OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA GLANDE LACRYMALE

conjonctivites et de kératites accompagnées d'un larmoiement considérable.

Le traitement de l'inflammation aiguë réclame une antil)hlogose énergique sous forme de sangsues, puis des cataplasmes chauds; lorsque la suppuration menace, il faut pratiquer une large incision de l'abcès. Dans l'inflammation chronique, on emploie des pommades iodurées et mercurielles.

2° L'hypertrophie de la glande lacrymale produit, avec undéveloppement très-lent et sans la moindre douleuj-, une tumeur circonscrite, lobulée; quelquefois assez dure, qui atteint des dimensions considérables. Elle devient alors une cause de gêne pour les mouvements du globe de l'œil et de la paupière supérieure.

• Cette hypertrophie survient à la suite de poussées inflammatoires répétées; mais on l'a vue surtout chez des enfants et même chez des nouveau-nés. On peut tenter un traitement résolutif par des. frictions avec des pommades iodurées et mercurielles; mais l'excision de la tumeur deviendra toujours nécessaire lorsque son volume produit une gêne notable pour le malade.

3° On a observé, dans la glande lacrymale, des tumeurs fibreuses et des sarcomes, des kystes hydatiques, et, très-rarement des cancers.

Le dacryops a été décrit parmi les tumeurs des paupières (p. 626).

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA GLANDE LACRYMAf.E.

L'opéi'ation de la fidule de lu glande lacrymale ne présente |ias d'autres difficultés que celles d'ol)teuir d'une manière définitive l'olditération du trajet fistuleux. Ou s'est servi, dans ce ])ut, de sondes munies de nitrate d'argent fondu et d'ai- -nilles eiinulTées ;i l)l,iiic, introduites dans la fistule.

On a tenté également la méthode galvanocauslique, des injections corrosives dans le trajet, et la réuuion de l'ouverlure fistuieuse par des sutures, après l'avivenuMil ou l'exci-

702 MALADIES DES VOIES LACRYMALES. j

sion des bords. M. Bowm(m(l)a obtenu un succès complet, en établissant une ouverture artificielle à la surface conjonctivale de la paupière supérieure.

Il procéda de la façon suivante : un fil de soie simple fut armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités; l'une de ces aiguilles fut introduite par l'orifice fistuleux de la face externe de la paupière et dirigée un peu en haut, puis on lui fit traverser la paupière et la conjonctive, de manière à la faire ressortir, en entraînant une extrémité du fil, à •la face interne de la paupière. La même manœuvre fut exécutée avec l'autre aiguille en traversant la conjonctive, à -la distance d'un demi-centimètre à peu près de la première, et un peu plus près du bord adhérent de la paupière. Les extrémités du fil furent ramenées en dehors sur la commissure externe, et fixées à la tempe.

Dix jours après, introduction d'un fil plus gros qui amena un peu plus d'irritation cpie le premier. Enfin, on ferma l'ouverture extérieure de la fistule, en excisant la petite portion depeau qu'elle traversait, et.l'on rapprocha la plaie au moyen de deux serres-fines. Quatre jours après, le fil fut retiré et la plaie était cicatrisée. j

L'extirpation de la glande lacrymale est nécessitée par le développement des tumeurs dans la glande elle-même ou dans son voisinage, et par l'hypertrophie et l'induration de cette glande. Elle a été conseillée et pratiquée dans ces derniers temps, pour obvier à un larmoiement rebelle à tout autre traitement (Z. Laurence) (2). ,

Lorsqu'il existe une hypertrophie ou une tununir, 1 operation commence par une incision de la peau iiratiquée audessus de la tumeur, paraUèlement au bord de 1 orbite, et assez longue pour metli-e i\ nu la partie antérieure de la tumeur (pie forme la gUinde altérée. On peut aussi, avant l'incision, attirer la paupière fortement en bas. cl porter le couleau dans la peau du sourcil soigneusement rase, bi a grandeur de la tumeur l'exige, on peut fendre, d après c conseil de Velpmu, la commissure externe jusque vers la

{\) A ov. London Ophlhalmic Hospitnl Reports, I, p. 288. (2) Voy. Compte rendu du congrès ophthalmologiquc de Inns de 1807, p. 35.

(MnÏHATlONS PRATIQUÉES 'SUR LA GLANDE LACRYMALE. 703

tempe, en mettant ainsi à découvert les deux tiers externes de la circonférence orbitaire.

