ANATOMIE

i iicès ciliaires, elles y sont de forme irrégulière et très-foncée, i.a partie externe du corps ciliaire qui touche dire'ctement à I sclérotique est composée du micscle ciliaire (muscle tenseur e la choroïde). Ses fibres lisses naissent de la paroi interne du uial de Schlemm, par une insertion rendue plus solide par des lires provenant de la membrane de Descemet (ligament pectine) t de la sclérotique. Ces flbres forment cà. cet endroit un anneau Miiiineux renforcé par une couche de tissu cellulo-élastique. Les bres musculaires suiTcnt des directions différentes; les plus ex- ■i nes sont parallèles à la sclérotique et se perdent dans la cho- ■ ide; les plus internes sont circulaires, les moyennes sont irigées vers les procès ciliaires, de sorte que le muscle, dans sa jtalité, a une forme triangulaire dont la base est dirigée vers les Ijrocès ciliaires et le sommet -vers le canal de Schlemm. Ces flbres sses forment de petits faisceaux entre lesquels se trouvent du ssu cellulaire, des vaisseaux et des nerfs.

3" La partie antérieure du tractus uvéal est formée par l'iria, [ prend naissance au point de jonction de la sclérotique avec la ornée, vers la paroi interne du canal de Schlemm, en même ;mps que le muscle ciliaire. De là, cette membrane se dirige en edans et s'applique sur la convexité du cristallin.

Elle représente un anneau de largeur variable, dont l'ouveriire interne constitue la pupille, et dont la plus grande épaiseur est tout près du bord pupillaire qui lui-môme est aminci, la distingue à sa surface antérieure un dessin de lignes et de andes qui ont une direction circulaire vers le bord pupillaire circulas 7ninor), une direction rayonnante vers l'insertion ciliaire lirculu^ major de l'iris).

La couleur de l'iris dépend de la quantité de pigment renfermé ans son tissu. Elle est claire, lorsqu'il y a si peu de pigment, ue l'on voit, à travers la membrane, la couche pigmentaire (jui ecouvre sa surface postérieure; tandis qu'une nuance foncée le l'iris résulte d'une plus grande quantité de pigment renfermé lans le tissu même. Celui-ci se compose de tissu cellulaire, fornant des faisceaux onduleux, qui ont tantôt une direction raiiaire, tantôt circulaire. Il renferme des cellules munies ou iépourvues de pigment, et entoure les vaisseaux dont l'iris iontient un Irès-grand nombre.

Les muscles de l'iris sont situés près de sa face postérieure ; m y distingue près du bord interne dés flbres circulaires con- ■.entriques il ce bord et qui constituent le sphincter de la pupille, !t des faisceaux étroits et rayonnés, qui paraissent naître ii 'anneau tendineux, se dirigent vers le sphincter cts'y perdent e 'e recourbant et en se mêlant aux libres circulaires.

A la surface antérieure de l'iris, on distingue près de son inlerlion ciliaire des flbres élastiques qui viennent du ligament

KiO lins, (oiii'S cii.iAiiiK, ciiuikjÏuij.

pccliné de la iiiouibrniic ilc Descemel; on y coustale aussi desl ellules épithcliales, qui se répandent de là sur une iiarlie delà surface antérieure do la membrane. La surface postérieure est couverte d'une couclie épaisse de pigment renfermé dans des cellules arrondies, et une substance intercellulaire amorpLr. C'est la continuation de la couche pigmentaire épithéliale de ];i choroïde que nous avons vue passer sur les procès ciliaii'es, et qui vient également recouvrir l'iris jusqu'au bord pupillaire, nu voi- ji sinage duquel elle augmente d'épaisseur et qu'elle dépasse par-iji^ lois, de sorte que l'on voit alors la pupille bordée d'un lisérér] noir très-foncé.

Les détails suivants sur la circulation de la choroïde, du corpsf ciliairc et de l'iris, sont présentés d'après les travaux de M. Ie&er,i qui ont jeté sur bien des points un jour nouveau. ii '

Les parties dont nous venons de donner ladescription (choroï|| corps ciliaire et iris) reçoivent leur sang artériel des artèi" ciliaires dont on distingue les artères ciliaires postérieures^? • branches directes de l'artère ophthalmique, elles artères ciliaires?! antérieures (provenantdes artères des muscles droits de l'œil). Les: artères ciliaires courtes postérieures, au nombre de vingt à peu ; près, perforent la sclérotique à peu de distance du nerf optique, i se divisent dichotomiquement dans la choroïde, et s'y distribuent ! rapidement jusquje dans le voisinage de Vorn ierraia.

A partir de leur entrée dans la choroïde, elles envoient des braa-ijj chesdanslacouchecapillaire,danslaquelle seperdentà lafln toutés*f leurs ramifications, à l'exception de quelques-unes qui dépassent Vora serrata et forment des anastomoses avec les branches de» artères ciliaires antérieures et des artères ciliaires longues postée rieures. La transformation directe de ces artères en veines n'existet pas. Les parties antérieures de la choroïde, situées au delà de* Vora serrata, reçoivent leur sang artériel des artères ciliaires? longues postérieures, et des artères ciliaires antérieures. Celles-là,» après avoir traversé la sclérotique très-obliquement près du nerff optique, cheminent dans la couche externe do la choroïde mina fusca) , jusqu'au muscle ciliaire, et s'y divisent eu deôli hranches qui traversent le muscle en divergeant, et contribucnl,* au bord antérieur de ce muscle, à la formation du grand cercle artériel de l'iris.

