A HT 1 CLE IV

TUMIiUUS iJi; l.'llUS.

Lct; luiaours de l'ivis sont ViU'os ; on y a coiislali' des kt/stcs qui se pi'cseiileiit à l'éclairage laléral suiis IbJ'iiie de lu^ meurs rondes, semi-transparentes, et qui augmentent plus | moins de volume. Les symptômes d'iri-ilalion (jui les accompagnent (injection périkéralique, larmoiement, douleurs ciliaires) sont parfois très-vifs ; d'autres fois, ils font entière-^ j meirt défaut. On a rencontré plusieuj's fois des kystes àla suite de traumatismes, avec pénétration d'un cil dans la chambré antérieure, et il paraît probable que dans ces cas, le développement du kyste de l'iris est intimement lie à la présence des cellulits épidcrmiques, pj'ès de la racine du cil {Sclacii(j(jer\. Lorsqu'ils provoquent des douleurs ou d'autres troubles pro- . venant de leur développement considérable, on peut en pratiquer l'evcision avec la partie de l'iris dans laquelle ils siègent.

On a aussi signalé dans l'iris quebiues cas isolés de }ipom>i, de tumeurs pi(j7nentées, et enlin des télaïujiednsws de l'iris. Les condylomes et les tumeurs gommeusesont été décrites à l'occasion de l'irilis parenchymateuse.

yuant au mncer, il a été observé dans l'iiis le plus souvent par extension du mal provenant d'autres parties de l'œil, surtout de la choroïde. Cependant on y a vu aussi naître des tumeurs mclanutiques sous forme d'une néoplasie rouge ou jaunâtre pigmentée, ([ui remplit bientôt la chambre antérieure et amène l'ulcération et la perforation de la cornée. D'autres fois, la tumeur pénètre au dehors au pourtour de la cornée et se répand dans le tissu épiscléral. Dans tous ces cas, dès ((uc le diagnostic est décidé, il l'an! procédei- à l énucléiUion du gloi)C de l'œil.

ARTICLK V.

TUnnill.KS l-|lN0T10NNi;i.S HK l.'llUS.

I,es moiivcmenis de l'iris consisleni dans la dilalalion et la contraction de la pupille ; celle-ci se rétrécit, (f. sous l'ac-

TliOlJIUJ'f; rOXCTlOWKLS |iK l/llUS

lion de la liiniièiT, b. penrlanl l'adaplalioii de la vision \touv tlos ohjels rapprocliés, c. lorsque le muscle droit inlei'nese ( imtracte, d. lorsqu'on irrite les hranches sensibles do la cinquième paire, surtout de celles qui se portent sur l'œil. F.ntin la pupille, et même celle d'un œil aveugle, se contracte lorsque celle de l'autre œil se rétrécit sous l'inOuence d'une des causes indiquées. II est donc nécessaire d'examiner les mouvements pupillaires de chaque œil à part, en termani I autre œil.

Les troubles de motilité que nous aurons cà décrire ici sont caractérisés par une dilatation (myrlriasis) ou une contraction imjosis) permanente de la pupille, ou par une succession rapide de la contraction et de la dilatation, désignée sous le nom de hippvs.

i ■ — ill>(li-iii»j[f<.

La dilatation de la pupille est plus ou moins considéi'able et (luebiuefois irréoulicre ; lorsque le mydriasis est Irès-prononcé, la j)upille au lieu, de rester noire, prend un rellel grisâtre dû à la réflexion de la lumière qui pénètre en plus grande quantité dans le ci'islallin.

Les troubles \isuels qui en résultent dépendent en grande partie de l'éblouissement produit par la trop grande quantilé de lumière qui pénètre dans l'œil; ils disparaissent alors aussitôt que l'on fait regarder le malade à travers un*^ pe-

Fic. io.

lite ouverture circulaire siénopéi(|ue (fig. ^lô). D'aulres lois, ils sont dus à la paralysie simultanée de l'accounnodalinn, car la paralysie du muscle ciliaire accompagne rré([uemnient celle du spliincler de l'iris. On reconnaît que ces troubles visuels sont produits parle défaut d'accommodation, à l'aclioii des verres hiconveves qui les fnni disparaiire.

186 iiii^î i;oiU'S cii.iAiiŒ, r.iioitoiiiK,

Los (k'tiiils do cos symptômes varioiil selon l'éliU do rélrac» lion de l'œil alleiiiL; ils seront cxplifiués i»armi les anonialicB do la rélVaction et de l'accommodation .

La m^fdriase n'existe souvent que d'un œil; elle est néannioins très-gênante pour le malade, parce ((ue l'image rétinienne de l'œil atteint diflore de celle de l'autre (eil par r intensité de son éclairage.

Selon la cause qui le produit, le mwlriasis sm-\iont plus ou moins rapidement, disparait quelquefois sponlanémoat. d'autres l'ois sous l'influence du traitement; mais il peut aussn récidiver et même persister pendant toute la vie.

Le pronostic dépend également de la cause; il est parfaitemont favorable lorsque le traitement peut attoiiulro la . circonstance étiologique, oulorscpi'il n'existe aucun s\mptùine lun'veux qui indique l'existence d'une lésion grave. Le pv nostic est bien autrement sérieux, lorsque -la niydriase est le svmptôine d'une afl'eclion organique des conires nerveux. ' - - <

Étioloyie. — La niydriaso peut résulter de l'emploi de l'atropine, dans un but de slimulalion. En dehors de ce cas, oUe est due ou à une paralysie du sphincter de la pupille, ou à l'iri'ilation du muscle dilatateur (absolument comme api'ès l'emploi do l'atropine, dont nous décrirons l'action ol son oiVel sur l'accommodation parmi les anoniahes de celle fonction). Ces tioubles fonctionnels des muscles de l'iris iieuvent résultor : r d'une paralysie plus ou moins conqtlèlede la troisième paii-e, d'origine ilinmatismalc, syidiilili-iue ou ceiin traie; T des causes incitantes qui agissent sur le grand svuq)atlii([ue; par exemple dans les aiïeclions spinales, dans r'hclmintUiasis, l'hypochoiulrie, l'hystérie, connue prodrome de certaines monomanies (mononianio des grandeurs, fir Gracfc), et enliu passagèrement chez les pei-sonnes irnlables, après des frayeurs, des Ironblos gaslricines. elc.