La glande, ainsi mise à nu, doit être saisie avec un crochet ou une pince à griffe, attirée on avant et séparée de ses adhérences avec le bistouri ou des ciseaux. En cas d'induration de la o-lande, il est préférable de la dégager à l'aide des doigt§ et dumanche du scalpel. Après avoir enlevé la tumeur, il faut soigneusement explorer avec le doigt la cavité où elle était contenue, afin de s'assurer s'il ne reste aucune induration. I.orsqne le sang a cessé de couler, on nettoie la plaie de tous les caillots, et l'on en rapproche les bords par des sutures. I n bandeau compressif ramène le globe à sa position normale, et rapproche les parois de la cavité qui contenait la tumeur.

Le procédé de Laurence, pour l'extirpation de la glande lacrymale saine, est le suivant : Après avoir complètement anesthésié le malade, on divise la peau avec un scalpel étroit et long, immédiatement au-dessous dubord orbitaire, dans son tiers externe. On incise ensuite le fascia, et l'on pénètre dans l'orbite à l'endroit de la glande lacrymale. Cette dernière peut être sentie facilement, sous forme d'un corps lisse ar-

• rondi et consistant, lorsqu'on glisse le petit doigt le long du plancher de l'orbite.

Si l'on éprouve quelques difficultés à sentir la glande, Laurence conseille de diviser la commissure externe par une incision horizontale qui se réunirait à la première; on forme ainsi un lambeau cutané triangulaire dont le sommet est tourné en dehors, et l'on découvre bien plus facilement la glande. Celle-ci doit être saisie alors avec un crochet double, attirée en avant et détachée avec l'cxtrcmité du scalpel. L'hémorrhagie qui suit cette opération doit être arrêtée par une irrigation d'eau fraîche, et ce n'est que

• loi'sqiie le sang a cessé de couler que l'on doit réunir les lèvres de la plaie par quelques sutures.

701 MjVladies de l''orbite.

ARTICLE PREMIER. ;j

1NFLAMMATI0]N- DU TISSU CELLULAIRE DE l'oRBITE (pIILEGMON 1 DE l'orbite) ET DE LA CAPSULE DE TENON. PÉRIOSTITE, CARIE ET NÉCROSE DES PAROIS DE l'oRBITE. ^

1" L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite se manifeste dès le début par la tuméfaction érysipélateuse des paupières, et ua chémosis séreux de la conjonctive. Le malade accuse des. douleurs localisées dans la profondeur de l'orbite et des névralgies sus-et sous-orbitaires. En même temps survient la protrusion progressive du globe oculaire dont les mouvements sont gênés dans toutes les directions. Quand le mal atteint un haut degré de développement, l'œil devient complètement immobile et le chémosis parfois si considérable qu'il empêche les paupières de se fermer. La sensibilité est très-grande et le malade atteint de fièvre, quelquefois de délire. J

Ce développement de la maladie est généralement trèsrapide, rarement très-lent; dans ce dernier cas tous les symptômes sont moins accusés. Exceptionnellement, l'in-M flammation du tissu orbitaire se termine par résolution : dans la grande majorité des cas c'est par suppuration. La peau des paupières devient alors violacée, la tuméfaction se localise, sur un point déterminé, etl'ou y constate une fluctuation plus ou moins prononcée. Eniln, l'abcès s'ouvre sur la paupière ou dans le sinus conjonclival.

La vision peut rester intacte; rarement il survient une « névi-ite o[iti(iue avec atrophie consécutive du nerf. On a observé aussi le décollement de la rétine ou une choroïdile suppurativc, comidicalions (|ni s'expliquent par la connnunication des voies lynipiiali(|nes de l'espace sous-choroïdion et de la capsule de Tenon (Schwalbe).

Une forme plus I)éiiigne de celte affection et dans laquelle l'indamnialion siège exclusivement dans l'enveloiipe filireusc de l'œil, a élé décrite sous le nom de rapsulitc. ou iiiP'imma--

PHLEGMON ET PÉIUOSTITE DE LORBITK.

tion de la capsule de Tenon. Les symptômes, moins prononcés que dans le phlegmon de l'orbite, se résument dans une légère tuméfaction des paupières qui, d'ailleurs, peut aussi faire défaut, dans une injection sous-conjonctivale avec chémosis, une légère exophthalmie et une diminution de la mobilité de l'œil qui peut provoquer de la diplopie, lorsque la vision est intacte. Cette capsulite a été observée à la suite de travimatisme de la capsule, dans les cas de panophthalmite, avec l'érysipèle de la face et sous une forme idiopathique à la suite de refroidissement.