Les artères ciliaires antérieure.» arri\ent on Iraversanl lesi insertions des muscles droits, au nonibrc de cinq ou six, à la| sclérotique, sur laquelle ils se dirigent vers le bord de la) cornée, en envoyant sur leur parcours des hranches dans l'intéi icur du globe. Ces branches perforent la sclérolniue et se réunissent dans le muscle ciliaire avec les artères ciliaires longues postéi-ieurcs, pour former le grand cercle artériel de l'iris situé au bord du muscle ciliaiiT.el un second cercle niiéricl

ANATOMIK.

situé au milieu du muscle ciliaire même. De ces cercles artériels laissent : 1° des artères pour la partie antéj'ieure de la choroïde, branches récurrentes qui s'anastomosentaTec les artères ciliaires courtes postérieures, et finissent par former un système capillaire ; 2". les artères du muscle ciliaire ; elles y forment un réseau :apillaire très-fin, dont les mailles sont parallèles aux fibres nusculaires de ces parties; 3° des artères aux procès ciliaires; :elles-ci traYersent le muscle ciliaire aA-ant d'arriver aux procès, l'y di-visent dans un grand nombre de ramifications, qui forment les anastomoses et finissent au bord libre des procès, dans les veines, sans que l'on ait pu décider jusqu'ici si elles se transfornent directement en -veines, ou si elles subissent la transformaion capillaire ; 4° les artères de l'iris, qui se portent près de la iurface antérieure de la membrane en direction radiée yers le 3ord pupillaire.

Dans cette marche, elles présentent entre elles des anastomoses nombreuses, sous forme de petites arcades, et envoient vers la surface postérieure de l'iris des ramifications qui y forment un système capillaire à grandes mailles. Quelquesunes des artères qui se dirigent yers le bord pupillaire s'y réunissent pour former le petit cercle artériel de l'iris, d'autres 5e dirigent en ramifications fines jusqu'au bord même, s'y recourbent en anses, et prennent le caractère des Teines. Auparavant elles fournissent de petites branches au sphincter de l'iris et y forment un réseau capillaire très-fin.

Le scmg veineux de l'iris, du corps ciliaire et de la choroïde, quitte le globe en majeure partie par les veines éloilées [;vasu vurticosa) \<x choroïde. Les Teines de l'iris se réunissent à celles des procès ciliaires, dans lesquelles se dé-versent aussi en partie les Teines du muscle ciliaire, en formant un réseau serré le long de la surface interne des procès cilitaires, et se dirigent vers la choroïde. Ce n'est que lorsqu'elles sont arrivées au bord de cette membrane que ces -veines pénètrent vers sa face externe.

Les Teines des procès ciliaires et de l'iris n'atteignent pas le muscle ciliaire, tandis que les artères, comme nous l'avons a'u plus haut, le traversent pour se rendre dans les procès et dans l'iris; il en résulterait que les contractions du muscle ciliaire n'eseiceut d'influence que sur la circulation artérielle, et ((ue pendant l'accommodation les procès ciliaires diminuent de volume, et se gonflent lorsque l'accommodation est au repos. Lorsque les veines de l'iris et du corps ciliaire sont réunies dans lu choroïde, elles se dirigent d'avant en an ière vers les ■Veines étoilées, par lesquelles tout le sang veineux de la choroïde quitte le globe de l'œil. Ces veines étoilées, situées vers l'équateur de l'œil, reçoivent donc en dehors des veines déjà nommées icelles des parties antérieures de la choroïde, dont un certain

168 nus, COUPS ClUAlIllî, ClIOltOÏDK.

nombre se réunissent aux veines des procès ciliaires, et celles delà partie postérieure de la cboroïde. Ces dernières sont situées entre les artères ciliaires courtes, de façon que ces vaisseaux exercent une pression mutuelle les uns sur les autres, ce qui fait présumer qu'ils peuvent régulariser ainsi dans ces p»!»'' ties la circulation du sangi En effet, celui-ci suivant la même direction d'arrière eu avant dans les artères et dans les veines, la distension des artères accélérera, par une compression successive, la circufation dans les veines, tandis que la distension de ces dernières ^ ralentira le courant dans les artères.

Toutes les veines de la choroïde convergent ainsi de différents* points et finissent par se réunir en une branche qui perfore la sclérotique ; c'est par cet arrangement que se forment les étoiles ? dont on fouve généralement quatre ou six qui s'anastomosent par des branches assez fortes.

Une partie du sang veineux du muscle ciliaire quitte le globe r de l'œil par un autre chemin que celui que nous venons de e décrire. Douze à quatorze petites veines perforent la sclérotique vers le bord antérieur du muscle, et se dirigent, en se divisant et l en formant des anastomoses, vers le plexus ciliaire veineux (cana de Schlemm), dans lequel elles se déversent en grande partie, , tandis qu'une autre partie de ces veines se réunit aux veines* ciliaires antérieures du tissu sous-conjonctival. Du canal dei Schlemm, plusieurs veines, après avoir perforé la sclérotique, se s dirigent vers le bord de la cornée; d'autres se répandent dans leï réseau veineux épiscléral. '

11 existe donc deux voies par lesquelles le sang veineux de l'iris -f .du corps ciliaire et de la cboroïde est ramené au dehors : une voie postérieure par les veines éloilées, qui est de beaucoup la> plus considérable, et une voie antérieure que nous venons de s décrire. En cas d'hypérémie ou de pression inlra-oculaire telle que les veines étoilées se trouvent comprimées à l'endroit où elles perforent la sclérotique, le sang suit de préférence la voie antérieure, et nous voyons alors les veines ciliaires antérieurçss augmenter de nombre et de volume.

Les iwrfs de la choroïde, du corps ciliaire et de l'iris, pro; viennent du ganglion ophthalmique et du nerf naso-ciliairc. Dui ganglion, dix à vingt nerfs (nerfs ciliaires courts) pénètrent, après i avoir perforé la sclérotique près du nerf optique, dans la choroïde; ils y fournissent les éléments nerveux que nous avons signalés; plus haut, ou se dirigent entre cl > roïdc et sclérotique vers le corps^ ciliaire. Les nerfs venus du naso-ciliaire (nerfs ciliaires longs) ■ perforent la sclérotique près de l'insertion du muscle oblique ' supérieur, se dirigent vers le muscle ciliaire, dans lequel ils se ' divisent, et s'anastomosent avec les nerfs ciliaires courts. C'est dd

HYIMiHÉMJE DE L JIUS

ce réseau que proviennent les nerfs de l'iris, qui suivent à peu près la marche des vaisseaux^ et dont le mode de terminaison n'est pas esactement connu.

ARTICLE PREMIER

HYPÉRÉMIE DE l'iRIS.