On ol)sorvo aussi le mydriasis connne un svinplônu' tre- (|m>iit dans le courant d'aiVeclions cérébrales, leHes que l'encéphalite, la méniugile, l'hydrocéphale, Ole.

Dans l'amauroso absolue, la dilalaliou do la pnndio esl duo à l'insensihililé do la réline à Taclion do la hnmore. On a vu encore le mydriasis persister après un enq.loi ovcossH do i'airopino dans dès \oux dont l'iris élail airopliio.

iVaulros lois, il osl^dù à l aclii^n dirocio do la pres-^ion

MYOSiS.

,1'iiiu' catai'acli^ gonflée sur les tibi-es musculaires de l'iris, à line eoiilusioii gdiu'rale de l'œil, ou enfin à une augmentalion de la pi-ession intra-oculaire agissant sur les nerfs ci- Haircs (glaucome).

C'est aussi dans ce dernier cas que le mydriasis peul n'aileindre qu'une partie du bord pupillaire, lorsque quelques hrauches ciliaircs sont seules atteintes.

Tntitemeiit. — 11 faut rechercher la cause, et si elle siège (Ml dehors de l'œil, intervenir par les moyens appropriés. Localement, on obtient le rétrécissement de la jjupille ]iar les instillations de calabar, ou par les moyens qui produisent une irritation des ûlets de la troisième paire répandus dans le sac coujonctival, c'est-à-dire par une action réflexe sur le nroteur oculaire commun.

Ces derniers moyens consisteiit dans rinstillation de quelques gouttes de teinture d'oj)ium, dans la cautérisation du sac coujonctival ou du |)ourtour de la cornée avec du sulfate de cuivre, les vésicatoires au pourtoui' de l'œil et la faradisation locale.

Il est très-souvent utile d'exciter indirectement l'action du sphincter de la pni)ille par l'exercice de la vision sur des objets rapprochés, et i)ar l'emploi méthodique des \erres convexes dont le choix et l'usage seront exposés avec le traitement des paralysies de l'accommodation.

Les cas dans lesquels le mydriasis a été guéri ]iar l'emploi des mercuriaux etparl'iodure de potassium^ s'expliquent |)ar l'existence d'une diathèse syphilitique ou rhum.alismale, comme première cause de la paralysie delà troisième paire, et engageni à un examen attentif de l'état général des malades,

Le myosis consiste dans on rétrécissement de la pupille, qui peut être réduite à la grandeur d'une tête d'épingle : il entre alors pou de lumière dans l'œil, les images l'éiiniennes .sont moins éclairées et la vision en souIVre, surtout loi'S(|ne le joiu' l)aisse. Le myosis est presque sans iniluence sui' l'étendue du champ visuel ; par conséquent, il occasioinu' par lui-même pende troujjlesde la vision: lorsqu'il en existe, ils ■ ddiveni èlrc alli'il)ués à d'anires alléraliims coin'omilanh's.

188 nus, coiii'S i;i],iAJUKj oiioitoïni:.

Los causes (le colle afVoolioii (lopoiidoiil, liuilôt d'iiiio conli'acliou spasiiiodique du spliiiiclcr do l'iris, ou d'une paralysie des fibres du muscle dilataloui'. A la i)reinicre cause, il laul attribuer le niyosis produil : 1" par l'applicaliou c(»iitiiiuelle des yeux sur les objets petits et ])rillaMls (chez les bijoutiers, horlogers, gi'aveurs) ; ou 2° par raclion jx'flexe ([ue les branches sensibles de la cinquième paire exercent sur le nerf moteur oculaire commun, ce qui explique le resserrement delà pupille dans les névralgies ciliaires, lorsqu'un corps étranger ou une autre cause iirilante agit sur la cornée ou sur le sac conjonctival; 3° enfin, par l'iri'itation centrale de la ti'oisième paire intra-crànienne (méningite au début, congestion de l'encéphale et de ses enveloppes par l'ivresse, l'opium, la nicotine, etc.).

Le calabar produit le myosis par une action directe sur Ici nerfs de l'iris, en sens contraire de l'action de l'atropine.

Le myosis dû tà une paralysie des fibi-es du dilatateui- dénonce une altération dans le grand sympathique, comme par exemple dans l'amaurosc spinale qui accompagne l'ataxie locomotrice. 11 a été signalé aussi à la suite de compi'ossion exercée sur la portion cervicale du grand synq»athique. jinr une lumeur ou par un anévi'ysmo.

Le traitement du myosis doit varier avec sa cause (pii, nous venons de le voir, est souvent bien éloignée de l'a'il. Comme traitement local, il faut mentionner l'emploi do l'atropine; mais ce médicament n'agit que itassagèreniont el ne doit être considéré comme un moyen rationnel qu'en cas de spasme du sphincter de l'iris, contre lequel il tant Teniployoi' alors d'une manière méthodi<|uo.

.3. — lli|M>ii«.

On l'obsei've pendant la guéi'isctn dos paralysies do la Iroisiènu' paii'o (d'une l'a(,'on analogue aux. contractions irrégulièies d'anires muscles pondant la période régressive dos paralysies), à la suite d'albinisme, ol le plus fréqnonimonl

ANOMALIES CONGÉNITALES Illî 189

.icoonipagné de convulsions cloniques dos nuiscles oxliin- M'ijues di' l'œil, désignées sous lo uoui de nystagnws.

Le tremblotement de l'iris [iris tremulans, iridodonésis) est, lin mouvement purement passif de la uiembrane, qui se produit pendant les mouvements du globe de l'œil toutes les lois que l'iris a perdu son appui naturel, la convexité autérieure du cristallin. Aussi peut-on observer ce tremblement MU' une partie seulement de l'iris dans les cas de luxation incomplète du cristallin. Le plus souvent ce phé7iomènc sui- \ient après l'extraction de la cataracte, après le déplacement complet du cristallin, soit à la suite de l'abaissement, ou d'un traumatisme, enfin lorsque le cristallin a sensiblement diminué do volume, par résorption partielle (dans les cataractes plus que mûres, ou après leur opération par discision).