2° h&iwriostite de V orbite dans sa forme aiyac-, d'ailleurs assez rare, présente beaucoup d'analogie avec le phlegmon du tissu orbitaire. Comme caractères distinctifs, nous signalons dans la périostite des douleurs vives, quand on exerce un certain degré de pression sur le bord de l'orbite; puis les paupières ne montrent pas dès le début un gonflement et une rougeur aussi vive que dans l'inflammation du tissu cellulaire ; enfin, l'inflammation est sou\ eut plus circonscrite de sorte, que le globe de l'œil est déplacé d'un côté ou de l'autre et sa mobilité plus gênée dans un sens que dans un autre. Les douleurs sont très-vives et accompagnées d'une grande prostration des forces générales du malade.

La suppuration s'établit quelquefois très-rapidement et le pus peut décoller le périoste, produire la nécrose des parois osseuses et une perforation dans les cavités voisines.

La périostite chronique présente une marche beaucoup plus .lente. Des douleurs périorbitaires, et un léger gonflement de la paupière supérieure accompaguent la maladie. ■ Elle peut se terminer par un al)cès intra-orbitaire avec carie ' et nécrose delà paroi osseuse, ou par résolution, en laissant après elle un épaississement du périoste ou une cxoslose.

3" Carie etnécrose de l'orbite. — Ces affections, nous venons de le dire, peuvent survenir comme conséquence de la pél'ioslite. Cependant la maladie débute souvent dans l'os même et siège tantôt vers la ])i-ofondcur de la cavité orbitaire, tantôt vers son l)()rd et de préférence à sa pai'lie inférieure et externe, ou snpéi'ieure et extemù,

Lorquc l'all'ection occupe le fond de l'orbite elle pourra pi'o- I duire derexoplithalniie, des douleurs et luie réaction fébrilt;

MALADIES DE l'oRBITE.

générale. Les caries du bord orbitaire se révèlent d'abord par ri l'œdème et le gonflement de la paupière intéressée, accompagnés plus tard d'une inflammation de la conjonctive. Au bout d'un temps assez prolongé, la collection purulente produit le symptôme de la fluctuation et finit par percer à travers le tégument de la paupière, ou dans le cul-de-sac coiijonctival. Le pus de ces abcès a l'odeur fétide caractéristique de la carie osseuse.

Après l'ouverture de l'abcès, les symptômes inflammatoires de la peau et de la conjonctive ne disparaissent pas complètement, la suppuration continue. 11 se forme un trajet fistuleux qui conduit sur la surface rugueuse de l'os dénudé, ou sur une esquille osseuse mobile. L'orifice externe de la fistule se couvre de bourgeons cbarnus; ses bords se renversent et, lorsque le gonflement de la paupière a cessé, ils contractent des adhérences avec l'os. Enfin, le fascia tarsoorbitaire est souvent également attiré vers la portion malade du bord osseux et son raccourcissement devient la cause d'un ectropion de la paupière.

La fistule peut s'oblitérer passagèrement ; la suppuration s'arrête alors et les phénomènes inflammatoires (exophthalmie, douleurs, fièvre) reparaissent. La maladie peut durer ainsi pendant des années, avant que la suppuration ne tarisse. Cependant, elle prend parfois une marche plus rapide, à la suite de l'élimination d'un séquestre. . |

Étiologie. — Le phlegmon orbitaire s'observe à la suite dê maladie graves (fièvres typhoïdes, scarlalinos graves, fièvres puerpérales, la morve, la méningite purulente), après la pénéti-ation d'un corps étranger dans le tissu orbitaire cl après des opérations pratiquées sur le sac ou la glande lacrymale. Il accompagne parfois l'érysipèlo de la face et des paupières. Enfin, il se déclare à la suite de la périostilc orbitaire. I

Lapériostile survient à la snite de conlnsions et de blessures de la région orbitaire, ou par propagation de rinflaunnation du périoste des cavités voisines : les sinus frontaux, maxillaires, la cavité crânienne. Elle est plus fnMinente dans la jeunesse que dans l'âge adulte.

La carie des i)arois orl)ilaires s'observe souvent chez des enfants scrofideux, et h la-suile d'une cause occasionnelle connue des conlnsions, des chules par exemple. Quelquefois la carie des os du nez, si fréquente dans la dialhèse syphilili-

CARIE ET NÉCROSE DE l'ORBITE. >U/

(lue, se propage jusqu'à la cavité orbitaive. De même, d'autres altérations/siégeant dans les cavités voismes, peuvent cléterminer la suppuration et la pe*-foration des parois orbitaires Enfin, on a observé chez des vieillards la cane ou la nécrose de la cavité supérieure de l'orbite, sans cause connue.