L'iiypéréniie de l'Iris produit, comme premier symptôme, lu congestion du tissu épiscléral dont les vaisseaux, comme nous l'avons vu, sont intimement liés à ceux-ele l'iris. De là une injection périkei-atique plus ou moins prononcée. Un autre symptôme consiste dans la contracture pupillaii'c et dans i'ellet défectueux de l'atropine qui ne dilate la pupille que difOcilement, et après des instillations répétées. Lorsqu'on • onstate ce dernier phénomène, il faut s'assurer s'il ne dépend pas d'une aficction de la cornée qui empêche ou lalentit la pénétration du médicament, ou de la présence d'adhérences du bord pupillaire (synéchies postérieures), '.omme troisième symptôme de l'hypérémie de l'iris, "Il trouve la décoloration de cette membrane due à ce qii une nuance rouge jaunâtre s'ajoute à sa couleur natuiclle. Ainsi un iris bleu devient légèrement verdàtre, un iris iH un prend une teinte rousse. Cette décoloration est d'autant plus sensible, que dans la simple hypérémie de l'iris, l'hu- II leur aqueuse conserve sa transparence, et que le tissu de la lucmbrane n'est pas le siège d'exsudations comme dans ii itis Dans les cas d'hypérémie très-chronique (par exemple, ■'l'i'cs l opération delà cataracte par discision), le chaniioinent de coloralion de l'iris dépend, eu outre, des altérations des 'l'iliiles pignieiUaires du stroma irien accompagnées de l'a- ""i>'"0 du pigment qui forme l'extrême bord de la pupille, 'l'int le pourtoui' perd ainsi sa régularité et parait dentelé.

Cette hypérémie de l'iris Tie perd sans trace avec les causes •l'ii lout produite, ou conduit à l'irilis, soit spontanémeni, ;it par suite d'un traitement irritant comme, par exein|)le, J emploi d un collyre au nitrate d'argent.

MKYlill. jjj

170 11''!^) ClLIAlKlv, i;ilUll(JlllK.

Éliologic. — l/liyiJci'émie de l'iris se rciicoiilrc d'uiu' luaiiicrc coiislanle avant et avec les iiillauuualioiis de cette iiieiubranc ; on la trouve aussi dans les processus hypérénii(iues ou inflauimatoires des parties ([ui sont en rapi)ort vasculairc avec elle ; ainsi nous la constatons dans l'Iiypéréniie générale de la choroïde, à la suite d'ellbrts considéraljles et pi-olongés delà vision, etdans rinllarnniationdesparlies antérieures delà choroïde et du corps ciliaire. On l'observe aussi dans les kératites ulcéreuses ou traumatiques, euûn dans les inllaunnations de la conjouclive, les granulations aiguës, les ophllialmies phlycténulaires, surtout lorsque ces alVections ont été traitées mal à propos par des irritants.

Le traitement doit être dirigé contre la cause de l'hypéréniie et contre l'irritation locale; il faut recommander le repos absolu des yeux, éviter tout ce qui peut augmenter la congestion, par exemple, une lumière trop forte, les congestions o-énéralcs vers la tète, enfui reconmiander l'emploi prolonge de l'atropine, pour mettre les muscles internes de l'œd au repos.

nuTis.

i;iidlanunaliou de l'iris ajoute au^ symptômes de I bypcrémic déjà décrits, celui de la production d un evsudal. (.el evsudat peut se présenter : . • j

a. Au bord de la pupille et à la surface posteneure dp l'iris, où il produit facilement des adhérences entre I wis elia capsule du cristallin (synéchies postérieures) ;

b. A la surface antérieure de l'iris, dans rimmeur aqueuse et sur la membrane de Descemet.

Sui-la surface antérieure de l'iris, il se produit s..iis loi iiu d'une membrane librinense (rès-mince, «pu lait disparaître le rellet brillant de la membrane, lui donne 1 aspeci d uiio surface dépolie, el se propage souvent dans le champ i>upii- Inire. Dans Vhmnenr a(|neuse, il se produit soit un trouim général de ce li<[nide, soil des lloc.ms ou de petites ineiiibraiies ilottanles, (pii peuvent se déjxiser dans les paiiiedéclives de la cbamlire anlérienre liypopion). ^

IKITIS.

Enfin cet exsudât peut atteindre la membrane de Descemet, et s'y précipiter sous forme d'un léger voile ou de dépôts ponctués.

c. Dans le parenchyme même de l'iris avec augmentation de volume de cette membrane ou production d'excroissances papilli formes.

Nous aurons à distinguer plusieurs variétés d'iritis : l'irilis simple ou plastique, l'iritis séreuse, l'iritis parenchymateuse, et comme forme spéciale de cette dernière, l'iritis syphilitique.

A. Mtis simple ou lûasiique. — L'injection périkératique y est plus ou moins prononcée selon l'intensité de l'intlammation; dans les cas graves, elle s'accompagne même d' œdème du tissu sous-conjonctival, et produit un chémosis qui cache alors en partie l'injection autour de la cornée. L'humeur ^aqueuse paraît légèrement troublée, l'iris même manque plus ou moins de brillant, change de couleur, et la pupille, généralement i-étrécie, est entièrement immobile ou excessivement paresseuse dans ses mouvements.

Lorsque l'affection a déjà eu pour résultat des adhérences entre le bordpupillaire et la capsule cristallinienne, la forme de la pupille est irréguhèi-e, ou si elle a paru d'abord de fo)-me normale, ses irrégularités deviennent facilement apparentes à l'éclairage latéral ou après l'emploi de l'alropine. Celle-ci réussit souvent à déchii-er immédiatement des synéchies encore faibles, et la pupille reprend alors sa forme circulaire. 11 n'est pas rare d'observer alors des débris de ces synéchies et du pigment de l'iris fixés sur la capsule où ils indiquent l'endroit des adhérences; d'ailleurs des dépôts d'exsudats variables dans leur volume et dans leur forme peuvent exister dans le champ pupillaire même. Dans d'autres cas, les synéchies résistent à l'aclion de l'atropine qui réussit seulement à dilater les parties qui ne sont pas encoi'e adhérentes, et cette dilatation iri-éguhère peut donner à la pupille les formes les plus variables.