On l'oljsorve encore, en cas d'iiydrophthalmie antérieure, lorsque l'iris par la distension des parties antérieures de l'œil, est tiraillé latéralement et séparé du cristallin par une conclu' de liquide.

Contrairement à une opinion autrefois très-répandue, il faut croire que la liquéfaction seule du corps vitré ne pont pas produire le tremblotement de l'iris, car l'opiithalmoscope nous révèle beaucoup de cas de liquéfaction complète, saiis que le cristallin et l'iris présentent des mouvements d'avant en arrière.

AMIMALIES CONGÉNITALES HE l.'llUS.

I^On observe sur l'ii-is des anomrdiesdecoloration.ow ce sens que l'iris d'un œil no présente pas la niènu^ nuance que celui rte l'autre côté {hétérophthalmie), sans (pi'il on résulte le moindre trouble do la vision. Il tant se garder de conlondi'o cet état avec la décoloration produite par une iritis. D'autres fois l'iris no présente pas la même couleur dans toutes ses parties, et ladilTérence de imance pont exister dans un socleur de la mendiraiu^. on dans lo i)elit cei'clo. Il faiii, on outre, signaler les laclios [)ignuintairos sur l'iris, variables dans leur nond)ro, leur grandeur el loin' cnloration (|ui osl,

Jl.

490 nus, COni'S CIUAIllK, CHOHOIDK.

011 général, liès-roncée. Toutes ces pailiculai'ilés sont sang ' s i gnifi ca tio 1 1 p a t holo gi ({ u e .

2" Un auti'e genre d'anomalies congénitales consiste dans - Viirégulunté de ht forme piqyiUaire, qui se rappi-oche souvent de la forme ovalaire, et dans Vedopie plus on moins prononcée de la pupille. Dans la i)lupart des yeu.v d'ailleurs, le centre de la pupille ne se trouve pas exactement derrière le centre de la cornée, mais un peu plus en dedans à l'endroit où passe l'axe Aisuel du globe, et dans ce cas le déplacement de la pupille peut ]tasser (ont à fait inaperçu. Mais • la pupille peut se (l'ouver très-excentrique [edopiej, et en ce cas elle n'est séparée du bord adhérent de l'iris <pie par une bandelette étroite de cette membrane. Le cristallin .l)eut avoir subi un déplacement analogue. La corectoi)ie se reucontre souvent sur les deux yeux d'une manière symétrique et chez plusieurs personnes d'une même famille.

3° ha multiplicité des pupilles (polycorie) est assez rare. Les iuii)illes anormales peuvent se trouver dans le voisinage de la pu[)illc normale et séparées l'une de l'autre par des bandelettes étroites de tissu irien (probablement en rapport avec la persistance de la memt)rane inipillaire). D'autres fois, il existe une ouverture complémentaire près du bord ciliaire (due probablement à une irido-dialyse congénitale), et dans ce cas les bords dç la pupille ne sont i)as mobiles. Hénéralement il ne résulte pas de trouble visuel de cette anomalie, (|ui peut donner lieu, cependant, à la diplopie.

/4'^ La persistance de hi membrane pupillaire est moins rare: celle-ci est généralement incomplète, en ce sens que Ton ()l)ser\e seulenunit un nombre plus ou moins grand de faisceaux très-lins, ipii parlent du grand cercle de l'iris, el traversent la pupille, ou se réunissent en une plaque pignienlee située à la surface do la capsule. (^VcZ-er.)

ils ii'em|)êchent aucunement le jeu normal de la pupille et laissent aux rayons lumineux un passage suflisaminenl griiud pour (pie la Aision n'en soit pas altérée.

f)" 1,0 çuluhima de l'iris consisie dans une lissure de celle membrane dii-igée pi-es(iue loujours en bas et en dedans. Elle peut diviser l'iris dans toute sa. largeur (coloboina coniidor!. ou s'arrèlor h une cerlaino dislanco du Iiord cdi.nro

AXOMALIKS O)N0TK.\nTALES DR l'iRI?. 191

(coloboma incomplet). Dans ce dernier cas (fig. Ul), les bords du coloboma se contractent parfois avec la pupille, quoique plus lentement.

FiG. ■i7. — Cololinma iiicomplel de l'iris.

La fissure de l'iris se |)rolonge souvent dans les |)i'ocès ciliaires et dans la choroïde. D'autres fois, on constate en même temps qu-'un coloboma de l'irisj la niicrophlhalmie, la cataracte congénitale, d'autres fissures qui auraient du se feiMnei- pendant la vie intra-utérine (coloboma des paupières, ])ec-de-lièvre, fente de la voûte palatine, etc.). Le coloboma indien v)eut exister suc un œil ou sur les deux; il a été signalé souvent chez jdusieurs i)ersonnes delà même Camille.

Lorsque l'iris est seul atteint, la vision est presque toujours normale ; les cas d'amblyopie se rattachent aux comphcations (jue iu)us venous d'indiquei'.

La cause du coloboma doit être attril)uéo à un arriM de dévebi|)|)omenl du glol)e de l'œil.

fi" L'iihsence de l'iris (iridérémie) peut être couiiilcle ou iucouqdèfe; dans ce dernier cas, on trouve des bnnl)caux. irréguliers du tissu de l'iris de grandeur Narialde, ou le ]»elil cci'clc sculeuK'nt manque à la membrane, ce qui dmine l'aspect d'une pupille dilatée par l'atropine.

Lorsque l'iridérémie est complète, on voit le cristallin dans sa totalité, et l'œil a un aspect étrange ; s'il survient alors une cataracte, la vision peut être encore assez bomu^, \);\r suite du pass-age de Li lumière entre le bord du cristallin et les jirocès ciliaires.

En général, les maliules ne souflVeul (pie de l'éblouisse-

192 11(1^. COUl'S ClI.IAllil'., I.MfMtdïHi;.

meiil, cl, les li()ul)los visuels jiliis considériihlos (lépeiKlenl likilùt. (les complicalioiis (coriiéc ^lul)euse, cataracle, iiiicrophthaliiiio, etc.).