Le pronostic du phlegmon orbitaire,.sans pénostite, n est pas o-rave en lui-même, car la maladie s'éteint vite après l'éva°cuation des produits purulents. 11 devient grave par la possibilité de voir rinflammalion se propager vers la cavité •rànienne, et par son influence sur l'œil, dont la vision peut >e perdre de la façon indiquée plus haut.

Dans la périostite, la gravité varie avec le siège et la phase delà maladie. Lorsqu'elle a été reconnue dèsle début, qu'elle siège près du bord orbitaire et que l'on a ouvert rapidement l'abcès, l'affection peut s'éteindre sans se propager aux parties voisines. Mais quand la périostite est localisée vers la profondeur de l'orbite, elle menace de gagner la cavité crânienne et de produire un épaississement du périoste ou une exostose ivec exophtbalmie permanente, une cécité plus ou moins complète, ou une paralysie des muscles de l'œil.

Le pronostic de la carie et de la nécrose des parois orbi taires , l'st toujours grave. Lorsqu'elle siège aubord del'orbite, ellepewt .lonner lieu à un ectropion; dans la profondeur de cette cavité, elle peut se propager à travers le trou optique, les fente: ■^phénoïdales et sphènomaxillaires; ou le pus, après la destruclion de la voûte de l'orbite, peut pénétrer dans la cavité crânienne. Enfin, chez des enfants faibles, la suppuration prolongée peut conduire à l'épuisement et devenir mortelle.

Traitement. — Sauf dans les cas de traumatisme de l'orbite, il faut s'abstenir du traitement antiphlogistique. Des cataplasmes chauds, des fomentations aromatiques, des frictions avec l'onguent mercuricl l)elladoné, constituent le ti-aitement local. La médication générale doit l'emplir les indications fournies par l'élat des forces du malade et par l'existence d'une dialhèsc (syphilitique ou scrofuleuse).

Dès qu'on est en droit de supposer la présence du pus, il est urgent de l'évacuer par une incision. Cependant, lors(iu'il y a lieu de croire que le périoste est intact, il est permis d'attendre jusqu'à ce qu'il snit ])ossible d'ouvrir l'abcès on dedans

7^8 MALADIES DE l' ORBITE. j

des paupières. En cas de doute sur la présence du pus, il estt permis de pratiquer une ponction exploratrice, à l'aide d'un i bistouri étroit, dans le sillon oculo-palpébral au niveau du i bord orl)itaire (Richet). Lorsque la fluctuation est manifeste, , il faut ouvrir l'abcès par la muqueuse, si possible, ou à tra- vers la paupière.

L'ouverture de ces abcès est d'autant plus difûcile, qu'ilssiègent plus profonde'ment et qu'ils donnent moins de fluc- ■ tuatiôn. On peut être forcé parfois de pénétrer profondément! dans la cavité orbitaire , laquelle, on le sait, offre chezl'adulte environ U centimètres et denii de profondeur. Dans ces cas peu favorables, on enfonce un bistouri aigu entre le globe oculaire et la paroi de l'orbite, à l'endroit où le gonflement phlegmoneux paraît avoir mis plus d'écart entre le globe et l'orbite.

En ponctionnant, il faut avoir présente à l'esprit la direction de la paroi orbitaire, le long de laquelle on s'avance.

Ainsi, du côté interne de l'œil, par exemple, le ])istouri doit être dirigé obliquement en arrière et en dehors; du côté externe, obliquement en dedans et en ai'rière, suivant une direction horizontale. Toujours faut-il pousser le bistouri avec modération, de manière à éviter la pcrforatiuii d'une lamelle osseuse.

En général, il vaut mieux faire la ponction trop lût (|ue trop tard.

Si l'on opère trop tôt, de façon que la ponction ne soit suivie que de l'évacuation d'une très-petite quantité de pus ou seulement de sang, on diminue par cela même l'intensité du processus, parle débridement partiel du tissu enflamnu', ainsi que par la déplélion sanguine et l'ouverture de quelques petites cavités remplies de pus. En outre, ces petits abcès s'ouvriront plus facilement dans le canal de la plaie qu'à la surface des téguments, et l'on peut s'attendre à voir le pus se vider ;\ travers l'incision, lors même qu'il ne s'en serait pa^ produit au moment delà ponction.