Ces adhérences sont tantôt étroites, tantôt larges, isolées et plus nu moins nombreuses, ou le boi-d pupillaire tout entier peut adhérer à la capsule, et cet état a été désigné sous le nom de synéchir postérieure totale ou annulaire.

l.iH'sqiir i'cxsudiit l'ccouvre en même lenqis (>n lotahté 1(>

172 mis, l'.Dui's ciuaihe, ciiohoïdk.

champ piipillairo, il produit l'occlusion ou l'ohlitéralion de la pupille.

B. Irilis séreuse. — A la place de l'exsudation plastique qui caractérise l'iritis simple, nous observons ici une hypersécrétion de l'humeur aqueuse, qui est en même temps trouble, et précipite des dépôts d'étendue et de Corme variable sur la face postérieure de la cornée et sur la capsule du ' cristalHn. L'injection périkératique est souvent peu prononcée, et l'aspect de l'iris paraît changé par le trouble de l'humeur aqueuse et de la cornée.

La chambre antérieure devient plus profonde, la pi-ession intra-oculaire augmente, et à la suite des troubles d'innervation qui en l'ésultent, la pupille est dans un état de dilatation moyenne et reste immobile. Dans les cas légers, le trouble de l'humeur aqueuse et de la membrane de Descemet est souvent si peu prononcé qu'il faut une observation attentive pour le reconnaître. On constate alors un nuage général pro-^ duit par la suspension des parties solides dans l'humeiuaqueuse, ou dans les cas plus prononcés, des flocons qui nagent dans le liquide et se déposent au fond de la chambre antérieure. Ce trouble disparaît si l'on vide cette dernière par une paracentèse. 1

La surface postérieure de la cornée présente une opacité I générale entremêlée surtout dans sa partie inférieure de points grisâtres, variant depuis un piqueté très-fin jusqu'à la grosseur d'une tête d'épingle, et même plus. Les altérations de la membrane de Descemet, qui, en dehors de ces dépôts, |)euvent consister en modifications de sa couche épithéliale, s'accompagnent plus tard d'uiu^ atlection de la couche postérieure de la cornée que nous avons décrite avec la maladie de cette membrane. (Voy. kératite ponctuée.)

Les dépôLs sur la uicuibr.iue de Descemet qui s'étendent parfois sur la capsule du cristallin, ont été considérés autrefois comme le point de départ de la maladie, que Ton attribuait à Tniflamination d'une membrane hyaioïdc qui devait tapisser comme un snc séi'cux les chambres antérieure et postérieure de l'œil, et ûti'o en rapport avec l'enveloppe du corps vitré. On désignait cette iullauimaliou sous le nom à'aqtio-cnp.tii/ite , liydro-ménmgilfi, Descemélitc.

■ C. ]vilis parenchymateuse ou suppurât ive.—Diux'i^ celle varield

IRITIS. 1 173

d'ii-itis, l'inflammation et l'exsudation atteignent les éléments (lu tissu même de la membrane, qui augmente d'épaisseur dans sa totalité ou pai;tiellement.

Il s'y produit un gonflement et une hypergenèse de ses éléments celluleux, et un trouble de circulation à la suite duquel des vaisseaux tortueux apparaissent h la surface anté- ] ieure de la membrane. Ce gonflement est encore augmenté par un épanchement plastique ou purulent dans le parenchyme, .sur le bord et les surfaces de l'iris. Les exsudais réunissent le bord pupillaire cà la capsule, sous forme de synéchies pigmentées qui immobilisent la pupille. Ils remplissent l'espace qui sépare la surface postérieure de l'iris de la capsule, ainsi que le champ pupiflaire, de matières gri- Scàtres ou jaunâtres ; ils s'épanchent également dans la chambre antérieure donnant lieu à un hypopion considérable.

L'aspect de la surface antérieure de l'iris varie selon que rafi"ection est générahsée ou se localise davantage par, places. Elle paraît toujours terne, décolorée et gonflée, avec des taches pigmentaires isolées, produites par l'hypergenèse des cellules pigmentaires du stroma. Mais dans le premier cas cet aspect est général ; dans le second, il apparaît vers le bord hbre ou dans la continuité de la membrane, soit des excroissances papilliformes, colorées par du pigment foncé, soit de petits tubercules jaunâtres entourés de vaisseaux. Ces nodosités s'élèvent au-dessus du niveau de l'iris, et se perdent insensiblement dans son tissu.

Cet état de l'iris s'accompagne, surtout dans les accès graves de la maladie, d'une injection périkératique trèsprononcée, de congestion conjonctivale et de chémosis. Les paupières même peuvent participer à l'irritation, surtout la paupière supériem-e, qui devient rouge, brillante et œdcmatiée.

D. Iritis syphilitique. — Elle peut se présenter sous la forme de toutes les variétés d'irilis que nous venonsdedécrire'. Néanmoins il existe une forme d'iritis parenchymateuse partielle, qm se rencontre bien encore eu dehors de toute manifestation spécifique, mais cependant si souvent avec la syphilis constitutionnelle, qu'on peut la considérer comme laracfenstique pour cette diathèse.

Dans cette iritis syphilitique, une petite partie de la membrane seulement change de couleur, se gonfle, se \ascula

lu.

j^7/| mis, COItl'S CII.IAIKK, CirOHOÏDK.

i'is(î, et picnd une leiiile jaunàlre un l)ruiiàlre. Celle pelile lumeur, de dimensions variables, dépasse parfois considei-ablement le niveau de l'iris, el ressenible dans sa struclure auv tumeurs gonimeuses an dél)ul. On en observe quelquelois plusieurs en même temps. Rareu.enl elles subissent une modification graisseuse ou purulente ; dans bi pliipart des cas elles disparaissent aiusi que les uodosites de 1 n-.l.s parenchynrateuse, en général, par résorption, elle t'i^^ji/;;, s'alrophie aux endroits atteints. Daus celte ^aricte d mU^^ partielle, l'injection périkératique aussi appaïail le p us vivement vers la partie du bord de la cornée qu. est le plus rapprochée de l'altéraliou.