Lorsque le iiuiscle ciliaire uian(iuc eu nièiue temps que l'iris, raccouimodation iail cntièreuienL défaut.

L'iridéréuiie a été oi)serM^e sur les deu.v yeux, et seudde héréditaii'e daus quelques familles; elle doit être atlrii)uée. égalemeut à uu an-êt de dévelnppenieiit daus le jiluhe de l'œil. Eu cas d'éblouisseuieut, ou jieut ordomier au uialade a^ec avauiage l'usape desluuetles slénopéiciues,

.^N-OMAIJIÎS I.E I.A FORME ET W CONTENT W. LA CHAMUUE WiÉlUKnu:.

1° La profoudeur de la cliam])re autérioure varie déjà à l'état normal cousidérablemeut, selon l'âge des personnes et selon l'état de réfraction de leurs yeux. Elle est plus étroite chez les nom eau-nés et chez les vieillards que chez les adultes, plus profonde chez les myopes dont le globe de l'œil est allongé que chez les hypermétropes.

A la suite d'états pathologiques, la chambre antérieure peut devenir plus étroite on plus profonde. La première modification est due à l'aplatissement de la cornée (à la suite de rétraction cicatricielle), ou au refoulement de l'iris eu avant, que celui-ci soit produit par des syuéchies antérieures, ou par des exsudations accumulées derrière l'iris atteint de synéchie postérieure totale. La partie périphérique de la chambre antérieure peut lu-éseuter aloi-s plus de profoudeur (pie la partie centrale, l()rs(pie des fausses, membranes qui se rattachent aux i)rocès ciliaires exercent une traction dans le sens du grand cercle de 1 iris. Lut^m la chaml)ie antérieure diminue noiabiemeul de protoudcnir, hjrsqu'nne augmeulalion de la |)ressiou iutra-oculaire ;glaucome) imusse le cristallin en axaul vers la cornée, ou lors.pie le cristallin lui-même, augmenlaul de volume par le raniollissemcnl de sa snbslancc corticale, rapproche lins de la cornée.

La chambre aniérieure gagne de profondeur daus les cas de slapbyi(Hne de la cornée, ou par la dislensiou de la partie

AN'OMALIKS DK LA CnAMBliK ANTIÎUIKUlîK.

jitérieuro du ginl)e de l'œil (hydn)|)litlialiHie), ou eiiliii orsque le cristallin est déplacé dans l'œil ou en est sorti,

2° Le contenu de la chambre antérieure peut se trou^ev iiélaugé de sang, de pus, de corps étrangers, de snl)slance ristalliniennc, de tuniews, cysticevques, etc.

i Vépanchement de sang dans la chambre antérieure a été ésigué sous le nom A'Mjphéma. Lorsque la chambre antéieure en est entièrement remplie, nous en recevons un eflet uniformément l'ouge plus ou moins foncé et qui nous ,ache l'iris. Si l'épanchement n'occupe qu'une partie de la

Ilhambrc, on peut en déplacer le niveau, généralement hoi'ijontal, pa]- des mouvements de la tête, aussi longtemps que i; sang est hquide. Au-dessus du sang, nous voyons une louche d'humeur aqueuse d'une teiute rose. La partie de iris qui reste visible parait au début sous sa couleur noilale, plus tard décolorée comme dans l'hypérémie. La \mille est plutôt dilatée, par la [)ression que le sang exerce ur l'iris.

' Les troubles visuels, toujours très-considérables lorsque m chaml)re antérieure est remplie de sang, dépendent dans ies épanchements partiels, de la difficulté plus ou moins ;raude avec laquelle la lumièi'e pénètre encore dans l'œil, t des causes auxquelles il faut attribuer l'épanchement. Il est dû le plus souvent à une cause tj-auniatique, contu- I ion de l'œil, déchirement de l'iris, par les traumatismes \ lU après des opérations. Il se résorbe en général assez vite rt sans autre traitement que l'emploi du bandeau compresi if. Mais ou observe aussi des hémorrhagies persistantes, m qui se renouvellent quelquefois pendant une quinzaine, le nllot([ui ferme le vaisseau déchiré de l'iris se détachant tou- .ours de nouveau par l'action de l'huriieui' aqueuse. On reconnaît alors les nouveaux épanchements par l'aspect frais du ■'iiig, tandis (pic la l'ésoi'ption progressive laisse sur l'iris des lL'|)ôts de plaques l'ouges très-foncées

I Ursque la (piantité du sang épanché est très-c<-uisidérable, 1 iigit sur l'ii-is connue corps étranger, produisant des syni- |l"ines d'irritation ( injection périkéralique , douleurs ci- ''">'es, etc.), on sera obligé d'eu déijarrasser la chambre "ilérioure par uiu' paracentèse praticpuie au bord inférieur I'' lii ciirnée. Mais celle pelil(> opéi'alinn exige dans ce cas

19/t mis, coni'S ciliauœ, ciioituïiM:.

une grande précaution, car elle peut devenir la cause d'ia^inorrha^ies nouvelles ex vacuo, émanant des vaisseaux déchirés par la lésion primitive. Il faut l'aire sortir le contenu de la chambre antérieure très-lentement, et exercer en mémo temps à travers la pau|)ièi'e supérieure nne légère compression du globe de l'cttil, à l'aide des doigts.

Cette compression doit être continuée j»ar un bandage com- )>i'essit' sei'j'é, appliqué immédiatement après l'évacuation de la chambre antérieure. Au bout d'un quart d'heure, ou peut le desserrer progressivement, et continuer l'application d'un, bandeau ordinaire pendant plusieurs jom-s.

Une seconde cause d'hyphéma résulte de certaines inflanv uuitions internes de l'œil, telles (jue les irido-choroïditesi (du'oniqnes, avec occlusion de la pupille et counnenceuieiil (l'at]'0])hie du glol)e. Dansées cas, les hémorrhagies |ieinen| se l'enouveler, et sont difficilement résorbées, à cause d^l l'absence d'une humeur aqueuse normale. La paracentèse" est alors inutile, un l)aiideau conq)ressif active la résorption |i mais le traitement doit èire dirigé surtout contre l'afleclion' profoiule de l'œil.

il faut encore signaler des cas isolés d'hyphéma sponlané à la suite de trouldes de la circnlation géuéridc,; en rapport avec la dysuiénori'hée, la pnrpni'a hemurrha-: gica, etc., et enfui des oliservations curieuses de maladeSf l)0uvant à volonté produire un épanchement de sang dan? 1^ chambre antérieure, {yieher, Mooren.)