L ue fois rai)cès vidé, on fera bien de s'al)Stenir de faire (h^s injections avec de l'eau tiède qui pourrait se répandre dans le tissu cellulaire, et augmenter rinfianunation et la su]>pnralioii. Km revanche, on cherchera, au moyen d'explorations prudentes avec le stylet, à se renseigner sur l'état du périoste el (le l'os qu'il recouvre. Si l'on sentie périoste épaissi ouinriiie il('Collé par h' pus, il est de la plus giande imporlance d'y

BLESSURES ET CORPS ÉTRANGERS DE l' ORBITE.

pratiquer une incision profonde^, pour faire cesser la tension très-douloureuse du périoste et pour empêcher un décollement plus étendu. Une mèche interposée entre les lèvres de la plaie extérieure sert à empêcher sa réunion prématurée.

Lorsque le sondage a révélé la présence d'une esquille d'os, il faut l'extraire et, en cas de besoin, agrandir la plaie extérieure.

Si la suppuration foui'uit un pus de mauvaise nature et traine en longueur, on peut avoir recours à l'injection de solutions astringentes faibles, ou emplover une pommade légèrement irritante dont on enduit la mèche de charpie. Lorsque la surface de l'os carié cesse d'être rugueuse et que l'on sent l'abcès se remplir de bourgeons, il est permis de laisser la plaie externe se fermer.

La proéminence du globe oculaire, qui persiste parfois après la guérison, doit être combattue par l'emploi d'un bandage compressif. La rétraction cicatricielle des téguments ne peut donner lieu à une opération qu'après la guérison de l'abcès.

DLESSUHE? ET CORPj ÉTRANGERS DE l'oRBITE. EMPHYSÈME. IIÉMORRHAGIES.

1° Les blessures de l'orbite sont dangercusesparles inflammations consécutives du tissu orbilaire, parla périostite, ou i)ar la p.énéti'ation directe de l'instrument blessant, soit dans le nerf optique, soit dans la cavité crânienne. iNous devons en dire autant des corps étrangers qui se sont logés dans l'orljite. Quel([uefois, des corps même assez volumineux restent longtemps dans l'orbite, avant de provoquer des symptômes inquiétants.

Lorsque le traumatisme a produit une fraclure (U's parois orbitaii'es, sa gravité dépend surtout du siège et de l'étendue de la l'raclure. Une lésion siuq)le (hi rebord de l'orbite peut guérir sans complication : une fracture sinmltanée*des celhiles' ellimo.dales ou frontales s'accompagne bai)ituellemenl dempliyseme de l'orbite et des paupières. Si la vonle .le J <"-l.i(.' a clé lésée, le danger est grave à cause du voisina^r

MALADIES DE l' ORBITE.

du cerveau et de ses enveloppes, dont l'inflammation peut survenir encore, au bout de quelques jours après la blessui'C.

Le traitement des blessures de l'orbite consiste, au début dans l'anti.phlo'gose (sangsues, compresses froides), et si nous ne pouvons éviter lasuppuration, dans l'évacuation rapide du • pus. Tout corps étranger doit être extrait aussitôt que sa présence est constatée. Lorsqu'on a reconnu son siège et sa nature, il faudrait, au besoin, élargir la plaie par laquelle il a pénétré ou, si elle est fermée depuis longtemps, se frayer un chemin h travers une incision du sinus conjonctival, en évitant soigneusement toute lésion du globe de l'œil.

2° L'emp%semerésultede la pénétration de l'air dans le tissu cellulaire de l'orbite. Il produit une propulsion du globe de l'œil et la sensation particulière de la crépitation au toucher. Il s'accompagne souvent d'emphysème des paupières, et d'ecchymoses lorsque sa cause est de nature traumatique.^

Cette affection peut dépendre d'un emphysème généralisé, d'une déchirure du sac lacrymal, et d'une fractures des sinus frontaux ou des cellules ethmo'ïdales.

Le lyronosticde l'emphysème lui-même est tout à fait bénin, et ne peut devenir grave que par les lésions traumatiques qui l'ont provoqué.

Le traitement doit se borner à l'appHcation d'un bamlagc compressif.

Lei^ épanchements sanguins dans l'orbite produisent 1 exophthalmie, gênent la mobiUté de l'œil, lorsq.u"ils sont considérables et s'accompagnent souvenU"ecchymoses palpebrales el

conjoncfivales. . ., • ,

On a observé ([uelques cas où ces hémorrhagies etaieni survenues spontanément et sans cause connue. Le plus sou. vent elles-.sont dues à des trauinalismes (contusion de la l e gion orbilaire, chute sur la tète avec fracture des os di

'^^T.clmit'lu'nl consiste dans l'emploi de compresses froide:

GOITRE EXOPIITHALMIQUE.

au moment de l'hémorrhagie ; plus tard dans l'usage du bandeau compressif. Les incisions pratiquées dans le but d'évacuer le sang épanché sont inutiles, sauf dans les cas où la compression prolongée du globe de l'œil devient un danger sérieux pour cet organe. Ces cas sont rares, car le globe se déplace facilement et sans danger^ et d'ailleurs les collections sanguines rétro-bulbaires se résorbent avec une grande facilité.