Daus les différenles formes d'iritis que nous venons de décrire, les symptômes subjectifs, tels que la douleur, la photophobie, les trouliles visuels, etc., se présentent avec une intensité très-variable. . i-f . cnnt

Les douleurs font parfois entièrement défaut: eUes sont, en oénéral, plus vives dans l'irilis parenchymateu e e dai^ l'i^-ili^ simpli que dans la forme séreuse, et résultent probablemeut\le la compressfon des uerfs cil.an-es par le issu bvnérémié ou par l' exsudai. Si dans les cas legeis il u n a ouvèn qu'une sensation de chaleur et de pesanteur dans •œ l les malades accusent dans d'autres cas des douleur. , anc nantes dans la région sus-orbilaire, dans le front el da.vs • e domaine des ramifications voisines de a cn;qu>ermMmr ^ Tes douleurs augmentent généralement le son el dans la , nu l de fa on •à^n■iver les malades entlLM-ement de some f Le laimoien eut et la photophobie varient avec 1 mten- Sé deif dmileurs ciliaires, sans être jamais auss. prononcer

''"L^ÎTu-oullierde'la vue dépendent essentiellement d..

roïdile et ooacilésdn corps vilrej. f.,ii>lf

,rsque l'accès d'irilisesl très-vif, el attend ,,,, i,,.it,lde il i.eul s'accompagner dune readion 1. buu généra!;: 'iHnu.bles gas.riqnes. et n,ènuMle vomissomenls.

IKITIS.

Mun-he et terminaisons. — Lorsque l'iritis suit une marche ,ni;uë, elle atteint bientôt son maximum d'intensité et dispaimIi au bout de trois ou quatre semaines insensiblement. 1, injection périkératiquc pâlit alors, la conjonctive blanchit, la pupille se dilate, reprend sa forme circulaire, et l'atropine pioduit un effet de plus en plus énergique. Les exsudations M' l'ésorbent, et l'iris revient à son état normal.

On voit alors parfois la trace des synéchies rester sur la . ipsule, sous forme depetits dépôtspigmeutaires, quiindiqueni ir leur arrangement circulaire l'emplacement du bord de i)upille au moment de l'inflammation. Ces produits d'exsu- (ion disparaissent tout à fait, ou en laissant persister quelles résidus pigmentaires qui indiquent encore après des I nées l'existence d'une ancienne iritis. Malgi-é cette guérison complète, il reste pendant quelque temps encore une grande tendance aux récidives, surtout si les muscles de l'iris ne sont pas tenus en repos, par l'emploi prolongé de l'atropine.

Cette marche bénigne de l'iritis peut durer de quelques semaines à quelques mois. L'mtis séreuse, quoique traînante dans sa marche, disparaît souvent sans laisser de traces ; l'iritis

I simple laisse déjà bien plus souvent des synéchies rebelles au

I traitement; l'iritis parenchymateuse, qu'elle se soit développée d'emblée ou après une iritis simple, se prête rarement à une parfaite réparation du tissu atteint.

Dans une seconde série de cas, l'iritis guérit; mais il reste des synéchies postérieures trop solides pour cédei' à l'action de l'atropine. Ces adhérences deviennent d'une influence

I souvent funeste à l'œil, parce qu'elles produisent un tiraillement incessant de la membrane, pendant les mouvements auxquels l'iiis est soumis continuellement sous l'action de la

I lumici'c ou de l'accommodation ; elles troublent ainsi la circulation et l'innei'vation. Ce danger est d'autant plus grand,

I que les synéchies sont plus larges et plus nombreuses. En effet, elles expliquent la fréquence des récidives, que l'on attribuait autrefois uniquement à l'existence d'une diathèse généi-ale. Dans chacun de ces nouveaux accès, la maladie devient de plus en plus i'ei)elle au traitement, parce que les

; synéchies déjà existantes empêchent l'action de l'ati'opine et parce (pi' elles augmentent chaque fois de nombre.

Elles rendent ainsi de plus en plus difficiles la communicalion cuire les chamhres antérieure et posiérienre de

176 nus, coui's ciLiAini:, fiiiOROÏni:.

l'œil, communication iiulispensal)lc à l'équilibi'c de la près-» sion intva-oculaire. et à la nutrition noiinalc des niilicux de ' l'œil.

Lorsqu-'enfin il s'est formé une synécliie postérieure totale, avec ou sans oblitération de la pupille, cette communication est tout à fait interrompue; l'humeur aqueuse et les liquides sécrétés derrière l'iris poussent cette membrane en avanti vers la cornée, et comme elle est retenue à son bord pupil-i| laire par l'adhérence à la capsule, les parties périidiéri<|ues de la membrane seules peuvent cédera celle pression, etriris.j prend une forme d'entonnoir.

Dans ces cas, l'intlammation se propage- aux procès ci-;! liaires et cà la choroïde, la tension de l'œil augmente et pro- ' duit des symptômes glaucomateux (stase veineuse, anesthésie: de la cornée, rétrécissement caractéristique du champ visuel). I Au bout de quelque temps, l'iris et la choi'oïde s'atrophienl,.j l'hypersécrétion cesse, le globe de l'œil se ramollit progres-l sivement, en même temps qu'il se forme une cataracte renfermant des sels calcaires (cataracte crétacée et adhérente)-! Nous aurons à revenir avec plus de détails sur cette com-| plication, que l'on désigne sous le nom d'irido-choroïdite el qui suit parfois la marche inverse, c'est-à-dire qu'elle débutai par une affection de la choroïde et se propage sur l'iris.

L'iritis affecte dans un certain nombre de cas une marche essentiellement chronique ; dans ce cas, les symptcimes inflammatoires sont à peine indiqués, seulement la pupille se montre paresseuse dans ses mouvements, quelquefois un peu contractée, et lorsqu'on l'observe à l'éclairage latéral, ou après l'emploi de l'atropine, on constate des adhérences isolées avec la capsule. De temps en temps, il existe un létjei trouble de l'humeur aqueuse, et petit à petit l'iris perd son reflet Imllant, se décolore, s'amincit, et le tissu s'atrophie, progressivement. Souvent, il survient au milieu de cette niarclie chronique un accès aigu avec ses s\ mplinnes caracleristi(iues.