V épanchement de lymphe phtstniue ondejXfsdanslaciiandm'' antérieure désigné sons le nom d'/i.v23op//(i;/, est liéle plnssou- \entà des affections de la cornée (trois fois snr c|ualrc), ou de l'iris ou du corps ciliaire.

iXous en avons déjà exposé les sxmplùnu's el les parliciiiarilés, à l'occiision de la kéralile suppnralive (voy. pai;er22).

L'hypopyou ne constitue toujours (pi un s\ mplôuu' : par conséquent , le ti'aitemenl est intimenuml lié aux atlections qui le produisent (paracentèse, iridectoniie, compresses ohaudcsliandcaii coinpressif).

Des niiisscs cmt.nUimrnim iieuveni lomher dans la cbandMV anléi icur.', à la suile d'une (h'cliirure de la capsule du crislallin par une opéralion (discision de la cataracte), ou par un [|-aunuitisuic. On a aussi observé des cas où le (>rislallin tout

ANOMaTJKS DF. [,A CIIAMIÎKF. AXTliRIUlIUF..

iMilior chassé de sa position et après déchinire du ligament ■^asjtensenr, au moment on la pupille était dilatée, est tombé ilaiis la jchamb.re antérieure (\oy. plus loin JAixation du crisiallin). Dans la plupai't des cas, les masses cristalliniennes ne domu^nt lieu à ancnn accident et sont résorbées ra[)ideuient. Il suffit de maintenii' la papille dilatée par de l'ati'o- |iine. l.e cristallin tout entier, tombé dans la chambre antérieure, e\i^e l'extraction à travers une |)laie [)ériphéri<[ne de la coi'née.

Des corps é</Yf?îgei's peuvent pénétrer dans la chambre antélieure, après avoir traversé la cornée; leur influence sur 1 iris, et la manière de les extraire, ont déjà été traitées à pi'opos de la cornée et de l'iris.

Des ri/siicerqaes ont été observés dans la chambre antél ieure, et plus de vingt cas de ce genre ont été publiés. On voit généralement ap|)àraitre les symptômes d'iritis circonscrite, [luis un point blanchâtre qui s'accroît de i)lus en plus, enfin l'entozoaire perfore la membrane, et flotte dans l'huineiir aqueuse ou s'attache à une partie de l'iris.

La chaml)re antérieure renferme alors inu^ pelile vé^sicnle

semi-transparente, jannàti'c, douée de mouxemenls ondideux, et faisant saillir de temps en temps nn petit filament dont l'extrémité porte un renflenuMit qui représenle le con et la tête dn cyslicei'([iie(fig. /i8). \a\ présence de ce corps élraiiger produit sonvenl un li'(iid)le de fliunu'in' aqueuse el dessvni-

196 OI'KIUTIONS QUI SE PI'.ATlQnC NT SPll LIKIS.

piùiuos cl iiiLis (lui nécessitent son extraction, à traxers une plaie linéaii e et |K'i'iphéri(|ne de la cornée. Si la sortie du c;ssticerque était suivie d'un prolapsus de l'iris, que les manœuvres ordinaires ne réussissent pas à réduire, il est prél'érahle d'en pi'atiquer l'excision.

ARTICLE Mil.

riF.S OPÉRATIONS QL'l SE PHATIQUENT SCP, 1. n!l>. 1, Ii'Miccloiiiie.

ImUcntions. — L'iridectoniie est pratiquée dans un doul.lo but: tantôt pour établir une pupille arlilicielle, lantol c.mire certains états intlammaloires des membranes de 1 œil. Dans un but optique, c'est-à-dire pour établir une i)upille arlili- ■ lielle, on pratique l'iridectomie dans les cas :

\° D'une taie centrale de la cornée;

2" D'occlusion de la pupille normale;

3° »De cataracte capsulaire centrale slationnan-c ;

Zi;De cataracte zonulaire eu d'autres cataractes centrales

siationnaires ;

5" Dans certains cas de luxation du cristallin.

Pour remplir l'indication ,»i^i///i/o;/îs/(,yi(e. riridectomio est

emplovée :

1" Dans les all'ections ^lauconiateuses;

2° Dans une certaine catégorie d'atl'ections de la cornée :

3» Dans les cas d'iritis ou d'irido-choroïdite acconipatmees

d'adiiérences du bord pupillaire;

/,« Dans le cas de svnécliies postérieures totales, un de

synéchies multiples et larges <pu^ l'airopine ne |.arMenl pas

à décbirer.

Avant d'établir une pupille artiliciellc, il ^'^^r\TSu^ rendre compte do l'étal de la vision, cl cxanuuer m la falble^^e

de l'œil nous a fait connailre. Pans ce bul, i faut d'l«"^' ''^ P" J l'aide de l'alropino, et mesurer y-^-'^^TZT S^^ !l,.s Vcbelles lypograplnqnes, en nous servant, poui tclaiier

ihiukctmmU';

noire diagnostic, d'appareils sténopéiques, ainsi que de verres on rapport avec l'état d& la réfraction et de l'arcommodation de l'œil. Lorsqu'il s'agit d'un leucoma adhérent qui ne nous permet pas de dilater la .pupille, nous cherchons à nous rendre compte de l'état de la vision, en constatant la distance à laquelle un point lumineux est encore reconnu comme tel. 11 faudra aussi explorer le champ visuel à l'aide d'une lampe, pour éviter de pratiquer l'iridectomie dans des cas d'amaurose ou de décollement rétinien, on le malade n'a nen à gagner à l'opération.