ARTICLE m.

GoilRE EXOPHTHALMIQUE, MALADIE DE GRAVES OU DE BASEDOW.

Les symptômes de cette affection encore mal expliquée dans sa nature et dans ses causes, consistent dans des troubles cardiaques, le gonflement de la glande thyroïde et dans l'exophtlialmie.

Les palpitations sont souvent très-pénibles, car le nombre des contractions du cœur monte jusqu'à !200 par minute. Au début de l'afTection, le cœur n'oilre pas de lésions; pins tard, on y constate l'hypertrophie avec dilatation, surtout au ventricule gauche. On y perçoit aussi un bruit de souffle qui se propage dans l'aorte et dans les carotides.

L'augmentation de volume de la glande thyroïde, qui, d'ailleurs, n'existe pas dans tous les cas, est produite au début par une turgescence des vaisseaux de la glande dans laquelle on constate quelquefois des bruits et des pulsations diastoliques. Plus tard, il se développe un véi-itable goitre avec dégénérescence^ gélatineuse ou cystoïde et indn ration flbioïde de la glande.

L'exophthalniie doit être attiibuée à une Iiypérémie et plus tard à une hypertrophie du tissu cellulaire de l'orbite. Elle existe gcnéralementau même degré des deux côtés, mais parfois ce symptôme atteint un œil seul, ou à un degré moindre que l'autre. La pro|)u]sionde ïixiil est quebiuefois à peine prononcée; d'autres fois, elle est si considérable qu'elle empêche l'occlusion des paupières.

Un symptôme caractéristique de cette maladie, et d'autant plus important qu'il existe dès le début de l'affection et même ayant l'apparition de l'exopiitlialmie, consiste dans un trouble d'innervation de la paupière supérieure {de Gracfé). Celle-ci

712 MALADIES DE l'oRIîITE.

ne descend plus autant que de coutume, surtout lorsque, le malade dirige le regard en bas, de sorte qiie dans cette position de l'œil, une partie de la sclérotique ' au-dessus de la cornée devient visible.

A côté des symptômes nommés, il faut mentionner des troubles de digestion, surtout au début de la maladie, des vomissements fréquents, un abattement général, les symptômes de l'anémie. Lorsque l'exoplithalmie est si considérable que les paupières né recouvrent plus la cornée pendant le sommeil, on observe des conjonctivites, l'ulcération de la cornée comme dans la kératite neuro-paralytique [de ■Graefe) et la perte de l'œil.

Étiologie. — La maladie est beaucoup plus fréquente chez les femmes, surtout chez les jeunes filles chlorotiques, que chez les hommes. Elle atteint ceux-ci à un âge plus avance et y prend un caractère plus dangereux.

Pronostic. — L'affection, presque toujours de longue durée, peut guérir complètement ou s'arrêter, en laissant après elle un léger degré d'exophthalmie ou de gonfiement de la glande thyroïde. Tant que la fréquence anormale des batteiaients du cœur persiste, il faut craindre une rechute. Le pi'onostic est plus grave chez les hommes, chez lesquels les complications cornéennes et une tcrmmaison mortelle . de la maladie ont été observées plus souvent.

Traitement. — 11 faut se garder de toute médication débilitante. Les préparations iodées ont été rarement utiles, la digitale quelquefois. On a vu de bons résuUats de^ 1 emploi de la teinture de vératre vert, des ferrugineii-x, d une hydrothérapie modérée, d'une cure de petit-lait cl d un changement d'air. ,.

' L'exopiitiuilmie peut devenir l'objet d un traitement pa ticulicr, soit qu'elle persiste après la guérison de la niaiadie, s..it qu'il s'agisse de prévenir les complications cornéennes. Dr ayavf,'. conseille, pour remplir ces indications la ar.wrhanlne(M^^. p. 639), ou la ténuiomiv partielle du tendon du nirveur de In innipière. Voici son procédé opératoire : On pialique d'abord une incision parallèle au bord palpe!>ral supérieur, à nuedenn-limieemiron .lu bord supérieur du carlilag. tarse. Après axoir excisé .pielques filn-es de 1 orbiculaire, on

TUMEURS Dr, 1,'ORBITE.

met h nu le fascia tarso-orbitaire, clans lequel on remarque répanoiiissement'du tendon du releveur. Au moyen d'un couteau mince et très-pointu, on traverse cette couche, en prenant .bien soin de ne pas pénétrer la conjonctive sousjacente. La section doit s'étendre des deu\ côtés jusqu'aux limites du tendon, en laissant au milieu un pont d'une ligne de largeur. On détermine ainsi une sorte de demi-ptosis qui rétrograde dans la première quinzaine pour amener l'effet thérapeutique désiré (1).

tumtlURS de l'orbite.