Pronostic. — gravité de la maladie dépend des causes de l'irilis et des allérations (pi elle a déjà produites dans l œd. Si nous i-encontrons l'atrection au début, avant l'établissenienl des svnéchies, ou si celles-ci cèdent encore à 1 action de l'atropine, le pronostic est absohnnent favorable : il s aggrave avec l'existence d'adhérences niunbreuses rebelles h

IRITIS.

l'action du mydrialique ; cela explique les chances plus grandes d'une guérison del'iritis simple ou séreuse comparée à celle d'une iritis parenchymateuse ou suppurative. Enfin, le pronostic doit tenir compte des complications qui peuvent sui'venir dans les autres membranes de l'œil, et dans l'iritis traumalique, de l'existence simultanée d'autres lésions.

Éliologie. — L'iritis, que l'on renconti'e d'ailleurs à tous les âges, chez les nouveau-nés à la suite d'ophthalmie purulente, chez les vieillards à la suite d'opération de la cataracte, peut être observée à la suite de toutes les causes qui produisent une congestion prolongée du tissu épiscléral : corps étrangers qui séjournent longtemps dans le sac conjonctival 3u dans la cornée, emploi imprudent et prolongé des caustiques. Elle peut se produire aussi à la suite d'une irritation persistante de l'iris même, par des corps étrangers, par des masses cristalliniennes exerçant une pression sur cette mem- Iwane, par le tiraillement qui résulte de l'existence de synéîhies antérieures ou postérieures. Enfin, l'inflammation peut se communiquer à l'iris après avoir débuté dans la cornée, mrtout lorsque les couches profondes de cette meml)rane ;ont le siège d'une affection, ou en partant des parties antérieures de la choroïde. Une cause particulici-e doit être signalée lans l'influence sympathique qu'un reil atteint de frauma- :ismes, dansla région du corps ciliaire, exerce sur son congéfière. Il peut se développer dans ce dernier une ophlhalmio, lite sympatliiquc, qui débute parfois dans l'iris.

Parmi les diathèses qui produisent l'iritis, il faut ciler en iremier lieu la syphilis ; presque les trois quarts des indivilus atteints d'iritis présentent des symptômes syphilitiques ; m a attribué en outre les symptômes d'iritis du premier âge Il la syphihs congénitale. Quant à la diathèse rhumatismale, j l est vrai que l'ii'itis résulte assez souvent de refroidissement ît s'accompagne de douleurs l'humatismales dans d'autres mrties du corps ; mais il serait inexact de dire que celte va- 'iété de l'affection revêt une forme spéciale. L'action des lyscrasies tuberculeuse et cancéreuse ne se fait seufii' dans l'iris qu'après avoir atteint d'autres parties du globe de l'œil. Kt on pourrait en dire autant des ii'itis métastatiques ou em- :ioliqucs observées dans le courant d'une seplicémie, après /(^s fièvres puerpérales, les plaies suppui'anles, etc.

178 nus, COUPS ciUAinii, cuohoïde.

Traitement. — La première indication à remplir dans l'innammaliou de l'iris esl d'empêcher le foiicUoiniement continuel des mnscles de cette nicnil)ranc, qui se contractent sans cesse sous l'influence de la lumière et de l'accommodation. Ce but est atteint par l'emploi de l'atropine, (jui a en outre l'avantage d'empêcher par la dilatation de la pupille la formation des synéchies postérieures, et de faciliter la circulation intra-oculaire. Le sultate d'atropine diminue ainsi l'hypérémie des parties internes de l'œil, et agit favorablement sur la tension du globe. 11 faut se servir, des le débutu de l'iritis, d'une solution concentrée (5 à 8 centigrammes pour 10 grammes d'eau), et faire instiller malin et soiisix gouttes dans l'espace d'une demi-heure (une goutte de cinq en cinq minutes). Ce mode d'emploi est préférable à des instillations continuées pendant toute la journée, (jui privent l'œil du repos nécessaire, par l'irritation passagère, maisaloi-s-J souvent répétée, qui accompagne l'emploi du médicament.' Dans la grande majorité des cas, ce médicament, pur et biéir préparé, est très-bien supporté par l'œil; cependant il prM voque parfois une iri'itation sensible de la conjonctive. A) moins de circonstances particulières, il faut néanmoins per sister dans son empfoi, car la nécessité d'une dilatation pu-pillaii-e est absolue. Et ce n'est que lorsqu'on a atteint ce i)ut, qu'il est permis de diminuer le nombre des inslillationsi et d'employer une solution moins concentrée, mais suffisant.' pour maintenir la dilatation.

L'emploi de l'alropinectle repos absolu de l'œU, qu il laul protéger en outre contre une trop forte lumière et contre 1 a. tion du froid, sont indispensables, quelle que soit la forme d'iritis que nous ayons à traiter. En même temps, on fait bien de proscrire toute nourriture échauflaiite.

Lorsque nous constatons des symptômes inlbnnmatonvr très-vifs, et surtout des douleurs ciliaires prononcées «pr persistent malgré l'emploi de l'atropine, il est utile de fam ai)pliquer le soir quebiues sangsues à la tempe (en noinbn variaiile, selon l'àue et la constitution du malade et selon l'intensité de l'inibunmation). d'inciser au besoin le clicmosis, et de faire tVictionner le front avec la pommade mer curielle licliaiionée. ,

11 esl en outre indispensable de procurer aux maladie privés (le sommeil le repos nécessaire par des injections sous-cutaiH-es morpliiue <mi par le cblnral.

iiujis. 179

Dans les cas d'iritis séreuse, lorsque la douleur paraît dii- IM'iuli'e de rhy|)ersécrétiou de l'humeur aqueuse, d'ailleuis h iiuble, et de la tension de l'œil, on tire un grand avantage (le la paracentèse de la chambre antérieure qui, pratiquée iivec les précautions nécessaires, peut être répétée plusieurs Idis, sans danger poui' la cornée et avec un grand profit pour la guérison de la maladie elle-même. C'est aussi dans cette \:u'iété de la maladie, si elle traîne en longueur ou récidive, lu'il faut agir sur les intestins par des purgations salines ré-

lées, sur la sécrétion, des reins et de la peau par l'acétate de ■ liasse et par la tisane chaude de salsepai'eille prise le matin au i 1 1 , pour provoquer une transpiration de quelques heures; enfin , l'ii étabhssant, si la constitution générale des malades le permet, une action révulsive par des dérivatifs cutanés, tels que des vésicatoires h la nu({ue, des cautères et même un séton.