Dans les yeux atteints de leucoma dès la première jeunesse, il existe souvent un certain degré d'insensibilité de la rétine. Lorsqu'on examine ces malades, on constate, en effet, qu'ils ne distinguent pas la clarté d'une lampe ordinaire, et surtout qu'ils n'indiquent pas avec exactitude la direction de la source lumineuse. Ils projettent souvent du côte temporal toutes les impressions lumineuses, de quelque part qu'elles viennent. C'est dans ces cas que la recherche des phosphènes est d'une grande importance. Il faut, eu outre, prendre en considération le temps pendant lequel l'œil n'a plus fonctionné, et répéter à différentes reprises l'exploration de l'état visuel à l'aide de la lampe, ce qui contribue au réveil de la sensibilité rétinienne. On pourra opérei' alors avec d'autant plus de confiance dans le résultat, que l'on connaît par expérience l'amélioration considérable de l'acuité visuelle, qu'on peut obtenir par des exercices méthodiques de la vision, aussitôt que les rayons lumineux peuvent arriver à la rétine, à travers la pupille artificielle.

f Quant à la question s'il faut établir une pupille artificielle dans un œil lors même que l'autre voit distinctement, il faut y répondre affirmativement [de Gmefe). Dans un certain nombre de cas, l'opération amène le, rétablissement de la vision binoculaire normale, et sinon, elle a l'avantage d'agrandir le champ ivisuel et d'augmenter l'énergie et l'acuité de la vision,

: Choix (le l'cmpliicement de la pupille urtijicielh:. — Lorsqu'on evéciile l'iridectomie dans un but optique, comme

■par exemple dans un cas de leucoma, il faut évideminenl choisii' l'endroit où la cornée présente les meilleui'es

i conditions de li'ansparenee, en tenant eomple de la présence de la zone demi-transparente qui cntoui'e les taches tout à lait opa(|ues. Si l'opacité est cenli'ale, et si la coi-née a une e!,'ale transparence dans toute sa périphéi'ie, on doit l'aire 1 opéralioii en dedans et un peu en bas, de sorte que la pupille arlilicielle occupe l'eiulroit où passe normalement la ligne visuelle. Si la pailie inlerne de la cornée es( occupée

198 Ol'lillATlONS Ql'I riK l'UATlgCKNT Sl lt 1, lUlS.

Itav une opacité, il faudra taire l'iridectoniie en Las; eu cas l d'o|iacitc cornéeiuie à cet endroit, il faudra la faire en deiiors: et si la partie su|)érieure de la cornée seule est Iranspareulc, il faudra même se décider à la faire en haut, quoi qu'on s'ex- , pose à voir lu pupille masquée eu partie par la paupière '

supérieure. ;

Dans le cas d'occlusion de la pupille, de cataracte ceniralr. • et lorsque la -cornée est complètement transparente, noib • choisirons toujours pour l'emplacement de la pupille arlilicielle la partie' interne et inférieure de la cornée.

Si l'on fait roi)ération sur les deux yeux, on placera, i est possible, les pupilles toujours du même côté, c'est-a-d' toutes d^ux en bas, toutes deux en dedans, etc.

Lorsque l'iridectomie est destinée à diminuer la |)ressi(i intra-oculaire , ou dans les cas de synéchie posterieintotale, il est avantageux delà faire à la périphérie supérieurdelà cornée, parce qu'elle est ainsi moins visible e( causemoins d'éblouissement.

Cependant l'exécution de l'opération en haut présente un peu plus de difficulté, et un opérateur moins exerce prekrera choisir la partie inférieure ou interne de la cornée. Le même choix est aussi à conseiller quand la pusiUaninnli ou l'indocilité du malade rend l'usage du chlorolormo nécessaire. La cornée a alors une très-grande tendance ; fuir en haut, et lorsque, à l'aide de pinces a ixafion. noul'attirons vers la partie inférieure de latente palpe bmle, nou: nous exi.osons à la rupture de la zonule de Zum. U danger existe principaknnenl quand l'œil est (res-tendu par l'excès de la [.ression inlra-oculaire, et au moment ou, aprc: l'incision de la cornée, nous nous disposons a exciser 1 ms.

Étendue dé l'iridectomie. - La grandeur de la portioi d'iris à exciser dépend essentiellement du but de 1 opcra

"lorsqu'il s'agit d'établir une pupille artilicielle. il est im i.ortanf que l'excision ne soit pas inutilement grande, lu. polite onlerture suffit pour le ,.assage des rayuis lumineux Inie grande provo^iuerail un él.b.uissemen genaul pou. 1malade. Par contre, lors.p.e nous voulons diminuer la > si.ui intra-..culaire, ou rétablir la ^■7''\>^^\';'^:;'l;'^'y^';,': ,l,;unhres anlérienre el posiérienre de 1 œil, .1 faut que ex ,.i.innsuilprali.,uéelarue,nenlel loul fa.l penpbenqm .

iridectomil;.

la graiidciiv de la portion d'iris à exciser esl délerminéû par la silualioii cl rélendue de l'incision à Iriivors laquelle doit passer l'iris.

Ainsi, par exemple, si l'incision dans la cornée se ti'onve située (fig. k9) à l'endroit désigné par les lettres a b, et resiemble en étendue à la ligne qui unit ces deux lettres, la pupille artificielle aura la forme a, b, c, d.

Si l'incision est placée (fig. 50) comme dans la pupille artificielle aura la forme a' b' c' cl'.

Enfin, si l'incision pratiquée dans la sclérotique (fig. 51) a

Fig. W. Fin, 50. Fie .VI.

la longneui' n" //', la nouvelle pu[)ille prendra la l'orme circonscrite par les lignes pointillées.

Dans les figures schématiques ci-dessus, nous avons supposé que l'incision [)ouvail traverse)' la nuMnbi'ane per|)endiculairement, taudis qu'en réalité, l'instrument passe plus ou moins obliquement à travers l'épaisseur du tissu. De sorte qu'il faut dislinguer (fig. 52) la plaie intej'ne «'//, qui louclie

FiG. .j2.

la chanibi-e antérieui'e, et la plaie externe ub, située à la surface oxféi'ieure. 11 est évident (|ue c'est la grandeui- et la situation de la plaie interne qui détermine la forme de la pupille artificielle, pai'ce que l'iris ai'i'êté par la lèvre de la plaie, ne poui'ra sortir d;ivanlage de la cluunbre antérieure. <^'est pour cotle raison (pi'il faut placei' l'iiuMsion dans la scléroli(pi(>, Idi'squ'on veut exciseï' l'iris jusqu'à son insertion ciliaire.

