde.

M. Sichel et d'autres chirurgiens préfèrent employar immédiatement après la section des structures, le cathétérisme du canal nasal à l'aide des sondes de Weber.

ARTICLE m.

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL. DARCYOCYSTITE AIGUR.

La maladie se manifeste par une rougeur de la peau voisine du grand angle de l'œil, et par une tuméfaction localisée à la région du sac lacrymal. La rougeur cl le gonflement se propagent, le long des paiipièi'os, et la conjonctive bulbaire même devient le siège d'hypéréinie et de chémosis. Cet état

s'accompagne de douleurs intenses au niveau du gi'and angle de l'œil.

A ce moment, il est facile de confondre le phlegmon du sac lacrymal avec un abcès diffus du tissu cellulaire qui l'entoure {imchilops). Ce qui facilite le diagnostic de la darcyocystite, c'est que le malade indique généralement l'existence antérieui'E d'un larmoiement ou d'un catarrhe du sac.

D'ailleurs, au bout de peu de temps, on voit apparaître, au milieu de la tuméfaction générale de toute la région, une tumeur nettement circonscrite, de la forme et à l'endi-oit du sac lacrymal. Le gonflement s'y accroît en même temps que la douleur pulsatile augmente; la peau prend une teinte rouge plus foncée, se ramollit, devient fluctuante, s'ouvre, et donne issue aux matières purulentes renfermées dans le sac lacrymal. L'évacuation de l'abcès procure un grand soidagtment; et, dans les cas heureux, l'inflammalion cesse, l'ouverture du sac se rétracte et se ferme, et les larmes reprennent leur cours normal.

D'autres fois, le piis passe au delà de la paroi du sac, et se fraye un chemin vers un point assez éloigné du foyer morbide; il en résulta un trajet fistuleux qui laisse écouler les produits morbides et, plus tard, les larmes (fistules du sac lacrymal). Cet état et la persistance du catarrhe de la muqueuse prédisposent à des récidives du phlegmon qui sont, en effet, fréquentes.

Ét'iologie. — Souvent le plilegmon du sac lacrymal survient à la suite d'un catarrhe lacrymal ayant produit un rétrécissement du canal nasal. L'inflammation du périoste et la carie des os du nez, chez des individus scroluleux ou syphilitiques, pioduisent également la darcyocystite aiguë. Celte aflection. accompagnée d'érysii)èle des paupières et de la face, apparaît aussi à l'état i(iiopathi([ue, à la suite de refroidissement.

Traitement. — Tout au dél)ut de l'affeclion, on appli(pie dos lomentaiions ciiaudes sur la parlie malade; on prescrit le repos et la diète, et l'on agit sur les intestins par un laxatif. Dès (ju'ou perçoit la Iluclualion du sac, il est indispensable de le débarrasser d'uiu> manière ou de l'autre de son contenu purulent. Autrefois, on pratiquait, dans ce but, une incision à li-avcrs les tégnnienls externes: on vidait le sac cl l'on prolituit de l'ouveiiure ainsi faite jionr appliquer sur la

PHLEGMON DU SAC. LACnYilAL.

muqueuse du sac les médicaments nécessaires. Actuellement, nous ménageons, autant que possible, les téguments externes du sac, et nous réussissons à le débarrasser de son contenu morbide en ouvrant un des conduits lacrymaux, et en sectionnant le ligament interne, ce qui permet au pus de s'échapper librement par l'ouverture conjonctivale. L'application de compresses chaudes favorise l'écoulement du pus, et, au besoin, on emploie ultérieurement des injections dans le sac, et le cathétérisme du canal (voy. l'article précédent).

En cas de fistules du sac lacrymal, il faut avant tout rétablir, par le cathétérisme pratiqué àtravers les conduits lacrymaux, l'écoulement des larmes par les voies normales. Ceci seul suffit, dans un certain nombre de cas, pour amener l'occlusion de la fistule. Si, cependant, cette dernière restait ouverte malgré le rétablissement de l'état normal dans l'excrétion des larmes, il faudrait avoir recours à un des procédés opératoires qui tendent à fermer le trajet fistuleux et son orifice externe.