Il ne faudrait pas oublier que 'cette affection, en s'accompagnant d'une choroïdîte séreuse, peut pi-endre un caractère glaucomateux, et dès qu'on en observe les symptômes dislinctifs (rétrécissement du champ visuel, stase veineuse, anesthésie de la cornée), il devient indispensable d'intervenir par une iridectomie.

L'apparition d'une exsudation plastique fournit l'indication des préparations mercurielles ; si la production est modérée, il suffit de prescrire une petite dose de calomel (1 à 2 centigrammes), prise de deux en deux heures, et des frictions avec la pommade mercurielle belladonée sur le front. Selon la quantité et la rapidité de l'exsudation, il faut emplover la médication mercurielle plus ou moins énergiquement. '

Lorsque l'iritis plastique prend les caractères d'une irilis parenchymateuse, ou que la maladie débute par cette forme, s'accompagnant de symptômes infiammatoires violents, et d une i)roduction l'apide d'une grande quantité d'exsudats, il est préférable d'employer tout de suite le calomel jusqu'à 5 centigrannnes toutes les deux heures, et des frictions de la3 graunnes d'onguent mercuriel, répétées plusieurs fois par jour jusqu'à la saUvation. Pendant ce traitement, k- malade doit garder le lit ou au moins la chambre,, pour éviter les variations bi'usques de température.

Sous l'influence de ce traitement, on voit souvent des exsu-'' dats plas(i([ues foiulre et se résoriu-i' |.rogressivemenl.

Si la maladie est de cause syi)hiliti(iue, il faut faire suivre ce traitement de l'empl.d des pilules de sublimé opiacé ou

180 iiii^) œiu's ciLiADu:, ciiunoïbi;.

do protoiodure de iiicrcuve, combine avec l'iodui-e de fnHas

sium.

Dans lous les cas d'iritis, lorsque msAgvé les moyens thcrapeutuiues il s'établit une synéchie postérieure totale, avec ou sans occlusiou de la pupille, il làut recoui'ir à l'iiidectouiie. On a aussi conseillé cette opération aussitôt qu'il apparaît un hypopyon très-développé qui refoule la moitié inféricui'c de l'irisen arrière, ouquidépassele bord i)upillaire. Mais dans ce cas, la paracentèse de la chambre antérieure, pralitpiée avec un petit couteau lancéolaire à la jonction de la sclérotique avec la cornée, près de son bord int'éiieur, suffit pour débarrasser la chambre antérieure de son contenu, qui d'ailleurs peut se rétablir assez vite, et nécessiter le renouvellement de la paracentèse.

11 est souvent utile d'employer dans ces cas des compresses'chaudes qui se montrent aussi très-eXflcaces contre les sym-. ptùmes inflammatoires de l'iritis parenchynuiteuse, et qui con-i tribuent à la résorption des nodosités et des tumeurs gom-t meiises de la membrane. Mais ce traitement demande une surveillance active, et il ne pourrait servir utilement quo dans un hôpital, ou sous les yeux d'une personne couq)ctente. Lorsqu'une tumeur gommeuse se développe outre mesure, on a excisé avec avantage la partie de l'iris qu^ est atteinte de cette altération.

Dans l'iritis traumatique, survenu à la suite de la pénétra , tion d'un corps étranger dans la chambre antérieure, il faSï' drait commencer par extraire celui-ci d'après les règles éta-t bliesplus haut (voy. p. 156), et traiter ensuite l'intlammation de la membrane selon sa variété et son intensité. Lorsque cette inflammation résulte du gontlement d'une cataracte traumatique, il faudrait, eu tout état de choses, pratifpier d'abord l'extraction de la cataracte par la méthode linéaire.

En cas de prolapsus de l'iris par une blessure perforante de la cornée, il faut exciser avec soin la partie qui fait saillie au dehors, instiller de l'atropine, employer un bandeau compressif, et si l'état inthunmatoire de l'œil l'exige, appliquer un certain nombre de sangsues à la tempe.

L'iritis qui survient après l'extraction de la cataracte peut avoir des causes variables. Llle exige un traitement ditrérent selon sa fornu; et selon (jn elle résulte, soit indireclemenlM un état intlammatoire de la plaie, soit du froissement delà membrane pendant l'opéralion, ou |>ar l'action des masses corti-

iiLKSSL'RKS MK 1,'llUS.

laJcs restées dans l'œil, cm enfin d'un éttiL individuel (anéniie et marasme sénile) de l'opéré. Dans la grande majorité lies cas, une médication antiphlogistique est absolument nuisible. Le bandeau compvessif très-serré, des compresses cliaudes, l'atropine, un régime fortifiant et des toniques -ont employés, selon les indications spéciales que nous cx- I Tiquerons dans le chapitre des accidents qui suivent l'opéraliim de la cataracte.

f,e traitement de l'iritis sympathique sera exposé à part ii\ec les ophthalmies sympathiques.

Après la guérison de l'iritis, il importe de prévenir les rén(li\es, par l'emploi de l'atropine, continué encore pendant linéiques semaines, lors même que la guérison se serait I llectuée sans laisser de synéchies.

S'il en existe, il faut essayer d'abord de les rompre par les instillations d'atropine et de calabar. En cas d'insuccès, les ivchules et peut-être la perte finale de l'œil ne peuvent être <'\ liées certai-nement que par l'opération de la' corélyse ou le l'iridectomic. Cette dernière est toujours indiquée en cas ili' synéchie postérieure totale ; et dans ces cas, l'intervention ' hirurgicale ne devrait pas être repoussée dans l'intérêt bien I iitendu du malade, qui s'en repentirait peut-être trop tard.