20U Ol'KMATIONS on SK l'UAÏlnUKNT Sl'K I- IHI^'-

L'opération tlo rii i(l(H'l(>iirK' lu^. di'iuîirulo aucune préi>ara- i lion parliculioro du uialaflo; remploi do l'ancstliésio nosmil ron()M nt'cTssairo ipio pai' la piisillanimili' du niahido, mi si

FiG. 54. — Pince ':t (Ivalion.

Cl les jambes, eu les roulant dans une couverture. Les iiislnimenls nécessaires pour l'opération sont :

Fio. T)."!. — Coiiloau lam-oolaii-o ili'oll.

1" Dos écarleurs de paupières (fiix. 53) ;

V ir, r.(i. •- Coiiloa» l.iiir<'<>l.-iiiv r.imli

2' l ue pince à lixalion Mit;-, hhr.

■ :>)■' l ii conleaii liincéolnre droil (Ui

ronde Av^. :>"'

»ii (era bien aussi de tenir tout prêt, on cas do besoin, un

iiiniiii;Tu.\ni;.

!i Dos pinces à iris (liy . 57 et 58) ; 5" Des ciseaux courbes (tig. 59).

FiG. 57. — Pinces h iris.

oiileau monsse, une itelito spatule étroite et niie i)etite cuette en caoutchouc.

FiG. 58. — l'Iiices à iris Ibrlemenl couJcl'S.

Pour les écarteurs, on peut employer l'écartenr à ressort, il les deuv écarteurs ordinaires, lorsque le malade est lurlulent ou sous l' influence du chlorol'orme. Lorsqu'il est tran-

j)0. — Ciseaux riiiirlies

|uillo et que l'on peut disposer d'un aide evpéi'imento, il est irél'éj-able de l'aire tenir les paupici'es écartées par les doigts le ce dernier, ce qui diminue de beaucoup la gene (jue le iialado é|irouvc pendant l'opéi'ation, et qu'il faut attribuer en grande partie à la pression des écarteurs.

On emploie des couteaux lancéolnires coudés on droits; les Icrniors ne peuvent sei'vir ((iio lors(ju'on lait rii'idectomic lu côté tenqioral. Partout ailleni's, à cause des proéminences lasale et oi'bitaire, il Faut choisir des couteaux coudés à bnereulos courbures, selon le degré de la proéminence. Les inèmes considérations décident du choix des pinces au point le vue d(î leur courbure.

OI'KIIATIO.NS (jUt Sli l'IlATlOlliNT SLU l-'iRIS.

bliSCUll'TlU.N UE 1, IKIDECÏOMIE.

l)ans la descriplioii des difVéï'enls loiiiiis de roiiérafioii. nous supposons que ropéicUeur veut pratiquer une irideclouiiesur l'œil gauche et du côté interne.

Premier iemps : Incision de la cor-Née. — Le malade étant couché et sa tête immobilisée entre les mains d'un aide,, l'opérateur, s'il |)réfère opérer de la main droite, se placera derrière le malade dont l'œil gauche devi'a être tourné veif le jour. Après avoir suffisamment écarté les paupières, l'opérateur saisit avec les pinces à fixations, tenues de la main gauche, un pli conjonctival près du bord extei'ne de la cornée, dirige le globe oculaire du côté de la tempe et pénètre avec le cduteau lancéolaire dans la chambre antérieure, à

Kic. 60. — liiilccloniio, incision de la cornée.

l'endroit déterminé d'avance, selon l'indication particuliers du cas. Lors(me la pointe est arrivée dans la chambre anierieurc (fig. 60), elle doit se diriger vers le centre de la pupille, et de manière que le couteau se meuve toujours da . In. plan parallèle à l'iris. Quand l'incision a une ^'ty''''"^' ' lisante et (lue l'on veut connnencer le mouven.enl de reluit qui doit amener le couteau hors de l'œil, il '^'^V"'-^"* ^^f^" baisser le manche de l'instrument, de façon que la l'onHc rt cuiteau se trouve dirigée vers la cornée. Cet e l'y^^^"'"^' est indispensable, parce .pie dans ce moment menu lu^ nieur a-iueuse s'échappe habituellement : le cristallin U u r. sont alors poussés vers la cornée, el si le couteau av ai c on servé sa position primitive, sa pointe pénétrerait '"^'^ ' ment dans la cristalloïde. Lorsqu'on adonne au couteau la

iuniKCiuMiK. 2015

losltiou iiuliqiioo, ou Je relire lentement de la elianihre an- ;érieurc, en maintenant le manche de l instrument sunisamiient abaissé pom' que la pointe ne cesse pas d'être dirigée .ers la cornée. Eu même temps, on peut au besoin agrandir a plaie interne, eu agissant avec le tranchant du couteau lur un des angles de l'incision. Ce n'est qu'au dernier monent, lorsque la pointe est i)rcs de la plaie cornéenne, qu'il àut remettre l'instrument dans la même position que celle [u'il avait occupée au début de l'opération.

Si l'on a choisi la cornée jjour pénétrer dans la cliambre anérieure, il faut se garder de cheminer trop longtemps avec la loinle du couteau entre les lamelles de la membrane. Aussi coueille-t-on ordinairement de pénétrer avec le couteau perpendiulairement à la surface de la cornée; il faut alors, lorsque la lointe est arrivée dans la chambre antérieure, abaisser le manche e l'instrument, de manière que le couteau se trouve porté dans B plan parallèle à l'iris, en s'avançant dans la chiuubre antcieure.

Il est préférable de donner au couteau, déjà au moment de la onction, la direction dans laquelle il doit pénétrer dans la bambre antérieure; on choisit alors l'endroit de la ponction un 'eu plus en arrière, et l'on exerce, avant de ponctionner, une îgère dépression sur la cornée avec la pointe du couteau.