Ces pro'cédés consistent dans l'incision du trajet fistuleux, dans l'excision de la membrane qui le tapisse à l'intérieur, et dans la réunion des bords de' la plaie par une ou deux sutures. J'ai tiré, dans ces cas, un grand avantage de l'emploi de la galvanocaustique, en introduisant dans le ti'ajet fistuleux un fil de platine recourbé sur lui-même et qu'on ne fait chauffer que lorsqu'il est bien mis en place et que les téguments externes sont soigneusement préservés du contact des. fils. J'ai été obligé, quelquefois, d'appliquer cetle méthode à plusieurs l'eprises; mais même dans ces conditions, je la préfère à toute autre, parce que les malades n'éprouvent pas la moindre douleur, et peuvent relourncr immédiatcmeiil, api'ès cetle petite opération, à leurs occupations ordinaires. •

La' (lest) notion du, sac lar.vynud est l'éservéc; ])oiu" les cas les plus graves dans lesquels l'intégrité des parties est tellement compronnse, que l'on ne peut plus espérer de rétaldir, même incoiuplétetnenl, la liberté du canal nasal. Ce sont les cas où l'os et le périoste soûl al.ta(pu>s, oîi le sac a été le siège d'inflammations ré[)étèes, où il existe uiu- suppuralioiT cou-

tinue des trajets fistuleux, où la peau est décolorée et altérée, et où enfin on ne découvre plus de traces du canal nasal.

Les procédés pour la destruction du sac sont multiples; mais, en somme, pour être rationnels, ils doivent tous aboutir aux mêmes points, à savoir : 1° à oblitérer les conduits lacrymaux, pour empêcher les larmes d'arriver jusque dans le sac; 2° à détruire la muqueuse du sac, pour amener son oblitération.

Pour détruire les conduits, je me sers de deux moyens dont j'ai vu réussir souvent le premier entre les mains de M. de Graefe. J'introduis dans les conduits, jusque dans le sac, de petites sondes très-minces ou des cordes à boyaux très-fines, enduites d'une couche de nitrate d'argent. Je renouvelle l'application de ces sondes de temps en temps; on laisse les cordes à demeure, en les changeant tous les jours jusqu'à rétablissement de la suppuration qui précède l'occlusion des conduits.

Dans ces derniers temps, je me suis servi, dans le même but, de la galvanocaustique avec un excellent résultat. Le fil de platine, recourbé sur lui-même, est introduit dans les conduits et cha-uffé à blanc; on presse alors le ûl contre la paroi interne du conduit jusqu'à ce qu'elle soit détruite. L'occlusion se fait ainsi rapidement, et, au besoin, cette manœuTre peut être répétée.

Pour déterminer dans la muqueuse du sac lacrymal une inflammation suppurative étendue qui amène l'oblitération du sac, on peut se servir du cautère actuel sous forme du fer chaulïé à Ijlanc ou du fil de platine des appareils galvanocaustiques, ou des caustiques solides, tels que la pâte de Vienne, la pâte de Canquoin, ou le nilrale d'argent.

D'une manière ou d'une autre, il faut ouvrir d'abord largement la paroi antérieure du sac lacrymal, de façon que, les bords de l'ouverture écartés, on puisse porter la cautérisation sur tous les points de la muqueuse.

La cautérisation avec le fer rouge, d'après le procède de nc'smnrrcs, se fait à l'aide d'un petit fer rougi à blaijc dont la forme est celle d'un stylet coudé qui porte a quoique distance de son extrémité libre un renflement spliori(iue destiné à conserver la chaleur. Pendant qu on I appli([ue soignensenu>nt sur l'emboucliure des conduits, sur la coupole du sac et sur l'entrée du canal nasal, on protège l'n'il p;ir une compresse inibiliée d eau IraïUie,