D'ailleurs, dans tous les cas d'iritis, dont la cause ne réside l'iis dans une influence passagère, il faut étudier la constituiiiMi du malade et prévenir les rechutes par des movens apl'iopriés. Des l'évulsils sur la peau, sous forme d'applications, M'riodiquement répétées, de ventouses sèches à la nuque ou li'sinapismes aux jambes, une impulsion énergique donnée I la sécrétion urinaire, par des eaux minérales, et à celles de î i peau par la méthode des ti-auspiralions ; tous ces moyens "nis à un régime modéré préviennent utilement les réciliNCs, empêchent la propagation de riuflammaliou chroni- '|ne aux parties voisines menacées, et arrêtent souvent cette iiiiirclie de la maladie -si funeste à la visfon.

ARTICLE tll,

iti.Kr^sniKS nu i.'nii?

l.es blessures de 1 iris résultent de la |>éné(raliou d'un "ipf^ étranger, d'un instrument piquant ou (ranchani nu "iHi dunecojitusion générale de l'œil. Dans le premier cas

MEYJJn. . , " '

IfS'i ims, CilUfS CIMAIHK, flIlDllulhi:.

le corps élcaiigci- iiupkiilc clans l'iiùs peuL s'j oiikvster par un épaiichemeiit de lymphe plastique, cl rester loiiglemps dans le parenchyme de l'iris sans pi'ovoquer d'inllammation. Mais dans la grande majorité des cas, il s'ensuivra ime irritation immédiate et continue, ([ui peut provoquer une iiiilammation suppurative. Il est donc nécessaire d'extraire le corps étranger, soit directement, soit en excisant la partie de l'iris qui l'enveloppe (vov. p. 156).

Ponr faciliter la rechei-che de son siège, on peut se guider sur la cicatrice de la cornée, par laquelle le corps étranger a pénétré et qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître ou de ^ retrouver, sans un examen attentif à l'éclairage latéral. Eii.; outre, l'injection périiiératique est souvent le plus prononcée près de la partie du hord de la- cornée qui correspond au siège du corps étranger dans l'iris.

Les piqûres, les incisions et déchirures de l'iris, s'accompagnent presque toujours d'un épanchemenl de sang dans la chambre antérieure ^hyphéma), qui peut rendre l'examea des parties atteintes singulièrement difficile.

La blessure peut consister dans une simple fissure du tissu de l'iris, ou dans une perte de substance plus ou moins coiir sidérahle, une rupture du bord adhérent, ou enlin une dédnj ure du bord pupillaire seul.

Ce dernier cas, qui produit une dilatation de la pupille, à cause de la lésion du sphincter de l'iris, est excessiveinent rare, tandis que la déchirure du bord ciliaire (irido-diahse) se voit souvent. Celle-ci se reconnaît assez facilement, surtout lorsqu'on emploie le miroir ophthalmoscopique. U existe alors une seconde pupille périphérique, qui parait non-e à l'inspection ordinaire et par laquelle on peut éclairçr le fond de l'œil comme parla pupille normale. En pareil cas. on a même signalé une diplopie monoculaire.

Une lésion simple de l'iris seule n'est pas suivie de symptômes graves; elle guérit souvent, comme les incisions ou les excisions d'une partie de l'iris pratiquées dans un but opératoire, presque sans symptôme d'irritation. D autres lois, les signes inflammaloires sont très-légers et cèdent a 1 emploi rte l'alropine, d'une antiplilogose modérée et d un bandeau com-

pressif. j j ;

Cependant il peut en résulter, surtout dans les cas de rt.- (liirnre très-étendue du luml ciliaire. une mllanimalion grave de l'ii'is avec complication du côl»; du corps ciliaire. u

ItLI-lri.SUItKS l'iK l.'lUlS

.■■.( loit, ifirc d'ailleurs que des blessures de cette gravile n atteignent pas en même temps le cristallin ; dans ce cas il - ensuit une cataracte traumatiqne, avec gonflement plus ou moins prononcé de la substance corticale. L'iris exposé au (langer du contact de ces masses, lorsqu'elles tombent dans lii chambre antérieure^ ou à une pression prolongée, peut ilevenir le siège d'une inflammation plus ou moins grave. Celle-ci nous oblige à pratiquer immédiatement l'extraction (lu ci'istallin, combinée dans la plupart des cas avec une iri- (k'ctomie.

Lorsque la plaie de la cornée par laquelle l'instrument a | ('nétré dans l'iris est irrégulière, celui-ci peut faire prolapsus ^ dans la plaie; les essais de réduction de ces hernies de l'iris sont presque toujours infructueux, et surtout dangereux par l'irritation qu'ils occasionnent. 11 est préférable de pi'atiquei' immédiatement avec soin l'excision des parties de l'ii'is qui l'ont saillie au dehors.

Les altérations de l'iris qui l'ésultent de la contusion générale de l'œil peuvent se borner à une dilatation paralytique de la pupille (mydriase), oîi l'on observe un tremblement de l'iris, lorsque la violence du coup a produit une luxation du cristallin. D'autres fois, on constate une iridodialyse avec épanchement de sang dans la cliani])i'e antérieure.

Comme résultat curieuv et excessivement rare de pareilles lésions, il a été signalé le renversement du bord pupillaire en arrière; en pareil cas, l'iris est refoulé dans la chambre postérieure et devient dans une portion variable de son étendue entièrement invisible. En même temps, le cristallin est généralement chassé de sa position normale. Dans des con- 'tusions aussi violentes, les autres parties de l'œil sont ordinah'cment plus ou moins atteintes (déchii'ure de la choroïde, décollement de la rétine, épanchement de sang dans le corps vitré, etc.), et l'existence de l'œil est menacée par d'autres lésions que celle de l'iris. L'inflamnuitioii de cette membrane qui peut résulter de cette l)lessure, doit être combattue pai' la méthode antiphlogislique et selon les l'èglcs générales indiquées plus haut.

lins, i.MiU'S cii.iAiiii-, iiiKHiiiïm-.