Les tumeurs qui se développent au fond de l'orbite déplacent le globe oculaire en avant, et en même temps souvent latéralement, selon le volume et le siège plus pi'écis du néoplasme. Les mouvements de l'œil sont presque toujours gênés, soit que la tumeur les empêche directement d'une façon mécanique, soit qu'elle atteigne les muscles ou leurs nerfs qui peuvent êlre seulement comprimés ou envahis par la dégénérescence. D'ailleurs, le néoplasme, en grossissant, devient parfois adhérent au globe oculaire, ou même il continue à se développer dans l'intérieur de l'œil, après avoir traversé ses enveloppes. Cependant, il est de beaucoup plus fréquent de voir des tumeurs intiva-oculaires pcrforei" la sclérolique et se propager dans l'orbite.

Comme l'exophthalniie produite par une tumeur augmente assez lentement, les fondions visuelles de l'œil ne sont pasexposées à im danger immédiat: d'une part, parce que le nerf optique supporte assez bien un certain degré d'extcn ■ sion, et, d'autre part', parce que la paupière supéi'ictire s'allonge considérablement dans ces cas, et conî'.nuc à protéger la cornée. Ainsi, la vision peut se consei'ver assez longtemps jusqu'à ce que l'irritation, la conq)ression ou la distension du nerf o|)lique anièuent une névrite ou la dégénérescence atrophique. Si le nerf oi)ti(iue lui-môme est atteint parla tumeiu', la cécité est complète.

(1) Voyez Compte rendu du Congrès opldlialmologique iidcnvitional ,

MALADIES DE l'oRBITE.

L'examen direct des tumeurs de l'orbite n'est pas possible, aussi longtemps qvi'elles siègent très-profondément. Le moyen de les atteindre est de pénétrer avec le petit doigt entre la paupière et le globe de l'œil, et d'explorer l'orbite à travers le sac conjonctival. D'autres fois, ou peut être obligé à faire une ponction exploratrice pour s'assurer de la nature du néoplasme.

Les tumeurs qui se développent dans la partie antérieure de l'orbite sont naturellement plus accessibles au diagnostic; lorsqu'elles se propagent en même temps derrière le globe de l'œil et deviennent la cause d'exophthalmie, il n'est pas toujours possible de déterminer jusqu'oii la tumeur s'étend.

Il importe, dans tous les cas, de prendre en considération les circonstances étiologiques, le mode de dévelôppenient de la tumeur et les conclusions à tirer de l'état général du malade.

1° Kystes et hydatides. — Les kystes foUiculau-es de l'orbite peuvent prendre leur origine dans toutes les parties de l'orbite ; mais le plus souvent elles sont primitivement en l'apport avec un des follicules du derme palpébral, d'où elles peuvent s'enfoncer profondément dans la cavité orbitaire (f/f Wcckcr). En se présentant à l'extérieur, le kyste forme entre le globe et le bord orbitaire une saillie arrondie et élastique, plus ou moins fluctuante et cédant sous la pression, de manière à rentrer dans la cavité orbitaire.

Les kystes se développent généralement assez lentement, sans que le malade en souffre beaucoup et sans que sa vue s'affaiblissse sensiblement. Plus rarement, le kyste s accroît rapidement, atteint vite un développement très-considerable et peut exercer alors une influence fâcheuse sur les fonctions

de l'œil. . ,

On les rencontre plus souvent cliez les jeunes sujets que chez les adultes, et l'on a quelquefois signalé une contusion de la région orbitaire comme cause de celle maladie.

La paroi du kyste est, dans .luebines cas, mince cl séreuse ; dans d'antres, épaisse et fibreuse, contenant des dépôts cartilagineux et même osseux. Le contenu peut être de la sérosité Uuiqroma), ou semblable à de la graisse {stcM), ou à de la bouillie (a^/^Vomc), ou enfin à du m.el [mehcem). Des poils, et même une fois un germe dentaire, se soni

ÏOIEURS DE l'orbite.

trouvés dans le contenu de ces tumeurs de l'orbite, comme cela arrive parfois dans les kystes ovariques.