On conseille parfois de retirer le couteau brusquement, mais la iminulion subite de la pression intra-oculaire expose aune conestion rapide des tissus vasculaires, ce qui peut amener dans cerlines circonstances des ruptures capillaires et des bémorrhagies.

I est donc préférable de faire sortir l'instrument lentement, our que l'humeur aqueuse s'échappe aussi doucement que ossible de la chambre antérieure.

Lorsque l'incision n'a pas l'étendue suffisante, on peut l'agran-

FiG. Gl. - Coiiloiiu CoikIg à puiiilu liiolisse.

H- a l'aide d'uu petit couteau à pointe mousse (ûg. 61), ou avec es ciseaux. L'emploi de ces derniers exige plus de précaution et ne plus grande dextérité.

Dmxième temps ; Si:ctio.\ nu i.amueal' )i\nvN aïtuu'; au nmions. -L'opérateur ayant déposé le couteau lancéolaire, et tout

II continuant à fixer l'œil, saisit les pinces à iris et les a[)-

■Ml

Dl'KllATlUNS 1,11)1 Hi; IMlATlQUliNT Slill l'iUIS.

proche toutes fermées de l'iacisioii. Il exerce vers le milieu de l'ouverture une léf^ère pression sur la lèvi-c externe de la plaie, avec la pointe des pinces qu'il iiili'odnit de telle manière dans la chambre antérieure.

11 pousse la [lointe vers le hoid pupillaire de l'iris, toul en (•vitaut, à l'aide de |)etils mouvements latéraux, de s'eu^agcr i entre les pUs de cette membrane. Arrivé au bord de la pu-; |)ille (flg. 62), l'opérateur doit redresser légèrement sespinces; il les ouvre et saisit, en les refermant, le bord dci l'iris qu'il attire au dehors.

Un aide porte aloi-s les branches des ciseaux courbes entre

FlG. 6i. — Les pinces saisisseï le boni ympiUaire.

Flfi. — Seclion du lambeau irien aUiié au deliors.

les iiinces et la sclérotique, appuie doucement la convcxile des ciseaux contre le globe de l'œU, et coupe le prolapsu.si irien, aussi près que possible de la cornée (fig. 63 !.

Souvent l'iris l'ait spontauémentprolapsusdansla plaie, il'autri.'S fois on provoque facilement ce prolapsus eu exerçant une légère pression sur le bord sclérolical de l'incision, ce qui dispense d'introduire la pince dans la chambre antérieure. , , , .,

Dans le cas où l'opérateur ne peut disposer d'un aide habile, auquel il peut conlier le soin de couper l'iris, il est ohligcd'abandonner à son aide la fixation de l'œil, de saisir avec la. main gauche les pinces qui doivent attirer l'iris au dehors, eiae couper lui-même l'iris avec sa main droite.

Uuelle que soit d'ailleurs la main qui coupe, il est uece*sa^ de couper l'iris nettement au niveau de l'ouverlure de la corné ■ En agissant autrement, on s'expose îi laisser dans la ait une portion du prolapsus irien, qui rentrera dans la ch. i Im, antérieure, sous l'inllnence des contractions indiennes, ou le tera enclavée dans les lèvres de la plaie. Dans le r'-c'"'^ '^J^j la nouvelle pupille n'aura pas la grandeur que nous voulions lui donner; dans le second cas, il en résultera une synechie.

La nécessité d'exciser soigneusement l'iris jusqu au Doia u

iHlDIiCTOMli;.

liaire, dans les affectious glaucomateuses, impose à l'opérateui' I obligation de faire cette excision lui-même, et par plusieurs ( oups de ciseaux successifs. II commence alors par inciser le l.imbeau d'iris dans un angle de la plaie scléroticale (ûg. (i^), puis il dirige les pinces qui tiennent l'iris vers l'augle opposé de

l'iG. (li. — Soclioji il» lambeau iriun par deux coups île uifciiux.

il plaie, délacbe la membrane de son insertion ciliaire, et coupe le ambcau déDnitiTeuient, par un dernier coup de ciseaux dans 'autre angle de la plaie.

Troisiéma temps : NimovAGE jji' la i'laif,. — Ce temps l'sl ■empli yiu- le nettoyage de la plaie, [)ar les manœuvres utiles lour l'aire sortir de la chambre antérieure le sang épanché,

FiG. 0."). — Spalule Oli'oile.

jl par celles nécessaires pour dégager delà plaie les hords lu Sphincter de l'iris. Lorsqu'il y a du sang épanché dans la shand)re antérieure, on cherche autant que possihie à l'évatuer en onvi'ant, à l'aide d'une spalule éiroile (llg, fi5), les evres delà plaie, par une légère pression siirle boi'd scléro- 'cal de l'incision.

METEU. j.j

iH'KUATIO.NS i.il'l SK IMiATH.il K.NÏ >Ull 1- IIUS.

l/liuiiieur a(|iUHise qui s'écluippe alors do la chaiiil)ri' aii- Léi'icurc entraîne le sang, et l'on peut répéter à plusiour>^ reprises ces manœuvres délicatement exécutées.

Cependant, si le sang ne montre pas de tendance à sortir, ou s'il s'en éi)anche de nouveau, il vaut niieu\ a|)|)li.iucr sur les paupières quelques compresses iml)ibées d'eau froide, et ne pas persister dans les tentatives d'évacuation, car la résorption du sang se fait en très-peu de temps fi.res(iuc toujours dans les premières vingt-quatre heures].

Le nettovage de la plaie consiste d'al)ord à enlever, a l'aide de petites pinces, les "petits caillots de sang qui se montrent sur la conjonctive, à l'endroit de l'incision, puis a enlever les particules de pigment irien retenues entre les lèvres de la plaie. Dans ce but, on fait glisser la convcMte

FiU 60 - UoiiIrOe du siiliinctor de Tiris dans la cliambrc aiilcriour. :iprès l'iridccloiiiio.

Ml diriseaiil

des pinces courbes sur les bords de 1 incision, l'instrument de la périphérie de la cornée vers la sderoti.iue.

Eu dernier lieu, il faut s'assurer si les bords de 1 ivis ne se trouvent plus entre les lèvi-es delà plaie. On reconnaît leur