Les deux formes à'hydatides observées dans cette région sont le cysticerque et l'échinocoque. Les caractères diagnostiques sont ceux des tumeurs orbitaires enkystées en général. Le cysticerque n'atteint guère des dimensions plus éle-vées que celles d'une grosse fève. Les échinocoques étaient tantôt isolés, tantôt en assez grand nombre,

2° Le lipome de l'orbite . est le produit d'une hypertrophie du tissu cellulo-graisseux, et siège tantôt dans l'espace intra-musculaire, tantôt en dehors des muscles. 11 se développe avec une lenteur excessive et donne cà la palpation la sensation d'empâtement et de fausse fluctuation. En cas de doute, une ponction exploratrice indiquera la nature de la tumeur.

Le lipome survient généralement chez des jeunes gens et a été rencontre même à l'état congénital.

3" Le fibrome, quid'aiJleurs se retrouve assez rarement dans l'orbite, prend son point de départ dans le périoste et s'y implante tantôt avec une large base, plus souvent avec un pédicule étroit. 11 se développe lentement, se dirige du côté de la cavité orbitaire, en refoulant le globe oculaire, et s'y trouve presque toujours entouré d'une enveloppe de tissu cellulaire condensé. Le fibrome contient quelquefois des noyaux osseux, et si notre doigt peut l'atteindre, il reçoit la sensation d'une petite tumeur circonscrite, consistante et mobile. Très-rarement son contenu se ramollit et occasionne alors la sensation de la fluctuation.

Lorsque le fibrome atteint des proportions considérables, il peut excavcr ou "même détruire la paroi de rorl)i(e.

U° Les exostoses se développent assez fréquemment dans l'orbite, àlasuitede périostites et d'ostéites. Les tumeurs de cette nature se composent tantôt d'une envelop\)e osseuse qui renferme une sul)stancc molle; tantôt d'un noyau osseux entouré d'une substance cartilagineuse; tantôt, enfin, d'un vi'ai tissu osseux |)arfaitemcnt développé dans toute l'épais-

MALADIES DE l'oHDITE.

sourde la lumeui' et excessivement dur {exostose cburnéc). La dernière l'orme est celle qui se rencontre le plus fréquem- i ment dans l'orbite. 1

Les tumeurs éburnées s'accroissent lentement et peuvent 3'estcr stationnaires; mais souvent leurs progrès, quoique lents, sont continuels, et elles envahissent alors les cavite's voisines. Leur point de départ se trouve presque toujours dans l'etbmoïde ou le frontal. Leur surface est irrégulière, noduleuse' et comme le nom de ces tumeurs l'indique, d'une dm-eté pierreuse.

5° Sarcome et carcinome de Vorbite. — Les tumeurs |irésentant le type du carcinome et du cancer médullaire sont souvent largement pourvues de pigment, et elles ont alors le caractère des tumeurs mélaniques. L^s sarcomes sont tantôt dénature bénigne, tantôt de nature maligne. Dans le premier cas, ils se développent lentement, n'agissent que par la compression mécanique sur le globe de l'œil et ne donileut pas de récidives après l'extirpation.

Les tumeurs carcinomateuses de l'orbite prennent naissance dans les cavités voisines de l'orbite, dans les parois orbitaires elles-mêmes, dans le tissu cellulo-graisseux i-étrobulbaire, et plus souvent dans le globe oculaire d'où elles se propagent dans l'orbite, soit en perforant la sclérotique, soit le long du nerf optique. Ce n'est que très-rarement qu'un cancer orbitaire envahit, en se propageant, le globe de l'œil.

Lorsque la tumeur atteint celui-ci, elle le chasse devant elle et le détruit par compression ; ou, lorsque les paupières ne peuvent plus recouvrir la cornée, cette membrane dt'vieut le siège d'ulcérations, et l'œil s'atrophie progressivement. Le cancer se proi)age aussi dans les cavités voisines, après avoir détruit les parois osseuses de r<ir])ite ; mais il ne parait l)as s'étendre à travers les fentes naturelles de l'orbite.

Les tumeurs cancéreuses se développent parfois lentement, d'autres fois i-apideuu'ut avec plus ou moins de douleurs. Elles s'attaquent de préférence au jeune âge. • La forme du cancer dur, squirrheux, est rare dans l'orbite. Ces lunu'urs .sont généralement molles et peu résistantes, et peuvent connnuni([uer au toucher une sensation tronqieus^ detluclualion.